CC BY
60
УДК 616.62-006.6-089.87
и.р. Нуриев, а.ю. зубков, э.н. ситдыков
Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49
Резекция мочевого пузыря в лечении пациентов с его новообразованиями
Нуриев Ильяс Рустамович — аспирант кафедры урологии, тел. +7-917-396-22-05, e-mail: ilyasrustamovich@mail.ru зубков Алексей Юрьевич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры урологии, тел. (843) 236-88-73, e-mail: j-key@mail.ru Ситдыков Эдуард Назипович — доктор медицинских наук, профессор кафедры урологии, тел. (843) 236-76-47, e-mail: sitdikovaM@telebit.ru
В статье представлен анализ структуры послеоперационных осложнений после резекции мочевого пузыря у 42 пациентов по поводу мышечно-инвазивного рака, в зависимости от стадии, локализации опухоли в комбинации с адьювантной внутрипузырной химиотерапией. На основании полученных данных определены показания к применению резекции мочевого пузыря в лечении мышечно-инвазивного рака, а также предложены методы профилактики осложнений в послеоперационном периоде.
Ключевые слова: рак мочевого пузыря, резекция, химиотерапия, осложнения.
I.R. NuRIEV, A.Y. ZuBKOV, E.N. sITDYKOV
Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012
Resection of urinary bladder in treatment of patients with its neoplasms
Nuriev {.г. — postgraduate student of Urology Department, tel. +7-917-396-22-05, e-mail: ilyasrustamovich@mail.ru Zubkov A.Y. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of Urology Department, tel. (843) 236-88-73, e-mail: j-key@mail.ru Sitdykov E.N. — D. Med. Sc., Professor of Urology Department, tel. (843) 236-76-47, e-mail: sitdikovaM@telebit.ru
The article presents results of partial cystectomy in combination with adjuvant intravesical chemotherapy in 42 patients for muscle-invasive bladder cancer treatment. Analyzed cases of post-operative complications and determined causes of them. According results identified indications for partial cystectomy and proposed methods of preventing complications in the postoperative period. Key words: bladder cancer, bladder resection, chemotherapy, complications.
В настоящее время рак мочевого пузыря (РМП) занимает 2-е место по заболеваемости среди онко-урологических заболеваний и 3-е по смертности. За последние 10 лет прирост больных РМП в России составил 58,6% [1]. На долю инвазивного РМП приходится до 30% новообразований [2]. Лечение данной категории больных остается одной из наиболее сложных и нерешенных задач уроонкологии.
Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов, стандартным методом лечения мы-шечно-инвазивного РМП считается радикальная цистэктомия с деривацией мочи в сегмент кишечного тракта [3]. Однако большой объем и травма-тичность операции, отягощенность и истощенность пациентов, инвалидизация и социальная дезадаптация, а также высокий процент летальности (2050%) в первые 5 лет после операции ограничивают применение цистэктомии [4-6]. Вместе с тем существует значительное количество публикаций о воз-
можности проведения органосохраняющего лечения, результаты которого в определенных группах пациентов не уступают таковым после удаления органа [7-10].
В настоящее время отношение к открытой резекции при инвазивном РМП различное. По мнению ряда авторов [2, 11], резекция показана в следующих ситуациях: одиночная, первичная, переход-но-клеточная опухоль (<Т2 G1-G2), расположенная на расстоянии не менее 2 см от шейки и устьев мочеточников, размер основания которой не превышает 5-6 см, переходно-клеточный рак в дивертикуле мочевого пузыря, аденокарцинома ураху-са, локализованная в верхушке мочевого пузыря, феохромоцитома, остеосаркома мочевого пузыря; одиночная, первичная переходно-клеточная опухоль Т2 G1-G2 с необходимостью реимплантации мочеточника (у избранных пациентов). По мнению других авторов [12, 13], кандидатами на резекцию
Х
мочевого пузыря являются пациенты с небольшой опухолью в стадии Т2.
По данным Когана М.И., Перепечай В.А. [11], 5-летняя суммарная выживаемость после резекции мочевого пузыря составляет 50% (Т1-Т2 — 56-70%; Т3-Т4 — 17%), а рецидивирование за 5 лет составляет 50-75%. Согласно данным мировой литературы [14], только 5,8-18,9% пациентов с инвазивным раком мочевого пузыря могут быть кандидатами на резекцию. В то же время в хорошо подобранной группе пациентов выживаемость после данного метода лечения составляет 25-55% [15]. Анализ 20-летнего исследования результатов лечения инвазивного РМП показал, что только 6% пациентов являются кандидатами на резекцию мочевого пузыря [16]. Отсутствие единого мнения о роли открытой резекции в лечении рака мочевого пузыря обусловливает актуальность и необходимость изучения данной темы.
Цель исследования — оценить результаты резекции мочевого пузыря и обосновать показания к данному методу лечения пациентов с раком мочевого пузыря.
Материал и методы
Проведен анализ результатов лечения 42 пациента с мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря. Средний возраст больных составил 61,86±7,93 года. В исследование включено 34 мужчин и 8 женщин. Показаниями для выполнения открытой резекции являлись одиночные опухоли стадии Т2 не более 5 см. Отдельным показанием к выполнению данного оперативного пособия были: стадия Т3 и множественные опухоли в случаях, когда интеркурентные заболевания не позволяли выполнить радикальную цистэк-тмию, и при отказе пациента от органоуносящего лечения. Сегментарная резекция (Ср) выполнена у 27 пациентов, у 15 — при блокаде опухолью устья мочеточника выполнялась резекция с уретероцистосто-мией (УЦС), 6 из них с предварительным наложением чрескожной пункционной нефростомии. Распределение пациентов в зависимости от стадии и локализации опухоли представлено в табл. 1.
Таблица 1.
Характеристика поражения у обследованных больных
Резекция выполнялась по следующей методике. Внебрюшинным способом нижнесрединным разрезом вскрывается мочевой пузырь. В пределах до 1 см от основания опухоли прошивается стенка мочевого пузыря кетгутовыми лигатурами. Напротив
этих лигатур на расстоянии 2-2,5 см от нее накладывается второй ряд. Резекция мочевого пузыря производится в непосредственной близости ко второму ряду провизорных лигатур, то есть между первым и вторым рядом. Оставшиеся лигатуры второго ряда позволяют качественно осуществить гемостаз и ушивание дефекта стенки мочевого пузыря, возникшего после его резекции. Надлобковый дренаж устанавливается на 7-10 суток. При попадании в зону резекции мочеточниково-го устья производили уретероцистостомию с применением антирефлюксной методики, избегая натяжения и перекрута мочеточника. При необходимости экстра-перитонизации мочевого пузыря переходную складку брюшины максимально отслаивали кверху и рассекали полулунным разрезом длиной 6-8 см на верхнезадней стенке мочевого пузыря делали второй разрез брюшины такой же длины и формы. Таким образом, лоскут брюшины, интимно спаянный со стенкой мочевого пузыря, оставался на его верхушке. Брюшная полость ушивалась наглухо. К месту резекции подводили резиновый выпускник и дренаж. При обширных резекциях подбрюшинную полость дренировали через запирательное отверстие по методике Ситдыкова — Ибатуллина — Мухаметшина [17].
С целью повышения радикальности лечения применялась адьювантная внутрипузырная химиотерапия. Использовались следующие схемы — Митомицин С 40 1 р/нед 6 недель, затем 1 раз в мес. 12 месяцев или Доксирубицин 50 мг/нед 6 недель, затем 1 раз/мес 50 мг 12 месяцев. У всех пациентов опухолевый рост был доказан гистологически. У 5 пациентов по данным морфологического исследования установлен высоко-дифференцированный переходно-клеточный рак, у 3 — умереннодифференцированный переходно-клеточ-ный рак, у 1 больного — низкодифференцированный переходно-клеточный рак и в 34 случаях — переход-но-клеточный рак с неизвестным потенциалом злокачественности.
Результаты и их обсуждение
В ходе исследования было установлено, что при стадии Т2 безрецидивная выживаемость составила 59,38% по сравнению с группой стадии Т3 — 40% (табл. 2). При анализе характера рецидивов было выявлено, что в большинстве случаев имеет место рецидив в области резекции или прогрессия стадии. В группе больных стадии Т2 данные показатели составили 18,75 и 9,38%; в группе со стадией Т3 — 30 и 10% соответственно. Доля рецидивов вне зоны резекции в первой группе 12,5%; во второй — 20%. Таким образом, выявлено, что частота рецидивов в стадии Т3 выше в 2 раза по сравнению с группой пациентов при стадии Т2. В то же время частота прогрессии заболевания сопоставимы (см. рис.).
Рисунок.
Частота рецидивов в зависимости от стадии
Локализация опухоли Стадия
Т2 Т3
Шейка и треугольник Льето 2 0
Боковые стенки 18 7
Передняя стенка 0 1
Задняя стенка 9 0
Множественные опухоли 3 2
Общее количество 32 10
При определении взаимосвязи частоты рецидивов от локализации новообразования мочевого пузыря получены следующие результаты: безрецидивная пятилетняя выживаемость при локализации опухоли на боковых стенках мочевого пузыря при стадии Т2 — 72,22%; при Т3 — 33,33%. При локализации опухоли мочевого пузыря на задней стенке безрецидивная пятилетняя выживаемость составила в первой группе — 55,56%. У пациентов во второй группе данной локализации опухоли не было. В одном из двух случаев (50%) при резекции опухоли стадии Т2 выше треугольника Льето рецидива не выявлено. В случаях множественных опухолей безрецидивного течения процесса не наблюдалось в обеих группах (табл. 2).
Анализируя влияние характера оперативного вмешательства при локализации опухоли в области устья на результаты лечения по безрецидивной пятилетней выживаемости было выявлено, что резекция с уретероцистонеостомией является более радикальной, так как безрецидивная пятилетняя выживаемость составила 70%, в то время как только при сегментарной резекции, в стадии Т2, она составила 54,54%. В стадии Т3 различий в результатах резекции мочевого пузыря с уретероцистостомией и без нее не выявлено, а безрецидивная пятилетняя выживаемость составила 40% в обеих группах (табл. 3).
Изучая характер и частоту осложнений, было установлено, что в раннем послеоперационном
периоде чаще возникали инфекционно-воспали-тельные осложнения: активная фаза хронического пиелонефрита — 7,14%; острый апостематозный пиелонефрит — 2,38% (табл. 4). Среди поздних послеоперационных осложнений в 2,38% случаев отмечена стриктура уретероцистоанастомоза с развитием гидронефроза, что потребовало хирургической коррекции. При инфекционно-воспалитель-ных осложнениях эффект был достигнут с помощью антибактериальной терапии. Пациенту с апостема-тозным пиелонефритом выполнена декапсуляция почки с дренированием мочевых путей. Причинами данных осложнений явились анастомозит, неадекватное дренирование мочевых путей и пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР). ПМР наблюдался после резекции мочевого пузыря с уретероцистоне-остомией по методу Нейсбит и был обусловлен отсутствием антирефлюксного механизма анастомоза. При сегментарной резекции активизация хронического пиелонефрита возникала в связи с неудовлетворительной функцией уретрального дренажа, что привело к перерастяжению детрузора и развитию ПМР.
Вывод
Таким образом, открытая резекция мочевого пузыря в комбинации с адьювантной внутрипузырной химиотерапией может быть эффективным методом лечения одиночных опухолей до 5 см стадии Т2 с локализацией на боковой стенке мочевого пузыря.
Таблица 2.
Пятилетняя безрецидивная выживаемость
Локализация первичной опухоли Т2 Т3
п % п %
Треугольник Льето 1 50 - -
Боковые стенки 13 72,22 3 33,33
Задняя 5 55,56 - -
Множественные опухоли 0 0 0 0
Передняя стенка - - 1 100
Суммарная выживаемость 19 59,38 4 40
Примечание: п — количество пациентов Таблица 3.
Частота рецидивов после резекции мочевого пузыря с уретероцистостомией и без нее
Т2 Т3
СР СР+УЦС СР СР+УЦС
Нет рецидива 54,54% 70% 40% 40%
Рецидив вне зоны резекции 13,64% 10% 20% 20%
Рецидив в зоне резекции 18,18% 20% 40% 20%
Прогрессия 13,68% 0% 0% 20%
Примечание: СР — сегментарная резекция; СР+УЦС — сегментарная резекция с уретероцистостомией
ИРУРГИ
Таблица 4.
Осложнения резекции мочевого пузыря
Вид осложнения Количество пациентов Степень осложнения (по Clavien*) Причины осложнения Методы борьбы
Хронический пиелонефрит, активная фаза 3 (7,14%) II Неадекватное дренирование мочевых путей и неадекватная антибактериальная терапия Адекватное дренирование мочевых путей и коррекция антибактериальной терапии
Острый гнойный пиелонефрит 1 (2,38%) III ПМР Декапсуляция почки, дренирование
Стриктура уретероцистоанастомоза 1 (2,38%) III Анастомозит Реимплантация мочеточника
Примечание: *Классификация осложнений: II — требует медикаментозной терапии; III — требует хирургического лечения
При множественных опухолях, опухоли стадии Т3 и локализации новообразования в области шейки и треугольника Льето целесообразно выполнение цистэктомии. У пациентов с раком мочевого пузыря и нарушением уродинамики верхних мочевых путей необходимо выполнение чрескожной пункционной нефростомии, в период предоперационной под-
готовки, и создание уретероцистоанастомоза с использованием антирефлюксных методик. С целью профилактики ранних послеоперационных инфек-ционно-воспалительных осложнений необходимы предоперационная санация мочевых путей, адекватная дренирование их и антибактериальная терапия.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аполихин О.И., Какорина Е.П., Сивков А.В. и др. Состояние урологической заболеваемости в Российской Федерации по данным официальной статистики // Урология. — 2008. — № 3. — С. 3-9.
2. Переверзев А.С., Петров С.Б. Опухоли мочевого пузыря. — Харьков: Факт, 2002. — З0З с.
3. Краткие рекомендации Европейской ассоциации урологов / под ред. проф. М.И. Когана. — 2009. — 307 с.
4. Waehre H. Ous S. Klevmark B. et al. A bladder cancer multi-institutional experience with total cystectomy for muscle-invasive bladder cаncer // Cancer. — 1993. — Vol. 72. — Р. 3044-3051.
5. Bloom H.J.G., Hendry W.F., Wallase D.M., Skeet R.G. Treatment of T3 bladder cancer: controlled trial of preoperative radiotherapy and radical cystectomy versus radical radiotherapy // Brit. J. Urol. — 1982. — Vol. 54, № 2. — Р. 136-151.
6. Hope-Stone H.F., Oliver R.T.D., England H.R., Blandy J.P. T3 bladder cancer: salvage rather then elective cystectomy after radiotherapy // Urology. — 1984. — Vol. 24 № 4. — Р. 315-320.
7. Матвеев Б.П., Фигурин К.М., Карякин О.Б. Рак мочевого пузыря. — М.: Вердана, 2001. — 244 с.
8. Dunst J., Sauer R., Schrott K.M. et al. An organ sparing treatment of advanced bladder cancer: A 10-year experience // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. — 1994. — Vol. 30. — Р. 261-266.
9. Colvett K.T., Althausen A.F., Bassil B. et al. Opportunities with combined modality therapy for selectiveorgan preservation in muscle-invasive bladdercancer // J. Surg. Oncol. — 1996. — Vol. 63, № 3. — Р. 201-208.
10. Rödel C., Grabenbauer G.G., Kühn R. et al. Organ preservation in patients with invasive bladder cancer: initialresults of an intensified protocol of transurethral surgery and radiation therapy plus concurrent cisplatin and 5-fluorouracil // Int. J. Rad. Oncol. Biol. Phis. — 2002. — Vol. 52, № 5. — Р. 1303-1309.
11. Коган М.И., Перепечай В.А. Современная диагностика и хирургия рака мочевого пузыря. — Ростов-на-Дону, 2002. — 242 с.
12. Advanced Bladder Cancer (ABC) Metaanalysis Cjllaboration. Neoadjuvant chemotherapy in invasive bladder cancer: update of a systematic review and meta-analysis of individual patient data // Eur. Urol. — 2005. — Vol. 48 (2). — Р. 202-205.
13. Henry K., Miller J., Mori M. et al. Comparison of transurethral resection to radical therapies for stage bladder tumors // J. Urol. 1988. — Vol. 140. — Р. 964.
14. Sweeny P., Kursh E.D., Resnick M.I. Partial cystectomy // Urol. Clin. North Am. — 1992. — Vol. 19. — Р. 10701-10711.
15. Given R.W., Wajsman Z. Bladder sparing treatments for muscle-invasive transitional cell carcinoma of the bladder // AUA Update Series. — 1997. — Vol. 16. — Р. 41-48.
16. Stackl W., Baierlein M., Albrecht W. Bladder preservation in muscle-invasive bladder cancer // Br. J. Urol. — 1998. — Vol. 82. — Р. 357-360.
17. Пат. № 649414 СССР Способ пунктирования и дренирования малого таза / Э.Н. Ситдыков, И.А. Ибатуллин, И.Г. Мухаметшин. — Заявл. 01.07.75; Опубл. 28.02.79. Бюл. № 8, С. 30.
