CC BY
1234- Bach DS, Curtis JL, Christensen PJ. Preoperative echocardiography evaluation of patients referred for lung volume reduction surgery. Chest 1998; 114:972-80.
35- Chen H, Hu C, Wu C. Nitric Oxide in Systemic and Pulmonary Hypertension.JBiomedScience 1997; 4 (5): 244-8.
36. De Leeuw PW, Dees A. Fluid homeostasis in chronic obstructive lung disease Eur Respir J2003; 22 (Suppl. 46): s33-40.
37. Fonay K, Zambo K, Radnai B. The effect of high blood viscosity, caused by secondary polycythemia, on pulmonary circulation and gas exchange in patients with chronic cor pulmonale. Orv hetil 1994; 135 (19): 1017-38.
38. Hampl V, HergetJ. Role of nitric oxide in the pathogenesis of chronic pulmonary hypertension. Physiol Rev 2000; 80:200.
39. Hinderliter AL, Willis RW, Barst RJ et al for the Primary Pulmonary Hypertension Study Group. Effects of long-term infusion of epo-prostenol on echocardiographic measures of right ventricular structure and function in primary pulmonary hypertension. Circulation 1997; 95:1479-86.
40. Homma A, Anzueto A, PetersJI. Pulmonary pulmonary arterial systolic pressure estimated by echocardiogram vs. cardiac catheterization in patients awaiting lung transplantation. J Heart Lung Transplant2001; 20: 833-9.
41J-Baptiste M. NO (Nitric oxide) and cardiovascular Homeostasis. Menarini International Industrie Farmaceutiche Riunite s.rl. Paris: 1999:221-6.
42. Kibbe M, Billiar T, Tzeng E. Inducible nitric oxide synthase and vascular injury. CardiovascRes 1999; 43 (3): 650-7.
43. Kouko H, Takashi M, Takashi F et al. The role of Nitric Oxide in human pulmonary artery endothelial cell injury mediated by neutrophils. Intern Arch Aller Immunol 1997; 114 (4): 336-42.
44. MacNee W. Pathophysiology of cor pulmonale in chronic obstructive pulmonary disease. Part One. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150:833-52.
45. Mereles D, GrunigE. A stepwise and practical approach to optimizing echocardiography in pulmonary hypertension Advances in Pulmonary Hypertens 2006; 5; 3:30-3.
46. Morice AN. Clinical pulmonary hypertrnsion. London 1995; 279-
47.MurataI, KiharaH, Shinohara S. Echocardiographic evaluation of pulmonary arterial hypertension in patients with progressive systemic sclerosis and related syndromes.Jpn Circ J1992; 56: 983-91.
48. Murphy MP. Nitric oxide and cell death. Biochim Biophys Acta 1999; 404:249-52.
49. Naftilan A. Role of tissue renin-angiotensin in vascular remodeling and smooth muscle cell grouse. Curr Op Nephrol Hypertens 1994; 3:218-27.
50. Truog W, Norberg M. Effect of Inhaled Nitric Oxide in Endotelin-1-lndused Pulmonary Hypertension Biol Neon 1998; 3 (4): 246-53.
51. Weitzenblum E. Chronic cor pulmonale. Heart2003; 89: 225-30.
Реваскуляризация миокарда при стабильной коронарной болезни сердца: показания, реабилитация и лекарственная терапия согласно современным рекомендациям
М.Г.Бубнова, Д.М.Аронов
ФГУ Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Минздравсоцразвития РФ, Москва
Резюме. В статье рассматриваются вопросы, связанные с использованием метода реваскуляризации миокарда при стабильной коронарной болезни сердца. Представлены показания к данной процедуре, обсуждается проблема информационности ее для пациентов, проанализированы некоторые положения последних европейских рекомендаций в отношении создания кардиокоманды для совместного ведения пациента. В статье выделены аспекты, касающиеся методов реабилитации и последующего ведения пациента после вмешательства. Обозначена важность применения современного антиагреганта клопидогрела для профилактики сердечно-сосудистых осложнений после эндоваскулярных вмешательств на коронарных артериях. Ключевые слова: реваскуляризация миокарда, коронарная болезнь сердца, вторичная профилактика, кло-пидогрел.
Myocardial revascularization for stable coronary heart disease: indications, rehabilitation, and drug therapy according to the current recommendations
M.G.Bubnova, D.M.Aronov
State Research Center of Preventive Medicine, Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation, Moscow
Summary. The paper considers the issues associated with myocardial revascularization used for stable coronary heart disease. It shows indications for this procedure, discusses the problem of its awareness to patients, and analyzes some provisions of the latest European guidelines for forming a heart team for the joint management of the patient. The paper identifies the aspects concerning methods for rehabilitation and further management after surgery. It highlights the importance of using the current antiaggregant clopidogrel to prevent cardiovascular events after endovascular interventions into the coronary arteries.
Key words: myocardial revascularization, coronary heart disease, secondary prevention, clopidogrel.
Бубнова Марина Геннадьевна - д-р мед. наук, проф., руководитель отд. реабилитации и вторичной профилактики сочетанной патологии, руководитель лаб. профилактики атеросклероза и тромбоза ФГУ ГНИЦ профилактической медицины. E-mail: [email protected]
Аронов Давид Меирович - д-р мед. наук, проф., засл. деятель науки РФ, руководитель лаб. кардиологической реабилитации ФГУ ГНИЦ ПМ Минздравсоцразвития РФ
Коронарная болезнь сердца (КБС) продолжает оставаться основной причиной преждевременной смерти населения в экономически развитых странах, несмотря на достижения современной медицины. По последствиям инвалидизации КБС стоит на 5-м месте среди всех заболеваний и к 2020 г. может выйти на 1-е место [1]. Особенно значима данная проблема для России, где заболеваемость и смертность от КБС среди трудоспособного населения в несколько раз выше, чем в европейских странах [2].
В последние десятилетия широко используются такие методы лечения КБС, как коронарное шунтирование (КШ), транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика (ТБКА) и стентирование коронарных артерий (КА). Повышение их безопасности и клинической эффективности, совершенствование хирургической техники позволило значительно расширить показания к этим вмешательствам и существенно увеличить количество больных, подвергаемых данным процедурам. Так, за 5 лет (1999-2003 гг.) в Российской Федерации (РФ) число оперированных больных КБС увеличилось на 78,6%, количество учреждений, в которых выполняется КШ, - на 26% [3]. Использование эндоваскулярной хирургии при поражении КА с 1995 по 2004 гг. выросло в 12,7 раз и продолжает расти [4].
В клинической практике аортокоронарное шунтирование (АКШ) применяют с 1960-х годов, ТБКА впервые была применена в 1977 г. Андреасом Грюн-цигом, а к середине 1980-х годов ее стали воспринимать как альтернативу АКШ. Несмотря на значительный технический прогресс обоих видов вмешательств, в частности использование стентов с лекарственным покрытием (СЛП) и артериальных шунтов при АКШ, их роль в лечении больных стабильной КБС иногда ставят под сомнение. Это связано с оптимизацией современной медикаментозной терапии (МТ) вследствие внедрения в клиническую практику фармакологических препаратов нового поколения.
Ярким примером «столкновения» двух подходов к лечению больного стабильной КБС с объективными признаками ишемии миокарда (оптимальной МТ в сочетании с ТБКА или без нее) стало не так давно опубликованное исследование COURAGE (Qinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Guidelin-driven drug Evaluation trial) [5]. Наблюдение за пациентами обеих групп в течение 4,6 лет позволило сделать вывод о том, что при комбинации воздействий - оптимально подобранной МТ и ТБКА риск развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) не превышает такового при применении только МТ. Насколько эти результаты могут быть перенесены на российскую когорту больных КБС, отличающуюся от пациентов исследования COURAGE по своим характеристикам и назначаемой терапии? Как видно из табл. 1, пациенты КБС из российской программы ПЕРСПЕКТИВА по сравнению с пациентами
исследования COURAGE чаще имели артериальную гипертонию (АГ) и гиперлипидемию (ГЛП), у них преобладала более тяжелая стенокардия II и III функциональных классов (ФК), а значит, больше регистрировалось приступов стенокардии в неделю [6].
Российские пациенты в меньшем проценте случаев получали стратегические важные препараты - анти-агреганты и статины (в исследовании COURAGE каждый 3-й пациент дополнительно принимал второй гиполипидемический препарат); реже им назначали р-адреноблокаторы (БАБ), хотя процент пациентов с инфарктом миокарда (ИМ) в анамнезе был несколько выше, чем в исследовании COURAGE), а также антагонисты кальция (известно, что этот класс препаратов обладает выраженными антиишемическими, антигипертензивными и антиатероклеротическими свойствами).
Анализ изменений в КА по данным коронароан-гиографии (КАГ) в российской когорте пациентов КБС (исследование ПЕРСПЕКТИВА) свидетельствует о тяжелом коронарном атеросклерозе: стеноз основного ствола левой КА (ЛКА) выявлен у 22% пациентов, поражение одной КА - у 27%, двух КА - у 34% и трех и более КА - у 39%. При этом у 90% были гемоди-намически значимые стенозы (сужение просвета КА на 50% и более). В то же время в исследовании COURAGE тяжесть ИБС по большей части была умеренной, а относительные доли одно-, двух- и трехсо-судистых поражений КА составили 31, 39 и 30%; при этом из исследования были исключены больные с поражением ствола ЛКА и более 3 КА.
Сегодня уже очевидно, что выявленная ишемия миокарда отрицательно влияет на клинические исходы [смерть, ИМ, острый коронарный синдром (ОКС), развитие стенокардии]. Установлено, что стратегия раннего инвазивного лечения сокращает частоту рецидивов тяжелой ишемии, уменьшает потребность в повторной госпитализации и реваскуля-ризации миокарда [7]. Самый последний метаанализ подтвердил, что ранняя инвазивная стратегия снижает смертность от сердечно-сосудистых причин и частоту ИМ в период до 5 лет, особенно в ранние сроки [8]. Безусловно, реваскуляризация миокарда оправдана, если ожидаемая от нее польза с точки зрения выживаемости или показателей здоровья (симптомы, функциональный статус и/или качество жизни) перевешивает отрицательные последствия процедуры. Известно, что у больных, не имеющих жизнеспособного миокарда, и с низкой фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) реваскуляризация не улучшает прогноз [9, 10].
В 2010 г. Европейское общество кардиологов (ESC) совместно с Европейской ассоциацией кардиотора-кальных хирургов (EACTS) опубликовали рекомендации по реваскуляризации миокарда [11]. Эти рекомендации касаются многих вопросов, связанных с принятием решения, подготовкой пациента к процедуре, определением риска вмешательства при раз-
Таблица 1. Основные характеристики больных КБС и классы принимаемых препаратов в исследованиях ПЕРСПЕКТИВА (РФ, 2010 г.) и COURAGE (2005 г.)
Характеристики/вмешательства ПЕРСПЕКТИВА COURAGE Группа оптимальной терапии (n=1138)
Возраст, лет 62±10 64±10
Женщин, % 56 15
Артериальная гипертония,% 91 75
Гиперлипидемия, % 68 46
Сахарный диабет, % 22 46
Курение,% 19 22
Семейный анамнез КБС, % 55 50
Индекс массы тела, кг/м2 28,3±1,2 30,0±1,2
ФК стенокардии:
0-1 7,5 52
11-111 90 48
IV 2,5 0
Среднее число приступов стенокардии в неделю 5 3
Антиагреганты, % 83 94
БАБ, % 79 86
ИАПФ* 75 62
Блокаторы рецепторов к ангиотензину II 10 16
Антагонисты кальция 31 52
Статины 72 93
Другая гиполипидемическая терапия 1 29
Примечание. *ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.
Таблица 2. Классы рекомендаций и уровни доказательств
Классы рекомендаций
Класс I Существуют доказательства или соглашение экспертов о том, что процедура или вмешательство полезно и эффективно
Класс II Существуют противоречивые доказательства и/или расхождение мнений экспертов о пользе/эффективности процедуры или вмешательства
Класс IIa Доказательства и мнения экспертов свидетельствуют в пользу процедуры или вмешательства
Класс II6 Польза/эффективность процедуры или вмешательства менее убедительны
Класс III Существуют доказательства или мнение экспертов, что процедуры или вмешательство бесполезны/неэффективны и в некоторых случаях могут быть опасны
Уровни доказательств
А (наивысший) Наличие не менее двух рандомизированных исследований, поддерживающих рекомендации
В (промежуточный) Одно рандомизированное исследование и/или метаанализы нерандомизированных исследований, поддерживающих рекомендации
С (низкий) Соглашение экспертов
ных клинических ситуациях, профилактикой ССО, ведением пациента в разные периоды (перед, во время и после вмешательства), реабилитацией и т.д.
В данной статье хотелось бы проанализировать некоторые положения новых рекомендаций и остановиться на вопросах, с которыми чаще всего сталкивается терапевт или кардиолог в своей ежедневной клинической практике. Когда и какого пациента следует направлять на КАГ? Каковы показания для разных методов реваскуляризации миокарда? Как вести пациента, перенесшего реваскуляризацию миокарда, в плане реабилитации и медикаментозного лечения? Любое решение о вмешательстве или назначении пациенту лечения и обследования основывается на классах рекомендаций и уровнях доказательности, представленных в табл. 2.
Важной составляющей при направлении пациента на инвазивные и хирургические методы лечения КБС является предоставление им полной и объективной информации о вмешательствах. Это связано с тем,
что большинство пациентов не до конца понимают свое заболевание и иногда возлагают неоправданные ожидания на предлагаемое вмешательство, неправильно оценивают вероятность осложнений или потенциальную необходимость в повторном вмешательстве (например, после ТБКА). Пациент должен полностью понимать риски и преимущества предлагаемых вариантов лечения КБС за исключением больных, находящихся в нестабильном состоянии или являющихся кандидатами на срочные вмешательства при развитии шока, ИМ с подъемом сегмента БТ (ИМпБТ) или ОКС без подъема сегмента БТ (ОКСбпБТ).
Очень важно, что больные, направляемые на ревас-куляризацию миокарда, должны знать, что и после вмешательства им потребуется оптимальная МТ, включающая антитромбоцитарные препараты, ста-тины, БАБ и ингибиторы ангиотензинпревращающе-го фермента (ИАПФ), при том, что возможна и другая терапия, направленная на вторичную профилактику
Таблица 3. Показания к реваскуляризации миокарда при стабильной стенокардии или скрытой ишемии
Категория ИБС в зависимости от поражения Класс Уровень
По прогнозу Ствол ЛКА >50% I A
Любое проксимальное поражение передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) >50% I А
Двух- или трехсосудистое поражение с нарушением функции ЛЖ I В
Доказанная обширная область ишемии (>10% ЛЖ) I В
>50% стеноз единственной оставшейся КА I С
ИБС без проксимального поражения ПМЖВ и без >10% ишемии III А
По симптоматике Любой стеноз >50% + лимитирующая стенокардия или эквивалент стенокардии, не поддающейся оптимальной МТ I А
Одышка/ЗСН* и ишемия >10% ЛЖ/жизнеспособность поддерживается КА, стенозированной на >50% IIa В
Отсутствие симптомов на фоне оптимальной МТ III С
Примечание. *ЗСН - застойная сердечная недостаточность.
Таблица 4. Показания к АКШ или ТБКА у стабильных больных с поражениями подходящими для обеих процедур и сопряженными с низкой прогнозируемой хирургической летальностью
Категория ИБС в зависимости от анатомии В пользу АКШ В пользу ТБКА
Одно- или двухсосудистое поражение без проксимального поражения ПМЖВ II6 C I C
Одно- или двухсосудистая поражение с проксимальным поражением ПМЖВ I A IIa B
Трехсосудистые простые поражения, возможна полная реваскуляризация с помощью ТБКА, SYNTAX* <22 I A IIa B
Трехсосудистые сложные поражения, возможна неполная реваскуляризация с помощью ТБКА, SYNTAX* >22 I A III A
Поражение ЛКА (изолированное или однососудистое, устье/ствол) I A IIa B
Поражение ЛКА (изолированное или однососудистое, дистальное бифуркационное) I A IIa B
Поражение ЛКА + двух или трехсосудистое поражение, SYNTAX* <32 I A IIa B
Поражение ЛКА + двух или трехсосудистое поражение, SYNTAX* >32 I A III B
Примечание. *SYNTAX - шкала стратификации риска больного по количественной оценке тяжести поражения КА, см. на сайте шшм/.вуг^ахв-core.com
осложнений. Цель реваскуляризации миокарда -устранение ишемии миокарда, а не самого заболевания КА.
Принять решение о типе вмешательства можно только после выполнения диагностической КАГ. В срочном порядке она может быть выполнена пациентам высокого риска и тем, у кого трудно провести дифференциальную диагностику с другими острыми клиническими ситуациями, например у больных с развивающимися симптомами ОКС или выраженным повышением уровня тропонина, но без диагностических изменений на электрокардиограмме (ЭКГ).
Одной из новых позиций рекомендаций ESC/ EACTS является принятие положения о целесообразности взаимодействия между кардиологами и кардиохирургами, лечащими врачами и, при желании, другими специалистами при принятии решения о хирургическом лечении пациента. Впервые в клиническую практику вводится понятие «кардиокоманда», которая должна определить шансы пациента на безопасное и эффективное выполнение реваскуляриза-ции путем ТБКА или АКШ.
В новых рекомендациях достаточно четко сформулированы показания к реваскуляризации миокарда при стабильной стенокардии или скрытой ишемии, основанные как на результатах КАГ, так и на симптоматике заболевания (табл. 3).
В табл. 4 показано, в каких случаях следует выполнять то или иное вмешательство (АКШ против ТБКА).
В рекомендациях существенное внимание уделяется медикаментозной терапии пациента на разных этапах: до вмешательств, в период процедур и последующего ведения пациента в стационаре и после выписки из не-
го. Так, больные, госпитализированные для хирургической реваскуляризации, обычно принимают множество препаратов, включая БАБ, ИАПФ, статины и анти-тромбоцитарные препараты. Во избежание развития острой ишемии прием БАБ прерывать не следует.
Сегодня при эндоваскулярном вмешательстве почти во всех клинических ситуациях и практически при всех категориях поражений, за исключением наличия противопоказаний к длительной двойной де-загрегантной терапии, по умолчанию применяется СЛП, чья эффективность доказана. Поскольку подавляющее большинство процедур ТБКА заканчиваются стентированием, для каждого больного, назначенного на ТБКА, следует предусмотреть премедикацию клопидогрелом независимо от того, намечается стентирование или нет.
В рекомендациях приведена следующая схема введения клопидогрела при плановом вмешательстве с целью обеспечения его полной антигрегационной активности: введение препарата следует начинать не позже чем за 6 ч до процедуры с нагрузочной дозы 300 мг, а в идеале - за день до планируемой ТБКА. Если это невозможно, то не позже чем за 2 ч до ТБКА следует ввести нагрузочную дозу клопидогрела 600 мг, которая может быть даже более предпочтительной ввиду того, что обеспечивает большее инги-бирование агрегационной активности тромбоцитов, чем стандартная доза в 300 мг, даже если больной получает ее за 6 ч до ТБКА.
В рекомендациях ЕЗС/ЕАСТ 2010 г. у больных с ИМпГ, как и с ОКСбп^Т, указывается на целесообразность использования нагрузочной дозы клопи-догрела - 600 мг. В анализируемых рекомендациях
Таблица 5. Стратегии наблюдения и ведения бессимптомных больных после реваскуляризации миокарда
Класс Уровень
Более показан стресс-тест с визуализацией (Стресс-ЭхоКГ или стресс-перфузию миокарда), чем проба с ФН I А
При низком риске (+) на стресс-тесте следует предусмотреть усиление МТ и изменение образа жизни При показателях высокого/промежуточного риска (++) при стресс-тесте следует планировать КАГ 11а С
Для особых категорий больных следует предусмотреть раннее проведение стресс-теста с визуализацией 11а С
Рутинное проведение стресс-теста может быть предусмотрено через >2 года после ТБКА и >5 лет после АКШ 11б С
Примечание. Здесь и в табл. 4: (+) - низкий риск при стресс-тесте с визуализацией - это ишемия при высоком уровне нагрузки, с поздним началом, одна зона аномалий движения стенки низкой степени или небольшой обратимый дефект перфузии или отсутствие признаков ишемии. (++) - промежуточный или высокий риск при стресс-тесте с визуализацией - это ишемия при низком уровне нагрузки, с раним началом, множественные зоны аномалий движения стенки высокой степени или обратимый дефект перфузии.
достаточно подробно описаны показания к назначению разных антиагрегантов, антикоагулянтов с учетом разных клинических состояний и характера вмешательства, что в большей степени касается интервенционных кардиологов и кардиохирургов.
Врачу терапевтического направления очень важно понимать, как вести пациента после ТБКА/стентиро-вания или АКШ. Период после реваскуляризации миокарда должен сопровождаться кардиореабилита-цией и адекватными мерами вторичной профилактики: оптимальной МТ, модификацией факторов риска и изменением образа жизни на постоянной основе. Кардиореабилитация и вторичная профилактика являются частью долгосрочного ведения больных после реваскуляризации, потому что эти меры, будучи эффективными по стоимости, способствуют снижению инвалидизации и летальности в будущем. Главная роль интервенционных кардиологов и кардиохирургов состоит в том, чтобы рекомендовать кардиореабилитацию и вторичную профилактику всем больным, подвергшимся реваскуляризации микарда.
Очень важно повышать приверженность пациента медикаментозному лечению еще в период госпитализации, когда степень мотивации у него очень высока. Впервые и очень жестко в рекомендациях сделан акцент на важность проведения обучающих школ для всех пациентов после вмешательств на КА, для того, чтобы они могли перейти на здоровый образ жизни и согласиться на модификацию факторов риска. Такое обучение, проводимое в период кардио-реабилитации, должно активно сочетаться с физическими тренировками.
Программы кардиореабилитации и вторичной профилактики реализуются в клинике или вне клиники в зависимости от клинического состояния больного и местных возможностей. Уже на следующий день после неосложненных процедур АКШ и ТБКА больной может получить рекомендации по возобновлению физической активности. Физическую реабилитацию у больных со значительным повреждением миокарда, перенесших реваскуляризацию, следует начинать после стабилизации клинического состояния.
При планировании теста с ФН с целью назначения тренировок следует учитывать следующее:
• безопасность, т.е., стабильность клинических, гемо-
динамических и ритмических параметров;
• порог ишемии и стенокардии (в случае неполной
реваскуляризации миокарда);
• степень поражения ЛЖ;
• сопутствующие факторы (т.е. привычку к сидячему образу жизни, ортопедические ограничения, потребности, связанные с профессиональной деятельностью и досугом).
Стратегия наблюдения за пациентом после процедур реваскуляризации миокарда должна фокусироваться не только на выявлении рестеноза или окклюзии шунтов, но и на оценке функционального статуса и симптоматики больного. При регулярных клинических обследованиях (каждые 6 мес) нужно оценивать, насколько больной следует предписанным рекомендациям и достигает ли запланированных целей.
Физикальное обследование пациента, контроль ЭКГ в состоянии покоя, рутинные лабораторные анализы надо проводить в первые 7 дней после ТБКА. Особое внимание следует уделять заживлению места пункции, состоянию гемодинамики и возможной анемии. Раннее выполнение теста с ФН (стресс-теста с визуализацией) для оценки успешной коррекции поражений КА можно рекомендовать после неполной или субоптимальной реваскуляризации (даже при отсутствии симптомов), а также особым категориям больных:
• с ИМп5Т, перенесшим первичное ТБКА или экстренное АКШ (перед выпиской или вскоре после выписки);
• профессия, которых связана с проблемами безопасности (например, пилоты, водители, водолазы) и спортсменам, участвующим в соревнованиях;
• получающим ингибиторы 5-фосфодиэстеразы;
• имеющим активный вид досуга;
• реанимированным после внезапной смерти;
• с осложненным течением во время реваскуляриза-ции (периоперационный ИМ, эндартерэктомия во время АКШ, и т.д.);
• страдающим сахарным диабетом (особенно типа 1);
• с многососудистым заболеванием и остаточными промежуточными поражениями или скрытой ишемией.
Рекомендации по выбору стратегии наблюдения у бессимптомных больных и больных с симптомами представлены в табл. 5 и 6.
Как указано в рекомендациях, данная стратегия наблюдения и ведения пациентов после реваскуляриза-ции миокарда предполагает, что больные изменили свой образ жизни и получают оптимальную МТ.
В рекомендациях (и это совершенно правильно) сделан важный акцент при ведении пациента после реваскуляризации миокарда на вторичной профи-
Таблица 6. Стратегии наблюдения и ведения больных с симптомами ишемии после реваскуляризации миокарда
Класс Уровень
Более показан стресс-тест с визуализацией (стресс-ЭхоКГ или стресс-перфузия миокарда), чем проба с ФН I А
При низком риске (+) на стресс-тесте следует предусмотреть усиление МТ и изменение образа жизни I В
При показателях высокого/промежуточного риска (++) при стресс-тесте следует планировать КАГ I С
Больным с ИМп5Г рекомендуется экстренная КАГ I А
У больных высокого риска с ОКСбп57" показана ранняя инвазивная стратегия I А
У больных низкого риска с ОКСбп57" показана плановая КАГ I С
Таблица 7. Долгосрочные меры, направленные на изменение образа жизни и факторов риска после реваскуляризации миокарда
Меры Класс Уровень
Долгосрочное ведение больных основано на стратификации риска, которая должна включать:
- полное клиническое и физикальное обследование I С
- ЭКГ I В
- лабораторные анализы I В
- определение гликированного гемоглобина (НЬА1с) I А
- оценку уровня физической активности по данным анамнеза и теста с ФН I В
- ЭхоКГ до и после АКШ I С
Следует предусмотреть проведение ЭхоКГ до и после ТБКА На С
Рекомендации по физической активности и упражнениям включают минимум 30-60 мин умеренно повышенной аэробной активности ежедневно I А
Для больных группы высокого риска (после недавней реваскуляризации, с сердечной недостаточностью) рекомендуется выполнение программ под наблюдением врача I В
Можно предусмотреть упражнения на развитие выносливости
(2 дня в неделю) Мб С
Целью диеты и контроля за весом должен быть ИМТ* <25 кг/м2 при окружности талии (ОТ) <94 см у мужчин и <80 см у женщин I В
Рекомендуется оценивать ИМТ и/или ОТ при каждом посещении врача и постоянно поощрять поддержание/снижение массы тела I В
Исходной целью терапии, направленной на снижение массы тела, является ее сокращение примерно на 10% от исходной I В
Рекомендуется выбор здоровой пищи I В
Рекомендуется лечебная диета и изменение образа жизни I В
Рекомендуется добиться уровня ХС ЛНП** <100 мг/дл (2,5 ммоль/л) I А
Больным высокого риска рекомендуется добиться уровня ХС ЛПНП**<70 мг/дл (2,0 ммоль/л) I В
Можно предусмотреть повышение потребления омега-3 жирных кислот в виде рыбьего жира Мб В
Рекомендуется изменение образа жизни и фармакотерапии для достижения уровня АД<130/80 мм рт. ст. I А
В качестве терапии первой линии для снижения уровня АД БАБ и/или ИАПФ I А
При каждом посещении врача рекомендуется оценивать статус курильщика, настаивать на прекращении курения и советовать избегать пассивного курения I В
Для диабетиков рекомендуется:
- изменение образа жизни и фармакотерапии для достижения НЬА1С<6,5% I В
- решительная модификация остальных факторов риска I В
- координация лечения диабета с врачом-специалистом I С
Примечание. *ИМТ - индекс массы тела; **ЛПНП - липопротеиды низкой плотности.
лактике осложнений, в которую плавно должна переходить кардиореабилитация. В табл. 7 представлен план ведения пациента после реваскуляризации миокарда и перечислены фармакологические компоненты оптимальной МТ.
В практических целях был предложен мнемонический подходЛБСВБ, где:
• А = Антитромбоцитарная терапия, Антикоагуляция, (ингибирование) Ангиотензинпревращающего фермента или (блокада) Ангиотензиновых рецепторов;
• В - р-адреноблокада и контроль уровня артериального давления (АД);
• С - Снижение уровня холестерина (ХС) и прекращение курения;
• D - лечение Диабета и Диетотерапия;
• Е - нагрузка.
Большое внимание в рекомендациях уделено анти-тромботической и антиагрегационной терапии на разных этапах (пред-, постоперационном, во время процедуры) реваскуляризации миокарда.
Рекомендуемая продолжительность двойной антитромбоцитарной терапии после ТБКА согласно рекомендациям ESC/EACT 2010 г.: 1 мес после имплантации непокрытых стентов при стабильной стенокардии; 6-12 мес после имплантации СЛП у всех больных; 1 год у всех больных после ОКС независимо от стратегии реваскуляризации миокарда.
Таблица 8. Долгосрочная медикаментозная терапия после реваскуляризации миокарда
Класс Уровень
Всем больным с фракцией выброса (ФВ) ЛЖ <40%, а также при АГ, диабете или хроническом заболевании почек следует начинать прием ИАПФ и продолжать его неопределенно долго, если это не противопоказано I А
Следует предусмотреть назначение ИАПФ всем больным, если это не противопоказано IIa A
Блокаторы ангиотензиновых рецепторов (БРА) показаны всем больным с сердечной недостаточностью или ИМ и ФВ ЛЖ <40%., не переносящим ИАПФ I А
Следует предусмотреть назначение БРА всем больным, не переносящим ИАПФ IIa А
Показано начинать и продолжать прием БАБ во всех случаях ИМ, или ОКС, или дисфункции ЛЖ, если это не противопоказано I А
Высокие дозы липидснижающих препаратов показаны всем больным, независимо от уровня липидов, если это не противопоказано I A
Следует рассмотреть возможность назначения фибратов и омега-3 жирных кислот (1 г/день) в сочетании со статинами и у больных, не переносящих статины IIa B
Для повышения уровня ХС ЛПВП* можно назначать никотиновую кислоту (ниацин) IIb B
Примечание. *ЛПВП - липопротеиды высокой плотности.
В рекомендациях ESC/EACT 2010 г. подчеркивается факт наличия данных о том, что у некоторых популяций больных (например, у лиц высокого риска тром-боэмболических осложнений после имплантации си-ролимус- или паклитаксель-элюирующих стентов) благоприятный эффект оказывает длительная (более 1 года) двойная дезагрегантная терапия. Недостатком этой стратегии является возможность повышения риска тяжелых кровотечений с течением времени.
Рекомендуемая продолжительность двойной антитромбоцитарной терапии после АКШ 2 согласно рекомендациям ESC/EACT 2010 г: показания и продолжительность лечения зависят от клинических показаний (стабильная ИБС, ОКСбп57, ИМп5Т), но вторичная профилактика требует пожизненной антитромбоцитарной терапии: 75-325 мг ацетилсалициловой кислоты ежедневно. В случае ее непереносимости следует применять клопидогрел.
Рекомендуемая тройная антитромботиче-ская терапия согласно рекомендациям ESC/EACT 2010 г: состоит из ацетилсалициловой кислоты, клопидогрела (или прасугрела) и антагониста витамина K (варфарина) и применяется только при наличии веских показаний, в частности при па-роксизмальной, персистирующей или постоянной формах фибрилляции предсердий с оценкой по шкале CHADS2>2, механических клапанов сердца, тромбозе глубоких вен в ближайшем или давнем анамнезе или легочной эмболии; прописывается только на минимальный, необходимый период времени и проводится с частым измерением МНО (целевое МНО 2-2,5).
Взаимодействие лекарственных средств с клопидогрелом: не выявлено клинически значимых взаимодействий статинов с клопидогрелом; прием ингибиторов протонной помпы на фоне двойной дезагрегантной терапии не следует прекращать, если они показаны.
У больных, перенесших ОКС, 1-ю оценку липидов следует осуществлять при поступлении, 2-ю - через 4-6 нед после острого события и/или начала ли-пидснижающей терапии, 3-ю - через 3 мес. У больных ИБС необходимо оценивать мышечные симптомы и уровень креатинкиназы в крови сразу после начала терапии статинами, повторно оценивать мышечные симптомы при каждом посещении врача, а уровень креатинкиназы в крови определять при наличии жалоб больного на неприятные ощущения, напряжение или боль в мышцах. Ферменты печени
следует определять перед началом лечения, через 8-12 нед после, при увеличении дозы, а потом ежегодно или чаще, по показаниям.
Предлагаемая в рекомендация ESC/EACTS долгосрочная терапия после реваскуляризации миокарда представлена в табл. 8.
Нет сомнений в том, что представленные подобранные и обоснованные рекомендации, особенно в части правильной оценки пациента и его ведения после операций по реваскуляризации миокарда, помогут врачам в их ежедневной клинической практике.
Возможности применения клопидогрела
Клопидогрел обладает значительными преимуществами при ТБКА, его также можно использовать при острых ситуациях. Клопидогрел безопасен и хорошо переносится, быстро абсорбируется при приеме per os (пища не влияет на этот процесс), его максимальная концентрация в плазме крови достигается через 1 ч. Препарат быстро метаболизируется в печени и имеет двойной путь выведения из организма. Быстро развивающееся и продолжительное действие клопидогрела делает возможным его применение один раз в сутки. Ингибирование (до 60%) агрегации тромбоцитов посредством блокады аденозиндифос-фата достигается в пределах 2 ч после однократного приема 75 мг клопидогрела и стабилизируется на этом уровне через 3-7 дней лечения. При этом время кровотечения увеличивается до значения, превышающего исходное в 2 раза.
Клопидогрел рекомендовано назначать для профилактики тромбоза всем больным, перенесшим ТБКА, в поддерживающей дозе 75 мг/сут [11, 12]. За последние годы в связи с наличием дополнительных данных произошли определенные изменения в длительности приема клопидогрела (согласно рекомендациям ESC/EACT и рекомендации американских экспертов разных сообществ ACC/AHA/SCAI) [11-13].
Ниже изложена точка зрения рекомендаций ACC/AHA/SCAI на терапию клопидогрелом [12, 13]. Так, клопидогрел после ТБКА на КА настоятельно рекомендуют принимать в следующих случаях:
• после имплантации СЛП, по крайней мере 12 мес (если у пациента нет высокого риска кровотечения);
• если пациентам имплантирован стент, выделяющий лекарство, то можно рассмотреть продолжение терапии по прошествии 15 мес;
• после имплантации «обнаженного» металлического стента минимум 1 мес, но лучше 12 мес (при отсутствии повышенного риска кровотечений).
У больных, не переносящих ацетилсалициловую кислоту, клопидогрел является альтернативным препаратом и принимать его следует неопределенно долго. Назначая клопидогрел пациентам, леченным ацетилсалициловой кислотой после ТБКА, через 12 мес можно ожидать снижения риска сердечно-сосудистых осложнений (смерти, ИМ и инсульта) на 37% относительно монотерапии ацетилсалициловой кислотой (рандомизированное клиническое исследование CREDO).
Результаты регистра PREMIER (2006 г.) показали, что досрочная отмена больным рекомендованного приема клопидогрела после установки стентов, выделяющих лекарства, существенно ухудшает их выживаемость [14].
Больным ОКС, в том числе после ТБКА, для предотвращения коронарных событий, тромбоза и ре-стеноза стента рекомендуется двойная антитромбо-цитарная защита - совместное применение ацетилсалициловой кислоты и клопидогрела на определенные сроки и при тщательном наблюдении за пациентом (мнение американских экспертов ACC/AHA/SCAI) [13]:
• после ЭВВ с максимальным сроком до 12 мес независимо от типа стента (при отсутствии кровотечений и других противопоказаний двойная анти-тромбоцитарная терапия у пациентов с установленным стентом с антипролиферативным покрытием может быть продолжена и после 12 мес, однако ее длительность не определена);
• после нестабильной стенокардии и ИМб^Т до 9 мес;
• после ИМ^Т до 12 мес.
Продолжить терапию клопидогрелом свыше 12 мес (неопределенно долго) могут пациенты, которым имплантирован СЛП.
Одна из проблем массовой российской медицины -это ее неинвазивность и вообще малая технологичность, что уменьшает вероятность использования ТБКА, особенно при развитии ОКС. Основной путь, ведущий к снижению числа осложнений во время обострений КБС, - ранняя ангиопластика со стентиро-ванием, к сожалению, сегодня пока полномасштабно не используется. Радикальное изменение ситуации в ближайшие годы, очевидно, невозможно по многим причинам, в том числе и экономическим. Поэтому широкое внедрение в клиническую практику эффективных лекарств (например, прием одной таблетки клопидогрела в день или однократный прием клопи-догреля и ацетилсалициловой кислоты в одной таб-
летке) - единственная реальная возможность сравнительно быстро улучшить комплаентность и результаты лечения пациентов очень высокого риска), что не требует дорогого оборудования, - единственная возможность сравнительно быстро улучшить результаты лечения пациентов очень высокого риска.
Литература
1. Murray CJ, Lopez AD, Jamison DT. The global burden of disease in 1990: summary results, sensitivity analysis and future directions. Bull World Health Organ 1994; 72:495-509.
2. Levi F et al. Trends in mortality from cardiovascular and cerebrovascular diseases in Europe and other areas of the world.. Heart 2002; 88:119-24.
3. БокерияЛА, Гудкова РГ. Сердечно-сосудистая хирургия-2003. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. М.: Изд-во НЦССХ им. АНБакулева РАМН, 2004; с. 110.
4. Бокерия ЛА, Гудкова РГ. Отечественная сердечно-сосудистая хирургия (1995-2004 годы).М.: НЦССХ им. АНБакулева РАМН, 2006; с. 42.
5. Boden WE, O'Rourke RA, Teo KK, Hartigan PM et al. Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease. Results from the clinical outcomes utilizing revascularization and aggressive drug evaluation (COURAGE) trial. N EnglJ Med2007; 356:1503-16.
6. Бубнова М.Г., Аронов ДМ., Оганов РГ., Рудоманов ОГ. и др. (от имени исследователей). Клиническая характеристика и общие подходы к лечению пациентов со стабильной стенокардией в реальной практике. Российское исследование ПЕРСПЕКТИВ» (ч.I).Кардиоваск. тер. и профилакт. 2010; 6:47-56.
7. Mehta SR, Cannon CP, Fox KA, Wallentin L et al. Routine vs selective invasive strategies in patients with acute coronary syndromes: a collaborative meta-analysis of randomized trials. JAMA 2005; 293: 2908-17.
8. Fox KA, Clayton TC, Damman P, Pocock SJ et al. Long-term outcome of a routine versus selective invasive strategy in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome a meta-analy-sis of individual patient data. J Am Coll Cardiol2010; 55:2435-45.
9. Allman KC, Shaw LJ, Hachamovitch R, UdelsonJE. Myocardial viability testing and impact of revascularization on prognosis in patients with coronary artery disease and left ventricular dysfunction: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol2002; 39:1151-8.
10. Beanlands RS, Nichol G, Huszti E et al. F-18-fluorodeoxyglucose positron emission tomography imaging-assisted management of patients with severe left ventricular dysfunction and suspected coronary disease: a randomized, controlled trial (PARR-2). J Am Coll Cardiol 2007; 50:2002-12.
11. Wijns W, Kolh P, Danchin N et al. Guidelines on myocardial revascularization. ESC/EACTS Guidelines. Eur Heart J 2010; 31:2501-55. 12.2007 Focused Update of the ACC/AHA/SCAI2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.JACC2008; 51:172-20913.2009 Focused Updates: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction (Update the
2004 Guideline and2007Focused Update) and ACC/AHA/SCAI
2005 Guidelines on Percutaneous Coronary Intervention (Update 2005 Guideline and2007Focused Update). A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation published online 2009; nov 18, DOI: 10.1161/CIRCULATI0N AHA.109.192663.
14- Spertus JA Kettelkamp R, Vance C et al. Prevalence, Predictors, and Outcomes of Premature Discontinuation of Thienopyridine Therapy After Drug-Eluting Stent Placement. Results From the PREMIER Registry. Circulation 2006; 113:2803-9.
*
