CC BY
92Реваскуляризация миокарда: ведение больных до и после вмешательства
Ю.И. Островская, А.В. Мелехов
В статье, адресованной врачам общей практики, терапевтам и кардиологам, разбираются основные понятия, связанные с хирургическим лечением ишемической болезни сердца. Приводятся схемы диагностики ишемической болезни сердца, тактики ведения больного до и после вмешательства на коронарных артериях.
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, диагностика, ведение пациента, коронароангиография, реваскуля-ризация миокарда.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС), т.е. многообразные клинические проявления атеросклероза коронарных артерий (КА), является лидирующей причиной смерти и ин-валидизации во всем мире и значительно увеличивает расходы на здравоохранение [1]. В этой связи изучение анатомии поражения КА, особенностей коронарного кровотока, а также его восстановление с помощью различных вмешательств являются важнейшими направлениями современной медицины. Задача врача общей практики, терапевта и кардиолога - распознать заболевание, провести необходимые неинвазивные диагностические тесты, определить показания и сроки проведения инвазивных исследований и хирургических вмешательств, подготовить к ним больного и продолжать его консервативное лечение после их успешного завершения.
Базовые понятия
"Золотым стандартом" в визуализации нарушений коронарного кровотока и выявлении атеросклеротических бляшек в венечных артериях уже на протяжении половины века является коронароангиография (КАГ). Этот метод исследования предусматривает введение под контролем рентгеновского излучения йодсодержащего рентгеноконт-растного вещества последовательно в левую и правую КА с помощью специальных катетеров. Туго контрастированную на всем протяжении артерию рассматривают в нескольких проекциях, что позволяет оценить ее внутренний рельеф, получить полное представление об анатомии и степени поражения русла КА. Коронароангиография осуществляется двумя доступами - бедренным и лучевым. Бедренный доступ является менее комфортным для пациентов, он требует иммобилизации конечности в течение 6-12 ч после вме-
Кафедра госпитальной терапии № 2 лечебного факультета ФГБОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" МЗ РФ, Москва.
Юлия Игоревна Островская - канд. мед. наук, ассистент.
Александр Всеволодович Мелехов - канд. мед. наук, доцент.
Контактная информация: Островская Юлия Игоревна, [email protected]
шательства, в то время как при выполнении КАГ лучевым доступом пациент может вставать с постели практически сразу. Кроме того, при использовании лучевого доступа чаще удается избежать тяжелых геморрагических осложнений. Для лучевого доступа существует ряд ограничений, связанных с анатомическим строением лучевой артерии. Поскольку диаметр лучевой артерии значительно меньше, чем бедренной, при введении интродьюсера может развиться выраженный спазм артерии, который не всегда удается разрешить путем введения спазмолитиков или нитратов. В таком случае приходится переходить на бедренный доступ. Лучевой доступ не может быть выполнен при наличии лимфостаза (например, после перенесенной мастэк-томии с лимфодиссекцией), выраженного атеросклероза и/или извитости подключичной/брахиоцефальных артерий.
Коронароангиография проводится под местной анестезией, продолжительность процедуры при одновременном проведении стентирования занимает приблизительно 1 ч.
Помимо визуальной оценки количества, расположения и выраженности стенозов при выполнении диагностической КАГ может быть определен функциональный резерв кровотока, используемый для идентификации гемоди-намически или функционально значимых стенозов КА, а также для определения необходимости и способа ревас-куляризации (аортокоронарное шунтирование (АКШ) или чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ)) в сложных клинических ситуациях, например при многососудистом поражении КА. Дополнительным диагностическим методом является внутрисосудистое ультразвуковое исследование, которое обеспечивает получение дополнительной информации о размерах сосуда, структуре его стенки, составе и особенностях атеросклеротической бляшки, а также позволяет контролировать раскрытие стента и прилегание его балок к стенке сосуда.
Наряду с фармакотерапией одним из общепринятых эффективных методов лечения ИБС является хирургическое восстановление проходимости КА - реваскуляриза-ция миокарда, эндоваскулярная (ангиопластика/стенти-рование) и открытая операция по созданию обхода места сужения коронарного сосуда с помощью шунтов (АКШ).
Таблица 1. Эволюция СЛП
Поколение Покрытие Комментарии
I (с полимером) Сиролимус Паклитаксел В настоящее время не используются в связи с высоким риском тромбоза стента
II (с полимером) Эверолимус Зотаролимус Показали хорошие результаты в лечении стенозов КА и снижение возникновения тромбоза в стенте по сравнению со стентами I поколения
III (с рассасывающимся полимером) Эверолимус Зотаролимус Лекарство благодаря его фиксации на стороне стента, контактирующей непосредственно со стенкой сосуда, направленно действует именно на нее. Полимер, на котором фиксируется цитостатик, растворяется одновременно с постепенной контролируемой инволюцией цитостатика в стенку артерии
IV (биодеградируемые стенты с рассасывающимся полимером) Эверолимус Зотаролимус Основное преимущество - полное рассасывание каркаса. В течение периода полного рассасывания стента диаметр просвета сосуда остается таким же или немного больше исходного, что наиболее физиологично
Целью выполнения реваскуляризации миокарда является, во-первых, улучшение качества жизни (устранение или уменьшение клинических проявлений ИБС, повышение толерантности к физической нагрузке, уменьшение числа принимаемых препаратов), во-вторых, улучшение прогноза у больных со значимым стенозом левой КА, проксимальной трети передней межжелудочковой ветви и пр.
Непосредственно в момент выполнения КАГ может быть проведено лечебное воздействие, например транслюми-нальная баллонная ангиопластика (ТЛБАП) - восстановление кровотока в КА путем проведения катетера с баллоном к месту стеноза, последующего его раздувания под большим давлением, при котором атеросклеротическая бляшка отдавливается в глубжележащие слои сосудистой стенки. Для снижения относительно высокого риска осложнений этой процедуры (рестеноз, острые окклюзии, диссекция, перфорация) в современной эндоваскулярной хирургии ТЛБАП выполняется чаще всего вместе с эндопротезиро-ванием КА, т.е. имплантацией в стенозированные сегменты стентов. При острых тромботических окклюзиях КА может быть проведена тромбэкстракция с помощью специального катетера для аспирации тромба.
Стент представляет собой цилиндрический каркас, упругую металлическую конструкцию, которую помещают в просвет КА для расширения участка, суженного вследствие атеросклеротического процесса, и восстановления нормального кровотока. Эффект стентирования более сильный и продолжительный, чем при баллонной дилата-ции, при этом снижается риск повторного стеноза или дис-секции стенки артерии.
Существует примерно 400 типов сосудистых стентов, отличающихся друг от друга составом сплава, длиной, дизайном отверстий, покрытием поверхности, системой доставки в сосуды, способом раскрытия в сосуде.
Решая наиболее значимую при ИБС проблему проходимости КА, реваскуляризация не устраняет заболевание как таковое. Как и любое другое инородное тело, контактирующее с кровью, стент повышает вероятность тромбоза, по крайней мере до завершения процесса эндотелизации (покрытия каркаса клетками, выстилающими внутренний
просвет сосуда), продолжительность которого обычно составляет до 6 мес. Одним из возможных осложнений стентирования является рестеноз - повторное сужение сосуда, на котором проведено вмешательство. Его механизмом служит фибропролиферативная реакция интимы в отдаленные сроки (через 6-12 мес). Уменьшение толщины каркаса стентов до 75 мкм и менее привело к значительному повышению темпов эндотелизации стентов и снижению частоты рестенозов. Борьба со вторым механизмом рестеноза, пролиферацией гладкомышечных клеток и образованием неоинтимы в ответ на операционную травму и имплантацию, стала возможной после внедрения так называемых стентов с лекарственным покрытием (СЛП; англ.: drug-eluted stent), которые в отличие от голометаллических стентов (ГМС; англ.: bare-metal stent) способны выделять лекарственные вещества. Чаще всего такими препаратами являются цитостатики, угнетающие процессы деления клеток, что позволяет замедлить и нормализовать репа-ративные процессы в сосуде, подвергшемся вмешательству. Замедление эндотелизации при использовании СЛП способствует увеличению срока, в течение которого риск тромбообразования на стенте повышен, и, следовательно, сроков проведения более интенсивной антитромботиче-ской профилактики.
С появлением СЛП I поколения (выделяющих сироли-мус или паклитаксел) риск рестеноза снизился на 50-70% в сравнении с таковым при использовании ГМС [2]. Однако наряду с этим достижением возникли новые сложности, связанные с высоким риском развития микроаневризм и недостаточной эндотелизации стента из-за несовершенства биополимера, что зачастую приводило к отдаленным тромбозам стента [2]. На сегодняшний день СЛП I поколения играют второстепенную роль в лечении ИБС. На смену им пришли более совершенные стенты (табл. 1).
Стенты нового поколения не только продемонстрировали свою безопасность, но и помогли значительно снизить частоту рестенозов в отсроченном периоде. Стенты с лекарственным покрытием являются средством выбора у пациентов с сахарным диабетом, при поражениях большой длины и на развилках артерий; их предпочтительно
с
Таблица 2. Клинические ПТВ у пациентов со стабильными симптомами боли в грудной клетке [4]
Возраст, годы Типичная стенокардия Атипичная стенокардия Неангинозная боль
мужчины женщины мужчины женщины мужчины женщины
30-39 59 28 29 10 18 5
40-49 69 37 38 14 25 8
50-59 77 47 49 20 34 12
60-69 84 58 59 28 44 17
70-79 89 68 69 37 54 24
>80 93 76 78 47 65 32
Примечание. Вероятности наличия обструктивного атеросклероза КА указаны для пациентов в возрасте 35, 45, 55, 65, 75 и 85 лет. В группах, выделенных белым цветом, ПТВ составляет <15%, в связи с чем их ведение осуществляется без дальнейшего обследования. В группах, выделенных голубым цветом, ПТВ составляет 15-65%. Им может быть проведена стресс-ЭКГ с физической нагрузкой, по возможности в качестве первого метода. Тем не менее, если локальное знание метода и его доступность позволяют провести неинвазивный метод визуализации для подтверждения ишемии, это было бы предпочтительным, учитывая превосходные диагностические возможности таких методов. У молодых пациентов следует учитывать опасения по поводу воздействия излучения.
В группах, выделенных серым цветом, ПТВ составляет 66-85%, в связи с чем у них должен быть проведен инвазивный метод визуализации для функциональной оценки с целью установления диагноза стабильной ИБС.
В группах, выделенных синим цветом, ПТВ составляет >85%, при этом можно считать, что у пациента имеется стабильная ИБС. У таких пациентов необходимо провести только стратификацию риска.
применять во всех клинических ситуациях, за исключением тех случаев, когда имеются опасения в отношении длительного приема двойной антиагрегантной терапии (повышенный риск кровотечений, доказанная непереносимость ацетилсалициловой кислоты (АСК) или клопидогрела/тикагре-лора, высокая вероятность хирургических вмешательств в ближайшее время, требующих отмены двойной анти-тромбоцитарной терапии (ДАТ), абсолютные показания к пожизненному приему антикоагулянтов). Крайне привлекательной является разработка и внедрение в клиническую практику биорезорбируемых сосудистых стентов. Потенциальными преимуществами стентов этого типа служат восстановление сосуда (после резорбции стента) до более естественного состояния, сохранение им исходных функций, устранение источника хронического воспаления в сосуде. Первые результаты клинических исследований по использованию таких стентов были сопоставимы с результатами применения СЛП. Таким образом, данных о том, что стенты IV поколения превосходят по эффективности и безопасности обычные стенты, на сегодняшний день нет [3].
После установки большинства современных стентов возможно проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ), поскольку используемые для их изготовления материалы не являются ферромагнетиками.
Аортокоронарное шунтирование - формирование обходного анастомоза между аортой и пораженной КА для восстановления нормального кровоснабжения - проводится в условиях искусственного кровообращения или без него. Аортокоронарное шунтирование является довольно длительной операцией, что подразумевает сложность анестезии. Кроме того, операция травматична, она предполагает разрез в области грудины и интенсивные манипуляции в грудной клетке. Для создания шунтов в настоящее время используют внутреннюю грудную артерию и вены нижних
конечностей, в частности большую подкожную вену. Аор-токоронарное шунтирование является приоритетным методом лечения у пациентов с тяжелым окклюзионно-сте-нотическим поражением коронарного русла, сочетающим поражение ствола левой КА, протяженные окклюзии артерий, наличие сахарного диабета, т.е. в тех ситуациях, когда эндоваскулярное вмешательство невозможно и прогноз его скомпрометирован. По вышеуказанным причинам эти операции проводятся в 3-4 раза реже, чем ЧКВ.
Диагностика стабильной ИБС и определение показаний к проведению КАГ
Решение вопроса о необходимости и возможности выполнения реваскуляризации должно основываться на соотношении пользы и риска соответствующих методов, включая риск смерти во время процедуры, развития инфаркта миокарда и инсульта, в сопоставлении с улучшением качества жизни, снижением количества повторных госпитализаций. Решение о выполнении реваскуляризации, ее способе, виде имплантируемого стента принимается кардиокомандой (с учетом пожеланий пациента), которая оценивает не только анатомию коронарного русла, возраст пациента и наличие сопутствующей патологии, но и возможности конкретного лечебного учреждения.
Чаще всего необходимость в диагностике ИБС возникает у больных с жалобами на боли в груди, одышку, изменениями на электрокардиограмме (ЭКГ). На первом этапе на основании пола и возраста пациента, а также клинических характеристик болей в груди оценивается вероятность того, что имеющаяся симптоматика обусловлена именно обструктивным атеросклерозом КА, - предтестовая вероятность (ПТВ) (табл. 2).
Дальнейший диагностический алгоритм с определением необходимости проведения КАГ представлен на рис. 1.
Л
Рис. 1. Начальный алгоритм диагностики у пациентов с подозрением на стабильную ИБС [4]. * Можно пропустить у очень молодых и здоровых лиц с высоким подозрением на внесердечную причину боли в грудной клетке и у пациентов со множеством заболеваний, у которых результаты эхокардиографии не влияют на дальнейшее ведение. ** Если диагноз СИБС сомнительный, перед началом лечения может быть целесообразным уточнение диагноза с помощью стресс-методов визуализации с фармакологической нагрузкой. КЖ - качество жизни, ОКСбпST - острый коронарный синдром без подъема сегмента ST, РГК -рентгенография грудной клетки, СИБС - стабильная ИБС. Здесь и на рис. 2: КТА - компьютерная томографическая ангиография, ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка.
Наряду с базовыми обследованиями, проводимыми при подозрении на ИБС (ЭКГ в покое, общий анализ крови), у пациентов в обязательном порядке необходимо определять липидный спектр, гликемический статус, а также оценивать скорость клубочковой фильтрации.
У пациентов со стабильной ИБС (СИБС) на ЭКГ в покое, вне приступа болей может не иметься патологических изменений. Существенно более значимую информацию можно получить при регистрации ЭКГ во время приступа болей в груди (изменения конечной части желудочкового комплекса, нарушения ритма и проводимости), в том числе спровоцированного в ходе нагрузочного теста. Ишемиче-
ские изменения могут быть зафиксированы и при проведении суточного мониторирования ЭКГ, однако этот метод недостаточно чувствителен и специфичен для диагностики ИБС и используется в случаях, когда проведение стресс-теста невозможно, и для выявления нарушений ритма и проводимости. Диагностика ИБС существенно затруднена у пациентов с выраженными изменениями на ЭКГ (нарушения внутрижелудочковой проводимости, электрокардиостимуляция).
Трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) в покое у пациентов с СИБС также часто нормальная, но могут быть обнаружены зоны нарушений локальной сократимости (или
Рис. 2. Неинвазивные исследования у пациентов с подозрением на СИБС и промежуточной ПТВ [4]. * У пациентов, неспособных выполнить пробу с физической нагрузкой, вместо нее следует провести ЭхоКГ или однофотонную эмиссионную компьютерную томографию/ПЭТ с фармакологической нагрузкой. ** Результат следует считать неясным у пациентов с тяжелым диффузным или локальным кальцинозом. Здесь и на рис. 3: ФРК - функциональный резерв кровотока.
аневризмы), являющиеся следствием перенесенного инфаркта миокарда или результатом преходящей ишемии в момент исследования. Кроме того, по данным ЭхоКГ можно обнаружить дилатацию, диффузное снижение сократимости левого желудочка. Одной из причин этого может быть редкое проявление ИБС - "ишемическая кардиомио-патия", при которой рецидивы ишемии при атеросклеро-тическом поражении КА приводят к появлению обширных зон гибернации кардиомиоцитов [5]. Проведение ЭхоКГ в покое важно для исключения альтернативных объяснений симптоматики пациента, а также состояний, которые тоже могут вызывать ангинозные приступы, таких как клапанные пороки сердца (аортальный стеноз), тяжелая гипертрофия левого желудочка, обструкция выносящего тракта левого желудочка при гипертрофической кардиомиопатии. В случае, если приступы ишемии миокарда обусловлены подоб-
ными состояниями, а не коронарным атеросклерозом, используют термин "синдромная стенокардия".
С целью провокации ишемии и верификации ИБС на сегодняшний день широко используются нагрузочные и фармакологические стресс-тесты: ЭКГ с физической нагрузкой, стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой или с добу-тамином (при ограничениях подвижности пациента в связи с ортопедическими или другими внесердечными причинами). Увеличение потребности миокарда в кислороде путем навязывания большей частоты сердечных сокращений при помощи электрокардиостимуляции (например, чреспище-водной) в практической деятельности используется редко из-за худшей переносимости этой процедуры больными. Необходимо отметить, что с целью дифференциальной диагностики болей в груди и диагностики ИБС такие тесты проводятся на фоне отмены антиангинальной терапии. В связи с тем, что метод стресс-ЭКГ с физической нагруз-
44
2*2017
кой имеет чувствительность всего 50%, он не рекомендуется у пациентов высокого риска. Информативность этого метода снижается при исходно измененной ЭКГ (признаки гипертрофии миокарда левого желудочка, нарушения ритма и проводимости). Однако в связи с простотой проведения и широкой распространенностью проба с физической нагрузкой на тредмиле или велоэргометре под контролем ЭКГ остается важным методом диагностики ИБС. Положительным тест считается при появлении характерных для больного болей, сопровождающихся горизонтальной или косонисходящей депрессией сегмента ST в одном или нескольких отведениях, возникновении нарушений ритма и проводимости. Стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой или с добутамином имеет в 2 раза более высокую чувствительность по сравнению с ЭКГ с физической нагрузкой и большое отрицательное прогностическое значение (т.е. помогает исключить ИБС у больных с отсутствием нарушений сократимости миокарда на высоте физической нагрузки).
Диагностические сложности могут возникать у больных с подозрением на СИБС и промежуточной ее ПТВ (см. табл. 2). Для их разрешения могут потребоваться более дорогостоящие современные неинвазивные диагностические методики: сцинтиграфия миокарда с физической нагрузкой, компьютерная томография, позитронная эмиссионная томография (ПЭТ), МРТ, обладающие более высокой чувствительностью и специфичностью (рис. 2).
Ведение пациентов с СИБС, место реваскуляризации
После доказательства наличия ИБС на основании клинических и инструментальных данных проводится стратификация риска неблагоприятных событий, прежде всего сердечно-сосудистой смерти и инфаркта миокарда. С учетом полученных данных обсуждается дальнейшее ведение больного (рис. 3). Как видно на рис. 3, процедуры реваскуляризации занимают в этом алгоритме значительное место наряду с оптимальной медикаментозной терапией.
Помимо немедикаментозных мероприятий, направленных на модификацию образа жизни пациента (изменение диеты, физической активности, отказ от курения, нормализация артериального давления и углеводного обмена), больным ИБС необходимо проведение фармакотерапии, которая имеет два основных направления - увеличение продолжительности жизни за счет предотвращения сердечно-сосудистых осложнений и улучшение ее качества за счет уменьшения выраженности симптомов.
К препаратам первого направления терапии относят антиагреганты, статины и ингибиторы ангиотензинпревра-щающего фермента. Последние способствуют уменьшению общей смертности, снижению риска развития инфаркта миокарда, инсульта и хронической сердечной недостаточности (ХСН). Целесообразно рассматривать их назначение у пациентов с СИБС при сопутствующей гипер-
Рис. 3. Алгоритм ведения на основании определения риска для оценки прогноза у пациентов с болью в грудной клетке и подозрением на СИБС [4]. ОМТ - оптимальная медикаментозная терапия.
с
тонической болезни, нарушении функции левого желудочка и его гипертрофии, сахарном диабете или хронической болезни почек (ХБП).
Антиагрегантная терапия при стабильном течении ИБС ограничивается назначением 75-150 мг АСК. После выполнения стентирования КА в плановом порядке требуется проведение ДАТ, которая помимо АСК включает ежедневный прием 75 мг клопидогрела. Перед проведением эндо-васкулярного вмешательства пациенту как можно раньше назначается нагрузочная доза препаратов ДАТ (300 мг АСК и 600 мг клопидогрела). Длительность ДАТ составляет 1-6 мес, в зависимости от сопутствующей патологии, прежде всего той, которая влияет на вероятность развития геморрагических осложнений. Меньшая продолжительность ДАТ оправданна у пациентов с высоким риском кровотечения или при планировании хирургического вмешательства, а также при необходимости приема антикоагулянтов (например, при фибрилляции предсердий или тромбозах) [6]. Рутинная оценка количества и функции тромбоцитов на фоне терапии антиагрегантами не требуется. После выполнения АКШ больным СИБС двойная антитромбоцитар-ная терапия не проводится, а назначается/продолжается терапия АСК.
Перед проведением ЧКВ необходимо назначение высокоинтенсивной терапии статинами (аторвастатин 40-80 мг/сут или розувастатин 20-40 мг/сут). При отсутствии противопоказаний к приему статинов или их непереносимости необходимо добиваться снижения уровня холестерина липопротеидов низкой плотности <1,8 ммоль/л или по меньшей мере в 2 раза, если исходно он находился в диапазоне 1,8-3,5 ммоль/л. Лечение статинами до выполнения эндоваскулярного вмешательства способствует снижению частоты не только сердечно-сосудистых осложнений, но и контраст-индуцированного острого повреждения почек после проведения диагностической КАГ или ЧКВ [7-10].
Пациентам с ИБС при отсутствии противопоказаний должна быть назначена антиангинальная терапия, улучшающая качество жизни. Для купирования приступов стенокардии используют короткодействующие нитраты. Среди лекарственных средств, предотвращающих такие приступы, к препаратам первой линии относятся р-адреноблокаторы и антагонисты кальция (или комбинация р-блокаторов и дигидропиридиновых антагонистов кальция). При недостаточной эффективности к ним добавляют препараты второй линии, к которым относятся ивабрадин, нитраты пролонгированного действия, ранолазин (для пациентов с сахарным диабетом), никорандил, триметазидин.
Реваскуляризация
при остром коронарном синдроме
с подъемом сегмента ST
Экстренные ЧКВ, выполняемые у пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ЭТ (ОКСпЭТ) сразу после поступления в стационар, на сегодняшний день
являются наиболее эффективным и быстрым методом достижения полноценной реперфузии. В ситуации с OKCnST необходимо прилагать все усилия, чтобы свести к минимуму сроки от появления симптомов до выполнения ЧКВ. По современным стандартам максимальное время от постановки диагноза OK^ST до установки проводника у пациента, доставленного в стационар, должно составлять не более 60 мин [11]. Если пациент был первоначально госпитализирован в стационар, в котором возможности выполнения реваскуляризации миокарда нет, то целесообразно перевести его в другой центр и не вводить фибринолитики, если предполагаемый срок между первым медицинским контактом и баллонной ангиопластикой не превысит 2 ч. В противном случае необходимо начать тромболизис и перевести больного в другое лечебное учреждение, где есть возможность выполнить КАГ в течение 3-24 ч [7, 8, 12, 13].
Единственными абсолютными противопоказаниями для ЧКВ являются невозможность сосудистого доступа и активное тяжелое кровотечение, не позволяющее использовать антитромбоцитарную терапию.
Реваскуляризация
при остром коронарном синдроме
без подъема сегмента ST
Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST (OKCбпST) - наиболее распространенный вариант острого коронарного синдрома (ОКС). Пациенты с этим синдромом наиболее часто подвергаются ЧКВ. Больные с OKCбпST представляют неоднородную группу, прогноз в которой может быть самым разным. В связи с этим в выборе стратегии медикаментозного или интервенционного лечения крайне важной является стратификация риска возможных осложнений, а также летального исхода. Оценка риска проводится на основании клинических характеристик, изменений на ЭКГ, уровня кардиоспецифических ферментов, например с помощью шкалы GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events - Глобальный регистр острых коронарных синдромов). При OKCбпST экстренное вмешательство (в течение 2 ч) рекомендовано у пациентов с нестабильной гемодинамикой, кардиогенным шоком, жизнеугрожающими аритмиями или остановкой сердца, развитием острой сердечной недостаточности, а также с рецидивирующими динамическими изменениями конечной части желудочкового комплекса. Раннее инвазивное вмешательство (в течение 24 ч) должно быть выполнено у пациентов с клинико-лаборатор-ной картиной острого инфаркта миокарда, а также с динамическими изменениями конечной части желудочкового комплекса. Позднее инвазивное вмешательство оправданно у пациентов, имеющих в анамнезе сахарный диабет, ХБП со скоростью клубочковой фильтрации <60 мл/мин/1,73 м2, снижение фракции выброса левого желудочка менее 40%, недавно перенесенное АКШ, а также у больных с ранней постинфарктной стенокардией.
Л
Больным с ОКС как можно раньше назначают (или продолжают терапию, если они были назначены ранее) стати-ны и ß-блокаторы. Двойная антитромбоцитарная терапия при любом варианте ОКС имеет ряд отличий от тактики при стабильном течении ИБС. Вне зависимости от выбранной стратегии лечения ОКС (ЧКВ, АКШ или тромбо-лизис) в качестве второго компонента ДАТ более целесообразен тикагрелор 90 мг 2 раза в сутки (нагрузочная доза перед ЧКВ 180 мг независимо от того, применялся ли клопидогрел). Продолжительность ДАТ у больных с ОКС составляет 12 мес. Сокращение сроков проведения ДАТ до 6 мес возможно у пациентов с высоким риском геморрагических осложнений (>25 баллов), рассчитанным по шкале PRECISE-DAPT (PREdicting bleeding Complications In patients undergoing Stent implantation and subsEquent Dual Anti Platelet Therapy), опубликованной в рекомендациях европейских экспертов в 2017 г. [6]. У пациентов, хорошо переносящих такое лечение, без развития кровотечений, можно рассмотреть продление ДАТ более 12 мес. В дальнейшем пациенты продолжают профилактику с помощью одной АСК. При показаниях к приему антикоагулянтов (у больных с фибрилляцией предсердий, тромбозами и механическими протезами клапанов сердца) добавление к ним ДАТ должно ограничиваться 6 мес [6].
Ишемическая болезнь сердца с интактными КА
При внедрении КАГ в практику стало известно, что у некоторых пациентов (преимущественно женского пола), которым проводится это исследование в связи с ангинозными болями, отсутствуют значимые поражения КА. К этой категории больных относятся пациенты с микроваскулярной стенокардией и вазоспастической стенокардией. У пациентов с вазоспастической стенокардией ангинозные боли возникают преимущественно в покое и могут обусловливать показания к экстренной КАГ. В данном случае обоснование необходимости проведения КАГ заключается в том, чтобы не пропустить потенциально устранимую окклюзию у таких больных, которые могут поступать в стационар с ОКСбпST.
Реваскуляризация при ХСН
Поскольку ИБС является наиболее частой причиной развития ХСН, то в настоящее время сформулированы достаточно четкие показания для проведения реваскуляриза-ции у пациентов с ХСН, вызванной атеросклерозом КА [14, 15]. Реваскуляризация показана для лечения стенокардии напряжения у пациентов с ХСН. Несмотря на то что после ее проведения вероятность улучшения сократительной функции левого желудочка у больных с выраженной его дилатацией очень мала, в ряде клинических исследований и метаанализов была продемонстрирована возможность улучшения прогноза, включая снижение сердечно-сосу-
дистой и общей смертности, а также уменьшение частоты госпитализаций из-за декомпенсации ХСН [16, 17].
Реваскуляризация у пациентов с сахарным диабетом и ХБП
При решении вопроса о необходимости выполнения ЧКВ у пациентов с сахарным диабетом необходимо помнить, что при приеме метформина следует прерывать его использование до проведения процедуры из-за риска развития лактат-ацидоза. Если ЧКВ является экстренным вмешательством, то у пациентов, принимавших метформин, необходимо тщательно контролировать функцию почек.
Сердечно-сосудистые заболевания - основная причина смерти пациентов с ХБП, поэтому проведение ревас-куляризации может значительно улучшать их прогноз. Однако использование контрастных веществ у таких больных во время диагностических и интервенционных процедур представляет собой серьезную проблему. Согласно европейским рекомендациям, при ХБП I-II стадии, особенно при наличии сахарного диабета, предпочтительнее проведение АКШ, а не ЧКВ. Кроме того, в подобной ситуации следует сопоставить потенциальную пользу от имплантации СЛП и риск развития побочных эффектов, связанных с длительностью приема ДАТ У пациентов с тяжелой ХБП, в том числе находящихся на диализе, преимущества шунтирования или ЧКВ менее очевидны. Коронарное шунтирование обеспечивает более высокую выживаемость без осложнений в отдаленные сроки, в то время как на госпитальном этапе уровень летальности и частота осложнений выше, чем при ЧКВ. Всем больным ХБП, подвергающимся ЧКВ, следует проводить превентивную гидратацию изотоническим раствором, причем для снижения риска развития контраст-индуцированной нефропатии ее нужно назначать не менее чем за 12 ч до ангиографии и продолжать в течение 1 сут после ее проведения [18].
Список литературы
1. Mozaffarian D., Benjamin E.J., Go A.S., Arnett D.K., Blaha M.J., Cushman M., de Ferranti S., Després J.P., Fullerton H.J., Howard V.J., Huffman M.D., Judd S.E., Kissela B.M., Lackland D.T., Lichtman J.H., Lisabeth L.D., Liu S., Mackey R.H., Matchar D.B., McGuire D.K., Mohler E.R. 3rd, Moy C.S., Muntner P., Mussoli-no M.E., Nasir K., Neumar R.W., Nichol G., Palaniappan L., Pan-dey D.K., Reeves M.J., Rodriguez C.J., Sorlie P.D., Stein J., Towfighi A., Turan T.N., Virani S.S., Willey J.Z., Woo D., Yeh R.W., Turner M.B. Heart disease and stroke statistics - 2015 update: a report from the American Heart Association. Circulation 2015; 131(4): e29-322.
2. Daemen J., Simoons M.L., Wijns W., Bagust A., Bos G., Bowen J.M., Braunwald E., Camenzind E., Chevalier B., Dimario C., Fajadet J., Gitt A., Guagliumi G., Hillege H.L., James S., Juni P., Kastrati A., Kloth S., Kristensen S.D., Krucoff M., Legrand V., Pfisterer M., Rothman M., Serruys P.W., Silber S., Steg P.G., Tariah I., Wallen-tin L., Windecker S.W., Aimonetti A., Allocco D., Baczynska A., Bagust A., Berenger M., Bos G., Boam A., Bowen J.M., Braunwald E., Calle J.P., Camenzind E., Campo G., Carlier S., Chevalier B., Dae-men J., de Schepper J., Di Bisceglie G., Dimario C., Dobbels H., Fajadet J., Farb A., Ghislain J.C., Gitt A., Guagliumi G., Hellbardt S., Hillege H.L., Ten Hoedt R., Isaia C., James S., de Jong P., Juni P.,
с
Kastrati A., Klasen E., Kloth S., Kristensen S.D., Krucoff M., Legrand V., Lekehal M., Lenarz L., Ni Mhullain F., Nagai H., Patteet A., Paunovic D., Pfisterer M., Potgieter A., Purdy I., Raveau-Landon C., Rothman M., Serruys P.W., Silber S., Simoons M.L., Steg P.G., Ta-riah I., Ternstrom S., Van Wuytswinkel J., Waliszewski M., Wallen-tin L., Wijns W., Windecker S.W. ESC Forum on Drug Eluting Stents European Heart House, Nice, 27-28 September 2007. Eur Heart J 2009; 30(2): 152-161.
3. Bourantas C., Zhang Y, Farooq V., Garcia-Garcia H., Onuma Y., Serruys P. Bioresorbable scaffolds: current evidence and ongoing clinical trials. Curr Cardiol Rep 2012; 14(5): 626-634.
4. Рабочая группа по лечению стабильной ишемической болезни сердца Европейского общества кардиологов (ESC). Рекомендации по лечению стабильной ишемической болезни сердца. Российский кардиологический журнал 2014; 7(111): 7-79.
5. Шляхто Е.В. Кардиология. Национальное руководство. 2-е издание, перераб. и доп. М.: Гэотар-Медиа 2015: 153-154.
6. Valgimigli M., Bueno H., Byrne R.A., Collet J.P., Costa F., Jepps-son A., Jüni P., Kastrati A., Kolh P., Mauri L., Montalescot G., Neumann F.J., Petricevic M., Roffi M., Steg P.G., Windecker S., Zam-orano J.L. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2017. doi: 10.1093/eurheartj/ehx419. [Epub ahead of print].
7. Fernandez-Avilés F., Alonso J.J., Castro-Beiras A., Vázquez N.. Blanco J., Alonso-Briales J., López-Mesa J., Fernández-Vazquez F., Calvo I., Martínez-Elbal L., San Román J.A., Ramos B.; GRACIA (Grupo de Análisis de la Cardiopatía Isquémica Aguda) Group. Routine invasive strategy within 24 hours of thrombolysis versus ischaemia-guided conservative approach for acute myocardial infarction with ST-segment elevation (GRACIA-1): a randomised controlled trial. Lancet 2004; 364( 9439): 1045-1053.
8. Gershlick A.H., Stephens-Lloyd A., Hughes S., Abrams K.R., Stevens S.E., Uren N.G., de Belder A., Davis J., Pitt M., Banning A., Baumbach A., Shiu M.F., Schofield P., Dawkins K.D., Henderson R.A., Oldroyd K.G., Wilcox R.; REACT Trial Investigators. Rescue angioplasty after failed thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. N Engl J Med 2005; 353(26): 2758-2768.
9. Di Sciascio G., Patti G., Pasceri V., Gaspardone A., Colonna G., Montinaro A. Efficacy of atorvastatin reload in patients on chronic statin therapy undergoing percutaneous coronary intervention: results of the ARMYDA-RECAPTURE (Atorvastatin for Reduction of Myocardial Damage During Angioplasty) Randomized Trial. J Am Coll Cardiol 2009; 54(6): 558-565.
10. Patti G., Cannon C.P., Murphy S.A., Mega S., Pasceri V., Brig-uori C., Colombo A., Yun K.H., Jeong M.H., Kim J.S., Choi D., Boz-bas H., Kinoshita M., Fukuda K., Jia X.W., Hara H., Cay S., Di Sciascio G. Clinical benefit of statin pretreatment in patients undergoing percutaneous coronary intervention: a collaborative patient-level meta-analsis of 13 randomized studies. Circulation 2011; 123(15): 1622-1632.
11. Ibanez B., James S., Agewall S., Antunes M.J., Bucciarelli-Duc-ci C., Bueno H., Caforio A.L.P., Crea F., Goudevenos J.A., Halvors-en S., Hindricks G., Kastrati A., Lenzen M.J., Prescott E., Roffi M.,
Valgimigli M., Varenhorst C., Vranckx P., Widimsky P. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: the Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2017. doi: 10.1093/eurheartj/ehx393. [Epub ahead of print].
12. Cantor W.J., Fitchett D., Borgundvaag B., Ducas J., Heffernan M., Cohen E.A., Morrison L.J., Langer A., Dzavik V., Mehta S.R., Laz-zam C., Schwartz B., Casanova A., Goodman S.G. Routine early angioplasty after fibrinolysis for acute myocardial infarction. N Engl J Med 2009; 360(26): 2705-2718.
13. Di Mario C., Dudek D., Piscione F., Mielecki W., Savonitto S., Murena E., Dimopoulos K., Manari A., Gaspardone A., Ochala A., Zmudka K., Bolognese L., Steg P.G., Flather M.; CARESS-in-AMI (Combined Abciximab RE-teplase Stent Study in Acute Myocardial Infarction) Investigators. Immediate angioplasty versus standard therapy with rescue angioplasty after thrombolysis in the Combined Abciximab REteplase Stent Study in Acute Myocardial Infarction (CARESS-in-AMI): an open, prospective, randomised, multicentre trial. Lancet 2008; 371(9612): 559-568.
14. Eagle K.A., Guyton R.A., Davidoff R., Edwards F. H., Ewy G.A., Gardner T.J., Hart J.C., Herrmann H.C., Hillis L.D., Hutter A.M. Jr., Ly-tle B.W., Marlow R.A., Nugent W.C., Orszulak T.A., Antman E.M., Smith S.C. Jr., Alpert J.S., Anderson J.L., Faxon D.P., Fuster V., Gibbons R.J., Gregoratos G., Halperin J.L., Hiratzka L.F., Hunt S.A., Jacobs A.K., Ornato J.P. ACC/AHA 2004 guideline update for coronary artery bypass graft surgery: summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1999 Guidelines for Coronary Artery Bypass Graft Surgery). Circulation 2004; 110(9): 1168-1176.
15. Миронков А.Б., Гендлин Г.Е., Резник Е.В., Никитин И.Г., Сахов-ский С.А., Миронков Б.Л., Готье С.В. Результаты реваскуляри-зации миокарда больных с тяжелой ХСН ишемической этиологии. Сердечная недостаточность 2017; 3: 163-171.
16. Jones R.H., Velazquez E.J., Michler R.E., Sopko G., Oh J.K., O'Connor C.M., Hill J.A., Menicanti L., Sadowski Z., Desvigne-Nickens P., Rouleau J.L., Lee K.L. STICH Hypothesis 2 Investigators. Coronary bypass surgery with or without surgical ventricular reconstruction. N Engl J Med 2009; 360(17): 1705-1717.
17. Di Donato M., Castelvecchio S., Menicanti L. End-systolic volume following surgical ventricular reconstruction impacts survival in patients with ischaemic dilated cardiomyopathy. Eur J Heart Fail 2010; 12(4): 375-381.
18. Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Car-dio-Thoracic Surgery (EACTS); European Association for Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI); Wijns W., Kolh P., Danchin N., Di Mario C., Falk V., Folliguet T., Garg S., Huber K., James S., Knuuti J., Lopez-Sendon J., Marco J., Menicanti L., Os-tojic M., Piepoli M.F., Pirlet C., Pomar J.L., Reifart N., Ribichini F.L., Schalij M.J., Sergeant P., Serruys P.W., Silber S., Sousa Uva M., Taggart D. Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J 2010; 31(20): 2501-2555.
