CC BY
24
КЛИНИЧЕСКИЙ
СЛУЧАЙ
РЕЦИДИВНАЯ ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ У БОЛЬНОЙ С ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ВЕНТРАЛЬНОЙ ГРЫЖЕЙ (НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ)
Васнев О. С., Терехин А. А.
Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Москва
Терехин Алексей Алексеевич Москва, шоссе Энтузиастов, д. 86 Тел.: 8 (926) 707 3387 E-mail: alekseiterekhin@list.ru
РЕЗЮМЕ
Приводится клиническое наблюдение больной с рецидивной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и послеоперационной вентральной грыжей. Описаны некоторые особенности хирургической тактики, необходимость выполнения симультанной операции.
Ключевые слова: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы; послеоперационная вентральная грыжа; симультанная операция; пластика по Белоконеву.
SUMMARY
A clinical observation of patients with recurrent hernia of the esophageal diaphragm heatus and postoperative ventral hernia. We described some features of surgical treatment, the need to perform simultaneous operations. Keywords: hiatal hernia, postoperative ventral hernia, simultaneous operations, plastic on Belokonev.
В последние годы наблюдается увеличение числа больных с послеоперационными вентральными грыжами (ПВГ). Становится очевидным, что хирургическое лечение больных с ПВГ должно быть направлено не только на пластику грыжевого дефекта передней брюшной стенки, но и на коррекцию сопутствующей патологии органов брюшной полости [1 - 4]. Приводим клиническое наблюдение больной с рецидивной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и послеоперационной вентральной грыжей.
Больная М., 70 лет, обратилась за помощью в октябре 2008 года с жалобами на наличие грыжевого выпячивания в эпи- и мезогастральной области, периодически возникающие боли в области грыжевого выпячивания, отрыжку, заброс принятой пищи в ротовую полость. В мае 2007 года в одной из частных клиник Москвы больная была оперирована по поводу аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (лапаротомия, фундопликация по Ниссену). В январе 2008 года операция по поводу спаечной кишечной непроходимости, выполнено разделение спаек. После
выписки из стационара практически сразу заметила наличие грыжевого выпячивания в эпигастральной области, которое со временем увеличивалось.
Общее состояние больной при поступлении удовлетворительное. Масса тела 98 кг, рост 165 см, индекс массы тела 36 по Quetelet. В эпимезогастральной области в вертикальном положении больной определялось грыжевое выпячивание неправильной формы 30 х 25 см, на поверхности кожи послеоперационный рубец. Грыжевое выпячивание полностью не вправлялось, пальпировались грыжевые ворота 20 х 20 см.
При рентгенологическом исследовании выявлено, что не менее половины желудка через пищеводное отверстие диафрагмы выходит в грудную полость, желудок деформирован и фиксирован (рис. 1). При эндоскопическом исследовании слизистая оболочка нижней трети пищевода гиперемиро-вана, с наличием эрозий, покрытых фибринозными наложениями. По данным манометрии укорочения пищевода не выявлено. При суточной рН-метрии выявлена гиперацидность.
L3L
№07/2010 ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ
Рис. 1. Рентгенологическое исследование желудка. Определяется фиксированная аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
20.10.2008 г. больная оперирована под эндотра-хеальным наркозом. Окаймляющим разрезом иссечен послеоперационный рубец. Выделен грыжевой мешок 25 х 20 см, вскрыт, к грыжевому мешку были фиксированы петли тонкой кишки, большой сальник. В брюшной полости, особенно в верхнем ее отделе, выраженный спаечный процесс; имевшие место сращения между петлями тонкой и толстой кишки разделены, рубцово-измененные пряди большого сальника резецированы. Отмечено, что пищеводное отверстие диафрагмы расширено до 8 см (рис. 2 см. на цветной вклейке), через него в заднее средостение пролаби-ровало не менее половины желудка (дно и кардиоэ-зофагеальный переход находились в грудной полости). Из-за имевших место сращений с техническими трудностями желудок низведен в брюшную полость, при этом повреждена медиастинальная плевра слева. Повреждение плевры ушито. Выполнены селективная проксимальная ваготомия, задняя крурорафия, рефундопликация по Ниссену. Брюшная полость дренирована силиконовым дренажом. На этом вну-трибрюшной этап операции завершен.
Учитывая наличие грыжевого дефекта передней брюшной стенки 20 х 20 см, выполнена ненатяжная комбинированная пластика методом В. И. Белоконева и соавт. [5]. Брюшная полость
закрыта за счет ушивания элементов грыжевого мешка между собой. Вокруг грыжевого дефекта рассечены передние листки влагалищ прямых мышц живота (рис. 3 см. на цветной вклейке), медиальные края апоневроза развернуты на 180 градусов и сшиты между собой (рис. 4 см. на цветной вклейке), а в латеральные края вшит полипропиленовый имплантат. Установлены дренажи в подкожной клетчатке, наложены матрацные швы, швы на кожу.
После операции больная переведена в реанимационное отделение. На третьи сутки выполнено рентгенологическое исследование, контрастное вещество свободно проходило в желудок. На четвертые сутки начали отходить газы, после клизмы был стул, больная переведена в хирургическое отделение. На шестые сутки отмечено повышение температуры тела до 37,8 °С. При рентгенологическом исследовании грудной клетки выявлена сегментарная пневмония в нижней доле правого легкого, продолжена антибактериальная терапия. При ультразвуковом исследовании скоплений жидкости в области послеоперационной раны не выявлено. На шестые сутки удалены дренажи из подкожной клетчатки, на десятые сутки сняты швы. На одиннадцатые сутки отмечено расхождение краев послеоперационной раны в средней ее части на протяжении 5 см. Ведение раны было открытым, после появления грануляций наложены вторичные швы. При рентгенологическом контроле признаков пневмонии не выявлено. Больная выписана из стационара в удовлетворительном состоянии на семнадцатые сутки, осмотрена через год после операции, вернулась к привычному образу жизни, грыжи не определяется. При рентгенологическом и эндоскопическом исследовании признаков рефлюкс-эзофагита не выявлено.
Ретроспективно становится ясно, что во время первого вмешательства фундопликация была выполнена с техническими погрешностями, что привело к рецидиву грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Выполнение повторного оперативного вмешательства на кардиоэзофагеальном переходе у больной было продиктовано яркой клинической картиной рефлюкс-эзофагита, а ограничение вмешательства лишь пластикой передней брюшной стенки по поводу вентральной грыжи не улучшило бы результат лечения. Данным наблюдением мы еще раз хотели подчеркнуть необходимость выполнения симультанных вмешательств у больных с ПВГ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Белоконев В. И., Ковалева З. В., Вавилов А. В. и др. Комплексное лечение больных с послеоперационной вентральной грыжей //
Хирургия. -2008. — Т. 2. — С. 42 - 47.
2. Bernard C., Polliand C., Mutelica L. et al. Repair of giant incisional abdominal wall hernias using open intraperitoneal mesh // Hernia.
-2007. — Vol. 11, № 4. — P. 315 - 320.
3. Gleysteen J. J. Mesh-reinforced ventral hernia repair: preference for 2 techniques // Arch. Surg. -2009. — Vol. 144, № 8. — P. 740 - 745.
4. MuysomsF. E., MiserezM., BerrevoetF. et al. Classification of primary and incisional abdominal wall hernias // Hernia. -2009. — Vol. 13, №4. — P. 407- 414.
5. Белоконев В. И., Федорина Т. А., Ковалева З. В. и др. Патогенез и хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж. — Самара: Перспектива, 2005.
