CC BY
144
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015
УДК 616.26-007.43-089.85
Соколов Ю.Ю.1, Хаспеков Д.В.2, Топилин О.Г.1'2, Карцева Е.В.1'2, Кузнецова Е.В.2, Колягина Н. С.2, Пачес А. О.2
ЭНДОХИРУРГИЧЕСКИЙ ДОСТУП ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДАХ ДИАФРАГМАЛЬНЫХ ГРЫЖ У ДЕТЕЙ
1Кафедра детской хирургии ГБОУ ДПО "Российская медицинская академия последипломного образования" Минздрава России, 123995, Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1; 2 ГБУЗ "Детская городская клиническая больница св. Владимира", 107014, Москва, ул. Рубцовско-Дворцовая, д. 1/3
Для корреспонденции: Соколов Юрий Юрьевич, sokolov-surg@yandex.ru
В статье дан анализ успешного применения эндохирургического доступа в коррекции различного вида диафрагмалъных грыж (ДГ) у 116 детей в возрасте от 2 сут до 16 лет. При ложных ДГ оптимальным является торакоскопический доступ, при этом в большинстве случаев можно закрыть дефект местными тканями. В ряде случаев для протезирования диафрагмы использовали ксеноперикард как альтернативу другим дорогостоящим имплантатам. При ретростернальных грыжах (Морганьи—Ларрея) и грыжах пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) применяли лапароскопический доступ с максимальным иссечением всего грыжевого мешка и ушиванием только хорошо мобилизованных краев грыжевых ворот с фиксацией абдоминального отрезка пищевода и манжеты к диафрагме. Рецидивы ДГ возникли у 6 (11%) детей с ДГ, оперированных торакоскопическим доступом, и у 4 (6,5%) детей с параэзофагеальной грыжей и ГПОД. Ключевые слова: диафрагмальная грыжа; торакоскопия; лапароскопия; ксеноперикард; дети.
Для цитирования: Детская хирургия. 2015; 19 (4): 17—19.
SokolovYu.Yu.1, Khaspekov D.V.2, Topilin O.G.2, Kartseva E.V.1,2, Kuznetsova E.V.2, Kolyagina N.S.2, Paches O.A.2
ENDOSURGICAL APPROACHES TO DIFFERENT TYPES OF DIAPHRAGMATIC HERNIA IN CHILDREN WITH MALIGNANT ADRENAL NEOPLASMS
Russian Medical Academy of Post-Graduate Education, Russian Ministry of Health, ul. Barrikadnaya, 2/1, Moscow, 12395; 2St. Vladimir City Children's Clinical Hospital, ul. Rubtsovsko-Dvortsovaya, 1, Moscow 107014
The paper reports the successful application of endosurgical approach for the treatment of diaphragmatic hernia in 116 children aged
2 days - 16 years. It was shown that the thoracoscopic approach yields the best results in case of false hernia when the defect can be closed by local tissues. In certain patients, endoprosthetics of diaphragm was performed using xenopericardium as an alternative to other expensive implants. Retrosternal (Morgagni-Larrey) and hiatal hernias were treated using the laparoscopic approach with maximum dissection of the entire hernial sac, suturing only well-mobilized edges of hiatal hernia, and fixation of the abdominal segment of oesophagus and the cuff to the diaphragm. Relapses of diaphragmatic hernia occurred in 6 (11%) patients operated thoracoscopically and 4 (6.5%) ones with para-oesophageal and hiatal hernias. Key words: diaphragmatic hernia, thoracoscopy, laparoscopy, xenopericardium, children
For citation: Detskaya khirurgiya. 2015; 19 (4): 17—19. For correspondence: Sokolov Yuriy, sokolov-surg@yandex.ru
Received 22.03.15
Эндохирургическая коррекция диафрагмальных грыж (ДГ) остается одной из актуальных проблем детской хирургии. Малая травматичность операций, хорошие косметические и функциональные результаты, быстрая послеоперационная реабилитация являются неоспоримыми преимуществами эндохирур-гии [1]. Накоплен значительный опыт и определены приоритеты при выборе того или иного доступа в зависимости от локализации грыжи [2]. Особенности эндохирургических вмешательств (ограничение рабочего пространства расположением портов, небольшой объем операционного поля, отсутствие у хирурга тактильных ощущений в условиях двухмерного пространства, использование отличных от открытых операций доступов) определили специфичность некоторых осложнений, причин и механизмов их развития. В профилактике послеоперационных осложне-
ний большую роль играет определение оптимального (торакоскопия, лапароскопия) доступа и внедрение ряда технических приемов в зависимости от вида ДГ и возраста ребенка [3].
Появляются публикации об использовании синтетических и биологических материалов для пластики больших дефектов диафрагмы и осложнений, связанных с их применением. Дискутируются показания к протезированию, преимущества того или иного материала [4].
В литературе нет единого мнения об оптимальных хирургических доступах при рецидивах ДГ, также отсутствуют публикации о применении торакоскопии при коррекции посттравматических ДГ у детей.
Целью исследования явилась оптимизация эндо-хирургических методов лечения при различных видах ДГ у детей.
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ, № 4, 2015
Материалы и методы
За период с 2008 по 2015 г эндохирургические вмешательства были выполнены 116 детям с различными видами ДГ, из них 24 (21%) ребенка — новорожденные с массой тела от 1,5 до 4 кг. Возраст пациентов варьировал от 2 сут до 16 лет.
Ложные задние и заднелатеральные грыжи диафрагмы (грыжи Богдалека) имели 40 (34%) детей, релаксация купола диафрагмы и истинные грыжи собственно диафрагмы выявлены в 14 (12%) наблюдениях. Аксиальные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) и параэзофагеаль-ные грыжи диагностированы у 51 (44%) больных. Истинные передние грыжи Морганьи—Ларрея установлены у 9 (8%), постравматические грыжи — у 2 (2%) детей.
Торакоскопический доступ применен у 56 (48%) пациентов, из них — у 40 детей с грыжей Богдалека, у 14 — с релаксацией купола диафрагмы и другими истинными грыжами собственно диафрагмы и у 2 — с посттравматической грыжей.
При торакоскопии проводили инсуффляцию в плевральную полость CO2 под давлением 4—6 мм рт. ст. и потоком 1—2 л/мин. У новорожденных применяли более "мягкие" режимы инсуффляции. Использовали 5-миллиметровую 30o оптику и два 3- или 5-миллиметровых инструмента, в ряде случаев для отведения легкого устанавливали дополнительный порт. Для погружения в брюшную полость содержимого плевральной полости (петель тонкой и толстой кишки, селезенки, желудка, печени) прибегали к кратковременному повышению давления до 6—8 мм рт. ст. в сочетании с инструментальным пособием. После погружения органов в брюшную полость дефект диафрагмы ушивали отдельными узловыми экстракорпоральными швами, использовали не-рассасывающиеся нити Prolen или Ethibond 2/0—3/0. При отсутствии мышечного валика диафрагму фиксировали к грудной стенке вокруг ребер с затягиванием швов снаружи грудной стенки. При больших дефектах в 4 случаях диафрагма была протезирована пластиной ксеноперикарда и местными тканями (рис. 1, 2, см. на вклейке).
При релаксации левого купола диафрагмы у 4 пациентов торакоскопическое вмешательство дополнили однопортовым лапароскопическим мониторингом.
При посттравматической ДГ у 1 ребенка дефект проходил через пищеводное отверстие диафрагмы. В этом случае после диагностической торакоскопии была проведена лапароскопия, при которой дефект диафрагмы был ушит с формированием антирефлюксной манжеты по Ниссену. В другом случае имел место протяженный линейный разрыв купола диафрагмы, который был ушит торакоскопическим доступом.
Операции с лапароскопическим доступом выполнены 62 (52%) пациентам, из них 53 имели ГПОД, 9 — переднюю грыжу Морганьи—Ларрея.
Лапароскопию выполняли в положении ребенка на спине с приподнятым головным концом операционного стола. Вмешательства проводили под эндотрахеальным наркозом с инсуффляцией в брюшную полость CO2 под давлением 6— 12 мм рт. ст., использовали 4 троакара при ГПОД и 3 троакара при грыжах Ларрея. Применяли 5-миллиметровую оптику и 5- или 3-миллиметровые инструменты. Операция заключалась в иссечении грыжевого мешка, низведении содержимого заднего средостения в брюшную полость, создании абдоминального отрезка пищевода с фиксацией последнего отдельными швами к диафрагме и пластическом закрытии дефекта диафрагмы с формированием антирефлюксной манжеты по Ниссену двухрядным швом. Манжету фиксировали к пищеводу и диафрагме.
При грыжах Морганьи—Ларрея полностью иссекали грыжевой мешок, а диафрагму фиксировали погружными швами к передней брюшной стенке и нижним ребрам (рис. 3, 4, см. на вклейке).
Результаты и обсуждение
У всех оперированных детей удалость восстановить целостность диафрагмы. Длительность операций в среднем составила 50±20 мин.
Конверсия потребовалась в 1 наблюдении у 16-летнего больного с ГПОД в связи с трудностями диффе-ренцировки тканей при иссечении грыжевого мешка. Летальных исходов не было.
В послеоперационном периоде продленная искусственная вентиляция легких (ИВЛ) потребовалась только в группе новорожденных пациентов, у остальных детей в ИВЛ необходимости не было.
В наших наблюдениях эндохирургический этап лечения детей с грыжей Богдалека не вызывал значимых затруднений. Даже большие дефекты устранялись местными тканями с фиксацией диафрагмы к ребрам. Однако в 3 случаях устранить дефект без прорезывания швов было невозможно, и для протезирования диафрагмы использовали пластину ксеноперикарда. Последний уже получил широкое распространение в сердечно-сосудистой хирургии, урологии, гинекологии, травматологии, но пока мало используется в абдоминальной, тем более детской хирургии. Являясь материалом натурального происхождения, ксенопери-кард способствует прорастанию в него сосудов и волокон соединительной ткани реципиента, препятствует инкапсуляции [5]. Отечественные авторы указывают на положительные свойства ксеноперикарда при его использовании для пластики вентральных грыж: активность синтеза соединительной ткани выше на 28% по сравнению с полипропиленовой сеткой. У всех детей ксеноперикард прижился, и осложнений, связанных с использованием материала, не было.
В литературе существуют различные точки зрения относительно оперативного доступа при посттравматических ДГ у взрослых. Дискутируется использование в тех или иных ситуациях трансторакального, лапаротомного и комбинированного доступов, а также возможность применения эндохирургических доступов [6]. Мы встретили лишь единичные описания у детей случаев посттравматических ДГ, скорригиро-ванных торакоскопически [7].
С посттравматической ДГ оперировано 2 детей. Повреждения органов брюшной полости у них были исключены до выполнения торакоскопии. В одном случае потребовалось ушивание травматического дефекта, проходящего через пищеводное отверстие диафрагмы, что было дополнено лапароскопией с созданием антирефлюксной защиты по Ниссену. В другом случае выполнено торакоскопическое ушивание линейного разрыва купола диафрагмы. Содержимое плевральной полости: толстая, тонкая кишка и левая доля печени были погружены в брюшную полость, а протяженный линейный разрыв диафрагмы был сопоставлен и ушит узловыми экстракорпоральными швами.
Поскольку диафрагма является подвижной перегородкой между двумя полостями, в ходе оперативного вмешательства не всегда удается хорошо визуализировать близлежащие и подлежащие органы, безопасно и качественно наложить швы при использовании однополостного доступа. В таких случаях перспективным может быть комбинированный доступ с дополнением торакоскопии лапароскопией, и наоборот.
Лапароскопический мониторинг при торакоскопиче-ских вмешательствах у 4 детей с релаксацией левого купола диафрагмы, у 1 ребенка с истиной левосторонней грыжей и 1 пациента с травматической грыжей позволил безопасно завершить оперативное вмешательство: осложнений и рецидивов у этих детей не было. При релаксации правого купола диафрагмы не было необходимости в лапароскопической ассистенции.
Анализ возникших рецидивов и данных литературы показал, что при торакоскопической коррекции истинных диафрагмальных грыж следует либо иссекать грыжевой мешок, либо, как нами предложено, дополнять торакоскопию лапароскопией с инсуффляцией CO2, сменой разницы давления в полостях, что позволяет лучше визуализировать "слабые" участки диафрагмы. Это успешно выполнено нами у 1 новорожденного. У большинства детей после восстановления целостности диафрагмы использовали также прием с внезапным понижением давления в плевральной полости путем создания разрежения отсосом, что в 2 случаях дало возможность выявить "слабые места" и потребовало наложения дополнительных швов на диафрагму.
У детей с грыжей Морганьи—Ларрея, как у пациентов с ГПОД и параэзофагеальной грыжей, необходимо полностью иссекать грыжевой мешок. При передних грыжах диафрагму фиксировали не только к передней брюшной стенке, но и к ребрам. При грыжах пищеводного отверстия фиксация дополнительными швами пищевода и манжеты к диафрагме, а также наложение второго ряда швов на манжету значительно улучшило результаты лечения.
В раннем послеоперационном периоде осложнения возникли у 3 (12,5%) новорожденных больных, из них хилоторакс выявлен у 2, энтероколит развился у 1 ребенка.
Рецидивы ДГ наблюдались у 6 (11%) детей с ДГ, оперированных торакоскопическим доступом. Более половины рецидивов отмечены на этапах освоения метода. Все дети были повторно оперированы: у 3 было выявлено прорезывание швов, и дефект диафрагмы был ушит из торакоскопического доступа. В одном случае спаечный процесс в плевральной полости затруднил выполнение даже диагностической торакоскопии, и ребенку была произведена лапаро-томия с повторной пластикой диафрагмы. В этом наблюдении рецидив грыжи возник между гофрирующими диафрагму швами.
У детей старше 1 мес ранних послеоперационных осложнений не было. Рецидивы выявлены в основном в течение первого года у 4 (6,5%) детей с параэзофагеальной грыжей и ГПОД. У 2 детей это проявлялось сохраняющимся гастроэзофагеальным рефлюксом (ГЭР). Этим больным выполнили релапароскопию, в ходе которой манжету укрепили дополнительными швами, что позволило полностью устранить проявления ГЭР. Двум детям с миграцией манжеты в средостение повторная коррекция была выполнена лапаротом-ным доступом. По данным различных авторов, частота рецидивов при параэзофагеальных грыжах и ГПОД колеблется от 4,5 до 35%. Основные причины связаны либо с недостаточным иссечением грыжевого мешка, либо с прорезыванием и несостоятельностью швов на ножках диафрагмы. Одни авторы решают этот вопрос
применением синтетических пластических материалов, другие — более тщательной мобилизацией ножек, более грубым наложением швов и фиксацией абдоминального отрезка пищевода и манжеты к диафрагме.
Выводы
1. Эндохирургический доступ при коррекции пороков развития диафрагмы с успехом может применяться у детей всех возрастных групп начиная с периода новорожденности.
2. При ложных ДГ оптимальным является торако-скопический доступ, при этом в большинстве случаев возможно наложение швов с захватом ребер без использования пластического материала. В ряде случаев для протезирования диафрагмы может успешно использоваться ксеноперикард как альтернатива другим дорогостоящим имплантатам.
3. При коррекции истинных ДГ и релаксации диафрагмы торакоскопия может быть дополнена лапароскопическим мониторингом, что позволяет безопасно и надежно ушить диафрагму без захватывания в шов органов брюшной полости.
4. При ретростернальных грыжах (Морганьи—Ларрея) и ГПОД следует использовать лапароскопический доступ с максимальным иссечением всего грыжевого мешка и ушиванием хорошо мобилизованных краев грыжевых ворот с последующей фиксацией абдоминального отрезка пищевода и манжеты к диафрагме.
5. При коррекции рецидивов грыж возможно использование торакоскопического доступа, однако при выраженном спаечном процессе в плевральной полости или наличии сложной дифференцировки окружающих структур оправдано применение лапаротомии.
ЛИТЕРАТУРА (пп. 1, 2, 4, 6, 7 см. в References)
3. Разумовский А.Ю., Митупов З.Б., Михайлова О.А. Эндохирур-гические операции при диафрагмальных грыжах y детей. Детская хирургия. 2008; 6: 4—8.
5. Калмин О.В., Никольский В.И. и др. Морфологические изменения тканей в зоне операции при имплантации ксеноперикарда и полипропиленовой сетки в разные сроки после хирургического вмешательства. Саратовский научно-медицинский журнал. 2012; 8 (4): 1008—12.
Поступила 22.03.15
REFERENCES
1. Taskin M., Zengin K. et al. Laparoscopic repair of congenital diaphragmatic hernias. Surg. Endosc. 2002; 16 (5): 869.
2. Gomes Ferreira C., Reinberg O. et al. Neonatal minimally invasive surgery for congenital diaphragmatic hernias: a multicenter study using thoracoscopy or laparoscopy. Surg. Endosc. 2009; 23 (7): 1650—9.
3. Razumovskiy A.Yu., Mitupov Z.B., Mikhaylova O.A. Endo-Surgery of congenital diaphragmatic hernia. Detskaya khirurgiya. 2008; 6: 4—8. (in Russian)
4. Jancelewicz T., Vu L.T. et al. Long-term surgical outcomes in congenital diaphragmatic hernia: observations from a single institution. J. Pediatr. Surg. 2010; 45 (1): 155—60; discussion: 160.
5. Kalmin O.V., Nikol'skiy V.I. et al. Morphological changes of fabrics in an operation zone at implantation of a ksenoperikard and polypropylene grid in different terms after surgical intervention. Saratovskiy nauchno-meditsinskiy zhurnal. 2012; 8 (4): 1008—12. (in Russian)
6. Koehler R.H., Smith R.S. Thorascopic repair of missede diaphragmatic injury in penetration trauma: A case report. J. Trauma. 1994; 36; 424—7.
7. Parelkar S.V., Oak S.N. et al. Traumatic diaphragmatic hernia: Management by video assisted thoracoscopic repair. J. Indian Assoc. Pediatr. Surg. 2012; 17 (4): 180—3.
