CC BY
6DOI: 10.24412/1999-6780-2024-2-38-43 УДК: 616.594.171.2: 611.329
Для цитирования: Тен М., ШевяковМ.А., МитрофановВ.С., Кулаков А.С, Черненко Д.О. Рецидивирующий кандидоз пищевода на фоне дивертику-лита пищевода, развившегося после синдрома Бурхаве. Проблемы медицинской микологии. 2024; 26 (2): 38-43. DOI: 10.24412/1999-6780-2024-2-38-43
For citation: Ten M., Shevyakov M.A., Mitrofanov V.S., Kulakov A.S., Chernenko D.O. Recurrent esophageal candidiasis on the background of esophageal diverticulitis that developed after Burhave syndrome. Problems in Medical Mycology. 2024; 26 (2): 38-43. (In Russ). DOI:10.24412/1999-6780-2024-2-38-43
РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ КАНДИДОЗ ПИЩЕВОДА НА ФОНЕ
ДИВЕРТИКУЛИТА ПИЩЕВОДА, РАЗВИВШЕГОСЯ ПОСЛЕ СИНДРОМА БУРХАВЕ
Тен М. (зав. лаб. кафедры)*, Шевяков М.А. (профессор кафедры), Митрофанов B.C. (зав. отд.), Кулаков А.С (врач-рентгенолог), Черненко Д.О. (клинический ординатор)
Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова (кафедра клинической микологии, аллергологии и иммунологии; Научно-исследовательский институт медицинской микологии им. П.Н. Кашкина), Санкт-Петербург, Россия
Представлено описание клинического случая пациента 50-ти лет, страдающего рецидивирующим кандидозом пищевода на фоне дивертикулита пищевода, развившегося после синдрома Бурхаве (гидростатический разрыв пищевода), по поводу которого в августе 2014 г. была проведена фундопликация по Ниссену (ушивание перфорации) через торакоабдоминальный доступ. В виду развития кандидоза пищевода и тяжелого течения гастроэзофаге-альной рефлюксной болезни (ГЭРБ) пациент неоднократно получал терапию основного заболевания согласно принятым стандартам лечения микозов и кислотозависимых заболеваний желудочно-кишечного тракта — флуконазол и ингибиторы протонной помпы в рекомендуемых дозировках. Однако лечение не привело к индукции стойкой ремиссии ГЭРБ и кандидоза пищевода.
Ключевые слова: Синдром Бурхаве, кандидоз пищевода, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), дивертикулит пищевода, Candida, флуконазол
* Контактное лицо: Тен Мён Су, e-mail: Men.Su.Ten@szgmu.ru
RECURRENT ESOPHAGEAL
CANDIDIASIS ON THE
BACKGROUND OF ESOPHAGEAL DIVERTICULITIS THAT DEVELOPED AFTER BURHAVE SYNDROME
Ten M. (head of the laboratory of the department), Shevyakov M.A. (professor of the department), Mitrofanov V.S. (head of the clinical department), Kulakov A.S. (radiologist), Chernenko D.O. (clinical resident)
North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov (Department of the Clinical Mycology, Allergology and Immunology; Kashkin Research Institute of Medical Mycology), St. Petersburg, Russia
The article describes a clinical case of a 50-year-old patient suffering from recurrent esophageal candidiasis on the background of esophageal diverticulitis that developed after Burhave syndrome (hydrostatic rupture of the esophagus), for which Nissen fundopli-cation (suturing of perforation) was performed through thoracoabdominal access in August 2014. Due to the development of esophageal candidiasis and severe course of gastroesophageal reflux disease (GERD), the patient repeatedly received therapy for the underlying disease according to accepted standards for the treatment of mycoses and acid-dependent diseases of the gastrointestinal tract —fluconazole and proton pump inhibitors in recommended dosages. However, the treatment did not lead to the induction of persistent remission of GERD and esophageal candidiasis.
Key words: Boerhaave's Syndrome, esophageal candidiasis, gastroesophageal reflux disease (GERD), esophageal diverticulitis, Candida, fluconazole
ВВЕДЕНИЕ
Синдром Бурхаве (Boerhaave), или гидростатический разрыв пищевода, представляет собой спонтанную перфорацию пищевода, вызванную резким повышением внутрипищеводного давления в сочетании с отрицательным давлением внутри грудной клетки [1]. Внезапное увеличение внутрипищевод-
ного давления в сочетании с отрицательным внутри-грудным давлением, таким как при сильном напряжении или рвоте, проглатывании большого куска пищи, реже - при родах, судорогах, продолжительном кашле, смехе или поднятии тяжестей, может приводить к продольному разрыву пищевода и служить непосредственной причиной развития данного синдрома [2, 3]. Являясь редким заболеванием, синдром Бурхаве может быть серьезным осложнением длительно протекающего эозинофильного эзофаги-та, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), инфекционных язв у ВИЧ-инфицированных пациентов [4-6]. Нарушения антимикробной резистентности на фоне последствий травмы пищевода могут приводить к присоединению оппортунистических инфекций [7].
Описание клинического случая
50-летний пациент поступил в микологическую клинику СЗГМУ им. И.И. Мечникова в феврале 2024 г. для уточнения диагноза кандидоза пищевода. При поступлении предъявлял жалобы на боли в эпи-гастрии натощак, тошноту, ощущения «кома в горле», ощущение горечи во рту. При осмотре: язык умеренно гиперемирован, исчерчен в центре, обложен преимущественно у корня желтоватым сплошным налетом (Рис. 1).
Анамнез заболевания
Пациент считает себя больным с сентября 2014 г., когда был экстренно госпитализирован по поводу синдрома Бурхаве (гидростатического разрыва ниж-
ней трети пищевода). Находился в стационаре городской больницы г. Санкт-Петербурга, перенес операцию по ушиванию перфорации пищевода и фундопликацию по Ниссену, выполненную через торакоабдоминальный доступ. Далее к гастроэнтерологу не обращался, терапию не получал. В 2022 г. был экстренно госпитализирован на гастроэнтерологическое отделение городской больницы с острой болью в эпигастральной области. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки выявили, что синусы слева содержат жидкость или об-литерированы, угол диафрагмы слева уплощен, с четким, ровным контуром, имеются плевро-диафрагмальные наслоения слева. В феврале 2022 г. выполнена эзофагогастродуоденоскопия, заключение: рубцовая стриктура нижней трети пищевода (состояние после разрыва нижней трети пищевода, ушивание от 2014 г.), неэрозивный рефлюкс-эзофагит, эритематозная гастропатия, атрофия слизистой оболочки желудка, бульбит. Пациент выписан с диагнозом «хронический гастрит, обострение». Повторно экстренно госпитализирован для стационарного лечения на терапевтическое отделение городской больницы в связи с рецидивом гастроэзо-фагеальной рефлюксной болезни в 2022 г. В 2023 г. был вновь экстренно госпитализирован в городскую больницу по поводу выраженного болевого синдрома в эпигастральной области. На отделении была проведена фиброэзофагогастродуоденоскопия
(ФЭГДС), выявлен кандидоз пищевода, дивертикулы пищевода, эндоскопические признаки хронического гастрита и бульбита. В больнице антимикотической терапии не получал, после выписки был назначен амбулаторно флуконазол - 150 мг 1 раз в день через день на семь дней. После проведенной антимикоти-ческой терапии: субъективно улучшение самочувствия, снижение интенсивности эпигастральной боли.
В 2023 г. в поликлинике по месту жительства была выполнена контрольная эзофагогастродуодно-скопия, результат: надгортанник не изменен. Грушевидные синусы симметричные, свободные. Слизистая оболочка ротоглотки розовая, блестящая. Рвотный рефлекс не выражен. Пищевод свободно проходим, стенки эластичные, слизистая оболочка его во всех отделах бледно-розовая, гладкая, в нижней трети на 37 см от резцов визуализируется кольцо Шацкого. На 34-36 см от резцов - два округлых дивертикула, диаметром 1 см, без содержимого и признаков воспаления. В просвете пищевода и на стенках содержимого нет. Вены не расширены. Кардиальный жом плотно смыкается. Z-линия на 41 см от резцов, на уровне кардиального отдела желудка (граница -высота желудочных складок). Ножки диафрагмы смыкаются на расстоянии 41 см от резцов. При натуживании пролапс слизистой оболочки желудка в
пищевод не определяется. Желудок обычной формы. Натощак содержит умеренное количество прозрачного секрета без примеси желчи. На стенках пенистый слизистый секрет, отмыт. Слизистая оболочка в теле желудка розовая, гладкая, блестящая. Складки средней высоты, хорошо расправляются при инсуф-фляции воздуха. При осмотре в положении ретрофлексии угол Гиса острый, выражен хорошо. Визуализируется фундопликационная манжета, неплотно охватывающая пищевод. Перистальтика нижней трети тела и антрума ровными волнами прослеживается по всем кривизнам до привратника. Слизистая оболочка антрального отдела желудка розовая, оча-гово гиперемирована, гладкая, блестящая. Привратник ритмично смыкается. Луковица двенадцатиперстной кишки округлой формы. Слизистая ее ги-перемирована, отечная. Слизистая оболочка пост-бульбарного отдела двенадцатиперстной кишки розовая, блестящая. В просвете двенадцатиперстной кишки (ДПК) - прозрачная желчь. При осмотре торцевой оптикой в проекции большого дуоденального сосочка (БДС) без видимой патологии. Заключение: Дивертикулы пищевода. Состояние после фундо-пликации по Ниссену. Эндоскопические признаки хронического гастрита, бульбита. Амбулаторно были проведены исследования: кал на скрытую кровь (результат - отрицательно), рентгенография желудка с барием, заключение: дивертикулез пищевода, признаки дивертикулита. Незначительные нарушения функции кардии (недостаточность). Деформация дна желудка после фундальной пластики. Рецидив ГЭРБ в июне 2023 г. Пациент принимал ингибиторы протонной помпы, итоприд, ребамипид в стандартных дозах. Обследовался у кардиолога с подозрением на ангинозные боли, ишемия миокарда не подтвердилась. Последующий рецидив - в сентябре 2023 г., при ФЭГДС слизистая оболочка пищевода во всех отделах бледно-розовая, гладкая, с множеством мелких белесоватых округлых наложений во всех отделах пищевода до 2 мм в диаметре. В нижней трети пищевода визуализируется несколько рубцовых колец (3-4), отмечается сужение просвета дистальной трети пищевода, на 34-36 см от резцов - два округлых дивертикула до 1 см в диаметре без признаков воспаления. Заключение: кандидозный эзофагит I ст. Состояние после фундопликации по Ниссену, руб-цовая деформация дистальной трети пищевода и дна желудка. Дивертикулы пищевода без дивертикулита. Рефлюкс-гастрит. Helicobacter pylori (+). Повторно прошел курс антимикотической терапии флуконазо-лом по назначению гастроэнтеролога. Контрольную ФЭГДС не проводили. После противогрибковой терапии была назначена эрадикационная терапия по поводу H. pylori: амоксициллин - 1000 мг через каждые 12 часов 14 дней, кларитромицин - 500 мг 2 раза в день 14 дней, пантопразол - 20 мг два раза в
день натощак 14 дней, висмута трикалия дицитрат -120 мг 3 раза в день и на ночь 14 дней. Через 2 месяца после окончания эрадикации антиген H. pylori в кале не обнаружен.
В январе 2024 г. у больного вновь последовал рецидив ГЭРБ. Получал пантопразол - 40 мг в день, итоприд - 50 мг 3 раза в день, эзофагопротектор в виде комбинации натрия гиалуроната, хондроитина сульфата натрия, ксилитола и полоксамера 407 - по 1 пакету после завтрака, обеда, ужина и на ночь 14 дней, диметикон+гвайзулен - по 1 пакету по требованию (принимал при ощущении жжения в эпига-стральной области и изжоге). После терапии отмечал улучшение самочувствия.
Пациент поступил в микологическую клинику СЗГМУ им. И.И. Мечникова 27.02.24 г. для обследования и решения о дальнейшей тактике ведения. При обследовании выполнена ФЭГДС, заключение: грушевидные синусы - без особенностей. Пищевод: Устье - на 15 см от резцов, интубируется без усилий. Пищевод свободно проходим. В нижней трети пищевода определяется циркулярная рубцовая деформация, с тремя неглубокими дивертикулами в проекции рубца. В нижней трети пищевода наблюдаются очаги белесоватого налёта. В просвете - без содержимого. Слизистая оболочка его бледно-розовая. Четко определяются сосуды подслизистого слоя. Перистальтика прослеживается. Кардия смыкается полностью. «Z» линия неравномерная, расположена на 40 см от резцов, совпадает с зоной пище-водно-желудочного перехода (определена по палисаду сосудов и проксимальному краю желудочных складок), уровень ножек диафрагмы - на 41 см от резцов. Желудок: Форма обычная. В просвете натощак - вспененная слизь в небольшом количестве, удалена через эндоскоп. Слизистая оболочка умеренно диффузно гиперемирована в антруме, желудочные поля отечны, устья желез не расширены, ранимости нет. В нижней трети тела и в антральном отделе точечные геморрагии. Складки расположены типично, расправляются при инсуффляции. Перистальтика прослеживается. Привратник сомкнут, свободно проходим. Двенадцатиперстная кишка: луковица округлой формы. Слизистая оболочка ги-перемирована, ворсины типичного вида. Слизистая оболочка постбульбарных отделов розовая, ворсины типичного вида. В просвете определяется небольшое количество прозрачной желчи. Двенадцатиперстная кишка осмотрена до нижнегоризонтальной ветви. Продольная складка и БДС типичного вида. Выполнена биопсия для быстрого уреазного теста BIOHiT на Н. pylori: 2 фрагмента из тела, 1 фрагмент из ан-трума - из слизистой пищевода для верификации микоза. Заключение: эндоскопическая картина рубцовой стриктуры нижней трети пищевода (ушивание гидростатического разрыва от 24.09.14 г.), диверти-
кулов пищевода, микоза пищевода, геморрагической гастропатии, эритематозной бульбопатии. Быстрый уреазный тест на H. pylori BIOHiT - отрицательный. Культуральное исследование соскоба с языка и слизистой оболочки щек на микромицеты от 01.03.24 г.: элементы микромицета не обнаружены. Культу-ральное исследование биоптата пищевода на микро-мицеты от 01.03.24 г.: выявлен скудный рост бактериальной кокковой микробиоты и рост гриба Candida albicans - 106 КОЕ. Микроскопическое исследование биоптата пищевода на микромицеты от 01.03.24 г.: эпителий - 7-12 в поле зрения, дрожжевые клетки.
Ультразвуковое исследование брюшной полости от 29.02.24 г., заключение: Диффузное увеличение печени. Изменения поджелудочной железы (эхоген-ность повышена). Рентгенография пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с контрастированием бариевой взвесью от 11.03.24 г.: при анализе цифровых рентгенограмм следует учитывать реальный диаметр круглого окна рентгеноскопии (23 см). Пищевод свободно проходим для бариевой взвеси. В подбронхиальном и ретрокардиальном сегментах пищевода отмечаются множественные дивертикулы диаметром от 2 до 10 мм (Рис. 2).
Рис.2. Дивертикулы пищевода.
Опорожнение дивертикулов после глотка - до 5 секунд. Складки слизистой оболочки прослеживаются во всех отделах пищевода, утолщены (местами до 4 мм). Выявлено неполное смыкание кардиально-го сфинктера при глубоком вдохе. Периодически отмечен заброс контрастной массы из желудка в пищевод, в том числе в дивертикулы (Рис. 3).
Рис. 3. После глотка бариевой взвеси в дивертикулах остается небольшое её количество (косвенные признаки дивертикулита).
При исследовании в положении Тренделенбурга данных за грыжу пищеводного отверстия диафрагмы не получено. Желудок обычных размеров и расположения. В антральном отделе желудок слегка выгибается краниально. Складки слизистой оболочки прослеживаются во всех отделах желудка, немного утолщены (до 8 мм). Стенки желудка эластичные, контуры их четкие. Перистальтика по обеим кривизнам поверхностная. Эвакуация контрастной массы начинается с первыми глотками и протекает в обычном темпе. Зафиксирован заброс контрастной массы из двенадцатиперстной кишки в желудок в сочетании с волнами антиперистальтики по ДПК и забросом контрастной массы из проксимальной петли тощей кишки до луковицы ДПК. Луковица ДПК обычной формы, расположена горизонтально и направлена вершиной вправо. Стенки луковицы и петли ДПК эластичные, контуры их ровные. Складки слизистой оболочки нисходящего отдела ДПК немного отечны. Заключение: Множественные дивертикулы под-бронхиального и ретрокардиального сегментов пищевода. Недостаточность кардии. Гастроэзофаге-альный рефлюкс III степени. Дуоденогастральный рефлюкс. Косвенные рентгенологические признаки эзофагита, гастрита, дуоденита, дискинезии ДПК.
При исследовании крови на сахар, показатели липидного обмена, мочевую кислоту, общий билирубин, АСТ и АЛТ - без отклонений от нормы.
Пациент выписан с диагнозом: Состояние после ушивания перфорации пищевода. Синдром Бурхаве
(2014 г.). Кандидоз пищевода (В37.8). Дивертикулы пищевода ^39.6). Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, средне-тяжелое течение (К21.0). Гипертоническая болезнь II ст., риск сердечно-сосудистых осложнений 3 ст. (111.9). Назначено лечение: Флу-коназол - 300 мг в сутки 14 дней, Рабепразол - 20 мг по 1 таблетке утром 4 недели. Пациент продолжает наблюдение в клинике НИИ медицинской микологии СЗГМУ.
ОБСУЖДЕНИЕ
Оппортунистические инфекции, примером каковых является кандидоз пищевода, могут возникать вследствие иммунодефицитного состояния, вызванного, например, сахарным диабетом, ВИЧ-инфекцией, злокачественным новообразованием [6, 8]. Также возможен ятрогенный иммунодефицит, обусловленный лечением системными глюкокорти-коидами или иммуносупрессией из-за использования генно-инженерных биологических препаратов [7, 911].
Однако кандидоз пищевода может развиться и у вполне иммунокомпетентных пациентов. В этом случае причиной могут быть заболевания собственно пищевода, снижающие локальную антифунгаль-ную резистентность, например, ГЭРБ, ахалазия кар-дии, стриктуры пищевода различной этиологии [12]. В патогенезе этих заболеваний решающую роль играют нарушение перистальтики пищевода, нарушения микроциркуляции стенки органа, дефекты слизистой оболочки, в итоге приводящие к неэффективности барьерной функции эпителия и локального иммунитета [2, 5]. В этих случаях контакт слизистой
оболочки пищевода с грибами рода Candida приводит сначала к персистирующей контаминации мик-ромицетами, а затем, через трансформацию микро-мицетов в псевдомицелиальную форму, к инвазии ткани пищевода. В диагностике кандидоза пищевода учитывают эндоскопические признаки (псевдомем-бранозное воспаление, типичные белые рыхлые налеты на слизистой оболочке) и положительные результаты микологических тестов [11]. Лечение начинают с флуконазола, из расчета суточной дозы не менее 3 мг на кг веса, длительность курса - 2-3 недели [13]. Успех терапии вполне вероятен, если возбудитель чувствителен к флуконазолу. В случае неудачи следует определить вид гриба и его чувствительность к антимикотикам [14]. Впрочем, даже при успехе первого курса лечения, возможны рецидивы, обусловленные реинфекцией из-за сохраняющихся дефектов антифунгальной резистентности пищевода [6-9].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Описанный нами клинического случай показывает, что последствия оперативного лечения синдрома Бурхаве в виде дивертикулов пищевода могут обусловить снижение антифунгальной резистентности пищевода и послужить причиной развития кан-дидоза. Врачам хирургам и гастроэнтерологам, наблюдающим пациента с последствиями синдрома Бурхаве, необходима настороженность в отношении присоединения микотических осложнений.
ЛИТЕРАТУРА
1. Matsuura N., Saitou K. Boerhaave's syndrome. Intern. Med. 2022; 61 (2): 265-6. doi: 10.2169/internalmedicine.7807-212.
2. Yan X.L., Jing L, Guo L.J., Huo Y.K., et al. Surgical management of Boerhaave's syndrome with early and delayed diagnosis in adults: a retrospective study of 88 patients. Rev. Esp. Enferm. Dig. 2020; 112 (9): 669-74. doi: 10.17235/reed.2020.6746/2019
3. Габриэль С.А., Дынько В.Ю., Крушельницкий В.С. и др. Методы лечения синдрома Бурхаве на современном этапе (обзор литературы). Научный вестник здравоохранения Кубани. 2021; 1: 7-15. [Gabriel S.A., Dynko V.Yu., Krushelnitsky V.S. and others. Methods of treatment of Burhave syndrome at the present stage (literature review). Scientific Bulletin of Kuban Healthcare. 2021; 1: 7-15. (In Russ)].
4. Vila T, Sultan A.S., Montelongo-Jauregui D., Jabra-Rizk M.A. Oral candidiasis: a disease of opportunity J. Fungi (Basel). 2020; 6 (1): 15. doi: 10.3390/jof6010015
5. Updates on Surgical Treatment for Gastroesophageal Reflux Disease. Kendrick K, Kothari SN. Am Surg. 2023; 89 (6): 2730-2737. doi: 10.1177/00031348231157414
6. Peter G.P., Carol A.K., David R.A., et.al. Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin. Infect. Dis. 2016; 62 (4): e1-50. doi: 10.1093/cid/civ933
7. Kanda N., Yasuba H, Takahashi T, et al. Prevalence of esophageal candidiasis among patients treated with inhaled fluticasone propionate. Am. J. Gastroenterol. 2003; 98: 2146. doi.org/10.1111/j.1572-0241.2003.07626.x
8. Данилова Е.Ю., Шабашова Н.В., Фролова Е.В. и др. Особенности местной защиты онкогематологических больных при орофарингеальном кандидозе. Иммунопатология, аллергология, инфектология. 2015; 3: 31-39.
[Бапйоуа E.Y., Shabashova N.V., Frolova E.V., et al. Features of local immunity in hematological patients with oropharyngeal candidiasis. Immunopathology, allergology, infectology. 2015; 3: 31-39. (In Russ)]. doi: 10.14427/jipai.2015.3.56
9. Климко Н.Н. Микозы: диагностика и лечение. Руководство для врачей. 3-е изд. Перераб. и доп. М.: Фармтек, 2017; 272 с. [Klimko N.N. Mycoses: diagnosis and treatment. A guide for doctors. 3rd ed. Pererab. and additional M.: Farm-tech, 2017; 272 p. (In Russ)].
10. Geagea A., Cellier C. Scope of drug-induced, infectious and allergic esophageal injury. Curr. Opin. Gastroenterol 2008; 24: 496. doi.org/10.1097/M0G.0b013e328304de94
11. Panel on guidelines for the prevention and treatment of opportunistic infections in adults and adoles-cents with HIV. Guidelines for the prevention and treatment of opportunistic infections in adults and adolescents with HIV. National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association, and the Infectious Diseases Society of America. https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections/candidiasis-0 (Accessed on March 27, 2023).
12. Шевяков М.А., Шигина Е.А., Евсеева А.В., Митрофанов В.С. Клинический случай кандидоза пищевода, ассоциированного с ахалазией кардии. Проблемы медицинской микологии. 2022; 24 (3): 8-12. [Shevyakov M.A., Shigina E.A., Evseeva A.V., Mitrofanov V.S. Clinical case of esophageal candidiasis associated with cardia achalasia. Problems in Medical Mycology. 2022; 24 (3): 8-12. (In Russ)]. doi: 10.24412/1999-6780-2022-3-8-12
13. Pappas P.G., Kaufman C.A., Andes D.R., et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin. Infect. Dis. 2016; 62:e1. doi.org/10.1093/cid/civ933
14. Шевяков М.А., Бордин Д.С. Практические аспекты диагностики и лечения кандидозного эзофагита. Эффективная фармакотерапия. 2022; 18 (42): 60-63. [Shevyakov M.A., Bordin D.S. Practical aspects of diagnosis and treatment of candidiasis esophagitis. Effective pharmacotherapy. 2022; 18 (42): 60-63. (In Russ)]. doi: 10.33978/2307-3586-2022-18-42-60-63
Поступила в редакцию журнала: 28.03.24 Принята к печати: 10.04.24
