CC BY
44DOI: 10.24412/1999-6780-2022-3-8-12
УДК 616.594.171.2:611.329:616.333-009.12:616.333
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ КАН-ДИДОЗА ПИЩЕВОДА, АССОЦИИРОВАННОГО С АХАЛАЗИЕЙ КАР-ДИИ
Шевяков М.А. (профессор кафедры)*, Шиги-на Е.А. (клинический ординатор), Евсеева
A.В. (клинический ординатор), Митрофанов
B.C. (зав. отделением)
Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова: кафедра клинической микологии, аллергологии и иммунологии; НИИ медицинской микологии им. П.Н. Кашкина, Санкт-Петербург, Россия
Представлено описание клинического случая пациента 24 лет, в течение 4 лет отмечающего дисфагию и эпи-гастральную боль. С диагнозами кандидоза пищевода и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни пациент получал лечение ингибиторами протонной помпы и антими-котическим препаратом флуконазола, однако без положительного эффекта. С помощью расширенного обследования установили наличие ахалазии кардии.
Ключевые слова: ахалазия кардии, кандидоз пищевода, эзофагит, Candida
CLINICAL CASE OF ESOPHAGEAL CANDIDIASIS ASSOCIATED WITH CARDIA ACHALASIA
Shevyakov M.A. (professor of the department), Shigina E.A. (clinical resident), Evseeva A.V. (clinical resident), Mitrofanov V.S. (head of the clinical department)
North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov: Department of Clinical Mycology, Allergology and Immunology; Kashkin Research Institute of Medical Mycology, St. Petersburg, Russia
A description of a clinical case of a 24-year-old patient who has been reporting dysphagia and epigastric pain for 4 years is presented. With diagnoses of esophageal candidiasis and gastroesophageal reflux disease, the patient received treatment with proton pump inhibitors and the antimycotic drug fluconazole, but without a positive effect. With the help of an extended examination, the presence of achalasia was established.
Key words: achalasia, esophageal candidiasis, esophagitis, Candida
Контактное лицо: Шевяков Михаил Александрович, e-mail: shevyakov@inbox.ru
ВВЕДЕНИЕ
Ахалазия кардии (синонимы: мегаэзофагус или долихоэзофагус, идиопатическое расширение пищевода, кардиоспазм и др.) - идиопатическое нервно-мышечное заболевание, проявляющееся функциональным нарушением проходимости кардии вследствие дискоординации между глотком, рефлекторным раскрытием нижнего пищеводного сфинктера и двигательной и тонической активностью гладкой мускулатуры пищевода [1, 2].
Зарегистрированные во всем мире значения заболеваемости колеблются в широких пределах - от 1,07 до 2,2/100 000 человек в год, а распространенность - от 10 до 15,7/100 000 человек в год [1, 3, 4, 5]. Хотя эпидемиологические данные об ахалазии кардии ограничены, частота заболевания, по-видимому, растет [6]. Данные о распространенности заболевания на территории Российской Федерации ограничены, но специалисты российской гастроэнтерологической ассоциации приводят следующие данные: распространенность - 10 случаев на 100 000 населения, а заболеваемость - 1 на 100 000 населения [2]. Заболеваемость и распространенность ахала-зии увеличиваются с возрастом, но заболевание может поражать людей всех возрастов. Ахалазия кар-дии регистрируется одинаково часто как у пациентов женского, так и мужского пола [7].
Основные симптомы заболевания: прогрессирующая дисфагия, регургитация и загрудинные боли, связанные с неполным опорожнением пищевода и хроническим эзофагитом [2].
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Диагноз микоза слизистых оболочек пищеварительного тракта был рассмотрен с использованием критериев диагностики микозов Европейской организации по изучению и лечению рака и группы, исследующей микозы, Национального института аллергологии и инфекционных заболеваний США (ECMM/MSGERC, 2020) [8]. Диагностику ахала-зии кардии проводили согласно Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению ахалазии кардии и кардиоспазма (версия 2016 г.) [2].
Описание клинического случая
Пациент К., 25 лет, обратился к гастроэнтерологу НИИ медицинской микологии СЗГМУ имени И. И. Мечникова для консультации по поводу канди-доза пищевода. На приеме: жалобы на ощущение «кома» в горле, боль в верхней части живота и средней части грудной клетки, болезненные ощущения при глотании. Считает себя больным с 2017 г. (около 4 лет), когда впервые появились дисфагия, одинофа-
гия и боли в эпигастральной области. Неоднократно обращался к врачу по месту жительства, выполнял эндоскопические исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Выявляли гастроэзо-фагеальную рефлюксную болезнь, эритематозную гастродуоденопатию. Получал успешную эрадика-ционную терапию Helicobacter pylori, а также различные ингибиторы протонной помпы в стандартных дозах, однако без положительной динамики в отношении симптомов болезни. При эзофагогастродуо-деноскопии в поликлинике по месту жительства от 01.03.2021 г. в пищеводе были выявлены «белые налеты», сделано заключение: Кандидозный эзофа-гит. Недостаточность кардии. Эритематозная га-стропатия и дуоденопатия. Гастроэзофагеальный рефлюкс. Лабораторного изучения биоматериала пищевода не проводили. Пациент получил курс таблеток флуконазола 150 мг в сутки в течение 14 дней без клинически значимого эффекта. Эндоскопический и лабораторный контроль излеченности канди-доза пищевода не выполняли.
В анамнезе: хроническая крапивница, провоцируемая температурным воздействием и контактом с аллергенами, аллергический блефароконъюнктивит, эпизодические приступообразные затруднения дыхания и эпизоды зуда кожи при контакте с шерстью собаки и домашней пылью. Эпизоды бронхоспазма купирует «по требованию» ингаляциями комбинации будесонида (160 мкг) и форматерола (4,5 мкг). На фоне отмены и поэтапного введения потенциально причинно-значимых аллергенных продуктов питания изменений в отношении симптомов заболевания верхних отделов пищеварительного тракта не зарегистрировано.
С 06.09.21 г. по 29.09.21 г. больной находился в микологической клинике СЗГМУ им. И.И. Мечникова с целью обследования, уточнения диагноза и определения дальнейшей тактики ведения. Поступил с диагнозом направления «Эозинофильный эзофа-гит? Хронический фибринозный эзофагит неуточ-ненный».
Объективно при поступлении: пациент нормального питания и телосложения, индекс массы тела — 20 ед. Склеры обычной окраски. Кожа чистая. Язык тотально обложен ровным тонким налетом белого цвета (Рис). Видимые участки слизистой оболочки ротоглотки не изменены. Живот не вздут, безболезненный.
I
Рис. Визуальная картина при осмотре языка пациента К., 25 лет.
Флюорограмма от 14.07.21 г.: органы грудной клетки в пределах нормы.
Аллергологическое исследование от 07.09.21 г.: уровень общего иммуноглобулина Е - 106 ед./мл (N<100).
Кожные аллергологические пробы от 07.09.21: домашняя пыль (+), кошка (-), собака (++), микст пыльцы луговых трав (+), микст пыльцы сорных трав (+), микст пыльцы деревьев (+++), пыльца березы (+++), кролик (+), тест-контроль (-), гистамин (++).
Клинический анализ крови и мочи — без особенностей.
Микроскопическое исследование соскоба с языка на микромицеты, заключение: элементы микро-мицета не обнаружены.
Эзофагогастродуоденоскопия от 13.09.21 г.: местная анестезия лидокаин-спреем 10% 3 дозы. Пищевод: устье пищевода — на 15 см от резцов, ин-тубируется без усилий. Грушевидные синусы — без особенностей. Пищевод свободно проходим. В просвете - без содержимого. Слизистая оболочка его бледно-розовая, в дистальном отделе с участками гиперемии, на стенках в верхней трети и средней трети пищевода — с небольшим количеством налетов белого цвета (4 биоптата и 1 мазок из пищевода на микроскопию и посев на кандидоз). Перистальтика прослеживается. Кардия смыкается не полностью.
линия равномерная, совпадает с зоной пищевод-но-желудочного перехода. Желудок: форма обычная. В просвете натощак небольшое количество светлой
жидкости - удалена через эндоскоп. Слизистая оболочка участками умеренно гиперемирована, в теле отечная. Складки расположены типично, расправляются при инсуффляции. Угол желудка формируется правильно. Перистальтика прослеживается. Привратник свободно проходим. Двенадцатиперстная кишка: луковица округлой формы. Слизистая оболочка гиперемирована, бархатистая. Постбуль-барные отделы: слизистая оболочка гиперемирована, бархатистая. В просвете определяется небольшое количество желчи. Двенадцатиперстная кишка осмотрена до нижнегоризонтальной ветви. Продольная складка и большой дуоденальный сосочек (БДС) типичного вида. Заключение: Недостаточность кар-дии. Кандидоз пищевода. Поверхностный гастрит.
Микроскопическое исследование мазка пищевода на микромицеты от 16.09.21: нейтрофилы 0-3 в поле зрения, бактериальная биота смешанная скудная, эпителий — 20-30 клеток в поле зрения (примечание: слизь +++).
Микроскопия на грибы: выявлены дрожжевые клетки.
Культуральное исследование биоптата пищевода на микромицеты: обнаружен рост Candida albicans, культура C. albicans чувствительна к флуконазолу.
Лечения не назначали, для полного исключения эозинофильного и других иммунозависмых эзофаги-тов было решено повторить эзофагогастродуодено-скопию с биопсией и прицельным морфологическим исследованием биоптатов.
Эзофагогастродуоденоскопия от 22.09.21: пищевод свободно проходим, слизистая оболочка на всем протяжении с точечными наложениями белого цвета, налеты снимаются. Биопсия №2 на морфологическое исследование. Просвет нижней трети несколько расширен, перистальтика определяется, ослаблена, в просвете — большое количество жидкости с фрагментами пищи, частично аспирированы. Биопсия по 1 кусочку из верхней, средней и нижней трети пищевода для исключения эозинофильного эзофагита. Розетка кардии смыкается полностью, на инверсии — обхватывает эндоскоп. "Z" линия неравномерная, расположена на уровне ножек диафрагмы. Просвет кардии при инсуффляции не расправляется, проходим с затруднением. Форма желудка обычная. В просвете — мутная желчь, фрагменты пищи. Слизистая оболочка желудка и 12-типерстной кишки — без динамики. Заключение: признаки ахалазии кардии. Биопсия из пищевода для исключения эозино-фильного эзофагита, микологическое исследование.
Морфологическое исследование биоптата пищевода от 23.09.21: клетки плоского эпителия с реактивными изменениями. Элементы гриба не выявлены. Лимфоциты в умеренном количестве, небольшое количество нейтрофилов. Эозинофилы не обнаружены.
Поскольку при тщательном целенаправленном исследовании биоматериалов пищевода эозинофилов не наблюдали, сочли, что данных, достаточных для постановки диагноза «эзозинофильный эзофагит», нет. С учетом того, что при повторном исследовании псевдомицелий и бластомицеты грибов рода Candida не выявлены, было решено, что достаточных данных для диагноза «кандидоз пищевода» нет, и в анти-фунгальной терапии пациент в настоящий период не нуждается. Было рекомендовано исключить ахала-зию кардии и склеродермию пищевода. При обследовании ревматологом диагноз склеродермии исключен.
19.04.22 г. проведено рентгенологическое исследование. Рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ стоя и лежа с пероральным приемом жидкой бариевой взвеси: исследование проведено натощак, при этом перед приемом бария выявлено большое количество жидкости и слизи в пищеводе. Отмечен обратный заброс контраста из дистального тела в проксимальный. Пищевод расширен до 70 мм в верхней и средней трети, с трудом проходим в ди-стальном отделе из-за нарушения эвакуации. Выявлено небольшое количество контраста в начальном отделе кардии, где имеет место сужение в виде «мышиного хвоста» до 7 мм в диаметре и протяженностью до 20 мм. Свод и газовый пузырь не изменены. Желудок обычных размеров и формы, контуры стенок желудка четкие ровные. Складки слизистой оболочки несколько расширены, прослеживаются на всем протяжении до выходного отела непрерывно. Перистальтика вялая. Эвакуация бариевой взвеси из желудка свободная, своевременная. Форма и размеры луковицы 12-типерстной кишки не изменены. Контуры луковицы четкие, ровные. Пассаж бария по петле не нарушен. Рельеф слизистой оболочки 12-типерстной кишки перистый. Заключение: рентген-признаки ахалазии кардии. Гастроэзофагеальная ре-флюксная болезнь (ГЭРБ).
На основании данных обследования установлен основной диагноз ахалазии кардии. Сопутствующий диагноз: ГЭРБ, неэрозивная форма, средне-тяжелое течение. Кандидоз пищевода, ремиссия.
Пациенту рекомендовано лечение у хирурга, прием омепразола 20 мг в сутки длительно и наблюдение у миколога в клинике НИИ медицинской микологии имени П.Н.Кашкина.
ОБСУЖДЕНИЕ
Известно, что кандидоз пищевода является типичной оппортунистической инфекцией, то есть для заболевания необходим не только контакт с возбудителем, но и возможности для реализации патогенных свойств последнего. Кандидоз пищевода может быть проявлением иммунной дисфункции и/или
нарушением местной резистентности, обусловленной заболеванием собственно пищевода [9].
Нами представлен пациент с упорной пищевод-но-желудочной симптоматикой, «белыми налетами» в пищеводе и клинической неэффективностью лечения ингибиторами протонной помпы и антимикоти-ческим препаратом. Как правило, в таких случаях пытаются оптимизировать лечение гастроэзофаге-альной рефлюксной болезни, меняя дозу или вид ингибитора протонной помпы, или присоединяют к лечению прокинетики, эзофагопротектор, другие средства. У нашего больного этот подход занял около 4 лет и не привел к улучшению.
Выявление на слизистой оболочке пищевода при эндоскопическом исследовании рецидивирующих «белых» (или фибринозных) наложений обычно побуждает врача проводить дифференциальную диагностику гастроэзофагеального рефлюкса с другими эзофагитами (например, кандидозным, эозинофиль-ным, лимфоцитарным или множественными лейкоплакиями). В случае нашего пациента это было особенно актуально по двум причинам. Во-первых, мужчина страдает аллергическими заболеваниями (крапивница, атопический блефароконъюнктивит, аллергическая бронхиальная астма). У данной категории больных эозинофильные поражения пищеварительного тракта встречаются чаще. Однако обследование позволило исключить иммунозависимый эзофагит (эозинофильный, лимфоцитарный и склеродермию пищевода).
Во-вторых, наш пациент хоть эпизодически, но все-таки использует для купирования бронхоспазма ингаляторный кортикостероидный препарат будесо-
нида. Мы не выявили у больного системной иммунной дисфункции. Однако известно, что использование ингаляторных топических кортикостероидов определенно повышает риск кандидоза пищевода и ротоглотки. У представленного нами пациента при культуральном исследовании биоптата пищевода однократно отмечен рост C. albicans, чувствительных к флуконазолу. С общих позиций, обнаружение роста грибов рода Candida свидетельствует либо о кандидозе, либо о кандидоносительстве. Известно, что Candida spp. являются обычным обитателем ротоглотки вполне здоровых лиц и могут оказаться в пищеводе транзиторно, при проглатывании слюны. В рамках данного обследования мы не выявили у пациента главного морфологического критерия кан-дидоза слизистых оболочек - нитевидной формы гриба, то есть псевдомицелия грибов рода Candida. Впрочем, нельзя исключить, что прогрессирование ахалазии кардии или воздействие других факторов, снижающих антифунгальную резистентность пищевода, в будущем приведут к рецидиву кандидоза.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Наше наблюдение показывает, что пациентам с упорными симптомами гастроэзофагеальной ре-флюксной болезни и кандидозом пищевода, фибринозными налетами в пищеводе, неэффективностью ингибиторов протонной помпы и антимикотиков показано расширенное обследование, включающее диагностику предполагаемой ахалазии кардии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Oude Nijhuis R.A.B., Zaninotto G., Roman S., et al. European guidelines on achalasia: United European Gastroenterology and European Society of Neurogastroenterology and Motility recommendations. United European Gastroenterology Journal. 2020; 8 (1): 13-33. doi: 10.1177/2050640620903213
2. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С., Годжелло Э.А. и др. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению ахалазии кардии и кардиоспазма. 2016. [Ivashkin V.T., Trukhmanov A.S., Go-jello E.A., et al. Recommendations of the Russian Gastroenterological Association for the diagnosis and treatment of achalasia of cardia and cardiospasm. 2016 (In Russ)].
3. van HoeijF.B., Ponds F.A., Smout A.J., Bredenoord A.J. Incidence and costs of achalasia in The Netherlands. Neurogastroenterology & Motility. 2018; 30 (2): e13195. doi: 10.1111/nmo.13195
4. Sadowski D.C., Ackah F., Jiang B., Svenson L.W. Achalasia: incidence, prevalence and survival. A population-based study. Neurogastroenterology & Motility. 2010; 22 (9): e256-e261 doi: 10.1111/j.1365-2982.2010.01511.x
5. Gennaro N., Portale G, Gallo C., et al. Esophageal achalasia in the Veneto region: epidemiology and treatment. Epidemiology and treatment of achalasia. Journal of Gastrointestinal Surgery. 2011; 15: 423-428. doi: 10.1007/s11605-010-1392-7
6. Samo S., Carlson D.A., Gregory D.L., et al. Incidence and prevalence of achalasia in central Chicago, 2004-2014, since the widespread use of high-resolution manometry. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2017; 15 (3): 366-373. doi: 10.1016/j.cgh.2016.08.030
7. Savarino E, Bhatia S, Roman S, et al. Achalasia. Nat. Rev. Dis. Primers. 2022; 8 (1): 28. doi: 10.1038/s41572-022-00356-8
8. Donnelly J.P., Chen S.C., Kaufman C.A., et al. Revision and update of the consensus definitions of invasive fungal disease from the European Organization for Research and Treatment of Cancer and the Mycoses Study Group Education and Research Consortium. Clin. Infect. Dis. 2020; 71: 1367-1376. doi: 10.1093/cid/ciz1008
9. Мелёхина Ю.Э., Фролова Е.В., Шевяков М.А. и др. Клинико-иммунологические особенности рецидивирующего кандидоза пищевода у ВИЧ/СПИД-негативных больных в г. Санкт-Петербурге. Проблемы медицинской микологии. 2008; 10 (3): 15-18. [Melekhina Iu.E., Frolova E.V., Shevyakov M.A., et al. Clinical and immunological peculiarities recurrent esophageal candidosis (REC) in HIV - negative patients in St. Petersburg. Problems in Medical Mycology. 2008; 10 (3): 15-18. (In Russ)].
Поступила в редакцию журнала 11.07.2022 Рецензент: Ю.В. Борзова
