CC BY
45
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(12) DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2016-94-12-932-934
Clinical notes and case reports
Заметки и наблюдения из практики
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 616.34-007.272-02:616.366-003.7
Бокарев М.И.1, Мамыкин А.И.1, Ковалинин В.В.1, Мунтяну Е.Н.1, Абдурахманова С.Р.2, Гогичашвили В.В.2
РЕЦИДИВИРУЮЩАЯ ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ
'ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России; 119991 Москва;
2ГБУЗ «Городская клиническая больница им. А.К. Ерамишанцева» Департамента здравоохранения города Москвы, 129075 Москва
В статье приведено клиническое наблюдение желчнокаменной непроходимости, которая быта ликвидирована и рецидивировала в ближайшем послеоперационном периоде. Приводятся также данные литературы по этому заболеванию. Авторы анализируют использованную лечебную тактику и делают полезные практические выводы. К л ю ч е в ы е с л о в а: желчнокаменная непроходимость; рецидивирующая желчнокаменная непроходимость. Для цитирования: Бокарев М.И., Мамыкин А.И., Ковалинин В.В., Мунтяну Е.Н., Абдурахманова С.Р., Гогичашвили В.В. Рецидивирующая желчнокаменная непроходимость. Клин. мед. 2016; 94 (12): 932—934. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2016-94-12-932-934
Для корреспонденции: Бокарев Михаил Игоревич — д-р мед. наук, проф. каф. госпитальной хирургии №1 лечебного факультета; e-mail: mbokarev@gmail.com
BokarevM.I.1, Mamykin A.I.1, Kovalinin V.V.1, Muntyanu E.N.1, Abdurakhmanova S.R.2, Gagichashvili V.V.2 RECURRENT GALLSTONE OBSTRUCTION
4.M. Sechenov First Moscow State Medical University, 119991 Moscow, Russia
2A.K. Eramishantsev City Clinical Hospital, Moscow Health Department, 129075 Moscow, Russia
A clinical case of gallstone ileus with recurrent gallstone obstruction in the nearest postoperative period is presented along with the data from the literature, analysis of surgical strategy and relevant conclusions. K e y w o r d s: gallstone ileus; recurrent gallstone obstruction.
For citation: Bokarev M.I., Mamykin A.I., Kovalinin V.V., Muntyanu E.N., Abdurakhmanova S.R., Gagichashvili V.V. Recurrent gallstone obstruction. Klin. med 2016; 94(12): 932—934. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2016-94-12-932-934
For correspondence: Mikhail I. Bokarev — MD, PhD, DSc, prof. Dpt. of Hospital Surgery. First Therapeutic Faculty. e-mail: mbokarev@gmail.com
Received 21.06.16 Accepted 21.06.16
Обтурация кишечника желчным камнем составляет менее 3% от всех наблюдений острой кишечной непроходимости [1—4]. Замечено, что у пациентов, страдающих желчнокаменной болезнью, такая непроходимость развивается в 0,3—1,5% случаев [4—6]. Желчнокаменная непроходимость встречается преимущественно у пожилых женщин, ведущих малоподвижный образ жизни [1, 6, 7]. Обычно обтурацию кишечника вызывает желчный камень диаметром более 2 см, который формирует пролежень в стенке желчного пузыря и проникает в просвет кишечника через пузырно-кишеч-ный свищ. В 70% случаев фистула развивается между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой, а обтурация происходит в дистальных отделах тонкой кишки. В 6% наблюдений крупный конкремент мигрирует в желудок и перекрывает проксимальный отдел двенадцатиперстной кишки. Такое состояние известно под названием «синдром Бувере» (Bouveret's syndrome) [8]. У 14% больных свищ формируется между желчным
пузырем и толстой кишкой. Заподозрить желчнокаменную непроходимость можно по наличию клинической картины тонкокишечной непроходимости, рентгенологических признаков пневмобилии и исчезновению крупного конкремента из желчного пузыря, определявшегося при ранее выполненном ультразвуковом исследовании. Желчнокаменная кишечная непроходимость подлежит хирургическому лечению. Во время операции выполняют энтеротомию и ликвидируют кишечную непроходимость, удаляя конкремент из просвета кишечной трубки. Летальность при этой патологии колеблется от 6 до 12% [1, 3, 6, 9—11].
В отечественной периодической литературе информация о желчнокаменной непроходимости время от времени появлялась, однако на возможности ее рецидива авторы внимание не заостряли.
Приводим наше клиническое наблюдение.
Б о л ь н а я Б., 76 лет, поступила в ГКБ им. А.К. Ерамишанцева 05.03.16 с жалобами на боль в правых от-
Клиническая медицина. 2016; 94(12)
РР! http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2016-94-12-932-934
Заметки и наблюдения из практики
делах живота, тошноту. Считает себя больной с утра 04.03.16, когда появилась боль в эпигастральной области справа, сместившаяся впоследствии в правую подвздошную область.
Состояние больной средней тяжести. В сознании, адекватна. Кожные покровы обычного цвета. Дыхание самостоятельное, везикулярное. Хрипов нет. Частота дыхательных движений 18 в минуту. Пульс 92 в минуту. Артериальное давление 160/100 мм рт. ст. Язык влажный. Живот незначительно вздут, мягкий, болезненный в правой мезогастральной области. Перистальтика живая. Перитонеальных симптомов нет. Оформленный стул и отхождение газов были накануне днем. Дизурии нет.
Рентгенография органов брюшной полости: пнев-матизация тонкой кишки, свободного газа и уровней жидкости нет.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости: эхо-признаки диффузных изменений печени, поджелудочной железы, конкремента желчного пузыря (размером 25 мм), участки расширенной и заполненной жидкостным содержимым кишки.
Лабораторные данные: лейкоциты 12,1 • 109/л, гемо -глобин 155 г/л, гематокрит 45,2%.
С подозрением на острый аппендицит больная госпитализирована в хирургическое отделение, где проводили инфузионную и спазмолитическую терапию, однако боль в животе сохранялась. В правых отделах живота появилась нечеткая перитонеальная симптоматика.
05.03.16 выполнена диагностическая лапароскопия. В брюшной полости обнаружено незначительное количество серозной жидкости. Желудок и проксимальные отделы тонкой кишки растянуты жидкостью и газом. Дистальные отделы тонкой кишки и толстая кишка спавшиеся. В средней трети тонкой кишки обнаружено препятствие — безоар, который обтурировал просвет кишки и не смещался при пальпации инструментом. Принято решение перейти с лапароскопического на открытый способ хирургического лечения. Произведена широкая срединная лапаротомия (рис. 1 на вклейке). В 1 м от связки Трейца определяются два одинаковых конкремента размером 5,0 х 2,5 см, один из которых об -турирует просвет кишки. На 2 см ниже пальпируемых конкрементов выполнена энтеротомия, желчные камни извлечены из кишки. Дальнейшая ревизия обнаружила, что под печенью имеется инфильтрат, представленный желчным пузырем и верхнегоризонтальной порцией двенадцатиперстной кишки. Внутри инфильтрата пальпируется крупный конкремент. Сделано предположение о наличии холецистодуоденального свища в этой области. С целью верификации свища и оценки возможности рецидива миграции конкремента в просвет кишечника выполнена эзофагогастроскопия на операционном столе. В луковице двенадцатиперстной кишки по передневерхней стенке определяется дефект диаметром до 2 см с видимым конкрементом в просвете. Эндоскопическая литоэкстракция была безуспешна.
Выполнена пилородуоденотомия, при которой обнаружен свищ диаметром 2 см. При пальпаторной оценке размера конкремента создалось впечатление, что размер последнего значительно превышает размер свища. Попытки извлечения конкремента через билеодиге-стивный свищ не увенчались успехом. Пилородуодено-томическое отверстие ушито отдельными швами в два ряда. Установлен назогастральный зонд. Брюшная полость дренирована и ушита наглухо.
В послеоперационном периоде больная находилась в хирургическом отделении, где проводилась инфузи-онная и антибактериальная терапия. На фоне лечения ее состояние улучшилось, болевой синдром исчез, разрешился парез кишечника. Рана зажила первичным натяжением. Больную подготовили к выписке, однако на 10-е сутки послеоперационного периода появилась тошнота, открылась многократная рвота кишечным содержимым, перестали отходить газы.
Состояние больной расценено как тяжелое, хотя сознание оставалось ясным. Больная стала вялой и ади-намичной. Кожные покровы бледные, черты лица заострены. Тургор тканей снижен. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Частота дыхательных движений 16 в минуту. Пульс 110 в минуту. Артериальное давление 120/60 мм рт. ст. Язык сухой. Живот вздут, мягкий, диффузно болезненный. Перистальтика вялая, звучная. Выслушивается «шум плеска». Перитонеальных симптомов нет. Диурез 300 мл за последние 12 ч.
При рентгенографии органов (рис. 2 на вклейке) брюшной полости определяется желудок, заполненный содержимым. Аэробилия. В проекции двенадцатиперстной кишки уровень жидкости. В левой эпи-гастральной области петля тонкой кишки с нечетким уровнем жидкости, перерастянутая газом. Минимальное количество газа в толстой кишке.
Ситуация расценена как ранняя спаечная непроходимость. Определены показания к экстренной операции.
15.03.16 выполнена релапаротомия. В брюшной полости имеется незначительно выраженный спаечный процесс и серозный выпот. Желудок и начальные отделы тонкой кишки растянуты жидкостью и газом. В 1 м от связки Трейца сразу после ушитой во время первой операции энтеротомии пальпируется конкремент размером 5,0 х 2,5 см, обтурирующий просвет кишечной трубки. Нижележащие отделы кишечника спавшиеся. Под печенью определяется инфильтрат, образованный двенадцатиперстной кишкой, желчным пузырем. Конкрементов внутри инфильтрата не пальпируется. Ниже препятствия выполнена энтеротомия, через которую извлечен конкремент (рис. 3 на вклейке). Энтеротоми-ческое отверстие ушито отдельными швами в два ряда.
В послеоперационном периоде больная проходила лечение в отделении реанимации, откуда через 2 сут была переведена в хирургическое отделение. Течение послеоперационного периода осложнилось тотальным нагноением операционной раны. На фоне инфузионной и антибактериальной терапии состояние нормализова-
лось — разрешился парез кишечника, рана очистилась, заживала вторичным натяжением. На 13-е сутки после повторной операции больная была выписана на амбулаторное долечивание в удовлетворительном состоянии.
Обсуждение
Приведенное клиническое наблюдение представляет интерес по двум причинам. Во-первых, повторная кишечная непроходимость желчным камнем возникла неожиданно, т. е. возможность ее развития лечащие врачи не допускали. Во-вторых, заслуживает обсуждения первичное оперативное вмешательство, потому что именно оно и определило дальнейший клинический сценарий.
В периодической литературе мы обнаружили, что рецидивы желчнокаменной непроходимости наблюдаются в 5—8,2% случаев [7, 12, 13]. Описано развитие кишечной непроходимости не только во второй, но и в третий раз [3, 13]. Известно, что половина всех рецидивов развивается в первый месяц послеоперационного периода в результате миграции не обнаруженного при первичном вмешательстве конкремента в проксимальных отделах кишечника или в желчном пузыре [3].
Соответственно, имея информацию о наличии ци-стодуоденального свища и большого размера конкремента, оставленного в желчном пузыре, рецидива развития острой кишечной непроходимости следует ожидать в самое ближайшее время.
Точно так и случилось в нашем наблюдении. Как только больная получила возможность полноценно питаться, стимуляция активности пищеварительного тракта привела к миграции конкремента из желчного пузыря в кишечную трубку, что повлекло за собой повторное развитие острой кишечной непроходимости.
Подавляющее большинство авторов, имеющих опыт лечения желчнокаменной непроходимости, предлагают ликвидировать непроходимость, а билиодигестивный свищ не разобщать [1, 4, 6, 7, 10]. В подобных случаях разобщение свища может сопровождаться серьезной операционной травмой, а склеротический процесс в области свища и трофические нарушения в кишечной стенке, вызванные кишечной непроходимостью, будут препятствовать нормальной регенерации тканей и способствовать развитию послеоперационных осложнений.
Современные хирурги эту тактику не подвергают сомнению [1, 4, 6, 7, 10].
Обсуждая объем оперативного вмешательства у больных с желчнокаменной непроходимостью, необходимо сделать акцент на тщательной ревизии кишечника и подпеченочного пространства в поисках крупных камней, представляющих реальную угрозу развития повторной кишечной непроходимости. Летальность при рецидивирующей желчнокаменной непроходимости превышает 20% [3, 11, 14].
В описанном случае крупный конкремент, оставшийся в желчном пузыре, был найден, цистодуоденаль-ный свищ — верифицирован, однако экстракция конкремента не выполнена, что предопределило развитие
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(12) DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2016-94-12-932-934
Clinical notes and case reports
рецидива кишечной непроходимости и необходимость повторного оперативного вмешательства.
На наш взгляд, открытое извлечение конкремента из желчного пузыря через свищ в двенадцатиперстной кишке было абсолютно необходимо. Пилородуоденото-мия, выполненная хирургом после попытки эндоскопической литоэкстракции, не разрушала инфильтрат, выполнялась в хорошо кровоснабжаемой зоне и не представляла серьезной опасности для пациента, однако недостаток опыта выполнения подобных манипуляций не позволил довести дело до логического конца.
Таким образом, приведенное клиническое наблюдение и проанализированный хирургический опыт позволяют сделать следующие выводы.
1. Крупные желчные конкременты, оставленные в верхних отделах желудочно-кишечного тракта или в желчном пузыре, представляют собой реальную угрозу повторного развития кишечной непроходимости.
2. Для выявления таких конкрементов энтеролитото-мия должна сопровождаться тщательной ревизией проксимальных отделов кишечника и желчного пузыря.
3. Обнаружение крупного конкремента в проксимальном отделе кишки или желчном пузыре свидетельствует о высокой вероятности развития повторной желчнокаменной непроходимости и требует его экстракции.
ЛИТЕРАТУРА
(остальные источники см. REFERENCES)
1. Клиническая хирургия: Национальное руководство / Под ред. B.C. Савельева, А.И. Кириенко. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2009; т. 2.
2. Кургузов О.П. Желчнокаменная тонкокишечная непроходимость. Хирургия. 2007; (6): 13—9.
REFERENCES
1. Clinical Surgery: A National Guide/ Eds V.S. Savel'eva, A.I. Kirien-ko. Moscow: GEOTAR-Media; 2009; Vol. 2. (in Russian)
2. Kurguzov O.P. Gallstone small bowel obstruction. Khirurgiya. 2007; (6): 13—9. (in Russian)
3. Apollos J.R., Guest R.V. Recurrent gallstone ileus due to a residual gallstone: A case report and literature review. Int. J. Surg. Case Rep. 2015; 13: 12—4.
4. Buetow G.W., Glaubitz J.P., Crampton R.S. Gallstone ileus. Arch. Surg. 1963; 86 (3): 504.
5. Chen-Wang C., Shou-Chuan S., Shee-Chau L. et al. Gallstone ileus: a disease easily ignored in the elderly. Int. J. Gastroenterol. 2008; 2: 18—21.
6. Reisner R.M., Cohen J.R., Gallstone ileus: a review of 1001 reported cases. Am. Surg. 1994; 60 (6): 441—6.
7. Halabi W., Kang C., Ketana N., Lafaro K., Nguyen V., Stamos M. et al. Surgery for gallstone ileus. Ann. Surg. 2014; 259 (2): 329—35.
8. Deepak J., Ali V., Tom M.R. et al: Bouveret's syndrome as an unusual cause of gastric outlet obstruction: a case report. J. Med. Case Rep. 2007; 1: 73.
9. Bailey E.H., Sharp K.W. Cur. Surg. Ther. 2014: 424—6.
10. Ravikumar R., Williams J. The operative management of gallstone ileus. Ann. R. Coll. Surg. Engl. 2010; 92 (4): 279—81.
11. Rodriguez-Sanjun J., Casado F., Fern5ndez M., Morales D., Naranjo A. Cholecystectomy and fistula closure versus enterolithotomy alone in gallstone ileus. Br. J. Surg. 1997; 84 (5): 634—7.
12. Fitzgerald J., Fitzgerald L., Maxwell-Armstrong C., Brooks A. Recurrent gallstone ileus: time to change our surgery? J. Dig. Dis. 2009; 10 (2): 149—51.
13. Doogue M., Choong C., Frizelle F. Recurrent gallstone ileus: underestimated. Aust. N. Z J. Surg. 1998; 68 (11): 755—6.
14. Yamauchi Y., Wakui N., Asai Y., Dan N., Takeda Y., Ueki N. et al. Gallstone ileus following endoscopic stone extraction. Case Rep. Gastrointes Med. 2014; (2014): 1—6.
Поступила 21.06.16 Принята в печать 21.06.16
