CC BY
36
СЛУЧАЙ ОСТРОЙ ОБТУРАЦИОННОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ, ВЫЗВАННОЙ ЖЕЛЧНЫМ КОНКРЕМЕНТОМ
Винник Ю.С.1, Серова Е.В.1, Репина Е.В.1, Миллер С.В.2, Чайкин Н.А.2, Журавлёв М.О.1
1ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения РФ» 2 МБУЗ «Городская клиническая больница № 7» г. Красноярска
Резюме
Острая обтурационная кишечная непроходимость, вызванная желчным конкрементом - достаточно редкая интраоперационная находка, распознать которую до операции очень трудно. Такую первопричину развития кишечной непроходимости можно предполагать лишь косвенно на основании длительного анамнеза желчнокаменной болезни, предполагаемого или ранее доказанного холецистодуоденального свища и косвенных ультрасонографических признаков. В Городской клинической больнице № 7 г. Красноярска за год встречается до 3-х случаев кишечной непроходимости, вызванной обтурацией желчным конкрементом.
Ключевые слова: острая обтурационная кишечная непроходимость, желчный конкремент, ультрасонографические признаки.
CASES OF ACUTE OBSTRUCTIVE ILEUS, CAUSED GALLSTONES
Vinnik Yu.S., Serova E.V., Repina E.V., Miller S.V., Chajkin N.A., Zhuravljov M.O.
Acute obstructive intestinal obstruction caused by gallstones - a relatively rare intraoperative finding, to recognize before the operation is very difficult. A root cause of intestinal obstruction can assume only indirectly on the basis of a long history of gallstone disease, suspected or proved earlier cholecystoduodenostomy and indirect ultrasonographic signs. In the City Clinical Hospital № 7 in Krasnoyarsk for the year occurs up to 3 cases of intestinal obstruction caused by a gallstone obturation.
Keywords: acute obstructive ileus, gallstone disease, ultrasonographic
signs.
Острая обтурационная кишечная непроходимость является одним из наиболее распространённых и тяжёлых неотложных хирургических заболеваний органов брюшной полости [1, 3]. Обтурационная кишечная непроходимость является следствием наличия какого-либо патологического образования в кишке. Наиболее частой первопричиной является колоректальный рак или опухоли другой локализации [1]. Острая обтураци-онная кишечная непроходимость, вызванная желчным конкрементом - достаточно редкая интраоперационная находка, распознать которую до операции очень трудно. Такую первопричину развития кишечной непроходимости можно предполагать лишь косвенно на основании длительного анамнеза желчнокаменной болезни, предполагаемого или ранее доказанного рентгенологически холецистодуоденального свища и косвенных ультрасонографических признаков [2]. В клинической картине характерных признаков не существует. В нашей клинике за год встречается до 3-х случаев кишечной непроходимости, вызванной обтурацией желчным конкрементом, описание одного из которых мы представляем в настоящей статье.
Больная М., 75 лет, была доставлена в хирургическое отделение-1 МБУЗ «Городская клиническая больница № 7» города Красноярска в экстренном порядке бригадой скорой медицинской помощи 14 февраля 2013 года с клинической картиной острого холецистопанкреатита через 7 суток от начала заболевания после погрешности в диете (употребления жирной пищи).
При поступлении больная предъявляла жалобы на боли в эпигастральной области, правом и левом подреберьях, тошноту, однократную рвоту желчью
без облегчения, сухость, горечь во рту, однократный жидкий стул.
Желчнокаменной болезнью страдает более 20 лет. В анамнезе - операция по поводу конкрементов левой почки. Сопутствующая хроническая сердечная патология. Какие-либо другие заболевания отрицает.
При объективном обследовании: состояние больной средней степени тяжести, обусловленное болевым синдромом и диспепсией. Язык сухой, обложен белым налётом. Живот не вздут, равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации умеренно напряжённый и болезненный в эпигастральной области, правом и левом подреберьях. Печёночная тупость сохранена. Свободной жидкости в брюшной полости не определяется. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул был утром 14.02.2013 г. При ректальном осмотре без патологии. Патологии со стороны других органов и систем развития не выявлено.
При ультрасонографии органов брюшной полости и забрюшинного пространства получены следующие результаты: размеры печени 146 х 64 х 92 мм; контур чёткий, ровный; структура неоднородная, повышенной эхоген-ности, в SV анэхогенный двухкамерный участок с ровным чётким контуром и эффектом дорзального усиления (16 мм) - киста; желчные протоки не расширены; диаметр холедоха 4 мм; диаметр воротной вены 10 мм; диаметр нижней полой вены 16 мм; диаметр аорты 19 мм; размеры желчного пузыря 78 х 29 мм; форма желчного пузыря овоидная; стенка желчного пузыря уплотнена, утолщена до 4 мм; в просвете желчного пузыря визуализируется одиночное гиперэхогенное образование с акустической тенью от задней стенки (40 мм) - конкремент (рис. 1); размеры поджелудочной железы - головка-28 мм, тело-
15 мм, хвост-31 мм; структура неоднородная, гиперэхо-генная диффузно; контуры чёткие, неровные; диаметр вирсунгова протока 3 мм; размеры селезенки 109 х 40 мм; структура однородная, нормоэхогенная; контуры чёткие, ровные; диаметр селезеночной вены 6 мм. Дополнительно: свободной жидкости в брюшной полости нет. Малый сальник - без патологии. Петли кишечника на всём протяжении расширены до 24-25 мм с активной перистальтикой (рис. 2). Почки: кистозные изменения в синусах почек без уродинамических нарушений. Заключение: Желчнокаменная болезнь. Острый калькулезный холецистит. Признаки блока желчного пузыря. Диффузные изменения в структуре поджелудочной железы. Очаговое изменение в SV печени (киста). Исключить патологию толстой кишки.
Фиброэзофагогастродуоденоскопия: недостаточность кардии, эзофагит I ст., эрозивный бульбит, диффузный атрофический гастрит. Обзорная рентгеногрфия брюшной полости: умеренно раздутые петли кишечника. Чаш Клойбера нет. Ирригоскопия: выраженная загазованность тонкой и толстой кишки. Осмотрена только прямая и сигмовидная кишка. Проксимальнее контраст не визуализируется. На осмотренном участке кишки патологии не выявлено. Рентгенография грудной клетки: очаговых и инфильтративных теней нет. Данных за гидро-, пневмоторакс нет. Со стороны лёгких и сердца возрастные изменения. ЭКГ: гипертрофия левого желудочка с нарушением процессов реполяризации.
В анализах крови: эритроциты 4,8х1012/л, гемоглобин 152 г/л, гематокрит 48%, лейкоциты 12,5х109/л с умеренным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, СОЭ 30 мм/ч, общий белок 70,8 г/л, амилаза 12,1 мг/схл, мочевина 15,9 ммоль/л, креатинин 151 мкмоль/л, билирубин 17,5 мкмоль/л (прямого 8,1), АлТ 0,3 ммоль/л, АсТ 0,6 ммоль/л, глюкоза крови 8,3 ммоль/л. В анализах мочи: белок 1,9 г/л, глюкоза 1,8 ммоль/л, кетоны ++, билирубин +++, лейкоциты 3-6 в п./зр., эритроциты 1-3-5 в п./зр., эпителий плоский скоплениями 5-8 в п./зр., эпителий почечный ед. в п./зр., цилиндры зернистые 2-3 в п./зр., цилиндры гиалиновые ед. в п./зр., соли оксалаты ++, дрожжи +, бактерии ++.
Осмотрена терапевтом, гематологом и нефрологом.
Больная получала инфузионную, спазмолитическую, антибактериальную, противоязвенную, симптоматическую терапию. При динамическом наблюдении на фоне консервативного лечения состояние больной улучшилось
- боли в животе уменьшились, тошнота, рвота прекратились, стул 1-2 раза в день.
26 февраля 2013 г. состояние больной ухудшилось
- появились жалобы на резкую слабость, головокружение, периодические тупые ноющие боли в животе. Состояние тяжёлое. Больная вялая, адинамичная. Тахикардия 90 ударов в минуту. АД 70/40 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налётом. Живот умеренно вздут, равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий,
Рис. 1. Ультрасонографическая картина печени и желчного пузыря. ЖКБ. Блок желчного пузыря
Рис. 2. Ультрасонографическая картина острой кишечной непроходимости
умеренно болезненный в мезогастрии, преимущественно в правой боковой области. Симптомов раздражения брюшины нет. Заключение: у больной клиническая картина гиповолемического шока неясной этиологии. Больная переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии. Для стабилизации гемодинамических показателей и подготовки к диагностической операции.
В анализах крови: эритроциты 5,86х1012/л, гемоглобин 180 г/л, лейкоциты 30,87х109/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, тромбоциты 263х109/л, СОЭ 30 мм/ч, ПТИ 99%, ПТВ 14,8 сек., фибриноген 6,0 г/л, общий белок 58,0 г/л, амилаза 49,7 мг/схл, мочевина 37,5 ммоль/л, креатинин 263 мкмоль/л, билирубин 12,5 мкмоль/л (прямого 2,0), АлТ 0,5 ммоль/л, АсТ 0,19 ммоль/л, глюкоза крови 5,1 ммоль/л. В анализах мочи: без существенной динамики.
Динамическая ультрасонография: визуализируется резко увеличенный желудок объёмом до 2 л, двенадцатиперстная кишка и петли тонкой кишки расширены до 34-38-44 мм. Свободной жидкости в брюшной полости нет. Плевральные синусы свободные. Статус органов ге-патопанкреатодуоденальной зоны достоверно оценить не удаётся из-за выраженного расширения полых органов. Заключение: признаки острой кишечной непроходимости (гастродуоденоэнтеростаз).
Рентгенография брюшной полости: чаши Клойбе-
ра.
О Р И Г И Н А Л Ь Н Ы Е С Т А Т Ь И
26 октября 2013 года в экстренном порядке по жизненным показанимям больная была оперирована. Под ТВВА с АИВЛ выполнена верхне-срединная лапаротомия. При осмотре выпота не выявлено. Желудок и тощая кишка переполнены жидкостью. В терминальном отделе подвздошной кишки обнаружен округлой формы желчный конкремент 40 мм. Дистальнее препятствия кишка спавшаяся. В подпечёночном пространстве обнаружен застарелый спаечный процесс, пузырно-дуоденальный свищ. Выполнена назоинтестинальная интубация с опорожнением желудка и кишечника. Над камнем выполнена поперечная энтеротомия, камень удалён, рана кишки ушита 2-х-рядным атравматичным швом мононитью 3-0. Других изменений со стороны органов брюшной полости не выявлено. Боковые каналы брюшной полости дренированы трубчатыми ирригаторами. Срединная рана послойно ушита наглухо.
Клинический диагноз: Низкая обтурационная тонкокишечная непроходимость, вызванная желчным конкрементом.
В послеоперационном периоде больная получала инфузионную, дезинтоксикационную, антибактериальную, противоязвенную, симптоматическую терапию, профилактику тромбоэмболических осложнений.
Лабораторные показатели крови с третьих-пятых суток после операции нормализовались. Течение послеоперационного периода гладкое. Дренажи удалены на 5-е сутки. Швы сняты на 7-е сутки. Больная выписана в удовлетворительном состоянии под амбулаторное наблюдение хирурга, гастроэнтеролога и терапевта.
Таким образом, мы можем сделать вывод о том, что при сочетании ультрасонографических признаков кишечной, а именно тонкокишечной непроходимости, и спавшемся, уменьшенном или нечётко визуализируемом желчном пузыре с конкрементами в просвете или без них, длительном анамнезе желчнокаменной болезни - можно предположить причину кишечной непроходимости. При наличии крупных камней или одиночного камня в просвете желчного пузыря, без признаков воспаления его стенки, но при прогрессировании разлитых болей в животе, а при динамическом ультрасонографическом мониторинге - нечёткость стенок желчного пузыря, уменьшение его размеров, отсутствие конкрементов или конкремента в просвете желчного пузыря и, при этом появление расширенных до 24 мм и более петель тонкой кишки, можно думать о наличии у пациента холецистодуоденального свища, и тонкокишечной непроходимости, вызванной желчным конкрементом. При этом факт наличия ультрасонографических признаков острой кишечной непроходимости, вне зависимости от её причины, является жизненным показанием к экстренной операции.
Литература
1. Алекперов С.Ф., Пугаев А.В., Калачев О.А. и др. Диагностика и хирургическое лечение обтурационной опухолевой толстокишечной непроходимости // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. - 2012. - № 11. - С. 38-44.
2. Винник Ю.С., Миллер С.В., Серова Е.В. и др. Желчнокаменная болезнь и постхолецистэктомический синдром // Красноярск, Версо. - 2010. - 234 с.
3. Воробей А.В. Пути улучшения результатов лечения больных с тонкокишечной непроходимостью / А. В. Воробей, А. Ч. Шулейко, Н. В. Лурье // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. - 2012. - № 10. - С. 35-39.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Тел.: +7 (913) 599-17-18 e-mail: ekaterina s [email protected]
