CC BY
28
клиническим рекомендациям по ведению пациентов с заболеваниями брахиоцефальных артерий» 2012 г. использование неинвазивных методов диагностики, является достаточным для определения показаний к хирургическому лечению. Но в нашем исследовании выявлено 5 пациентов с КИНК, что составило 10,4%, имеющих интракраниальные проявления атеросклеро-тической болезни в виде интракраниальных аневризм и интракраниальных гемодинамически значимых стенозов. Совершенно очевидно, что выявленные гемо-динамически значимые изменения БЦА и коронарного русла должны влиять на стратификацию риска, а, соответственно, на тактические подходы, объем лечебных мероприятий и прогнозы в лечении пациентов с КИНК.
Таким образом, критическую ишемию нижних конечностей следует считать финальной стадией генерализации атеросклеротического процесса, обстоятельством, занимающим особое место среди атеросклеротических поражений других локализаций. Результаты ранее проведенных международных рандомизированных исследований свидетельствуют о высокой частоте мультифокальных атеросклеротических поражений. Ввиду недостаточной информативности анамнестических данных, низкой специфичности неин-вазивных методов исследования у пациентов с КИНК выполнение ангиографического исследования брахи-оцефального бассейна и коронарного русла считаем необходимым и обязательным пунктом в алгоритме обследования. Использование неинвазивных методов исследования при этом не исключается, а является дополнительным ресурсом определения функциональных резервов коронарного русла и брахиоцефального бассейна.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гавриленко А. В., Котов А. Э., Муравьева Я. Ю. Влияние тактических ошибок на результаты хирургического лечения пациентов с критической ишемией нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2010. - № 16 (1). - С. 138-143.
2. Засорин С. В., Куликов В. П., Карпенко А. А. Ультразвуковая оценка каротидных стенозов: методы, возможности, ограничения // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2012. - № 18 (3). - С. 33-39.
3. Исмаилов Н. Б., Веснин А. В. Тактика хирургического лечения хронической ишемии нижних конечностей IV степени у больных в возрасте 70 и более лет // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2008. - № 14 (2). - С. 123-127.
4. Овчаренко Д. В., Калугин М. Ю., Платонов С. А. Периферическая ангиопластика у больных с критической ишемией нижних конечностей после операций бедренно-подколенного шунтиро-
вания // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2009. - № 15 (4). -С. 43-46.
5. Шиповский В. Н., Золкин В. Н., Магомедов Ш. Г., Максимов Н. В. Эндоваскулярные вмешательства на артериях под-коленно-берцового сегмента // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2008. - № 14 (3). - С. 45-52.
6. Bhatt D. L., Peterson E. D, Harrington R. A., Ou F. S., Cannon C. P., Gibson C. M., Kleiman N. S., Brindis R. G., Peacock W. F., Brener S. J., Menon V., Smith S. C. Jr., Pollack C. V. Jr., Gibler W. B., Ohman E. M., Roe M. Prior polyvascular disease: risk factor for adverse ischaemic outcomes in acute coronary syndromes // Eur. heart. j. -2009. - № 30. - Р. 1195-1202.
7. Steg P. G., BhattD. L., Wilson P. W., D'Agostino R. Sr., Ohman E. M., Rother J., Liau C. S., Hirsch A. T., Mas J. L., Ikeda Y., Pencina M. J., Goto S. One-year cardiovascular event rates in outpatients with atherothrombosis // JAMA. - 2007. - № 297. - Р. 1197-1206.
8. Mukherjee D., Eagle K. A., Kline-Rogers E., Feldman L. J., JuliardJ. M., AgnelliG., BudajA., Avezum A., Allegrone J., FitzGerald G., Steg P. Impact of prior peripheral arterial disease and stroke on outcomes of acute coronary syndromes and effect of evidence-based therapies (from the global registry of acute coronary events) // Am. j. cardiol. - 2007. - № 100. - Р. 1-6.
9. Bertomeu V., Morillas P., Gonzalez-Juanatey J. R., Quiles J., Guindo J., Soria F., Llacer A., Lekuona I., Mazon P., Martin-Luengo C., Rodriguez-PadialL. Prevalence and prognostic influence of peripheral arterial disease in patients > or =40 years old admitted into hospital following an acute coronary event // Eur. j. vasc. endovasc. surg. -2008. - № 36. - Р. 189-196.
10. Paulus N., Jacobs M., Greiner A. Primary and secondary amputation in critical limb ischemia patients: different aspects // Acta chir. belg. - 2012. Jul. aug. - № 112 (4). - Р. 251-254.
11. Sing N., Sidawu A. N. Factors associated with early failure of infraingvinal lower extremity arterial bypass // J. vasc. surg. - 2008. -№ 47 (3). - Р. 60-61.
12. Gopaldas R. R., Chu D., Dao T. K., et al. Staged versus synchronous carotid endarterectomy and coronary artery bypass grafting: Analysis of 10-year nationwide outcomes // An. thorac. surg. - May. 2011. - № 91. - Р. 1323-1329.
13. Hertzer N. R., Beven E. G., Young J. R., O'Hara P. J., Ruschhaupt W. F. III, Graor R. A., Dewolfe V. G., Maljovec L. C. Coronary artery disease in peripheral vascular patients. A classification of 1000 coronary angiograms and results of surgical management // An. surg. - 1984. - № 199. - Р. 223-233. pmid:6696538
14. WalkerR. D., Navaz S., Wilkinson C. H., Saxton J. M. Influence of upper-and lower limb exercise training on cardiovascular function and walking distance in patients with intermittent claudication // J. vase. surg. - 2000. - № 3. - Р. 662-669.
Поступила 16.02.2013
О. А. АЛУХАНЯН, Г. Н. ВАНЯН, Д. С. АРИСТОВ, X. Г. МАРТИРОСЯН
РЕЦИДИВ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ, ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ
Кафедра ангиологии, амбулаторной и сосудистой хирургии ФПК и ППС ГОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, Россия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4. E-mail: grant.93@mai.ru
Представлен анализ обследования 130 пациентов с рецидивом хирургического лечения варикозной болезни. Пациенты обследованы общеклинически, диагноз верифицирован ультразвуковым триплексным сканированием, в случаях с несостоятельностью клапана поверхностной бедренной вены - флебографией. Пациенты разделены по группам в соответствии с причиной рецидива. Проведен сравнительный анализ структуры причин рецидива, наглядно отражена значимость коррекции клапана поверхностной бедренной вены.
Ключевые слова: рецидив варикозной болезни, несостоятельность клапана поверхностной бедренной вены.
O. A. ALUKHANYAN, G. N. VANAYN, D. S. ARISTOV, Kh. G. MARTIROSYAN
THE ROLE OF THE VALVE OF SUPERFICIAL VEIN IN THE STRUCTURE OF CAUSES OF RELAPSE OF VARICOSE DISASE
Departament of angiology, ambulatory and vascular surgery of the Kuban state medical university, Russia, 350063, Krasnodar, Sedina str., 4. E-mail: grant.93@mai.ru
This paper presents an analysis of the survey, 130 patients with recurrent surgical treatment of varicose veins. Patients were examined clinical, diagnosis was verified triplex ultrasound scanning, in the case of insolvency of the valve of the superficial femoral vein venography. The patients were divided into groups according to the cause of relapse. A comparative analysis of the structure of the causes of relapse, clearly reflects the importance of correcting the valve of the superficial femoral vein.
Key words: varicose vein wall changes, valvular dysfunction, reccurrence, deep veins insufficiency.
Введение
Рецидив варикозной болезни, как и, собственно, варикозная болезнь, в современном мире занимает значимое положение в структуре сосудистых заболеваний. Актуальность проблемы складывается из множества компонентов. Первый из них - распространенность: несмотря на современное развитие сосудистой хирургии, количество пациентов с возвратным варико-зом не имеет существенной тенденции к уменьшению [1, 2]. Не менее важными составляющими актуальности служат симптомы хронической венозной недостаточности и осложнения варикозного расширения вен, приводящие к снижению трудоспособности пациента и ухудшению качества жизни больного. Кроме того, наличие расширенных подкожных вен у этих больных, большинство из которых - женщины, приводит к психологическому дискомфорту в связи с эстетическими и косметическими неудобствами [3, 10]. Решение этой проблемы заключается в выявлении и устранении причин, приводящих к развитию возвратного варико-за. До сих пор авторы не пришли к единому мнению о значимости тех или иных причин развития рецидива. Одни настаивают на превалировании технических ошибок во время проведения флебэктомии [4, 5]. Их оппоненты, напротив, первостепенными считают тактические ошибки, погрешности в обследовании пациента [6, 7]. Ряд авторов убеждены, что прогрес-сирование варикозной болезни неизбежно, так как хирургическим путем устраняется лишь проявление заболевания, и в дальнейшем оно манифестирует расширением подкожных вен другого бассейна либо трансформацией перфорантных вен [8]. Наиболее дискутабельным в этой проблеме является вопрос о значимости несостоятельного клапана поверхностной бедренной вены. Выявляемый в 40-70% случаев этот фактор зачастую игнорируется хирургами, приводя к прогрессированию рецидива [6, 7].
Цель исследования - отразить структуры причин рецидива, продемонстрировать значимость коррекции клапана поверхностной бедренной вены при его несостоятельности, улучшить результаты хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей.
Материалы и методы
Основу работы составляет анализ результатов обследования 130 пациентов с рецидивом варикозной болезни после хирургического лечения.
В исследование включены пациенты с хронической венозной недостаточностью (ХВН) от 2-й по 6-ю клинические группы по СЕАР. Мужчины составили 30% (39), женщины - 70% (91), средний возраст 41,2 года. Все пациенты обследованы общеклинически, физи-кальное обследование дополнялось ультразвуковым триплексным сканированием, при трофических нарушениях кожных покровов и несостоятельности клапана поверхностной бедренной вены -флебографией.
Результаты и обсуждение
В соответствии с этиологией рецидива пациенты были разделены на 3 группы. В I группу включено 30,0% (39) пациентов с заболеванием вследствие тактических ошибок. Из них пациенты с несостоятельностью клапана поверхностной бедренной вены составили 23,8% (31), больные с оставленным вторым стволом большой подкожной вены - 6,2% (8).
II группа представлена пациентами, рецидив у которых был обусловлен техническими ошибками при флебэктомии. В большинстве случаев это больные с длинной культей большой подкожной вены -30,7% (40). Оставшиеся представители этой группы -пациенты с неудаленным стволом большой подкожной вены - 8,5% (11).
III группу составили пациенты с рецидивом за счет прогрессирования варикозной болезни. К ней отнесли больных с развившейся перфорантной недостаточностью вен нижних конечностей - 25,4% (33) и пациентов, причиной рецидива у которых явилась варикозная трансформация малой подкожной вены, - 5,4% (7) (рис. 1).
Рис. 1. Распределение пациентов по группам
Сформированные группы были однородны по полу и возрасту. Проанализировав результаты обследования и клинику в каждой из групп, мы выявили, что в 1-й группе превалировали пациенты с более высокими классами хронической венозной недостаточности. Их беспокоили выраженные расширенные подкожные вены, стойкие отеки конечностей, трофические нарушения кожных покровов, боли и судороги, приводящие к значительному снижению трудоспособности и качества жизни. Во 2-й и 3-й группах доминировали больные со 2-й и 3-й клиническими классами. В этих группах жалобы часто ограничивались наличием расширенных подкожных вен и отеками конечностей к концу дня (рис. 2).
Рис. 2. Распределение пациентов по степени ХВН
Анализируя приведенные выше данные, следует отметить весомую значимость каждого компонента в структуре причин развития рецидива. Рассматривая группы в отдельности, необходимо подчеркнуть, что в группе с некорригированной клапанной несостоятельностью у пациентов развивается и прогрессирует более выраженная клиника ХВН. Этот фактор, выявляемый в 30% случаев, должен исключаться у всех пациентов с рецидивом варикозной болезни, и в случае выявления последнего выполняться его коррекция. Превалирование технических погрешностей при оперативном лечении варикозной болезни у пациентов 2-й группы предполагает выполнение флебэктомии квалифицированными специалистами в специализированных отделениях. Наличие выявленного объема пациентов 3-й группы диктует необходимость динамического наблюдения этих больных, строгого выполнения ими всех предписанных мер профилактики.
Таким образом, пациентам с рецидивом варикозной болезни показано комплексное обследование для выявления причин и их устранения. Одной из ведущих причин наряду с техническими погрешностями и перфорантной недостаточностью является несостоятельность клапана поверхностной бедренной вены. Устранение рефлюкса поверхностной бедренной вены, как профилактика рецидива, является обязательным компонентом при оперативном лечении варикозной болезни, а при лечении рецидива -как нивелирование одной из основных причин его развития.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алехин Д. И. Повторное хирургическое лечение варикозной болезни: причины и особенности // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2005. - Том 11. № 2. - С. 55-61.
2. Игнатьев И. М., Бредихин Р. А., Сафиулина Л. И., Обухова Т. Н. Диагностика и лечение послеоперационных рецидивов варикозной болезни // Ангиология и сосудистая хирургия. -2003. - Том 2. - С. 73-78.
3. Инцертов М. А. Оценка эффективности хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей с точки зрения качества жизни пациентов в зависимости от их психологического статуса // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2005. - Том 11. № 3. - С. 60-63.
4. Лазаренко В. А., Пономарев О. С., Лесной А. Н. и др. Роль недостаточности клапанов глубоких вен в развитии послеоперационных рецидивов варикозной болезни нижних конечностей // Тез. докл. III конференции Ассоциации флебологов России. - Ростов-на-Дону, 2003. - С. 80-81.
5. Савельев В. С., Гологорский В. А., Кириенко А. И. и др. Флебология: Руководство для врачей. - Москва: Медицина, 2001. - С. 664.
6. Dodd H., Cockett F. B. The pathology and surgery of the veins of the lower limb. 2 ed. - London: Churchill Livingstone. 1976. - Р. 323.
7. Gibbs P. J., Foy D. M., Darke S. G. Reoperation for recurrent saphenofemoral incompetence: a prospective randomised trial using a reflected flap of pectineus fascia // Eur. j. vasc. endovasc. surg. -1999. - № 18 (6). - Р. 494-498.
8. Kutz Ch. M. The reccurence of varicose veins after surgery // J. vasc. surg. - 1984. - Т. 18. № 6. - Р. 391-394.
9. Launois R., Reboul-Marty J., Henry B. Construction and validation of a quality of life questionnaire in chronic lower limb venous insufficiency (CIVIQ) // Qual. life. res. - 1996. - № 5. - Р. 539-554.
10. Nishibe T., Kondo Y., Dardik A., Muto A, Nishibe M. Fate of varicose veins after great saphenous vein stripping alone // Int. angiol. - 2009. Aug. - № 28 (4). - Р. 311-314. Department of surgery, Eniwa Midorino Clinic, Eniwa, Japan.
Поступила 18.02.2013
В. Л. МЕДВЕДЕВ, А. С. ТАТЕВОСЯН, А. Г. ТОНЯН, О. И. ЖДАМАРОВА
ОСОБЕННОСТИ МАГИСТРАЛЬНОГО ВЕНОЗНОГО КРОВОТОКА ПОЧКИ
У МУЖЧИН С ВАРИКОЦЕЛЕ
Кафедра урологии ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, Россия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4, тел. 8 (861) 274-83-64. E-mail: medvedev_vl@mail.ru
В работе доказана корреляционная связь скоростных характеристик в почечных венах и индексов резистентности почечных артерий. Показана необходимость оценки состояния тестикулярных вен и давления в левой почечной вене не только в клино- и ортостазе или с пробой Вальсальвы, но и в шести статических состояниях, что на ранних стадиях фиксирует
