CC BY
36
DOI: http://dx . doi . org/10 .18821/1560-9510-2019-23-6-344-347 Клинические наблюдения
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2019 Соловьев А.Е., Ларкин О.А., Рожкова А.А.
РЕЦИДИВ КИШЕЧНОЙ ИНВАГИНАЦИИ У ДЕТЕЙ
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 390026, г. Рязань
КОММЕНТАРИЙ РЕДАКЦИИ. Рецидив инвагинации кишок требует обязательного выполнения УЗИ и диагностической лапароскопии. Отсутствие анатомической причины ИК по данным лапароскопии является показанием к выполнению колоноскопии для исключения внутрипросветного объемного образования. Лапоротомия показана при невозможности выполнить необходимое хирургическое лечение лапароскопическим путем.
Цель исследования. Оценить результаты лечения детей с инвагинацией, изучить причину рецидивов заболевания. Материал и методы. За период 2009-2019гг. под наблюдением находилось 196 детей с инвагинацией кишечника. Всем детям проводилось общепринятое обследование, включая УЗИ, рентгенографические методы, лапароскопию и гистологическое исследование удаленных препаратов.
Результаты и обсуждение. Из 196 детей с инвагинацией у 32 имел место рецидив заболевания. Рецидив возникал после консервативной дезинвагинации. Причиной рецидива у 8 детей явилось выпадение слизистой подвздошной кишки в слепую, у 4 - дивертикул Меккеля, у 6 - опухоли илеоцекального угла, у 8 детей - гиперплазия лимфоузлов брыжейки. У остальных (6 детей) причину рецидива инвагинации установить не удалось. Консервативная и лапароскопическая дезинвагинация ни в одном случае успеха не имели при повторной инвагинации.
Выводы. 1) Причиной рецидива инвагинации у детей чаще являются механические факторы: пролябирование слизистой подвздошной кишки в слепую, дивертикул Меккеля, опухоли илеоцекального угла, гиперплазия лимфоузлов брыжейки. 2) Рецидив инвагинации требует диагностической УЗИ, лапароскопии, лапаротомии и ревизии органов брюшной полости. Ключевые слова: инвагинаци; рецидив; дети.
Для цитирования: Соловьев А.Е., Ларкин О.А., Рожкова А.А. Рецидив кишечной инвагинации у детей. Детская хирургия. 2019; 23(6): 344-347. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2019-23-6-344-347
Для корреспонденции: Соловьев А.Е., доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой детской хирургии ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России, 390026, г. Рязань. E-mail: [email protected]
Soloviev A.E., Larkin O.A., Rozhkova A.A.
RECURRENCE OF INTESTINAL INTUSSUSCEPTION IN CHILDREN
Ryazan State Medical University named after Acad. I. P. Pavlov, 390026 Ryazan, Russian Federation
Purpose. To evaluate outcomes in care of children with intestinal intussusception and to analyze the cause of recurrences of the disease. Material and methods. 196 children with intestinal intussusception were taken into the study. In 2009-2019, they all had standard examination, including ultrasound, radiography, laparoscopy and histological examination of the removed tissues. Results and discussions. 32 patients out of 196 children had a disease relapse. It developed after conservative desinvagination. These relapses developed: in 8 children because of the sagging of ileum mucosa into the cecum; in 4 patients- Mechelen diverticulum; in 6 - tumors of the ileocecal angle; in 8 children - hyperplasia of the lymph nodes of the mesentery. In 6 children the cause of intussusception recurrence was not defined. Conservative and laparoscopic desinvagination was not successful in any of cases with returned intussusception.
Conclusion. 1) In most cases, intussusception recurrence in children was caused by mechanical factors: sagging of the ileum mucous into the cecum, Mechelen diverticulum, tumors of the ileocecal angle. 2) In case of intussusception recurrence, diagnostic laparotomy and revision of the abdominal cavity are recommended.
Keywords: intussusception, recurrence, children.
For citation: Soloviev A. E., Larkin O. A., Rozhkova A. A. Recurrences of intestinal intussusception in children. Detskaya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery) 2019; 23(6): 344-347. (in Russian). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2019-23-6-344-347 For correspondence: SolovievA.E., MD, Professor, head of department of pediatric surgery of the Ryazan State Medical University, 390026, Ryazan, Russian Federation. Email: [email protected]
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Received September 06 2019 Acceptid December 09 2019
Введение
Высокая результативность консервативных методов лечения инвагинации кишечника у детей стали чаще сопровождаться ростом числа рецидивов заболевания [1-7]. Число рецидивов инвагинации колеблется от 5 до 20% [8-13]. Однако до сих пор причина рецидива заболевания во многом остается не совсем ясной [4, 14-18].
Цель исследования - оценить результаты лечения детей с инвагинацией, изучить причину рецидивов заболевания. Материал и методы
За последние 10 лет в клинике детской хирургии г. Рязани находилось на лечении 196 детей с инвагинацией кишечника. Наиболее часто встречалась илеоцекальная инвагинация (у 136 детей). Всем детям произведено обще-
Таблица 1
Число эпизодов рецидива инвагинации
Число рецидива
Число детей
24 4 4
Всего.
32
Таблица 2
Сроки поступления детей в стационар с рецидивом инвагинации
Показатель
Срок поступления, ч
6-12
13-24
25-36
Всего
Число детей
12
10
32
DOI: http://dx . doi . org/10.18821/1560-9510-2019-23-6-344-347
СПпюа1 ргасйсе
Причины рецидива инвагинации
Причина
Выпадение слизистой подвздошной кишки Дивертикул Меккеля Кистозное удвоение подвздошной кишки Мезанхимома илеоцекального угла Гиперплазия лимфоузлов брыжейки
Таблица 3
Число детей
Всего детей с рецидивом
Итого с установленной причиной 26
Не установлена 6
32
6
6
4
принятое обследование, включая УЗИ и рентгенологическое исследование. Консервативная дезинвагинация была успешной у 144 детей. У 52 потребовалось хирургическое лечение: лапароскопическая дезинвагинация произведена у 22 , лапаротомия и дезинвагинация - у 30 детей.
Результаты
Рецидив инвагинации возник у 32 детей после консервативной дезинвагинации. У мальчиков повторная инвагинация встречалась в 2 раза чаще, чем у девочек в возрасте старше года. Интервал времени от первичной инвагинации до рецидива колебался от 3 мес до 1,5 лет. Повторная инвагинация возникла в течение 6 мес у 26 детей. Число эпизодов рецидива инвагинации колебалось от 1 до 3 (табл. 1).
Основными симптомами рецидива инвагинации были такие же, как и при первом поступлении: схваткообразные боли в животе, рвота, кровянистые выделения из прямой кишки. 18 детей поступили в первые 12 ч от начала рецидива заболевания (табл. 2).
В анамнезе у детей с рецидивом инвагинации имелись указания на факторы, которые могли спровоцировать инвагинацию кишечника (погрешность в диете - у 11 детей, диспепсия - у 4, острый бронхит - у 1, эпилепсия - у 1). При первом поступлении в отделение детской хирургии клиническая картина у всех была типичной. Детям проводилась консервативная дезинвагинация, при повторных обращениях в обязательном порядке - рентгеноконтраст-ное исследование тонкого и толстого кишечника и лапароскопия с целью выявления морфологических причин, провоцирующих рецидивы инвагинации.
Рецидив инвагинации не наблюдали после хирургического лечения. Всем детям с рецидивом инвагинации произведена попытка консервативного и лапароскопического лечения. В связи с отсутствием успеха производилась ла-паротомия. Механическая причина рецидива инвагинации выявлена у 26 детей (табл. 3).
Выпадение слизистой подвздошной кишки в слепую кишку обнаружено у 8 детей. Им произведена резекция пролабированной слизистой подвздошной кишки. Причиной инвагинации у 4 детей был дивертикул Меккеля, который клиновидно иссечен. Кистозная форма удвоения подвздошной кишки обнаружена у 4 детей, у 2 - ме-зенхимома илеоцекального угла. У последних 6 детей произведена резекция илеоцекального угла с наложением анастомоза между подвздошной и восходящей кишками. У 6 детей причину рецидива инвагинации определить не удалось.
У 24 детей через 6 мес и 1 год произведена контрольная ирригография. У 6 не найдена причина рецидива инвагинации, у 8 детей с гиперплазией лимфоузлов брыжейки патологии не обнаружено. Пассаж бария по кишечнику в норме, органическая патология не обнаружена.
Обсуждение
Консервативная и лапароскопическая дезинвагинация в настоящее время является общепринятой тактикой. Хирургическое лечение показано при безуспешной дезин-вагинации, неясном диагнозе, после повторных попыток расправления инвагината.
После консервативной дезинвгинации рецидив наступил у 32 (16,34%) детей. Причиной рецидива инвагинации чаще являлись механические факторы: выпадение слизистой подвздошной кишки, дивертикул Меккеля, удвоение и опухоли подвздошной кишки, гиперплазия лимфоузлов брыжейки тонкого кишечника. Причину инвагинации у 6 детей установить не удалось. Проляпсус слизистой подвздошной кишки через боугиниеву заслонку ни лапаро-скопически, ни на УЗИ ни в одном случае установить не удалось. Рецидив инвагинации у мальчиков наблюдался в 2,1 раза чаще, чем у девочек. Повторно дети в основном поступали через 6-24 ч от начала заболевания.
Рецидивов инвагинации после удачного лапароскопического и хирургического лечения не было.
Следует отметить, что ни при рентгенологическом, ни при УЗИ, ни при лапароскопическом исследованиях невозможно поставить диагноз выпадения слизистой подвздошной кишки в просвет слепой кишки. Также трудно установить диагноз кистозного удвоения кишки или опухоли илеоцикального угла при лапароскопии. В этих случаях выполняют лапаротомию, уточняют диагноз и проводят биопсию.
Клиническое наблюдение 1
Мальчик Д., 8 мес., поступил в клинику детской хирургии 15.03.16 г. через 6 ч от начала заболевания с диагнозом непроходимость кишечника.
Родился от 2-й нормально протекавшей беременности. Роды вторые, осложненные ранним отхождением вод, в связи с чем проводилась родостимуляция. Масса тела при рождении 3200 г. К груди приложен на 3-и сутки. Выписан из роддома на 10-е сутки. Через 30 дней поступил в детское хирургическое отделение с симптомами кишечной непроходимости. После обследования поставлен диагноз - илеоцекальная инвагинация,
DOI: http://dx. doi . org/10 .18821/1560-9510-2019-23-6-344-347 Клинические наблюдения
которая консервативно была расправлена. Ребенок выписан домой. Но через 4 мес вновь поступил с клиникой инвагинации. По дежурству инвагинация расправлена лапароскопически. Ребенку дан барий, пассаж бария по кишечнику не выявил патологии. Вновь выписан под амбулаторное наблюдение.
При поступлении в 3-й раз жалобы на схваткообразные боли в животе, рвоту. Состояние средней тяжести, стула не было, мочился. Наружные покровы бледные. Со стороны органов грудной полости патологии нет. При пальпации живота в правом подреберье определяется опухолевидное образование 5 х 4 см, безболезненное при пальпации. Симптомов раздражения брюшины нет. На УЗИ - картина инвагинации кишечника. Per rectum: ампула прямой кишки пустая, на перчатке кровянистые выделения.
Заключение: рецидив инвагинации. Лапароскопически рецидив инвагинации расправить не удалось.
15.03.16 г. - операция: разрезом в правой половине живота произведена дезинвагинация ручным способом (подвздошная кишка была инвагинирована в слепую). Кишечник жизнеспособен. При ревизии илеоцекального угла в слепой кишке пальпируется опухолевидное образование без четких границ. Вскрыт просвет слепой кишки. При ревизии обнаружено, что слизистая подвздошной кишки циркулярно на протяжении 1,5 см пролабирует в слепую кишку. Выпавшая слизистая подвздошной кишки отечна, с кровоизлияниями. Выпавшая слизистая подвздошной кишки иссечена.
Патогистологическое заключение: слизистая тонкой кишки с кровоизлияниями и отеком, в подслизистом слое - воспалительная инфильтрация (патологоанатом -доцент И.В. Васин).
Рана слепой кишки ушита. Аппендэктомия. Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписан через 2 нед в удовлетворительном состоянии. Осмотрен через 1 год, жалоб нет, здоров.
Клиническое наблюдение 2
Ребёнок, 3,5 года поступил 06.05.17 г. в клинику детской хирургии г. Рязани через 20 ч от начала заболевания с жалобами на приступообразные боли в животе, рвоту, стул в виде «малинового желе».
Из анамнеза известно, что ребенок дважды поступал в хирургическое отделение с диагнозом инвагинация кишечника (в 7 мес, и в 1,5 года). После обследования производилась консервативная дезинвагинация, после выписки наблюдался по месту жительства.
При поступлении в третий раз состояние средней тяжести, кожа бледная, пульс 110 уд. в 1 мин, AD 110/60 мм.рт.ст. Со стороны органов грудной полости патологии не выявлено. При осмотре живот мягкий, умеренно вздут, в правой половине живота пальпируется опухолевидное образование 6 х 5 см, умеренно подвижное, эластической консистенции.
Нетипичным в этой ситуации был возраст ребенка. Лапароскопия не имела успеха. Ребенок взят в операционную. Во время операции при ревизии брюшной полости обнаружена илеоцекальная инвагинация. Инвагинация с трудом расправлена. Кишечник оказался жизнеспособным. Однако после расправления инвагината в области терминального участка подвздошной кишки, практически при впадении ее в слепую, обнаружено опухолевидное образование округлой формы эластической консистенции 4 х 3 см, располагающееся по брыжеечному краю кишки и входившее в состав инвагина-та. Диагноз: опухоль илеоцекального угла?, кистозная
форма удвоения подвздошной кишки? Произведена резекция илеоцекального угла вместе с опухолевидным образованием. Наложен анастомоз между подвздошной кишкой и восходящим отделом толстого кишечника.
Паталогоатомическое заключение: кистозная форма удвоения подвздошной кишки (патологоанатом - доцент И.В. Васин).
Выводы
1. Причиной рецидива инвагинации у детей чаще являются механические факторы: пролабирование слизистой подвздошной кишки в слепую, дивертикул Меккеля, опухоли илеоцекального угла, кистозная форма удвоения кишки, гиперплазия лимфоузлов брыжейки илеоцикаль-ного угла.
2. Рецидив инвагинации требует диагностического УЗИ, лапароскопии, лапаротомии и ревизии органов брюшной полости.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. ЛИТЕРАТУРА
1. Бутакова H. А., Губов Ю. П., Гогин В. H., Балалаев Ю. К. К вопросу о рецидивирующей инвагинации кишечника у детей . Детская хирургия. 2011; 2: 8-11.
2. Врублевский С. Г., Поддубный И. В., Трунов В. О. Неотложная абдоминальная патология у детей раннего возраста . Детская хирургия. 2015; 3: 32-5.
3. Куликов Е.П., Рязанцева М.Е., Зубарева Т.П. Динамика заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований в Рязанской области в 2004-2014 гг. Российский медико-биологический вестник имени академикаИ.П. Павлова. 2015; 24 (4): 109-15.
4. Маматкулов Б.М., Авезова Г.С. Врожденные аномалии как причины детской инвалидности. Наука молодых (Eruditio Juvenium). 2015; 3 (2): 110-5.
5. Ольхова Е.Б., Соколов Ю.Ю., Аллахвердиев И. С. Кишечная инвагинация у детей: Возможности ультразвуковой диагностики . Детская хирургия. 2015; 1: 20-3.
6. Banapour P., Sydorak R., Shaul D. Surgical approach to intussusception in older children: influence of lead points . J. Pediatr. Surg. 2015; 4: 647-50.
7. Bonnard A., Demarche М., Dimitrin C. Indication for laparoscopy in the management of intussusception : A multicenter retrospective study conducted by the French Study Group for Pediatric Laparoscopy. J. Pediatr. Surg. 2008; 7: 1249-53.
8. Fisher J.G., Sparks E.A., Turner C. Operative indication in recurrent ileocolic intussusception. . J. Pediatr. Surg. 2015; 1: 126-30.
9. Flaum V., Schneider A., Ferreira C. Twenty years' experience for reduction of ileocolic intussusceptions by saline enema under sonography control . J. Pediatr. Surg. 2016; 1: 179-82.
10. Karadag C., Abbasoglu L., Sever N. Ultrasound-guided hydrostatic reduction of intussusception with saline : safe and effective . J. Pediatr. Surg. 2015; 9: 1563-5.
11. Bussell H.R., Kroiss S., Tharakan S.J., Meuli M., Moehrlen U. Intussusception in children: lessons learned from intestinal lymphoma as a rare lead-point . Pediatr Surg Int. 2019; 35(8): 879-85.
12. Ye X., Tang R., Chen S., Lin Z., Zhu J. Risk Factors for Recurrent Intussusceptiom in Children . Front Pediatr. 2019; 7:145.
13. Бондаренко Н.С. Тактика лечения при рецидивирующей инвагинации кишечника у детей. Вестник хирургии им. Грекова. 2016; 175:3: 44-6.
14. Дехнич В.М. Опухоль тонкой кишки, осложнившаяся тонко-кишечной инвагинацией и кишечной непроходимостью . Хирургия. 2016; 11: 86-7.
15. Ермолов А.С. Илеоцикальния инвагинация кишечника . Хирургия. 2017; 9: 77-81.
16. Подкаменев В.В. Рецидивирующая инвагинация кишок у детей . Вестник хирургии им. Грекова. 2017; 176 (5): 75-6.
17. Халидов О.Х. Лапароскопическое устранение тонкокишечной инвагинации . Эндоскопическая хирургия. 2018; 24 (6): 45-9.
18. Яницкая М.Ю. О безопасности гидростатической и пневматической дезинвагинации. Педиатрия. 2017; 96 (6): 107-12.
REFERENCES
1. Butakova N.A., Gubov Yu.P., Gogin V. N., Balalaev Yu.K. On the question of recurrent intestinal invagination in children . Detskaya khirurgiya. 2011; 2: 8-11. (in Russian)
2. Vrubievskii S.G., Poddubnyi I.V., Trunov V.O. Emergency abdominal pathology in young children . Detskaya khirurgiya. 2015; 3: 32-5. (in Russian)
3. Kulikov E.P., Rjazancev M.E., Zubareva T.P., Sudakov I.B., Kamin-skij Ju.D., Sudakov A.I. Dynamics of morbidity and mortality from cancer in the Ryazan Region in 2004-2014. Rossijskij mediko-bio-logicheskij vestnik imeni akademika I.P. Pavlova. 2015; 24 (4): 109-15. (in Russian)
4. Mamatkulov B.M.,Avezova G.S. Congenital anomalies as a cause of chilhood disability . Nauka moldykh (Eruditio Juvenium). 2015; 3 (2): 110-5. (in Russian)
5. Ol'khova E.B., Sokolov Yu.Yu., Allakhverdiev I.S. Intestinal invagination in children: the possibilities of ultrasound diagnosis . Detskaya kh-irurgiya. 2015; 1: 20-3. (in Russian)
6. Banapour P., Sydorak R., Shaul D. Surgical approach to intussusception in older children: influence of lead points. J. Pediatr. Surg. 2015; 4: 647-50.
7. Bonnard A., Demarche M., Dimitrin C. Indication for laparoscopy in the management of intussusception : A multicenter retrospective study conducted by the French Study Group for Pediatric Laparoscopy / J. Pediatr. Surg. 2008; 7: 1249-53.
DOI: http://dx. doi . org/10.18821/1560-9510-2019-23-6-344-347
Clinical practice
8. Fisher J.G., Sparks E.A., Turner C. Operative indication in recurrent ileocolic intussusception. J. Pediatr. Surg. 2015; 1: 126-30.
9. Flaum V., Schneider A., Ferreira C. Twenty years' experience for reduction of ileocolic intussusceptions by saline enema under sonography control . J. Pediatr. Surg. 2016; 1: 179-82.
10. Karadag C., Abbasoglu L., Sever N. Ultrasound-guided hydrostatic reduction of intussusception with saline : safe and effective. J. Pediatr. Surg. 2015; 9: 1563-5.
11. Bussell H.R., Kroiss S., Tharakan S.J., Meuli M., Moehrlen U. Intussusception in children: lessons learned from intestinal lymphoma as a rare lead-point . Pediatr Surg Int. 2019; 35(8): 879-85.
12. Ye X., Tang R., Chen S., Lin Z., Zhu J. Risk Factors for Recurrent Intus-susceptiom in Children . Front Pediatr. 2019; 7:145.
13. Bondarenko N.S. Treatment tactics for recurrent intestinal invagination in children . Vestnikhirurgii im. Grekova. 2016; 175:3: 44-6. (in Russian)
14. Dehnich V.M. Tumor of the small intestine, complicated by small intestinal invagination and intestinal obstruction . Hirurgiya. 2016; 11: 86-7. (in Russian)
15. Ermolov A.S. Ileocytic intestinal invagination. Hirurgija. 2017; 9: 77-81. (in Russian)
16. Podkamenev V.V. Recurrent intestinal invagination in children. Vestnik hirurgii im. Grekova. 2017; 176 (5): 75-6. (in Russian)
17. Halidov O.H. Laparoscopic removal of small bowel intussusception. Endoskopicheskaja hirurgija. 2018; 24 (6): 45-9. (in Russian)
18. Janickaya M.Ju. On the safety of hydrostatic and pneumatic disinvasa-tion. Pediatrija. 2017; 96 (6): 107-12. (in Russian)
Поступила 06 сентября 2019 Принята 09 декабря 2019
