CC BY
24
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2018-22-5-272-274
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2018 УДК 616.341/.345-007.44-053.1-089
Карасева О.В., Голиков Д.Е., Горелик А.Л., Харитонова А.Ю., Туманова М.В., Уткина К.Е.
ПРОТЯЖЁННАЯ ТОНКО-ТОЛСТОКИШЕЧНАЯ ИНВАГИНАЦИЯ У РЕБЕНКА В ВОЗРАСТЕ 4 МЕСЯЦЕВ
ГБУЗ «НИИ неотложной детской хирургии и травматологии» ДЗМ, 119180, г. Москва
Протяжённая тонко-толстокишечная инвагинация является редким видом кишечного внедрения. Цель работы - представить лечебно-диагностический алгоритм при атипичной клинической картине редкой формы инвагинации кишок (ИК) у ребёнка 4 мес. Проведено клиническое наблюдение протяжённой подвздошно-ободочной инвагинации у ребёнка 4 мес, обратившегося в клинику для исключения черепно-мозговой травмы через 34 ч после падения с высоты 1 м.
Результаты. Основным поводом к обращению за медицинской помощью была повторная рвота и вялость ребенка, возникшие спустя сутки после падения. Выявление при осмотре в приёмном отделении кровянистых выделений из ануса стало поводом для исключения ИК. Последовательное использование УЗИ, колоноскопии дало возможность подтвердить диагноз, диагностировать необратимые нарушения кровообращения в инвагинате и определить показания к лапаротомии. Отсутствие перитонита позволило после дезинвагинации выполнить резекцию некротизированного участка кишки с наложением кишечного анастомоза. Факторами, провоцирующими заболевание, были введение в пищевой рацион новой питательной смеси и наличие у ребенка «lead point» в виде дивертикула Меккеля.
Заключение. Симптом «кровь в стуле» даже при отсутствии типичной клинической картины требует исключения ИК. Диагностический арсенал (УЗИ, колоноскопия, лапароскопия) специализированного стационара при редких формах ИК позволяет быстро поставить диагноз и выбрать рациональную хирургическую тактику. Отсутствие перитонита при резекции некротизированного участка кишки даёт возможность выполнить анастомоз.
Ключевые слова: дети; кишечная непроходимость; кишечная инвагинация; инвагинация кишок .
Для цитирования: Карасева О.В, Голиков Д.Е., Горелик А.Л., Харитонова А.Ю, Туманова М.В., Уткина К.Е. Протяжённая тонко-толстокишечная инвагинация у ребенка в возрасте 4 месяцев. Детская хирургия. 2018; 22(5): 272-274. DOI: http//dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2018-22-5-272-274
Для корреспонденции: Голиков Денис Евгеньевич, научный сотрудник отдела сочетанной травмы НИИ НДХиТ, 119180, г. Москва. E-mail: [email protected]
Karaseva O.V., Golikov D.E., Gorelik A.L., Kharitonova A.Yu., Tumanova M.V., Utkina K.E. EXTENSIVE JEJUNAL AND COLONIC INTUSSUSCEPTION IN A CHILD OF 4 MONTHS
Research Institute of Emergency Pediatric Surgery and Traumatology, Moscow, 119180, Russian Federation
Extensive jejunal and colonic intussusception is a rare type of intestinal impaction. The aim of the work is to present a therapeutic-diagnostic algorithm for an atypical clinical picture of a rare form of intussusception of intestines (II) in a child of 4 months. A clinical observation of extensive ileocolic intussusception was carried out in a 4-months-old child admitted to the clinic to exclude craniocerebral trauma 34 hours after falling from a height of 1 m.
Results. The main reason for seeking medical help was repeated vomiting and lethargy in a child, occurred one day after the fall. The identification of bloody discharge from the anus was a reason for excluding II. The consecutive use of ultrasound, colonoscopy made it possible to confirm the diagnosis, diagnose irreversible circulatory disorders in the invaginate and determine the indications for laparotomy. The absence ofperitonitis allowed performing a resection of the necrotic area of the intestine with the application of intestinal anastomosis after desintussusception. Factors provoking the disease were the introduction of a new nutritional formula in the diet and the "lead point" in the form of a Meckel>s diverticulum
Conclusion. The symptom of "blood in the stool", even in the absence of a typical clinical picture, requires the exclusion of II. The diagnostic arsenal (ultrasound, colonoscopy, laparoscopy) in a specialized hospital with rare forms of II allows short-term diagnosing and choosing a rational surgical tactic. The absence ofperitonitis during resection of the necrotic area of the intestine makes it possible to perform the anastomosis.
Keywords: children; intestinal obstruction; intestinal intussusception.
For citation: Karaseva O.V., Golikov D.E., Gorelik A.L., Kharitonova A.Yu., Tumanova M.V., Utkina K.E. Extensive jejunal and colonic intussusception in a child of 4 months. Detskaya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery) 2018; 22(5): 272-274. (In Russ.). DOI: http//dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2018-22-5-272-274
For correspondence: Denis E. Golikov, Researcher of the Department of Combined Trauma of the Research Institute of Emergency Pediatric Surgery and Traumatology, Moscow, 119180, Russian Federation. E-mail: [email protected] Information about authors:
Karaseva O.V. http://orcid.org/0000-0001-9418-4418; Golikov D.E. https://orcid.org/0000-0001-5982-5494; Gorelik A.L. http://orcid .org/0000-0003-1746-8446; Kharitonova A.U. http://orcid .org/0000-0001-6218-3605; Utkina K.E. https://orcid.org/0000-0003-3639-9394.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgments. The study had no sponsorship. Received 02 March 2018 Accepted 02 April 2018
RUSSIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY. 2018; 22(5)
Инвагинация кишок (ИК) является известным и хорошо изученным заболеванием. Диагностика и лечение типичных форм ИК не вызывает трудностей [1-9]. Однако редкие формы представляют значительный интерес в практике детского хирурга. Как правило, именно они имеют осложнённое течение и требуют хирургического лечения, на долю которого, по данным различных авторов, приходится до 13,5% [1, 10].
К редким формам традиционно относят случаи ИК на фоне анатомической причины, сложные, ретроградные и протяжённые инвагинации, а также изолированную инвагинацию червеобразного отростка и послеоперационную инвагинацию [1-6]. Выбор оптимального пути лечения при редко встречающихся формах ИК является непростой задачей. Например, после дезинвагинации выполняют аппендэктомию, забывая о том, что неизменённый червеобразный отросток является периферическим органом иммунной системы. При инвагинации на фоне лимфомы Беркитта прибегают к резекции поражённого участка кишки, ошибочно думая, что резекция является единственным и оправданным методом, тогда как лимфо-мы хорошо излечиваются при комбинированной противоопухолевой терапии, и показанием к резекции может быть только обтурационная непроходимость кишечника из-за опухоли.
Описания клинических наблюдений сложных и протяжённых инвагинаций в литературе единичны и представляют интерес в плане как диагностического поиска, так и правильного клинического решения.
Целью нашего сообщения является демонстрация лечебно-диагностического алгоритма при сложной протяжённой тонко-толстокишечной инвагинации у ребёнка.
Девочка 4 мес была доставлена в клинику самотёком в сопровождении матери с жалобами на повторную рвоту и вялость для исключения черепно-мозговой травмы (ЧМТ).
Результаты
Из анамнеза известно, что за 34 ч до поступления девочка дома упала с детского стульчика высотой около 1 м. В течение последующих суток состояние ребенка не вызывало беспокойства, ночь провела спокойно. Спустя сутки после травмы девочка стала вялой, начала отказываться от еды, но пила, после чего появилась рвота выпитой водой. Описанные симптомы родители связали с возможной ЧМТ и обратились в приемное отделение. Ребёнок был осмотрен нейрохирургом, выполнена рентгенография костей черепа, данных в пользу ЧМТ не отмечено. Во время осмотра обнаружены кровянистые выделения (сукровица) в небольшом объёме из ануса, что послужило поводом для осмотра хирургом.
Из анамнеза жизни известно, что раннее развитие девочки проходило без особенностей. С рождения находилась на смешанном вскармливании, наблюдалась у педиатра и гастроэнтеролога по поводу склонности к запорам. Накануне по рекомендации педиатра была произведена смена питательной смеси NAN1 на NAN2 кисломолочный.
При поступлении общее состояние средней степени тяжести. Лихорадки нет, температура тела 36,5оС. В лёгких дыхание пуэрильное, проводится во все отделы равномерно с обеих сторон, хрипов нет, ЧДД 28 в 1 мин. Тоны сердца громкие, ритмичные, ЧСС 112 в 1 мин. При осмотре живот слегка вздут, участвует в акте дыхания, глубокая пальпация невозможна из-за активного мышечного дефанса, симптомов раздражения брюши-
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2018-22-5-272-274
ны нет. Перистальтика выслушивается, неравномерная. Со слов матери девочка мочилась свободно, моча соломенно-жёлтого цвета. Последний стул был утром в день обращения обычных характеристик: кашицеобразный, коричнево-жёлтый, без патологических примесей. При ректальном пальцевом исследовании ампула прямой кишки свободна, бимануальная пальпация неинформативна из-за негативной реакции ребёнка и активного мышечного дефанса, на перчатке скудные кровянистые выделения (сукровица). После очистительной клизмы получены промывные воды багрово-коричневатого цвета. В общем анализе крови лейкоцитоз (16,4109/мкл) с нейтрофиль-ным сдвигом влево, повышение лейкоцитарного индекса интоксикации по В.К. Островскому до 3,2. При исследовании кислотно-щелочного состояния крови водно-электролитных нарушений не выявлено.
При УЗИ в левой половине живота и над лоном слева визуализируется петля толстой кишки с отёчной стенкой по типу «слоёного пирога» (рис. 1, см. на вклейке). Над лоном лоцируется эхообразование по типу «мишени» с нарушением кровотока при цветовом допплеровском картировании во внутренней окружности образования (рис. 2, см. на вклейке). На основании данных УЗИ заподозрена протяжённая ИК.
Учитывая неизвестную длительность заболевания (от 34 до 12 ч), нетипичную клиническую и эхографиче-скую картину с нетипичным расположением «мишени» и нарушением кровоснабжения во внутренней окружности «мишени», для подтверждения диагноза ИК и определения жизнеспособности кишки было решено выполнить колоноскопию.
При колоноскопии на расстоянии 10 см от наружного анального сфинктера выявлена головка инвагината багрово-чёрного цвета, что явилось показанием к лапа-ротомии (рис. 3, см. на вклейке). При лапаротомии диагностирована подвздошно-ободочная инвагинация протяжённостью до 50 см без нарушений кровообращения в наружном цилиндре (рис. 4, см. на вклейке). Шейка инвагината располагалась под печенью, головка на уровне ректосигмоидного отдела толстой кишки. Без технических сложностей выполнена ручная дезинвагинация участка подвздошной кишки без внедрения через бауги-ниеву заслонку протяжённостью около 50 см. На уровне шейки инвагината на противобрыжеечном крае кишки обнаружен неизменённый дивертикул Меккеля длиной около 2 см с основанием около 1см в диаметре. Дезинва-гинация подвздошной кишки (около15 см), внедрённой через баугиниеву заслонку вместе с червеобразным отростком, была затруднена в связи с выраженным отёком стенок инвагината. После выполнения дезинвагинации выраженные нарушения кровообращения были выявлены в терминальном отделе подвздошной кишки, червеобразном отростке и куполе слепой кишки с переходом на восходящую (рис. 5, см. на вклейке). Вышеуказанные отделы кишки являлись головкой сложного 5-цилиндрового инвагината на уровне ректосигмоидного отдела. Выполнена резекция илеоцекального угла в пределах здоровых тканей с наложением илеотрансверзоанасто-моза «конец в бок» (рис. 6, 7, см. на вклейке) и дивер-тикулэктомия лигатурным способом. Брюшная полость ушита наглухо.
Гистологическое заключение: дивертикул Меккеля с участком эктопированной поджелудочной железы. Цирку-ляторная некротически-геморрагическая язва подвздошной кишки с очаговым перитонитом. Субатрофия слизистой оболочки тонкой кишки.
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2018-22-5-272-274
Послеоперационный период протекал гладко. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением. Девочка выписана домой на 10-е сутки в удовлетворительном состоянии. Осмотрена в катамнезе через 6 мес и 1 год: жалоб нет, развивается по возрасту, получает общевозрастную диету.
Обсуждение
Любые симптомы неблагополучия в состоянии грудного ребенка требуют детального сбора анамнеза и полноценного клинического осмотра, поскольку родители могут считать неспецифические симптомы одного заболевания проявлением другой патологии. Так, рвота, вялость, отказ от еды, возникшие через сутки после падения, в нашем наблюдении были первично расценены родителями как проявления травмы, а факт смены смеси для питания оставлен без внимания.
Учитывая сукровичные выделения из ануса, нетипичные для какой-либо конкретной нозологической формы, неспецифическую клиническую картину, дифференциальный диагноз симптома «кровь в стуле» проводили между ИК, желудочно-кишечным кровотечением, в том числе из дивертикула Меккеля, и энтероколитом. УЗИ, выполненное на уровне приёмного отделения, позволило сузить диагностический поиск и без промедления поставить правильный диагноз. Патогномоничные эхографи-ческие симптомы ИК при их нетипичной локализации и размерах могут указывать на редкие формы заболевания. «Мишень» с множественными кругами над лоном, переходящая в «слоёный пирог» по типу длинного «хвоста кометы», в нашем наблюдении была проявлением сложной протяжённой тонко-толстокишечной инвагинации. Возможность круглосуточного выполнения малоинвазивных диагностических исследований (колоноскопия, лапароскопия) в условиях специализированного стационара обеспечивает выбор оптимального способа хирургического лечения. Кишечный анастомоз, как и симультанное оперативное вмешательство при резекции кишки по поводу её сомнительной жизнеспособности после дезинвагинации, оправданы при отсутствии перитонита и позволяют избежать повторных оперативных вмешательств.
Несмотря на отсутствие типичной клинической картины, факторы, провоцирующие заболевание, в нашем наблюдении были типичными: введение в пищевой рацион новой питательной смеси; наличие у ребёнка «lead point» в виде дивертикула Меккеля.
Заключение
Представленное клиническое наблюдение свидетельствует о том, что симптом «кровь в стуле» даже при отсутствии специфической клинической картины требует исключения ИК. Диагностический арсенал специализированного стационара (УЗИ, колоноскопия, лапароскопия) при редких формах ИК позволяет быстро поставить диагноз и выбрать рациональную лечебную тактику.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА
1. Беляев М.К. Оптимизация лечебного алгоритма при инвагинации кишечника у детей. Детская хирургия. 2012; 6: 8-11
2. Карасева О.В., Журавлев Н.А., Капустин В.А., Брянцев А.В., Граников О.Д.. Первый опыт гидростатической дезинвагинации у детей. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2014; 4: 115-20.
3. Беляев М.К. Расширение показаний к консервативному лечению инвагинации кишечника у детей. Детская хирургия. 2010; 4: 25-8.
4. Сафронов Б. Г., Бакланов В.В., Волков И.Е. Оперативное лечение тяжелых форм инвагинации у детей. Детская хирургия. 2011; 3: 12-4.
5. Наливкин А.Е., Машков А.Е., Друзюк Е.З., Филюшкин Ю.Н. Редкая форма инвагинации аппендикса в слепую кишку в сочетании с илеоцекальной инвагинацией кишечника. Детская хирургия. 2009; 6: 55-6.
6. Соловьев А.Е., Аникин И.А., Чалов А.А., Пахольчук А.П. Осложненная ретроградная тонко-тонкокишечная инвагинация у ребенка. Детская хирургия. 2014;18 (2): 45-6.
7. Румянцева Г.Н., Юсуфов А.А., Казаков А.Н., Бревдо Ю.Ф., Иванов А.А. Редкий случай инвагинации кишечника у новорожденного на фоне некротического энтероколита. Детская хирургия. 2015. 19 (3): 55-6.
8. Казущик В.Л., Протасевич А.И. Редкие формы острой кишечной непроходимости. Методические рекомендации. Минс;. 2008.
9. Jan Menke, Fritz Kahl. Sonography-guided hydrostatic reduction of ileocolic intussusception in children: Analysis of failure and success in consecutive patients presenting timely to the hospital. Eur J. Pediatr 2014; 30: 123-33.
10. Aikaterini Ntoulia, Sasha J. Tharakan, Janet R. Reid, Soroosh Mahboubi. Failed intussusception reduction in children: correlation between radiologic, surgical, and pathologic findings. J. AJR. 2016; 207: 1-10.
REFERENCES
1. Belyaev M.K. Optimization of the treatment algorithm for intussusception in children. Detskaya khirurgiya. 2012; 6: 8-11. (In Russian)
2. Karaseva O.V., Zhuravlev N.A., Kapustin V.A., Bryantsev A.V., Granikov O.D.. The first experience of hydrostatic disinvagination in children. Rossiyskiy vestnik detskoy khirurgii, anestrziologii I reani-matologii. 2014; 4: 115-20.(In Russian)
3. Belyaev M.K. Expansion of indications for conservative treatment of intussusception in children .Detskaya khirurgiya. 2010; 4: 25-8. (In Russian)
4. Safronov B.G., Baklanov V.V., Volkov I.E. Operative treatment of severe forms of intussusception in childrenDetskaya khirurgiya. 2011; 3: 12-4.(In Russian)
5. Nalivkin A.E., Mashkov A.E., Druzyuk E.Z., Filyushkin Y.N. A rare form of invagination of the appendix into the cecum in combination with ileocecal intussusception of the intestine. Detskaya khirurgiya. 2009; 6: 55-6.(In Russian)
6. Soloviev A.E., Anikin I.A., Chalov A.A., Pacholchuk A.P. Complicated retrograde thin-intestinal intussusception in a child. Detskaya khirurgiya. 2014;18( 2): 45-6/(In Russian)
7. Rumyantseva G.N., Yusufov A.A., Kazakov A.N., Brevdo Y.F., Iva-nov A.A. A rare case of intussusception of the intestine in a newborn on the background of necrotic enterocolitis. Detskaya khirurgiya. 2015;.19( 3): 55-6 .(In Russian)
8. Kazustchik V.L., Protasevich A.I. Rare forms of acute intestinal obstruction. Guidelines. Minsk; 2008.
9. Jan Menke, Fritz Kahl. Sonography-guided hydrostatic reduction of ileocolic intussusception in children: Analysis of failure and success in consecutive patients presenting timely to the hospital. Eur J. Pediatr 2014; 30: 123-33.
10. Aikaterini Ntoulia, Sasha J. Tharakan, Janet R. Reid, Soroosh Mah-boubi. Failed intussusception reduction in children: correlation between radiologic, surgical, and pathologic findings. J. AJR. 2016; 207: 1-10.
Поступила 02 марта 2018 Принята в печать 02 апреля 2018
