CC BY
59
медицинский вестник северного кавказа
2017. Т. 12. № 2
medical news of north caucasus
2017. Vоl. 12. Iss. 2
© Коллектив авторов, 2017
УДК 616.34-007.44-053.2-089.8
DOI - https://doi.org/10.14300/mnnc.2017.12037
ISSN - 2073-8137
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ У ДЕТЕЙ С КИШЕЧНОЙ ИНВАГИНАЦИЕЙ
Ю. Ю. Соколов \ С. А. Коровин \ Г. Т. Туманян \ А. В. Дзядчик 2, И. В. Киргизов 4, Е. А. Володько 1 И. С. Аллахвердиев 3
1 Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования, Москва
2 Детская городская клиническая больница имени З. А. Башляевой, Москва, Россия
3 Детская городская клиническая больница св. Владимира, Москва, Россия
4 Центральная клиническая больница с поликлиникой управления делами Президента, Москва, Россия
EFFECTIVENESS OF LAPAROSCOPIC INTERVENTIONS IN CHILDREN WITH INTESTINAL INTUSSUSCEPTION
Sokolov Yu. Yu. 1, Korovin S. A. 1, Tumanyan G. T. 1, Dzyadchik A. V. 2, Kirgizov I. V. 4, Volodko E. A. 1, Allahverdiev I. S. 3
1 Russian Medical Academy of Continuing Professional Education, Moscow
2 Moscow Children Hospital named after Z. A. Bashlyaeva, Russia
3 St. Vladimir's Moscow Children Hospital, Russia
4 Central Clinical Hospital of the President's Administration, Moscow, Russia
Представлен опыт оперативного лечения 82 детей с кишечной инвагинацией в возрасте от 1 месяца до 12 лет с 2005 по 2015 год. Оперативное вмешательство предполагало выполнение лапароскопии, в ходе которой определялись возможности и ограничения для лапароскопической дезинвагинации. Лапароскопическая дезинвагинация была эффективной у 63 (76,8 %) больных, ограничения метода отмечены у 19 (23,2 %) больных при осложненном течении заболевания. Послеоперационные осложнения отмечены в 3 (3,7 %) наблюдениях, успешно коррегированы оперативным путем.
Ключевые слова: кишечная инвагинация, дети, лапароскопия
The article presents the experience of surgical treatment of 82 children with intestinal intussusception aged from
1 month - 12 years in the period of 2005-2015 years. Surgical intervention involved laparoscopy and was aimed to
define the possibilities and limitations for laparoscopic disinvagination. Laparoscopic disinvagination was effective in
63 (76.8 %) patients with intestinal intussusception, the limitations were noted in 19 (23.2 %) patients with complicated course of the disease. Postoperative complications were observed in 3 (3.7 %) cases and successfully corrected surgically.
Keywords: intestinal invagination, children, laparoscopy
Вопросы хирургического лечения детей с кишечной инвагинацией (КИ) широко освещены в литературе [1, 6, 7]. Доказана высокая информативность ультразвукового исследования брюшной полости, ставшего скрининг-тестом в обследовании экстренно госпитализированных больных с КИ [5]. Определены показания к консервативным мероприятиям и оперативному лечению [3, 4, 13]. Отмечены тенденции увеличения числа больных с «нетипичным» возрастом для КИ, с рецидивирующими формами Ки, госпитализации пациентов в поздние сроки при развитии осложненного течения заболевания [2, 8, 9]. Вышеперечисленное диктует необходимость поиска методов объективного контроля состояния инва-гината, оценки жизнеспособности кишки, уточне-
ния природы рецидивирующих форм КИ [10, 12]. Проводятся исследования, определяющие роль лапароскопии в оперативном лечении больных с КИ [8, 11, 14].
Целью работы являлось определение возможностей и ограничений лапароскопической дезинвагинации у детей с КИ.
Материал и методы. В период с 2005 по 2015 год в клиниках детской хирургии РМАНПО были оперированы 82 больных в возрасте от 1 месяца до 12 лет с КИ. В соответствии с клиническими проявлениями и сроком заболевания выделяли три стадии КИ: I -«начальных клинических проявлений»; II - «ярких клинических проявлений»; III - «возможных клинических осложнений». На дооперационном этапе больным было выполнено ультразвуковое исследование (УЗИ)
оригинальные исследования
Хирургия ^щ
oRiGiNAL REsEARcH
Surgery
брюшной полости - 82 (100 %), обзорная рентгенография брюшной полости - 82 (100 %), пневмоирриго-скопия с воздухом - 64 (78,1 %). Показания к операции устанавливали при неэффективности консервативных мероприятий - 38 (46,3 %), рецидивах инвагинации -33 (40,2 %) и осложнениях инвагинации - 16 (19,5 %), а также в случаях тонко-тонкокишечной инвагинации -13 (15,9 %). В ходе лапароскопии, выполненной по оригинальной методике клиники, определялась возможность выполнения дезинвагинации из лапароскопического доступа, а также устанавливались показания к «открытой» дезинвагинации.
Для трактовки эффективности лапароскопической дезинвагинации мы использовали понятия «свободной», «затрудненной» и «невыполнимой» дезинвагинации, отражавшие технические аспекты выполнения последней. Каждое понятие коррелировало также со сроком заболевания, протяженностью инвагината, наличием в составе «органического компонента», обратимостью ишемических нарушений.
«Свободная» лапароскопическая дезинвагинация предполагала отсутствие технических сложностей при расправлении инвагината и минимальные ишемиче-ские изменения кишечной стенки в составе инвагината.
«Затрудненная» лапароскопическая дезинваги-нация сопровождалась техническими сложностями из-за протяженности инвагината, ишемических нарушений кишечной стенки, присутствия «органического компонента» и предполагала дополнительные методологические приемы расправления инвагина-та (фиксацию футляра инвагината дополнительными инструментами, изменение положения тела пациента на операционном столе, «поступательную» тракцию внедрившейся кишки).
«Невыполнимая» лапароскопическая дезинва-гинация предполагала невозможность применения различных лапароскопических приемов расправления инвагината и высокую вероятность перфорации кишечной стенки из-за некроза последней.
Результаты и обсуждение. Распределение оперированных больных с КИ по виду инвагинации, возрасту и стадиям заболевания представлены в таблице 1.
Таблица 1
Распределение оперированных больных с кишечной инвагинацией по возрасту, виду и стадии заболевания
Форма инвагинации, стадия Возраст Итого (n=82)
до 1 года (n = 18) 1-3 года (n = 31) 3-5 лет (n = 14) старше 5 лет (n = 19)
Тонко-толстокишечная инвагинация 17 (2*) 30 (16*) 10 (5*) 12 (8*) 69 (31*)
I стадия 3 (2*) 20 (16*) 9 (5*) 9 (8*) 40 (31*)
II стадия 4 6 1 1 12
III стадия 10 4 2 16
Тонко-тонкокишечная инвагинация 1 1 4 (2*) 7 13 (2*)
I стадия - - 2 (2*) 2 3 (2*)
II стадия - 1- 1 2 4
III стадия 1 - 1 3 5
Всего 18 (2*) 31 (16*) 14 (7*) 19 (8*) 82 (33*)
В группе больных с тонко-толстокишечной инвагинацией в 1-11 стадии заболевания среди 69 (84,2 %) преобладали пациенты возрастной группы 1-3 лет, у которых стандартный объем консервативных мероприятий был неэффективным, а лапароскопия являлась логичным продолжением лечебных мероприятий. Рецидивы КИ были отмечены чаще также у детей 1-3 лет. С учетом сроков догоспитального и доопера-ционного периодов эти больные рассмотрены в I стадии соответствующей формы КИ.
В группе больных с тонко-тонкокишечной инвагинацией было 13 (15,9 %) пациентов, и преобладали пациенты старше 3 лет.
Виды и объем оперативных вмешательств отражены в таблице 2.
Таблица 2
Виды и объем оперативных вмешательств у детей с кишечной инвагинацией
Виды и объем оперативных вмешательств Стадии тонко-толстокишечной инвагинации (n=69) Стадии тонко-тонкокишечной инвагинации (n = 13) Итого (n=82)
I (n = 41) II (n = 12) III (n = 16) I (n = 6) II (n = 1) III (n = 6)
Лапароскопическая дезинвагинация 41 (31*) 10 3 5 1 3 63
• рассечение сращений илеоцекального угла 28 (28*) 2 30 (28*)
• биопсия лимфоузла 2 (2*) - - - - - 2 (2*)
• резекция ДМ и (или) сегмента тонкой кишки 2 2 1 1 3 9
• резекция сегмента тонкой кишки (удвоение тонкой кишки) 1 (1*) 1 2 (1*)
Конверсия (отказ** от лапароскопии) 2 (1**) 13 (2**) 1 (1*) 3 (1**) 19 (1*) (4**)
1. ППО, дезинвагинация - 1 7 - - - 8
• резекция ДМ и (или) сегмента тонкой кишки 1 6 7
2. Лапарото-мия, дезинвагинация — 1 6 (2**) — — 3 (1**) 10 (3**)
• удаление полипа тощей кишки — — — 1 (1*) — — 1 (1*)
• резекция ДМ и (или) сегмента тонкой кишки — 1 (1**) 3 1 (1*) — 3 (1**) 8 (1*) (2**)
• резекция илеоцекального угла 1 - 1
* Рецидивирующая инвагинация.
Примечание: * - рецидивирующие формы КИ; ППО -правая подвздошная область; ** - отказ от лапароскопии.
Среди 41 больного в группе с тонко-толстокишечной инвагинацией (I стадия) лапароскопическая дезинвагинация была успешной во всех наблюдениях. Расправление небольших по протяженности инва-гинатов было «свободным» (34) или «затрудненным» при незначительном отеке илеоцекального угла (6). Органическими причинами КИ стали выраженный ме-
медицинский вестник северного кавказа
2017. Т. 12. № 2
medical news of north caucasus
2017. Vоl. 12. Iss. 2
зоаденит (6) и дивертикул Меккеля (ДМ) (2). В ходе лапароскопии были уточнены также причины рецидивных форм КИ: нарушение фиксации илеоцекаль-ного угла эмбриональными (27) и прибретенными (1) сращениями, выраженный мезоаденит (2), удвоение подвздошной кишки (1). Оперативные вмешательства в этих случаях были дополнены рассечением сращений илеоцекального угла (28), лапароскопиче-ски-ассистированными резекциями ДМ (2), удвоения подвздошной кишки (1), биопсией лимфоузлов (2).
Среди 12 больных в группе с тонко-толстокишечной инвагинацией (II стадия) лапароскопическая дезинва-гинация была успешной в большинстве наблюдений (10), технические трудности были обусловлены протяженностью инвагинатов, выраженным отеком подвздошной кишки, присутствием в составе инвагина-тов червеобразного отростка (2), ДМ (2), увеличенных лимфоузлов (7). Оперативные вмешательства были дополнены лапароскопически-ассистированными резекциями ДМ (2), аппендэктомией при вторичных изменениях червеобразного отростка (1). Конверсия потребовалась при «невыполнимой» лапароскопической дезинвагинации при протяженном инвагинате, обусловленном ущемленным ДМ (1). Лапаротомия была выполнена в 1 случае при развитии напряженного пневмоперитонеума в ходе пневмоирригоскопии.
Среди 16 больных с III стадией тонко-толстокишечной инвагинации в ходе лапароскопии во всех наблюдениях был отмечен геморрагический выпот в брюшной полости, в том числе гнилостный и с фибрином (14). Инвагинат был протяженным, располагаясь на различных уровнях толстой кишки, с признаками выраженных микроцикруляторных нарушений. Лапароскопическая дезинвагинация была возможна в трех наблюдениях, при этом в составе инвагината присутствовали фрагменты инфильтрированного сальника, червеобразный отросток и увеличенные лимфоузлы.
В остальных случаях ограничения для лапароскопической дезинвагинации были обусловлены:
- очевидными признаками некроза: черного цвета головка инвагината, гнилостный запах, мутный (инфицированный) выпот в футляре инвагинатов, визуализация перфорации стенки подвздошной кишки в ходе частичной дезинвагинации (9);
- значительными размерами многоцилиндровой инвагинации без очевидных признаков некроза (2).
Конверсия была выполнена из доступа в правой подвздошной области при локализации инвагинатов в правой половине живота (7) и срединной лапарото-мии при локализации инвагинатов в эпигастральной области и левой половине живота (4).
Отказ от лапароскопии в двух случаях был определен тяжестью состояния больных и клиническими проявлениями осложненной инвагинации с признаками кишечного кровотечения и непроходимости, при этом интраоперационные признаки некроза кишечной стенки после дезинвагинации были отмечены только в 1 наблюдении.
Среди 13 больных с тонко-тонкокишечной инвагинацией лапароскопическая дезинвагинация была
успешной в большинстве наблюдений, при этом метод был эффективен как в ранние сроки заболевания с минимальными ишемическими нарушениями, так и в поздние сроки - при развитии некроза кишечной стенки (8). Оперативные вмешательства были завершены лапароскопически-ассистированными резекциями ДМ или сегмента кишки (4). В ходе лапароскопии «невыполнимая» дезинвагинация была отмечена при протяженных инвагинатах (более 25) с ДМ, что определило показания к конверсии (2). Становится очевидным, что органический компонент и ишемические нарушения кишечной стенки значимо влияют на возможность лапароскопической дезинвагинации. При тонко-тонкокишечных инвагинациях возможности лапароскопических методик расправления инвагинации расширены в поздние сроки по сравнению с илеоцекальными инвагинациями. Лапароскопию не выполняли при очевидных признаках осложненной тонко-тонкокишечной инвагинации у больной 1 месяца жизни, когда была выполнена «единым блоком» резекция тонкой кишки с инваги-натом на фоне ДМ.
В послеоперационном периоде был отмечен рецидив тонко-тонкокишечной инвагинации, органической причиной которой стал полип тощей кишки, не визуализированный в ходе первичной лапароскопии. Представленный случай может быть отнесен к ограничениям лапароскопии для визуализации вну-трипросветных образований.
В раннем послеоперационном периоде осложнения были отмечены в 3 (3,7 %) наблюдениях в виде развития ранней спаечной кишечной непроходимости (2) и отграниченного перитонита (1). Ранняя спаечная кишечная непроходимость после «открытых» дезинвагинаций, по-видимому, была обусловлена как значительным объемом первичных оперативных вмешательств, так и присутствием в брюшной полости протяженного пораженного участка кишки, способствующего развитию спаечного процесса. Перитонит возник вследствие перфорации купола слепой кишки после биопсии мезентериального лимфоузла с использованием монополярной коагуляции. Осложнения были скорригированы в ходе открытых оперативных вмешательств.
Заключение. Лапароскопическая дезинвагина-ция может быть успешной в 77 % наблюдений, при этом эффективность методики зависит от формы и стадии КИ.
Лапароскопия при КИ является объективным методом оценки ишемических изменений стенки ущемленной кишки, определения рационального доступа при конверсии и объема последующего оперативного вмешательства. При рецидивирующих формах КИ лапароскопия позволяет установить органическую причину и успешно ее скорригиро-вать. Ограничения для лапароскопической дезинвагинации отмечены в 23 % наблюдений и были обусловлены осложненным течением КИ, а также протяженными многоцилиндровыми инвагинациями.
Литература
1. Беляев, М. К. Расширение показаний к консервативному лечению инвагинации кишечника у детей / М. К. Беляев // Детская хирургия. - 2010. - № 4. -С. 25-28.
2. Беляев, М. К. Оптимизация лечебного алгоритма при кишечной инвагинации у детей / М. К. Беляев // Детская хирургия. - 2012. - № 6. - С. 8-12.
3. Момынкулов, А. О. Современная диагностика и лечение инвагинации кишечника у детей / А. О. Момынкулов, Б. Ш. Турсункулов, Д. Б. Рузуддинов [и др.] // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. - 2014. - Т. 4, № 1. - С. 51-54.
4. Морозов, Д. А. Инвагинация кишечника: можно ли проводить консервативное лечение независимо от длительности заболевания / Д. А. Морозов, С. Ю. Го-
оригинальные исследования
Хирургия
oRiGiNAL RESEARCH
Surgery
родской, Ю. В. Филиппов [и др.] // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. - 2012. - Т. 2, № 4. - С. 17-20.
5. Ольхова, Е. Б. Кишечная инвагинация у детей. Возможности ультразвуковой диагностики / Е. Б. Ольхо- 11. ва, Ю. Ю. Соколов, И. С. Аллахвердиев [и др.] // Детская хирургия. - 2015. - № 1. - С. 20-24.
6. Подкаменев, В. В. Новая концепция патогенеза кишок у детей грудного возраста / В. В. Подкаменев // Детская хирургия. - 2011. - № 1. - С. 45-47. 12.
7. Разин, М. П. Редкая форма инвагинации кишечника / М. П. Разин, Э. Ф. Сырчин, С. Ю. Кузнецова, Д. К. Ло-бастов // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. - 2015. - Т. 5, № 2. - 13. С. 79-82.
8. Apelt, N. Laparoscopic treatment of intussusception in children: a systematic review / N. Apelt, N. Featherstone, S. Giuliani // J. Pediatr. Surg. - 2013. - Vol. 48, № 8. -
P. 1789-1793. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2013.05.024 14.
9. Bailey, K. A. Laparoscopic versus open reduction of in-tussuception in children: a single-institution comparative experience / K. A. Bailey, P. W. Wales, J. T. Gerstle // J. Pediatr. Surg. - 2007. - Vol. 42, № 5. - P. 845-848.
10. Bonnard, A. Indications for laparoscopy in the management of intussusception: A multicenter retrospective
study conducted by the French Study Group for Pediatric Laparoscopy (GECI) / A. Bonnard, M. Demarche, C. Di-mitriu [et al.] // J. Pediatr. Surg. - 2008. - Vol. 43, № 7. -P. 1249-1253. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2007.11.022 Byrne, J. Laparoscopic versus open surgical management of adhesive small bowel obstruction: a comparison of outcomes / J. Byrne, F. Saleh, L. Ambrosini [et al.] // Surg. Endosc. - 2015. - Vol. 29, № 9. - P. 2525-2532. doi: 10.1007/s00464-014-4015-7 Houben, C. H. What is the role of laparoscopic surgery in intussusception? / C. H. Houben, X. N. Feng, S. H. Tang [et al.] // ANZ J. Surg. - 2016. - Vol. 86, № 6. - P. 504508. doi: 10.1111/ans.13435
Kirgizov, I. V. The ultrasonic way of the intraoperative assess of the resection volume of colon in children with chronic constipation / I. V. Kirgizov, S. V. Minaev // Medical News of North Caucasus. - 2014. - Vol. 9, № 2. - P. 125128. doi: 10.14300/mnnc.2014.09035 Savenko, M. Intussusception treatment in children. Single center experience / M. Savenko, V. Degtyar, A. Barsuk [et al.] // Medical News of North Caucasus. - 2014. -Vol. 10, № 2. - P. 128-130. doi: 10.14300/mnnc. 2015.10028
References
1. Belyaev M. K. Detskaya hirurgiya. - Children's surgery. 2010;4:25-28.
2. Belyaev M. K. Detskaya hirurgiya. - Children's surgery. 2012;6:8-12.
3. Momynkulov A. O., Tursunkulov B. Sh., Ruzuddinov D. B., Kartalova D. F., Kryuchkov V. A. Rossijskij vestnik detskoj hirurgii, anesteziologii i reanimatologii. - The Russian Bulletin of Children's Surgery, Anesthesiology and Resuscitation. 2014;4(1):51-54.
4. Morozov D. A., Gorodskoj S. Yu., Filippov Yu. V., Starovero-va G. A. Rossijskij vestnik detskoj hirurgii, anesteziologii i reanimatologii. - The Russian Bulletin of Children's Surgery, Anesthesiology and Resuscitation. 2012;2(4):17-20.
5. Ol'hova E. B., Sokolov Ju. Ju., Allahverdiev I. S., Tu-manjan G. T. Detskaya hirurgiya. - Children's surgery. 2015;1:20-24.
6. Podkamenev V. V. Detskaya hirurgiya. - Children's surgery. 2011;1:45-47.
7. Razin M. P., Syrchin Eh. F., Kuznecova S. Yu., Lobas-tov D. K. Rossijskij vestnik detskoj hirurgii, anesteziologii i reanimatologii. - The Russian Bulletin of Children's Surgery, Anesthesiology and Resuscitation. 2015;5(2):79-82.
8. Apelt N., Featherstone N., Giuliani S. J. Pediatr. Surg. 2013;48(8):1789-1793. doi: 10.1016/j.jped-surg.2013.05.024
9. Bailey K. A., Wales P. W., Gerstle J. T. J. Pediatr Surg. 2007;42(5):845-848.
10. Bonnard A., Demarche M., Dimitriu C., Podevin G., Varlet F., François M., Valioulis I., Allal H. J. Pediatr. Surg. 2008;43(7):1249-1253. doi: 10.1016/j.jped-surg.2007.11.022
11. Byrne J., Saleh F., Ambrosini L., Quereshy F., Jackson T. D., Okrainec A. Surg Endosc. 2015;29(9):2525-2532. doi: 10.1007/s00464-014-4015-7
12. Houben C. H., Feng X. N., Tang S. H., Chan E. K., Lee K. H. ANZ J Surg. 2016;86(6):504-508. doi: 10.1111/ ans.13435
13. Kirgizov I. V., Minaev S. V. Medicinskii Vestnik Sever-nogo Kavkaza. - Medical News of North Caucasus. 2014;9(2):125-128. doi: 10.14300/mnnc.2014.09035
14. Savenko M., Degtyar V., Barsuk A., Gladkyy A., Koval S. Medicinskii Vestnik Severnogo Kavkaza. - Medical News of North Caucasus. 2014;10(2):128-130. doi: 10.14300/ mnnc.2015.10028
Сведения об авторах:
Соколов Юрий Юрьевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детской хирургии; тел.: 84957743280; e-mail: sokolov-surg@yandex.ru
Коровин Сергей Афанасьевич, кандидат медицинских наук, доцент кафедры детской хирургии; тел.: 89104033275; e-mail: korovinsa@mail.ru
Туманян Грачик Татевосович, доктор медицинских наук, профессор кафедры детской хирургии; тел.: 89032610790; e-mail: tymanyan@list.ru
Володько Елена Анатольевна, доктор медицинских наук, профессор кафедры детской хирургии; тел.: 89057837683
Киргизов Игорь Витальевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением детской хирургии; тел.: 89057720953; e-mail: Drkirgizov@yandex.ru
Дзядчик Александр Валерьевич, ординатор отделения экстренной хирургии; тел.: 89162822825; e-mail: dzyadchik@mail.ru
Аллахвердиев Исраил Садраддинович, ординатор отделения абдоминальной хирургии; тел.: 89031357836; e-mail: israil7508@mail.ru
