CC BY
50
Аннотации, рецензии
© ДЫХНО Ю. А.
УДК 616.351-006.6-08(049.32)
РЕЦЕНЗИЯ НА МОНОГРАФИЮ ЗАХАРЧЕНКО А. А., ВИННИКА Ю. С., ШТОППЕЛЯ А. Э., КУЗНЕЦОВА М. Н. «РАК ПРЯМОЙ КИШКИ: СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ» (НОВОСИБИРСК: НАУКА, 2013. - 132 с.)
Ю. А. Дыхно
ГБОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет имени проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения РФ, ректор - д. м. н., проф. И. П. Артюхов; кафедра клинической онкологии и лучевой терапии с курсом ПО, зав. - д. м. н., проф. Ю. А. Дыхно.
P%">м%. Рецензируемая монография посвящена комбинированному лечению больных резектабельным раком прямой кишки. Использована предоперационная высокодозная лучевая терапия с эндоваскулярной радиомодификацией, сфин-теро- и функционально-сохраняющих оперативных вмешательств с технологией мезоректумэктомии.
Кл>ч%вы% слов а: рак прямой кишки, неоадъювантная высокодозная лучевая терапия, радиомодификатор, мезоректу-мэктомия.
REVIEW OF THE MONOGRAPH ZKHARCHENKO A. A., VINNIK YU. S., SHTOPPEL A. E., KUZNETSOV M. N. «COLORECTAL CANCER: MODERN ASPECTS OF COMBINED TREATMENT» (NOVOSIBIRSK: NAUKA, 2013, - 132 P.)
Y. A. Dykhno
Abstract. The monograph is devoted to the combined treatment of patients with resectable rectal cancer. Was used preoperative radiotherapy with endovascular radiomodification sfintero-and functional-preserving surgeries with technology of mesorectumectomy Key words: colorectal cancer, neoadjuvant high-dose radiotherapy, radiomodifier, mesorectumectomy.
Актуальность рецензируемой монографии обусловлена резким приростом заболеваемости раком прямой кишки (РПК), высокими показателями смертности (в России ежегодно регистрируется более 50 тыс. новых случаев РПК и умирает более 33 тыс. больных) и тревожными показателями одногодичной летальности 29-30 %.
Первая глава включает описание хирургических вмешательств, послеоперационных, наиболее частых, осложнений, использования лучевой энергии в комбинированной терапии колоректального рака (КРР) и совершенно нового направления
- эндоваскулярные вмешательства при раке прямой кишки.
Следует отметить, что вопросы хирургического лечения рака данной локализации обсуждались в течение двух столетий и только в начале 80-х годов XX века она получила окончательную формулировку- тотальная или субтотальная мезоректумэктомия (ТМЭ).
С позиции онкологического радикализма возможности ТМЭ были полностью исчерпаны. Повышение эффективности лечения больных РПК 11-111 стадии возможно только с использованием комбинированного и комплексного подхода.
Вторая подглава обзора литературы затрагивает вопрос профилактики послеоперационных гнойных осложнений в хирургии РПК, составляющих 13-30%. Авторы подчеркивают
важность предоперационной санации толстой кишки, и в то же время понимают, что достигнуть 100% «чистоты» невозможно.
Третья подглава обзора посвящена использованию лучевой терапии в комбинированном лечении больных РПК. Известно несколько вариантов режима облучения, каждый из которых отличается не только разницей в разовой (2-5 Гр) и суммарной (45-25 Гр) дозах, но и поставленной задачей: перевод нерезектабельной опухоли в резектабельное состояние или сублетальное повреждение опухолевых клеток.
В отличии от классического фракционирования ( РОД -2Гр, СОД — 45Гр), предоперационное крупнофракционное облучение (РОД 5Гр, СОД - 25Гр) обладает меньшей токсичностью и уровнем лучевых повреждений, легче переносится больными и более эффективно в профилактике местных рецидивов.
Четвертая подглава посвящена новому направлению в онкопроктологии - избирательному эндоваскулярному диагностическому и лечебному воздействию на опухоль прямой кишки.
Метод эндоваскулярного вмешательства основан на ангиогенезе опухоли: хорошее артериальное кровоснабжение опухоли способствует ее росту. По мере удаления опухолевых клеток от стенок капилляров снижается их оксигенация
и способность к пролиферации. Для усиления воздействия лучевой терапии на опухоль, не повышая ее дозы, авторы предложили вводить эндоваскулярно радиомодификаторы, которые усиливают лучевые биологические реакции в опухоли. На фоне локальной редукции кровотока (гипоксии в момент интенсивного облучения) снижается риск развития лучевых реакций.
Во второй главе монографии приведена сравнительная характеристика клинических наблюдений за 142 больными раком прямой кишки II-III (Т3-4 N0-1-2 M0) стадиями заболевания, которые по объему лечебных мероприятий были условно разделены на 3 репрезентативных группы:
- I группа - 52 больным выполнена радикальная операция;
- II группа - 42 пациентам проведена неадьювантная крупнофракционная лучевая терапия (РОД 5Гр, СОД 25Гр) и радикальная операция (в течение до 72 часов после облучения);
- III группа - 48 наблюдений с предоперационной рент-геноэндоваскулярной радиомодификацией метронида-золом и высокодозной лучевой терапией (13Гр) и одноразовой радикальной операцией (в течение 24 часов).
Третья глава посвящена важному практическому вопросу
- профилактике послеоперационных гнойных осложнений при комбинированном лечении рака прямой кишки.
В ней пошагово расписаны все мероприятия, проводимые на пред-, интра- и послеоперационном периоде. Конкретно указаны методы подготовки толстой кишки, санации брюшной полости и полости малого таза, антибактериальной профилактики и терапии.
Более благоприятному течению раневого процесса способствовало и адекватное дренирование брюшной полости и полости малого таза. Более того, авторы в 1997 году предположили не ушивать тазовую брюшину и, тем самым, не разделять брюшную полость с полостью малого таза, а дренировать операционную рану двумя активными дренажами по Redony.
Мне представляется, что нововведение авторов противоречит исторически сложившимся принципам дренирования ран: разделять «гнойные» и «чистые» области тканевыми «занавесками» и дренировать их раздельно.
На основании представленных ранее данных литературы авторы считают, что при опухолях соответствующих параметрам Т3-Т4 следует проводить комбинированное лечение, используя неоадьювантную лучевую терапию.
Для увеличения эффективности лучевой терапии авторы предприняли, откровенно, смелый шаг - увеличить дозу однократного облучения до 13Гр.
Основная цель предоперационной лучевой терапии с радиомодификатором - предотвратить лимфогенную и интраоперационную диссеминацию и минифицировать ло-корегиональные рецидивы рака.
Авторы разработали и подтвердили патентом оригинальный эндоваскулярный селективный путь доставки метрони-дазола к опухоли прямой кишки через верхнюю прямокишечную и внутренние подвздошные артерии с последующей их эмболизацией. Это позволило создать депо метронидазола и усилить лучевые биологические реакции в опухоли, повысить абластику оперативного вмешательства.
Высокодозная лучевая терапия (РОД13Гр) с эндоваску-лярной модификацией вызывает меньшую воспалительную реакцию тканей таза по сравнению с крупнофракционной
ЛТ (СОД 25Гр), а предоперационная окклюзия кровотока в верхней ректальной и внутренних подвздошных артериях снижает уровень геморрагического компонента в экссудате.
Среди сфинктеросохраняющих операций «подкупает» своей простотой выполнение колоанального и позади прямокишечного бесшовного колоректального анастомозов.
Четвертая глава монографии касается вопросов ангиогра-фической семиотики прямой кишки, ее значение при хирургическом лечении рака данной локализации и неоадъювантной эндоваскулярной радиомодификации.
Детально изучив архитектонику сосудов, питающих левые отделы толстой кишки, авторы выработали четкие показания к выбору метода - низведение или наложение anus praeternaturalis, вмешательства. Это позволило в клинике сократить до единичных случаев несостоятельность швов колоанальных или - ректальных анастомозов, колорезервуаров.
С клинической точки зрения наибольший интерес представляет пятая глава монографии, посвященная результатам предложенного комбинированного лечения больных РПК с использованием высокодозной лучевой терапии и радиомодификатора.
Оказалось, что в группе больных, получивших СОД 25Гр дозу, были лучевые реакции (эпителеит, поверхностный цистит и ректит, гастроэнтерит 1-й степени), в то время как у больных после однократной дозы облучения 13 Гр их не было.
При облучении крупными фракциями СОД 25ГР лучевые повреждения соответствовали II и III степени, примерно, с одинаковой частотой. Увеличение дозы облучения до 13 Гр позволило получить III степень повреждений в 83,3% случаев.
Полученные при цитологическом анализе результаты были подтверждены флюоресцентным исследованием апоптоза TUNEL- тестом и свидетельствовали о значительном (6-10 раз) усилении процесса апоптоза под влиянием крупнофракционной и высокодозной лучевой терапии.
Исследования (температура тела, количество лейкоцитов, СОЭ, ЛИИ, МСМ), проведенные авторами на большом клиническом материале, показали отсутствие какого-либо значимого отрицательного влияния на течение послеоперационного периода в группах больных получавших лучевое лечение.
Высокодозная ЛТ 13Гр обладает достоверно большей тумороцидной эффективностью по сравнению с крупнофракционной ЛТ, что позволяет значительно уменьшить(в 2,8 раза) риск развития местных рецидивов при РПК II-III стадии.
Монография обобщает многолетний опыт лечения больных резектабельным раком прямой кишки, с использованием предоперационной высокодозной лучевой терапии эндоваску-лярной радиомодификацией, Она хорошо иллюстрирована и предназначена для проктологов, онкологов, радиологов, хирургов общего профиля, а так же для всех заинтересованных специалистов. Целесообразность использования разработанных авторами методов подтверждена полученными результатами с высоким уровнем доказательности.
Издание, несомненно, представляет научно-практический интерес, соответствует требованиям времени.
Сведения об авторах
Дыхно Юрий Александрович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой онкологии и лучевой терапии с курсом ПО ГБОУ ВПО Красноярского государственного медицинского университета имени проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого МЗ РФ.
Адрес: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1; тел. 8(391) 2671710; е-mail: [email protected].
