CC BY
18
УДК 616.351-006.6-089(476)+615.849
комбинированное сфинктеросохраняющее лечение больных раком прямой кишки
В.Т. Кохнюк, Г.И. Колядич
combined spHiNcTER-spARiNG TREATMENT
for rectal cancer patients
V.T. Kokhnyuk, G.I. Kolyadich
Республиканский научно-практический центр онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова, Минск, Беларусь
резюме. В статье представлены результаты разработанных на разных этапах развития онкологической науки в РНПЦ ОМР им. Н.Н. Александрова вариантов комбинированного лечения больных первичным раком прямой кишки с использованием предоперационной крупнофракционной лучевой терапии. Применение предоперационной крупнофракционной лучевой терапии как компонента комбинированного лечения больных раком прямой кишки позволило уменьшить частоту локо-регионарных рецидивов и расширить показания к проведению сфинктеросохраняющих операций, которые в настоящее время составляют 72% в структуре радикальных операций на прямой кишке. Ключевые слова: рак прямой кишки, предоперационная крупнофракционная лучевая терапия.
Abstract. The paper presents the results of combined treatment options for primary rectal cancer using preoperative large fraction radiotherapy, which were designed at various stages of oncological science development in RSPC of OMP named after N.N. Alexandrov. The employment of preoperative large fraction radiotherapy as a component of combination treatment for rectal cancer made it possible to reduce locoregional recurrence rates and to extend indications for sphincter-sparing surgery which currently accounts for 72% in the pattern of radical operations on the rectum. Key words: rectal cancer, preoperative large fraction radiotherapy.
Введение
В Республике Беларусь в течение последних десятилетий отмечается рост заболеваемости раком прямой кишки (РПК), которая с 1976 г. по 2008 г. увеличилась в 2,5 раза, с 7,7 до 19,0 на 100 тыс. населения. Как причина смерти от злокачественных заболеваний рак прямой кишки в 2008 г. уступал лишь раку легких и желудка [1].
На рисунке отражена динамика заболевших раком прямой кишки и умерших по причине его среди населения Республики Беларусь в абсолютных числах. Несмотря на увеличение числа заболевших, число умерших с 2001 г. постоянно снижается, что свидетельствует об улучшении своевременной диагностики и высокой эффективности проводимого лечения у больных раком прямой кишки.
Повышение эффективности хирургического лечения больных раком прямой кишки путем применения различных вариантов предоперационного облучения в сочетании с сфинктеросохраняющими операциями является актуальной проблемой современной онкологии. В проведенных рандомизированных
исследованиях по использованию пред- и послеоперационной лучевой терапии показано, что применение предоперационной или послеоперационной лучевой терапии в дополнении к хирургическому вмешательству снижает частоту местных рецидивов по сравнению с только хирургическим лечением [2, 3, 4], причем эффективность комбинированного лечения с предоперационным облучением выше, чем с послеоперационным [5, 6].
Вместе с тем проблема профилактики рецидивов после хирургического лечения больных раком прямой кишки еще не может считаться решенной, так как даже при комбинированном лечении с неоадъювантной или адъювантной химиолучевой терапией частота рецидивов составляет 6—13%, что является сдерживающим фактором для выполнения сфинктеросохраняющих операций [7].
Материал и методы
На разных этапах развития онкологической науки в РНПЦ ОМР им. Н.Н. Александрова разрабатывались
1600
1400
1200
о
5 ^ 1000
т
0)
о X 800
ь
600
ю
<
400
200
0
- Заболевшие
- Умершие
1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 Годы
Динамика заболевших раком прямой кишки и умерших от него в Республике Беларусь
различные варианты комбинированного лечения больных первичным раком прямой кишки.
Пред- и послеоперационная лучевая терапия
у больных раком прямой кишки
С целью изучения эффективности различных вариантов лучевого воздействия в комбинированном лечении проведен анализ результатов радикального лечения трех групп больных раком прямой кишки I—III стадии:
1-я группа, контрольная (468 больных) — хирургическое лечение.
2-я группа (624 больных) — предоперационная лучевая терапия (ЛТ) с РОД 5 Гр до СОД 20 Гр с последующей операцией в течение ближайших 24—72 ч.
3-я группа (214 больных) — предоперационная ЛТ с РОД 5 Гр до СОД 20 Гр, операцию выполняли в течение ближайших 24—72 ч, послеоперационная ЛТ с РОД 2 Гр до СОД 36—40 Гр. У подавляющего числа больных интервал между курсами лучевой терапии не превышал 1 мес.
При комбинированном лечении больных РПК с предоперационной ЛТ увеличивается частота гнойно-воспалительных процессов в зоне радиационного воздействия по сравнению с хирургическим лечением: в 1-й группе нагноение в полости таза отмечено у (31,2±2,8)% больных, во 2-й группе — у (41,7±2,4)% больных (p<0,05), в 3-й группе — у (52,3±4,7)% (p<0,05).
Был проведен двухфакторный анализ показателей 5-летней безрецидивной выживаемости; они
рассчитывались с одновременным учетом стадии рака и уровня локализации опухоли в прямой кишке. Последний признак имел 2 градации: нижнеампуляр-ный отдел и отделы прямой кишки, расположенные проксимальнее нижнеампулярного отдела.
В результате проведенного исследования установлено:
1. У больных раком нижнеампулярного отдела прямой кишки II стадии предоперационная лучевая терапия с СОД 20 Гр снижает частоту местного реци-дивирования в сравнении с хирургическим методом на 27,1% (p<0,05). Показатели общей пятилетней выживаемости больных увеличились с (54,0±11,2)% до (86,5±4,4)% (p<0,05).
2. Предоперационная крупнофракционная лучевая терапия улучшает показатели пятилетней безрецидивной выживаемости больных РПК III стадии с локализацией опухоли проксимальнее нижнеампулярного отдела. При лучевой терапии с СОД 20 Гр частота местного рецидивирования по сравнению с хирургическим методом уменьшилась на 15,3% (p<0,05). Показатели общей пятилетней выживаемости больных достоверно не изменились.
3. Дополнение предоперационной крупнофракционной лучевой терапии с СОД 20 Гр и радикальной операции послеоперационной лучевой терапией на ложе удаленной опухоли с СОД 36—40 Гр в режиме классического фракционирования не повлияло на отдаленные результаты лечения больных РПК I—III стадий.
применение предоперационной терморадиотерапии у больных раком прямой кишки
У 45 больных резектабельным раком прямой кишки I—III стадий изучена эффективность предоперационной терморадиотерапии. Больным проводили предоперационную лучевую терапию в течение 4 дней РОД 5 Гр до СОД 20 Гр в сочетании с локальной внутриполостной электромагнитной гипертермией. Температурно-экспозиционный режим гипертермии составлял 43—45°С в течение 90 мин. Облучение осуществляли сразу после окончания сеанса гипертермии. Радикальное хирургическое вмешательство проводили через 1—3 дня после последнего сеанса терморадиотерапии. Критериями оценки лечебного эффекта служили выраженность морфологических изменений в опухоли, частота возникновения рецидивов и выживаемость больных. Результаты лечения сравнивались с группой больных (n=56), получивших в предоперационном периоде только ЛТ с РОД 5 Гр до СОД 20 Гр. Все больные удовлетворительно перенесли сеансы внутриполостной электромагнитной гипертермии, каких-либо особенностей в ходе последующих хирургических вмешательств и послеоперационного периода у данной группы больных не отмечено. В исследуемой группе выявлено 2 случая местного рецидива, тогда как в контрольной группе 7, 5-летняя выживаемость больных при комбинированном лечении без использования гипертермии составила (55,4±6,7)%, а в группе с предоперационной терморадиотерапией — (71,9±7,7)%.
применение предоперационной лучевой терапии (ЛТ) с искусственной гипергликемией (ИГ) у больных раком прямой кишки
Объектом исследования были 315 больных ре-зектабельным раком прямой кишки, разделенных на 3 группы:
1-я группа — ЛТ с РОД 5 Гр, СОД 20 Гр + операция на 1 —4-е сут;
2-я группа — предоперационная ЛТ с предра-диационной ИГ (трехчасовые сеансы) + операция на 1 —4-е сут.
3-я группа — предоперационная ЛТ с пострадиационной ИГ + операция на 1—4-е сут.
Сеансы ИГ проводили на 2-й и 4-й дни предоперационной ЛТ. В зависимости от назначенной схемы лечения сеансы облучения опухоли осуществляли спустя 30—40 мин после нормализации уровня глюкозы в крови или за 45—60 мин до достижения необ-
ходимого уровня глюкозы в крови (20—30 ммоль/л) путем введения 20—40% раствора глюкозы из расчета 1,2 г сухого вещества на 1 кг массы тела больного в течение 3 ч.
Частота побочных реакций составила в 1-й группе (2,7±1,3)%, в группах с ИГ — (16,9±2,6)%. В 67,3% случаев побочные реакции купировались самостоятельно.
Частота послеоперационных осложнений значительно не отличалась и составила соответственно в 1-й группе (56,9±4,1)%, во 2-й группе — (52,4±5,5)%, в 3-й группе — (50,6±5,4)%. Послеоперационная летальность составила в 1-й группе (2,1±1,2)%, во 2-й и 3-й группах — (1,8±1,0)%.
Проведенное исследование показывает, что по критерию 5-летней выживаемости включение пред-радиационной ИГ позволило повысить эффективность лечения больных раком прямой кишки II стадии с 71,0% до 93,0% (р<0,01), а использование постлучевой ИГ при III стадии снижает риск возобновления роста опухоли в зоне лучевого воздействия с 44,9% до 12,2% (р<0,05).
применение предоперационной дистанционной
крупнофракционной высокодозной лучевой
терапии в лечении больных раком прямой кишки
Современные разработки более эффективных методов противоопухолевой терапии требуют применения высоких (канцерицидных) доз лучевой терапии с целью девитализации злокачественных клеток и снижения риска развития местных рецидивов рака после радикального хирургического вмешательства.
Объектом исследования послужили данные о 93 больных раком прямой кишки, которым было проведено комбинированное лечение. Метод включал проведение предоперационной крупнофракционной лучевой терапии под защитой организма антиокси-дантным комплексом витаминов А, Е, С с последующей операцией через 1—3 сут.
Разовая очаговая доза на первичный очаг составила 7 Гр, разовая очаговая доза на зону регионарного метастазирования — 5 Гр. Суммарная очаговая доза на опухоль составила 35 Гр, что по биологическому эффекту эквивалентно 68 Гр в режиме обычного фракционирования дозы. Суммарная очаговая доза на зону регионарного метастазирования составила 25 Гр за 5 дней, что эквивалентно 40 Гр в режиме обычного фракционирования. Операции выполняли через 24—72 ч после лучевого лечения.
Местных лучевых реакций не наблюдалось. Ни у одного больного лучевая терапия не была прервана.
Гнойно-воспалительные осложнения в послеоперационном периоде развились у 37 [(39,8±5,1)%] больных. В послеоперационном периоде умерли
4 [(4,3±2,1)%] пациента.
Частота возникновения местных рецидивов в течение пяти лет наблюдения составила (6,7±2,6)%, а общая выживаемость — (64,6±5,5)%.
Применение сочетанной предоперационной
высокодозной лучевой терапии у больных
раком прямой кишки
На основании результатов (снижение частоты местных рецидивов) применения высокодозной предоперационной лучевой терапии с целью расширения показаний для проведения сфинктеросохраняющих операций разработан метод комбинированного лечения больных РПК с применением сочетанной предоперационной лучевой терапии.
Предоперационная сочетанная лучевая терапия, включающая дистанционную лучевую терапию с РОД
5 Гр до СОД 25 Гр и сеанс внутрипросветной лучевой терапии с РОД 10 Гр, на следующий день после завершения дистанционной лучевой терапии была проведена 101 пациенту. Через 24 ч после завершения лучевой терапии выполняли хирургическое вмешательство.
Сфинктеросохраняющие операции проведены 87 пациентам, что составило 86,1%. Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной кишки в анальный канал выполнена у 28 (27,7%) пациентов. Чрезбрюшная резекция прямой кишки была выполнена у 59 (58,4%) больных.
Наиболее частым осложнением в послеоперационном периоде были гнойно-воспалительные процессы, которые составили 32,7% в общей структуре послеоперационных осложнений.
При I, II и III стадиях рака прямой кишки пятилетняя общая выживаемость составила (92,9±6,9)%, (75,7±6,4)% и (54,2±9,4)% соответственно.
В течение пяти лет наблюдений местный рецидив развился у 3 больных, что составило 2,9%.
результаты и их обсуждение
Рак прямой кишки является не только онкологической, но и социальной проблемой: лечение несет в себе потенциальный риск окончательной колосто-мии и значительного уменьшения перспектив социальной реабилитации. В последние годы в крупных
онкопроктологических клиниках мира отчетливо прослеживается тенденция к увеличению количества сфинктеросохраняющих операций. Аналогичная закономерность отмечается и в ГУ РНПЦ ОМР им. Н.Н. Александрова, где процент сфинктеросохраняющих операций за 1993—2008 гг. возрос с 23,2% до 72,0%. За указанный период времени сфинкте-росохраняющее лечение проведено 1292 больным, среди которых чрезбрюшная резекция прямой кишки выполнена 888 больным (68,7%) и брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной ободочной кишки в анальный канал — 404 (31,3%) больным. Представленные данные наглядно показывают, что совершенствование техники хирургических вмешательств и медицинского инструментария позволило в последние годы ограничить показания к выполнению брюшно-анальных резекций в пользу низких чрезбрюшных резекций.
Предпосылками к расширению показаний для выполнения сфинктеросохраняющих операций послужили результаты проведенных нами исследований по изучению эффективности различных вариантов предоперационной лучевой терапии, позволивших снизить частоту локорегионарных рецидивов. Стандартизировать показания к таким операциям при раке прямой кишки позволяют возросшие диагностические возможности: трансректальное УЗИ, МРТ, КТ. Необходимым условием при проведении операций больным раком прямой кишки является техника хирургического вмешательства с выполнением тотальной мезоректальной эксцизии. Резервом для увеличения числа сфинктеросохраняющих операций являются больные раком нижнеампулярного отдела прямой кишки. Таким больным мы проводим неоадъювантную химиолучевую терапию, и в случае регрессии опухоли — хирургическое вмешательство с выполнением интерсфинктерной резекции прямой кишки и формированием толстокишечного резервуара.
Наряду с увеличением частоты выполнения сфинктеросохраняющих операций у больных раком прямой кишки благодаря совершенствованию хирургической техники, достижений анестезиологии, а также адекватной предоперационной подготовки пациентов послеоперационная летальность снизилась с 7,6% в 1993 г. до 1,5% в 2008 г.
заключение
В течение последних десятилетий в Республике Беларусь произошло значительное увеличение за-
болеваемости раком прямой кишки. Несмотря на увеличение числа заболевших, число умерших постоянно снижается, что свидетельствует об улучшении диагностики и высокой эффективности проводимого лечения.
Проведенные исследования по эффективности разработанных различных вариантов комбинированного лечения больных раком прямой кишки с применением предоперационной лучевой терапии крупными фракциями показали достоверное уменьшение частоты местных рецидивов и увеличение общей и безрецидивной 5-летней выживаемости, что позволило расширить показания к выполнению сфинктеросохраняющих операций.
Литература
1. Поляков, С.М. Злокачественные новообразования в Беларуси (1999—2008) / С.М. Поляков, Л.Ф. Левин, Н.Г. Шебеко, О.Ф. Щербина; под ред. И.В. Малаховой, И.В. Залуцкого. — Минск: РНПЦ МТ, 2009. — 205 с.
2. Improved survival with preoperative radiotherapy in resectable rectal cancer. Swedish Rectal Cancer Trial // N. Engl. J. Med. — 1997. — Vol. 336, № 14. — P.980—987.
3. Preoperative radiotherapy in combination with total mesorectal excision improves local control in resectable rectal cancer. Report from a multicenter randomized trial. For the Dutch Colorectal Cancer Group and other cooperative investigators / E. Kapiteijn, C.A.M. Marijnen, I.D. Nagtegaal [et al.] // N. Engl. J. Med. — 2001. — Vol. 345, № 9. — P.638— 646.
4. Preoperative radiotherapy for resectable rectal cancer: a metaanalysis / C. Camma, M. Giunta, F. Fiorica [et al.] // JAMA. — 2000. — Vol. 284, № 8. — P.1008—1015.
5. Frykholm, G.J. Preoperative or postoperative irradiation in adenocarcinoma of the rectum: final treatment results of a randomized trial and an evaluation of late secondary effects / G.J. Frykholm, B. Glimelius, L. Pahlman // Dis. Colon Rectum. — 1993. — Vol. 36, № 6. — P.564—572.
6. Marijnen, C.A.M. The role of radiotherapy in rectal cancer / C.A.M. Marijnen, B. Glimelius // European Journal of Cancer. — 2002. — Vol. 38, № 7. — P.943—952.
7. Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for rectal cancer. For the German Rectal Cancer Study Group / R. Sauer, H. Becker, W. Hohenberger [et al.] // N. Engl. J. Med. — 2004. — Vol. 351, № 17. — P.1731—1740.
