CC BY
31
УДК 617.713-002.6
Н.С. АРБЕНЬЕВА1, Т.А. ЧЕХОВА1, В.И. БРАТКО1, А.Н. ТРУНОВ1-2, В.В. ЧЕРНЫХ1
1Новосибирский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ, 630096, г. Новосибирск, ул. Колхидская, д. 10
2НИИ экспериментальной и клинической медицины, 630117, г. Новосибирск, ул. Тимакова, д. 2
Ретроспективный анализ структуры увеитов (по данным Новосибирского филиала МНТК «Микрохирургия глаза»)
Арбеньева Наталья Сергеевна — врач-офтальмолог, тел. +7-913-394-02-71, e-mail: daisy5555@yandex.ru
Чехова Татьяна Анатольевна — кандидат медицинских наук, заведующая отделением, тел. +7-913-909-14-54, e-mail: chehova-ta@mail.ru Братко Владимир Иванович — доктор медицинских наук, заведующий отделением, тел. (383) 340-37-14, e-mail: bratkovova@mail.ru Трунов Александр Николаевич — доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе, руководитель лаборатории иммунологии, тел. +7-913-910-03-16, e-mail: trunov1963@yandex.ru
Черных Валерий Вячеславович — доктор медицинских наук, профессор, директор, тел. (383) 341-96-37, e-mail: rimma@mntk.nsk.ru
Проблема эндогенных увеитов очень важна в социальном плане вследствие широкой распространенности в популяции и высокой частоты инвалидизации по зрению. В статье представлен ретроспективный анализ обследования и лечения 89 человек (128 глаз), страдающих увеитами. Практически в равной степени увеит наблюдался среди мужчин и женщин: 48,3 и 51,7%. Средний возраст пациентов составлял 39,3±16,38 года. Сравнительный анализ частоты различных этиологических факторов в развитии увеитов установил преобладание инфекционных увеитов (ИУ) — 48,3%; увеиты, ассоциированные с системными заболеваниями (СУ), встречались в 40,5%; увеиты неустановленной этиологии — в 11,2%. Ведущей формой СУ являлся иридоциклит, хориоретинит преимущественно возникал при ИУ. Острое течение процесса наблюдалось в 62%, подострое — в 2%, хроническое течение — в 36%. На фоне увеита осложнения встречались в 33% случаев. В 70% проводилось стандартное противовоспалительное лечение (СПЛ) увеитов, в 30% на фоне стандартной терапии применялось введение противовоспалительных, антиоксидантных, мембраностабилизирующих средств методом субмастоидальных инъекций (СМИ), ультрафиолетовое облучение крови (УФОК), а также озонотерапия. В 3% случаев терапия дополнялась введением тромбоци-тарной аутоплазмы (ТА). С учетом проводимого лечения отмечалось повышение остроты зрения, более выраженное у пациентов, получавших наряду с СПЛ СМИ, УФОК и озонотерапию. Во всех случаях наблюдалось купирование воспалительной реакции в тканях глаза.
Ключевые слова: увеит, макулярный отек, ультрафиолетовое облучение крови, озонотерапия, тромбоцитар-ная аутоплазма.
N.S. ARBENYEVA1, T.A. CHEKHOVA1, V.I. BRATKO1, A.N. TRUNOV12, V.V. CHERNYKH1
1Novosibirsk Branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 10 Kolkhidskaya Str., Novosibirsk, Russian Federation, 630096
2Scientific and Research Institute of experimental and clinical medicine, 2 Timakova Str., Novosibirsk, Russian Federation, 630117
A rétrospective analysis of the structure of uveitis (according to the data of Novosibirsk Branch of «The S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution»)
Arbenyeva N.S. — ophthalmologist, tel. +7-913-394-02-71, e-mail: daisy5555@yandex.ru
Chekhova T.A. — Cand. Med. Sc., Head of the Department, tel. +7-913-909-14-54, e-mail: chehova-ta@mail.ru
Bratko V.I. — D. Med. Sc., Head of the Department, tel. (383) 340-37-14, e-mail: bratkovova@mail.ru
Trunov A.N. — D. Med. Sc., Professor, Deputy Director on scientific work, Head of the laboratory of immunology, tel. +7-913-910-03-16, e-mail: trunov1963@yandex.ru
Chernykh V.V. — D. Med. Sc., Professor, Director, tel. (383) 341-96-37, e-mail: rimma@mntk.nsk.ru
The problem of endogenous uveitis is very important for social life because of prevalence among population and high frequency of disability during the treatment of ophtalmologist patients. The article presents a retrospective analysis of the examination and treatment of 89 people (128 eyes) suffering from uveitis. Almost equally, uveitis was observed among men and women: 48.3 and 51.7%. The average age of the patients was 39.3±16.38 years. Comparative analysis of the frequency of various etiological factors in the development of uveitis revealed a prevalence of infectious uveitis (IU) — 48.3%, uveitis associated with systemic diseases (SD) occurred in 40.5%, uveitis of unknown etiology in 11.2%. The leading form of SD was iridocyclitis, chorioretinitis predominantly occurred with IU. The acute course of the process was observed in 62%, subacute in 2%, chronic course in 36%. On a background of uveitis complications were noticed in 33% of cases. In 70%, standard antiinflammatory treatment (SAIT) of uveitis was provided, in 30% against the background of standard therapy, the administration of anti-inflammatory, antioxidant, membrane-stabilizing agents by the method of submastoidal injections (SI), ultraviolet irradiation of blood (UFO), ozone therapy were performed. In 3% of cases therapy was supplemented by introduction of thrombocytic autoplasma (TA). Taking into account the conducted treatment, there was an increase in visual acuity, more pronounced in patients receiving ozone therapy along with SAIT, SI, ultraviolet blood irradiation. In all cases the inflammatory response was blocked in the eye tissues.
Key words: uveitis, macular edema, ultraviolet blood irradiation, ozone therapy, thrombocytic autoplasma.
Актуальность изучения увеитов обусловлена высокой заболеваемостью, частыми рецидивами и тяжелыми исходами, приводящими к инвалидизации людей трудоспособного возраста [1]. По некоторым данным, увеит является одной из ведущих причин предотвратимой слепоты во всем мире [2, 3]. В развитых странах число заболевших увеитом ежегодно составляет 15-38 человек на 10000 населения, среди которых 10-35% становятся слепыми и слабовидящими вследствие длительного вялотекущего течения заболевания и формирования серьезных осложнений [4, 5].
Важнейшей проблемой остается установление этиологических факторов увеита. В этиологии воспалительных заболеваний сосудистого тракта глаза первое место занимают эндогенные факторы. Эндогенный увеит — заболевание, в патогенезе которого существенную роль играет дисбаланс клеточного иммунитета и цитокиновой регуляции [6, 7].
Причиной возникновения эндогенных увеитов могут быть инфекции, системные заболевания, токсические агенты, аллергические и инфекционно-аллергические реакции [8].
В последние годы рядом авторов отмечается рост удельного веса увеитов герпетической этиологии и увеитов, связанных с системными заболеваниями [8]. По некоторым данным, наиболее частой причиной развития увеита является анкилозирующий спондилоартрит, затем герпетическая инфекция и реже токсоплазмоз [9]. Удельный вес увеитов неустановленной этиологии, по данным литературы, достигает 70% [2].
Кистозный макулярный отек (КМО) является наиболее распространенной причиной нарушения зрения у пациентов с увеитом и может возникать при любой локализации увеита инфекционной или системной этиологии [10, 11].
Основными звеньями патогенеза увеитов являются нарушения иммунитета и антиоксидантной системы защиты [1, 3, 7]. В настоящее время известно, что любое воспаление опосредуется иммунной системой [4].
Поэтому с патогенетической точки зрения совершенно оправданным является проведение им-мунокорригирующей и антиоксидантной терапии увеитов, которая способствует купированию воспалительного процесса, нормализует иммунный статус и восстанавливает баланс процессов пере-кисного окисления липидов.
Лечение больных с увеитами, независимо от этиологии, преследует основную цель — устранение признаков воспаления, сохранение или восстановление зрительных функций и предотвращение рецидивов. Поиск резервов повышения эффективности лечения увеитов остается одной из важнейших проблем современной офтальмологии [12].
Цель исследования — проведение ретроспективного анализа структуры увеитов на основе изучения клинико-офтальмологических показателей по данным Новосибирского филиала МНТК «Микрохирургия глаза».
Материал и методы
В исследование включено 89 человек (128 глаз) с увеитами различной этиологии, которые находились на лечении в Новосибирском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» за 2016 год. Всем пациентам проводились стандартные офтальмологические и специальные методы исследования: визометрия, тонометрия, сферопериметрия, гони-оскопия, биомикроскопия, офтальмоскопия, оптическая когерентная томография макулярной зоны на RTVue-100 (Optovue, США), ультразвуковое исследование на Ellex Eye Cubed (Австралия). Изучены причины возникновения увеитов, особенности их клинических проявлений, проанализирован анамнез заболевания с учетом лабораторно-диа-гностического исследования на инфекции методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) и имму-ноферментного анализа (ИФА) сыворотки крови, данных общеклинических методов исследования, консультаций оториноларинголога, стоматолога, ревматолога, инфекциониста, пульмонолога и га-
строэнтеролога, проведена оценка результатов лечения.
Статистическая обработка результатов исследования включала подсчет среднего арифметического значения и стандартного отклонения арифметического значения.
Результаты и обсуждение
По окончании исследования установлено, что число пациентов с увеитами составило 10% от всех больных, находившихся на консервативном лечении в Новосибирском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» за 2016 год.
Среди находившихся на лечении пациентов мужчин было 43 человека (48,3%), женщин 46 человек (51,7%) в возрасте от 18 до 70 лет, средний возраст равнялся 39,3±16,38 года.
Сравнительный анализ частоты различных этиологических факторов в развитии увеитов установил преобладание инфекционных увеитов (ИУ), которые наблюдались у 43 человек (48,3%); увеиты, ассоциированные с системными заболеваниями (СУ), — у 36 человек (40,5%); увеиты неустановленной этиологии — у 10 человек (11,2%). Из них вирусы простого герпеса (ВПГ) 1, 2 типов вызывали увеит у 20 человек (22,4%), микст-инфекция (сочетание ВПГ 1, 2 типов, цитомегаловирусов, хламидий) — у 23 человек (26%).
Тяжесть течения увеитов отличалась билатеральным поражением глаз при первичных и рецидивирующих увеитах, что подтверждает аутоиммунный характер заболевания. Двусторонний процесс наблюдался у 34 человек (38,2%), односторонний — у 55 человек (61,8%). Частота двустороннего поражения сосудистой оболочки увеличивалась при СУ, односторонний процесс в основном был характерен для ИУ.
Установлено, что среди пациентов передний увеит (иридоциклит) встречался у 43 человек (48%), срединный — у 6 человек (7%), задний — у 17 (19%), генерализованный — у 23 человек (26%). Среди пациентов с задним увеитом хориоретиниты встречались у 14 человек (82%), в равной степени фокального (50%) и диффузного (50%) характера, ретиноваскулиты — у 2 человек (12%), нейроуве-иты — у 1 человека (6%). На основании изученных этиологических факторов установлено, что ведущей формой СУ являлся иридоциклит, хориорети-нит преимущественно возникал за счет инфекционных факторов.
В оценке тяжести течения увеита важным является острота воспалительного процесса, которая коррелирует с этиологией увеита. Острое течение процесса наблюдалось у 55 человек (62%), подо-строе — у 2 человек (2%), хроническое течение — у 32 человек (36%). Для СУ преобладало хроническое течение увеитов практически во всех возрастных группах. Хронизация процесса, вялое течение и частые рецидивы сопровождало развитие осложнений увеитов в 100% случаев заболевания. Осложнения встречались у 42 человек (33%). При этом значительно чаще, чем при впервые выявленных увеитах, развивались катаракта (23%), дистрофия роговицы (13%), глаукома (9%). Вследствие поражения сетчатки и зрительного нерва возникали вторичная макулодистрофия (14%), атрофия зрительного нерва (5%), периферические витреохориоретинальные дистрофии (15%), отслойка сетчатки (4%), макулярный отек наблюдался в 9% случаев.
У 62 человек (70%) проводилось стандартное противовоспалительное лечение (СПЛ) с введением кортикостероидов (дексаметазон 4-12 мг внутривенно №5, дексаметазон 0,5 субконъюнктивально №10, бетаметазон 0,5 параэкваториально №1-2); нестероидных противовоспалительных средств (диклофенак 3,0 внутримышечно №5, мелоксикам 7,5-15 мг по 1 таблетке 1 раз в день в течение 10 дней). По показаниям применялась этиотропная терапия: противовирусная (валацикловир 500 мг 2 раза в день в течение 10 дней); антибактериальная (цефтриаксон 1,0 1 раз в день внутримышечно №5). При необходимости использовались мидриа-тики (М-холиноблокаторы в инстилляциях); анти-оксиданты (1% эмоксипин 1,0 внутримышечно №10); ферменты (коллализин 0,5 субконъюнкти-вально №5-10); физиотерапевтическое лечение (электрофорез, магнитофорез).
У 27 человек (30%) на фоне СПЛ применялось введение противовоспалительных, антиоксидант-ных и мембраностабилизирующих средств методом субмастоидальных инъекций (СМИ). СМИ проводились в количестве 7 на курс, включающие в себя даларгин 1 мг, лидокаин 40 мг, мексидол 1 мл, ге-мазу 5000 МЕ. При выполнении СМИ больной находился в положении лежа на спине, пальпатор-но определяли вершину сосцевидного отростка, введение иглы на глубину 0,3-0,5 см выполняли, отступив на 1 см ниже и латерально. После обязательного проведения аспирационной пробы осуществляли введение комплексной лекарственной смеси.
Ультрафиолетовое облучение крови (УФОК) — 7 сеансов (на аппарате Матрикс ВЛОК длина волны 365 нМ длительность экспозиции 8 минут на сеанс) и озонотерапия в виде внутривенной инфузии озонированного раствора 0,9%-ного с кон-
центрацией озона 300 до 650 мкг/л — 7 сеансов.
В трех случаях (3%) терапия дополнялась введением тромбоцитарной аутоплазмы (ТА) в область крылонебной ямки с интервалом 72 часа в количестве 3 инъекций. Аутологичную плазму, обогащенную тромбоцитами, из периферической крови пациентов, получали осаждением в течение 7 минут при 3700 об/мин на центрифуге (EBA20, Hettich, Германия) в пробирках (Plasmolifting™), содержащих натрия гепарин со специализированным тиксотропным гелем. Подсчитывали количество тромбоцитов и концентрировали их в 1 мл плазмы. Крылонебные инъекции (КНИ) выполняли на стороне пораженного глаза. Методика выполнения КНИ: непосредственно над скуловой дугой, отступив на одну треть от расстояния между козелком уха и краем орбиты, производили вкол иглой на 30 градусов, продвигали иглу мимо крыловидных отростков скуловой кости на глубину 3,0-4,0 см, попадая в крылонебную ямку, проводили введение ТА. Осложнений на фоне проводимого лечения выявлено не было.
Применение СМИ позволяет воздействовать на патогенетические механизмы заболевания. СМИ обеспечивают высокую регионарную экспозицию и концентрацию лекарственных препаратов, минимальную медикаментозную нагрузку на организм, улучшение микроциркуляции, лимфогемоциркуля-ции региона [13, 14].
При введении ТА факторы роста, находящиеся в тромбоцитах, доставляются в ткани, за счет чего восстанавливаются обменные процессы, улучшается микроциркуляция, метаболизм в клетках тка-
ней, нормализуется тканевое дыхание, уменьшается отек [15].
Функциональный исход увеитов зависел от развития и выраженности увеальных осложнений, однако во всех случаях наблюдалось купирование воспалительного процесса в тканях глаза и повышение остроты зрения.
Показатели визометрии у пациентов, находившихся на СПЛ, составили до лечения 0,49±0,04; после лечения — 0,58±0,05. Показатели визометрии у пациентов, находившихся на СПЛ в сочетании с СМИ, УФОК, озонотерапией и ТА, до лечения составили 0,38±0,05; после лечения — 0,56±0,05; р<0,01.
Выводы
На основании полученных данных установлено, что число пациентов с увеитами составило 10% среди всех пациентов, находившихся на консервативном лечении в Новосибирском филиале МНТК «Микрохирургия глаза». Увеиты возникали практически в равной степени у мужчин и женщин: 48,3 и 51,7% соответственно. Наиболее часто они встречались у лиц молодого и трудоспособного возраста: средний возраст составил 39,3±16,38 года. Согласно этиологическим факторам, отмечалось преобладание инфекционных увеитов — 48,3% в 26% случаев была выявлена микст-инфекция. СУ встречались в 40,4% случаев, для них было более характерно хроническое течение заболевания — 36%, сопровождающиеся большим разнообразием осложнений — 33%. С учетом проводимого лечения отмечалось повышение остроты зрения, более выраженное у пациентов, получавших наряду с СПЛ СМИ, УФОК, озонотерапию, ТА; во всех случаях наблюдалось купирование воспалительной реакции в тканях глаза. Сочетание патогенетически обоснованных методов лечения позволяет ускорить естественные механизмы регенерации тканей, уменьшить отечность тканей и оказать противовоспалительное действие.
ЛИТЕРАТУРА
1. Катаргина Л.А. Увеиты: патогенетическая иммуносупрессив-ная терапия. — Тверь: «Триада», 2004. — С. 100.
2. Онищенко А.Л. Система диагностики и патогенетического лечения больных эндогенными увеитами: автореф. дис. ... докт. мед. наук. — Красноярск, 2004. — 47 с.
3. You C., Sahawneh H.F., Ma L., Kubaisi B. A review and update on orphan drugs for the treatment of noninfectious uveitis // Clin Ophthalmol. — 2017. — V. 31, №11. — P. 257-265. doi: 10.2147/ OPTH.S121734.
4. Calamia K.T. Epidemiology and clinical characteristics of Beccets disease in the US: a population-based study // Arthritis Rheum. — 2009. — Vol. 61. — P. 600-604.
5. Böttner K., Mussinghoff P., Meyer Zur Hörste M. Social Medical Consequences of Uveitis in Childhood and Adolescence: Results of a Pilot Study // Klin Monbl Augenheilkd. — 2017. — Jan 13. doi: 10.1055/s-0042-120276.
6. Чернышева А.Д. Значение неоптерина в диагностике и эффективность эфферентной терапии эндогенных увеитов: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Новокузнецк, 2009. — С. 5.
7. Трунов А.Н., Арбеньева Н.С., Шваюк А.П., Горбенко О.М., Обухова О.О. Дисбаланс цитокинов в слезной жидкости пациентов с аутоиммунными увеитами // Вестник Оренбургского гос. ун-та. — 2013. — №4. — С.270-274.
8. Азнабаев М.Т., Мальханов В.Б., Зайнутдинова Г.Х. и др. Иммуногенетические особенности больных увеитами при системных и синдромных заболеваниях // Проблемы офтальмологии. — 2006. — №1. — С. 7-9.
9. Fanlo P., Heras H., Pérez D. Profile of patients with uveitis referred to a multidisciplinary unit in northern Spain // Arch Soc Esp Oftalmol. — 2016. — Dec 7. doi: 10.1016/j.oftal.2016.10.023.
10. Fardeau C., Champion E., Massamba N. Uveitic macular edema // Eye (Lond). — 2016. — Oct 30 (10). — P. 1277-1292. doi: 10.1038/eye.2016.115.
11. Kozak I., Shoughy S.S., Stone D.U. Intravitreal Antiangiogenic Therapy of Uveitic Macular Edema: A Review // J. Ocul. Pharmacol. Ther. — 2017. — Feb 6. doi: 10.1089/jop.2016.0118.
12. Неверова Е.А. Патогенетическое обоснование применения озона при эндогенных увеитах: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Саранск, 2007. — 26 с.
13. Черных В.В. Влияние комплексной консервативной терапии на иммунобиохимические показатели в слёзной жидкости у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой // Глаукома. — 2005. — №4. — С. 20.
14. Черных В.В., Братко В.И., Лысиков А.Г., Трунов А.Н. Влияние эфферентных и лимфотропных технологий на течение патологического процесса при диабетической ретинопатии // Офтальмо-хирургия. — 2008. — №3. — С. 4-7.
15. Ким И.И., Бондаренко Н.А., Суровцева М.А., Повещенко О.В., Лыков А.П., Повещенко А.Ф., Коненков В.И. Влияние обогащенной тромбоцитами плазмы и ее производных на пролиферацию мононуклеарных клеток здоровых доноров // Лимфология: от фундаментальных исследований к медицинским технологиям: материалы XII Международной конференции, посвященной 25-летию НИИКЭЛ. — 2016. — С. 106-107.
I ОФТАЛЬМОЛОГИЯ
