CC BY
21
УДК 617.713-002.6-07-08
Е.Л. СОРОКИН12, С.Ю. АВРАМЕНКО3, А.А. КАЛАШНИКОВ3, О.В. ПЯТЫШИНА2, Р.А. БУРЯ2, В.Я. КОСТИВ2
1Хабаровский филиал НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Федорова», 680033, г. Хабаровск, ул. Тихоокеанская, д. 211
Дальневосточный государственный медицинский университет, 680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, д. 35
3Городская клиническая больница №10 МЗ Хабаровского края, 680033, г. Хабаровск, ул. Тихоокеанская, д. 213
Частота рецидивирующих форм эндогенных увеитов, пути улучшения их этиологической диагностики и лечения
Сорокин Евгений Леонидович — доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе, профессор кафедры общей и клинической хирургии, тел. (4212) 72-27-92, e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0002-2028-1140 Авраменко Светлана Юрьевна — заведующая офтальмологическим отделением, тел. (4212) 72-27-92, e-mail: [email protected], ORCID ID:0000-0002-6953-2975
Калашников Александр Анатольевич — главный врач, тел. (4212) 72-27-92, e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0001-7269-9568
Пятышина Ольга Владимировна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей и клинической хирургии, тел. (4212) 72-27-92, e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0002-7430-9719
Буря Руслан Андреевич — ординатор курса офтальмологии кафедры общей и клинической хирургии, тел. (4212) 72-27-92, e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0001-5389-3947
Костив Вера Ярославовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей и клинической хирургии, тел. (4212) 72-27-92, e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0001-9616-3135
Целью работы явилось изучение частоты передних увеитов, их этиологии и исходов у взрослых жителей Хабаровского края. Проведена сплошная выборка всех случаев заболеваемости эндогенными передними увеитами у взрослых пациентов Хабаровского края с 2010 по 2016 гг. Общее число случаев заболеваемости передними увеитами за данный период составило 2264 чел., т.е. 40,8% всех случаев воспалительной патологии переднего отрезка глаза в данном исследовании. У 578 человек клиническое течение переднего увеита было острым (26,7%), у 1593 человек — рецидивирующим, хроническим (73,3%). У 23% пациентов с хроническим течением передних увеитов удалось установить этиологию: у большинства — системная ревматическая патология, очаги фокальной инфекции. У 77% пациентов с рецидивирующим течением увеита его этиологию так и не удалось выяснить. Основная этиологическая причина рецидивирующего течения передних увеитов за исследуемый период — ревматоидная системная патология (65%). В диагностике и лечении передних увеитов необходимо тесное сотрудничество офтальмологов и ревматологов.
Ключевые слова: передний эндогенный увеит, рецидивирующее течение, ревматоидная системная патология, осложнения увеитов.
DOI: 1032000/2072-1757-2018-16-4-179-181
(Для цитирования: Сорокин Е.Л., Авраменко С.Ю., Калашников А.А., Пятышина О.В., Буря Р.А., Костив В.Я. Частота рецидивирующих форм эндогенных увеитов, пути улучшения их этиологической диагностики и лечения. Практическая медицина. 2018, том 16, № 4, C. 179-181)
E.L. SOROKIN12, S.Yu. AVRAMENKO3, A.A. KALASHNIKOV3, O.V. PYATYSHINA2, R.A. BURYA2, V.Ya. KOSTIV2
Khabarovsk branch of S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 211 Tikhookeanskaya Str., Khabarovsk, Russian Federation, 680033
2Far-Eastern State Medical University, 35 Muraviev-Amurskiy Str., Khabarovsk, Russian Federation, 680000 3City Clinical Hospital №10, 213 Tikhookeanskaya Str., Khabarovsk, Russian Federation, 680033
18° ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Том 16, №4. 2018
Frequency of recurrent forms of endogenous uveitis, ways to improve their etiological diagnosis and treatment
Sorokin E.L. — D. Sc. (medicine), Professor, Deputy Director on Scientific Work, Professor of the General and Clinical Surgery Department, tel. (4212) 72-27-92, e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0002-2028-1140
Avramenko S.Yu. — Head of the Ophthalmology Department, tel. (4212) 72-27-92, e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0002-6953-2975 Kalashnikov A.A. — Chief Doctor, tel. (4212) 72-27-92, e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0001-7269-9568 Pyatyshina O.V. — PhD (medicine), Associate Professor of the General and Clinical Surgery Department, tel. +7 (4212) 72-27-92, e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0002-7430-9719
Burya R.A. — resident of the Ophthalmology Course at the General and Clinical Surgery Department, tel. (4212) 72-27-92, e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0001-5389-3947
Kostiv V.Ya. — PhD (medicine), Associate Professor of the General and Clinical Surgery Department, tel. (4212) 72-27-92, e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0001-9616-3135
The research objective was to study the frequency of anterior uveitis, their etiology and outcomes in adult residents of the Khabarovsk Region. A continuous sample of all cases of endogenous anterior uveitis in adult patients of the Khabarovsk Region from 2010 to 2016 was conducted. The total number of cases of anterior uveitis in this period was 2264 people, i.e. 40.8% of all cases of inflammatory pathology of the anterior segment of the eye in this study. In 578 people, the clinical course of anterior uveitis was acute (26.7%), in 1593 people — recurrent, chronic (73.3%). In 23% of patients with chronic course of anterior uveitis, etiology was determined: the majority had systemic rheumatic pathology, foci of focal infection. In 77% of patients with recurrent course of uveitis, its etiology was not identified. The main etiological cause of recurrent course of anterior uveitis in this research is rheumatoid systemic pathology (65%). In diagnosis and treatment of anterior uveitis, close cooperation between ophthalmologists and rheumatologists is necessary.
Key words: endogenous anterior uveitis, recurrent course, rheumatoid systemic pathology, complications of uveitis.
(For citation: Sorokin E.L., Avramenko S.Yu., Kalashnikov A.A., Pyatyshina O.V., Burya R.A., Kostiv V.Ya. Frequency of recurrent forms of endogenous uveitis, ways to improve their etiological diagnosis and treatment. Practical Medicine. 2018, Vol. 16, no. 4 , P. 179-181)
Передние эндогенные увеиты являются одной из актуальных проблем современной офтальмологии ввиду их высокой частоты, тяжести необратимых изменений для глаза [1-6].
В последние годы отмечено значительное возрастание частоты увеитов аутоиммунного генеза. Преимущественно это происходит на фоне ревматической патологии (болезнь Бехтерева, реактивный артрит и синдром Рейтера, псориатический артрит, НЬА-В27-ассоциированный увеит) [2, 4, 5, 7]. Их клиническое течение отличается торпидностью с высоким риском тяжелых осложнений — секклю-зии зрачка со вторичной глаукомой, осложненной катарактой, кератопатией, приводя к тяжелому и необратимому снижению зрения.
До 60% случаев составляют идиопатические эндогенные увеиты с невыясненной этиологией. Ввиду рецидивирующего течения они представляют наибольшую опасность для глаза [8].
В офтальмологической клинике Дальневосточного государственного медицинского университета (офтальмологическое отделение КГБУЗ «Городская клиническая больница №10» Министерства здравоохранения Хабаровского края, г. Хабаровск) проходят лечение пациенты с эндогенными увеитами, проживающие в Хабаровском крае.
Цель работы — изучить частоту рецидивирующих форм передних эндогенных увеитов, их клинические проявления, эффективность их этиологической диагностики, исходы у взрослых жителей Хабаровского края.
Материал и методы
Проведена сплошная выборка всех случаев стационарного лечения эндогенных передних увеитов у взрослых пациентов за период с 2010 по 2016 гг. (архивный материал). Их этиологическое обследование включало, согласно стандартам клини-ко-статистических групп (КСГ), помимо общеклинических исследований, флюорографии грудной клетки, биохимическое содержание ревматоидного фактора и С-реактивного белка в сыворотке крови и Р-рафию придаточных пазух носа (КСГ по диагностике и лечению заболеваний глаз, утвержден Минздравом Хабаровского края от 30.05.2012).
Части пациентов выполнялось исследование сыворотки крови методом иммуноферментного анализа (выяснение повышенных титров IgG, 1дМ к герпесвирусной, цитомегаловирусной, токсо-плазмозной, хламидийной инфекциям).
Проведена оценка доли рецидивирующих форм эндогенных увеитов, степени их тяжести, частоты выяснения их этиологической структуры, тяжести исходов в осложненных случаях.
Результаты и обсуждение
За 2010-2016 гг. было проведено стационарное лечение по поводу эндогенных передних увеитов 2171 взрослым пациентам. Их возраст варьировал от 18 до 60 лет, составив в среднем 30-50 лет. Среди них было 1411 мужчин и 760 женщин. У подавляющего большинства пациентов передний увеит был односторонним.
нн
У 578 чел. он протекал остро (26,7%), но у подавляющего большинства — 1593 чел. — он имел рецидивирующее течение (73,3%).
Клинические проявления рецидивирующих форм переднего увеита были представлены серозным и фибринозно-пластическим вариантами. Серозные формы преобладали в соотношении 3:1. Частота рецидивов заболевания 1-2 раза в год отмечена у 83% пациентов, чаще 2-х раз в год — у 17% лиц.
Этиологию передних увеитов удалось выяснить у 367 пациентов с рецидивирующим течением (23%). Она была представлена преимущественно системной ревматической патологией (болезнь Бехтерева, ревматоидный полиартрит, системная красная волчанка); очагами фокальной инфекции (придаточные пазухи, кариес зубов). Более чем у 50% пациентов из их числа, ревматологическая патология была выявлена впервые. Соответственно эти пациенты ранее не наблюдались у ревматолога.
Не удалось выяснить этиологию рецидивирующих передних увеитов у 1226 пациентов (77%). Поэтому им в период обострений проводилось лишь патогенетическое и симптоматическое лечение (кортикостероиды местно и системно; по показаниям антибактериальные и противовирусные препараты, десенсибилизирующие средства). Местное симптоматическое лечение было направлено на купирование воспалительной реакции, профилактику синехиообразования, офтальмогипертензии. После купирования острых проявлений увеита назначалось физиотерапевтическое, рассасывающее лечение.
В исходе лечения рецидивирующих форм увеитов произошло снижение остроты зрения на 0,1-0,4 от исходного уровня у 873 пациентов (54,8%); свыше 0,4 — у 141 чел. (8,9%). Оно было обусловлено отложениями пигмента, либо плотной фибринной пленки на передней капсуле хрусталика, формированием стромальных задних синехий, формированием кератопатии, помутнениями хрусталика и передних отделов стекловидного тела, вторичной глаукомой и т.д.
Следует отметить, что преобладание рецидивирующих, хронических форм передних эндогенных увеитов имело место в глазной клинике и 20-30 лет тому назад [9].
В то же время известно, что эффективность этиологической диагностики эндогенных форм передних увеитов остается невысокой и в ведущих глазных клиниках, не превышая 60% [10-12].
Во многом проблема трудности этиологической диагностики базируется на отсутствии в федеральных и, соответственно, краевых стандартах КСГ ряда необходимых обследований при увеитах. Так, отсутствуют: обязательное обследование ревматолога, современные иммунные методики (имму-ноферментный анализ, антинуклеарные антитела, титры вируса Эпштейна — Барра, НЬА типирование к антигену В27 и т.д.).
В стандартах КСГ имеются очаговые иммунные диагностические пробы (туберкулин, токсоплазмоз-ный и др. антигены), которые выполняются лишь в специализированных учреждениях. До недавнего времени данные пробы выполнялись в специализированном офтальмологическом кабинете на базе краевого противотуберкулезного диспансера. Но, по непонятным причинам, он был недавно закрыт.
Поэтому считаем необходимым существенно дополнить стандарты КСГ данными видами исследований. Это позволит выполнять углубленное обследование всем пациентам с передними увеитами.
Учитывая данные проблемы, администрация «Городской клинической больницы №10» (г. Хабаровск) в последние несколько лет сделала ряд важных шагов в данном направлении. Так, созда-
на собственная иммунологическая лаборатория, всех пациентов с воспалительной патологией глаз в обязательном порядке консультирует ревматолог-иммунолог, планируется специализация офтальмолога по диагностике и лечению тяжелой воспалительной патологии глаз.
Министерству здравоохранения Хабаровского края следует также восстановить деятельность специализированного офтальмологического кабинета при краевом туберкулезном диспансере. Это необходимо как для повышения качества этиологической диагностики, так и для лечения и последующего диспансерного наблюдения данных тяжелых пациентов.
Комплекс этих организационных мероприятий несомненно позволит существенно снизить частоту и тяжесть клинических проявлений рецидивирующих передних увеитов, минимизируя снижения зрения от данной патологии.
Выводы
1. В структуре передних эндогенных увеитов свыше 70% составляют его тяжелые, рецидивирующие формы, основной этиологической причиной которых является наличие ревматоидной системной патологии (65%).
2. Учитывая преобладающую этиотропную роль ревматологической патологии в формировании рецидивирующего течения передних увеитов, их обследование, лечение и последующее диспансерное наблюдение врачам-офтальмологам обязательно следует проводить совместно с ревматологами.
3. Необходимо существенно дополнить стандарты диагностического обследования и динамического мониторинга пациентов с эндогенными передними увеитами целым рядом современных методик. Это позволит улучшить качество этиологической диагностики и, соответственно, лечения эндогенных увеитов, что снизит частоту их рецидивирующих форм.
ЛИТЕРАТУРА
1. Арбеньева Н.С., Братко В.И., Горбенко О.М. и др. Активность местного иммуновоспалительного процесса в патогенезе аутоиммунных увеитов // Аллергология и иммунология. — 2017. — Т. 18, №2. — С. 97-100.
2. Годзенко А.А., Разумова И.Ю. Увеит и спондилоартропатии // Научно-практическая ревматология. — 2005. — №6. — С. 63-69.
3. Демина А.Б., Дубинина Т.В., Эрдес Ш.Ф. HLA-B27-ассоциированный увеит: от патогенеза к терапии // Современная ревматология. — 2015. — Т. 9, №4. — С. 98-105.
4. Дроздова Е.А. Увеит при ревматических заболеваниях: особенности клиники, диагностика, иммунопатогенез и лечение: автореф. дис. ... докт. мед. наук. — Челябинск, 2006. — 46 с.
5. Павлюченко К.П., Павлюченко А.К., Синяченко О.В. Увеит при артритах // Офтальмологический журнал. — 2012. — №3 (446). — С. 57-60.
6. Панова И.Е., Теплова С.Н., Лапина Е.Б. и др. Задний токсо-плазмозный увеит: клиническая характеристика, иммунологические особенности патогенеза // Офтальмологические ведомости. — 2009. — Т. 2, №3. — С. 4-10.
7. Моисеев С.В. Увеит в практике ревматолога: роль ингибиторов фактора некроза опухоли // Современная ревматология. — 2009. — №4. — С. 76-81.
8. Дроздова Е.А., Ядыкина Е.В., Патласова Л.А. Анализ частоты развития и тяжести осложнений при ревматических увеитах // РМЖ. Клиническая офтальмология. — 2013. — №1. — С. 2-4.
9. Смолякова Г.П., Акташева Е.Л. Динамика структуры заболеваемости эндогенными увеитами в Хабаровском крае // Актуальные проблемы офтальмологии: Мат-лы конф. — Благовещенск, 1997. — С. 223-225.
10 Юлдашева С.А., Карим-Заде Х.Д., Саторов С. Современный взгляд на этиологию, патогенез и распространенность увеитов // Вестник Авиценны. — 2015. — №1. — С. 141.
11. Birnbaum A.D., Little D.M., Tessler H.H., Goldstein D.A. Etiologies of chronic anterior uveitis at a tertiary referral center over 35 years // Ocular Immunology & Inflammation. — 2011. — Vol. 19, №1. — P. 19-24.
12. Hamade I.H., Elkum N., Tabbara Kh.F. Causes of uveitis at a referral center in Saudi Arabia // Ocular Immunology and Inflammation. — 2009. — Vol. 17, №1. — P. 11-16.
ITREMP0RARY ISSUES Of OPHTHALMOLOGY
m
