CC BY
94
УДК 617.736-005.98:
О.В. САФОНОВА, О.В. ШИЛОВСКИХ, С.В. НОСОВ
Екатеринбургский центр МНТК «Микрохирургия глаза», 620149, г. Екатеринбург, ул. Академика Бардина, д. 4а
Опыт применения имплантата дексаметазона для лечения кистозного макулярного отека у пациентов с хроническим неинфекционным увеитом и артифакией
Сафонова Ольга Владимировна — врач-офтальмолог, заведующая отделением функциональной диагностики и лечебного контроля, тел. (343) 231-01-46, e-mail: o.safonova@list.ru
Шиловских Олег Владимирович — кандидат медицинских наук, врач-офтальмохирург, генеральный директор, тел. (343) 231-01-67, e-mail: laser@eyeclinic.ru
Носов Сергей Владимирович — кандидат медицинских наук, врач-офтальмохирург отделения витреоретинальной хирургии, тел. (343) 231-00-00, e-mail: laser@eyeclinic.ru
В статье описаны клинические случаи с применением современного метода лечения кистозного макулярного отека у пациентов с хроническим неинфекционным увеитом и артифакией. Приведены данные о применении имплантата дексаметазона 0,7 мг для интравитреального введения. В результате лечения наблюдалось улучшение остроты зрения и томографических показателей.
Ключевые слова: кистозный макулярный отек, хронический увеит, интравитреальное введение стероидов, дек-саметазон.
O.V. SAFONOVA, O.V. SHILOVSKIKH, S.V. NOSOV
Eye Microsurgery Ekaterinburg Center, 4а Academician Bardin Str., Ekaterinburg, Russian Federation, 620149
Intravitreal dexamethasone implant
for the treatment of macular edema in patients
with chronic non-infectious uveitis and pseudophakia
Safonova O.V. — ophthalmologist, Head of the Department of Functional Diagnostics and Therapy Control, tel. (343) 231-01-46, e-mail: o.safonova@list.ru
Shilovskikh O.V. — Cand. Med. Sc., ophthalmologist-surgeon, Director General, tel. (343) 231-01-67, e-mail: laser@eyeclinic.ru Nosov S.V. — Cand. Med. Sc., ophthalmologist-surgeon of the Department of Vitreoretinal Surgery, tel. (343) 231-01-46, e-mail: laser@eyeclinic.ru
The paper presents two clinical cases of macular edema treatment in patients with chronic non-infectious uveitis and pseudophakia. Both patients underwent phacoemulsification of uveal cataract and were treated with a DEX 0.7 mg intravitreal implant in the postoperative period. In both cases, visual acuity and tomograhic indicators were improved. Key words: cystoid macular edema, chronic uveitis, intravitreal steroid, dexamethasone.
Кистозный макулярный отек является частым гематоофтальмического барьера и скопления
клиническим проявлением воспалительного по- транссудативной жидкости в слоях сетчатки [1].
вреждения сетчатки, может развиваться при лю- Отек макулярной области относится к тяжелейшим
бой локализации увеита вследствие нарушения осложнениям при увеитах, являясь основной при-
фтдльмолоп
150 ^tL ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'6 (98) ноябрь 2016 г.
чиной снижения зрения менее 0,1, что по статистике составляет 8,5-35% пациентов [2]. Макуляр-ный отек при воспалительных заболеваниях имеет склонность к рецидивированию и частую ассоциацию с системными заболеваниями. Несмотря на значительные достижения исследований последних лет в изучении генетических, этиопатогенети-ческих, иммунологических факторов развития болезни, проблема ее терапии остается нерешенной и требует дальнейшего совершенствования [3]. На сегодняшний день кортикостероиды, несмотря на наличие целого ряда побочных эффектов, занимают ведущее место в терапии увеитов и их осложнений. С тех пор как в 1964 г. D. Gordon впервые применил кортикостероиды для лечения воспаления глаз, они широко используются как в виде ин-стилляций и местных инъекций, так и в качестве системной терапии [4, 5]. Гемато-ретинальный барьер значительно снижает способность местных и системных препаратов к достижению эффективных концентраций в задних структурах глаза. Кроме того, необходимая концентрация кортикостероидов в стекловидном теле и сетчатке в идеале должна быть достигнута с помощью местной терапии, которая не оказывает негативных системных эффектов [6-10].
Клинический случай 1. Пациентка 1974 г.р., 25.10.2010 обратилась с жалобами на постепенное снижение зрения правого глаза в течение года, отсутствие предметного зрения левого глаза в течение 5 лет. Анкилозирующий спондилоартрит, HLA B-27, стадия 4, активность 1-2, медленно прогрессирующее течение, ФН 2, с вовлечением коленных суставов. Принимает НПВС внутрь. VisOD = 0,1 н/к. VisOS = pr.l.certae. ВГД OD = 21 мм рт. ст., ВГД OS = 9 мм рт. ст. Правый глаз: спокоен, роговица прозрачная, старые преципитаты на эндотелии, зрачковая экссудативная мембрана, помутнение в передних и задних отделах хрусталика. По данным эхографии, единичные плавающие помутнения в передних отделах витреальной полости. Левый глаз: спокоен, лентовидное помутнение на роговице, заращение зрачка, зрачковая мембрана с новообразованными сосудами, диффузно мутный хрусталик. По данным эхографии, грубые фиброзные изменения, швартообразование в сте-
кловидном теле. 26.10.2010 проведена операция на правом глазу: разделение задних синехий, удаление зрачковой экссудативной мембраны, ультразвуковая факоэмульсификация катаракты, задний капсулорексис, частичная витрэктомия в передних отделах витреальной полости, имплантация ИОЛ MA60AC 22,0 дптр опорными элементами в кап-сульный мешок, с заведением оптической части ИОЛ за края заднего капсулорексиса. В 1-е сутки VisOD = 0,2 н/к, с диафрагмой 0,25. ВГД = 10 мм рт. ст. По данным оптической когерентной томографии (CirrusHD, CarlZeiss) сглаженность профиля макулярной области, центральная толщина сетчатки в фовеа (ЦТС) = 190 мкм, объем макулы (ОМ) 10,3 мм3, участки атрофии пигментного эпителия сетчатки. Назначена терапия в виде инстилляций дексаметазона и НПВС до 3 месяцев после операции по убывающей схеме. В течение последующих 2 лет VisOD = 0,2 sph -1,0 дптр = 0,4, ВГД в пределах нормы, рецидивов увеита не наблюдалось, состояние макулярной области оставалось стабильным. В течение 2013 г. пациентка перенесла два рецидива увеита, сопровождающихся появлением единичных воспалительных клеток во влаге передней камеры и стекловидном теле и увеличением толщины сетчатки в центральных отделах с появлением мелких кистозных интраретинальных полостей. ЦТС = 293 мкм, ОМ = 13,1 мм3. Назначение местной терапии в виде инстилляций дексаметазона 0,1%, НПВС, субконъюнктивальных инъекций дексазона сопровождалось купированием симптоматики и исчезновением признаков макулярного отека. Ревматологом назначен препарат адалимумаб (хумира) 40 мг с улучшением общего состояния и лабораторных показателей. 14.05.2015 VisOD = 0,1 н/к, ВГД 12 мм рт. ст. По данным ОКТ (AvantiRTVue-100, Optovue) высокий кистозный макулярный отек, ЦТС = 1248 мкм, ОМ = 22,23 мм3, центральная плоская отслойка нейроэпителия. 15.05.2015 проведено интравитреальное введение имплантата дексаметазона 0,7 мг. Через 2 недели VisOD = 0,25, ЦТС = 226 мкм, ОМ = 9,54 мм3, остаточные плоские единичные интраретинальные полости, плоская отслойка нейроэпителия. Через 1 месяц наблюдалась резорбция отека сетчатки, ЦТС = 187 мкм, ОМ = 8,55 мм3. Через 3 месяца произошло ухудшение остроты зрения до 0,1 н/к, рецидив маку-
Рисунок 1.
ОКТ макулярной области правого глаза пациентки (клинический случай 1) до интравитреального введения имплантата дексаметазона 0,7 мг
лярного отека, с постепенным увеличением показателей ЦТС до 822 мкм., объема макулы до 18,10 мм3, резистентного к местной и системной противовоспалительной терапии, в связи с чем 24.11.2015 проведено повторное интравитреальное введение имплантата дексаметазона 0,7 мг. Через 1 месяц острота зрения 0,25 н/к, ВГД 16 мм рт. ст., ЦТС = 174 мкм, ОМ = 8,36 мм3, перифовеолярно единичные интраретинальные полости. С января 2016 г. местного лечения не применялось, по ОКТ — резорбция макулярного отека. 07.09.2016 острота зрения 0,3, ВГД 16 мм рт. ст., ЦТС = 166 мкм, ОМ = 8,37 мм3, участки атрофии пигментного эпителия сетчатки. Пациентка под наблюдением.
Клинический случай 2. Пациент 1974 г.р., обратился 13.04.2015 с жалобами на низкое зрение правого глаза. В анамнезе хронический увеит на фоне анкилозирующего спондилоартрита, прини-
мает сульфасалазин, VisOD = 0,01 sph -7,0 дптр = 0,05 су1 н/к, VisOS = 0,3 sph-1,5 дптр = 0,55 су1 -0,5 дптр ах 150 = 0,75. ВГД OD = 7 мм рт. ст., ВГД OS = 10 мм рт. ст. Правый глаз спокоен, роговица прозрачная, передняя камера неравномерная, бомбаж радужки, заращение зрачка, экссуда-тивная зрачковая мембрана с новообразованными сосудами, хрусталик мутный в передних отделах. По данным эхографии плавающие помутнения в стекловидном теле. По данным ультразвуковой биомикроскопии плоскостные задние синехии, периферические передние синехии, бомбаж радужки, помутнения в передних отделах хрусталика. Левый глаз спокоен, роговица прозрачная, ИОЛ в правильном положении, глазное дно без патологических изменений. 14.04.2015 проведена операция, разделение задних и передних синехий, удаление зрачковой экссудативной мембраны, ультразвуковая факоэмульсификация катаракты, задний кап-
Рисунок 2.
ОКТ макулярной области правого глаза пациентки (клинический случай 2) через 11 месяцев после второго интравитреального введения имплантата дексаметазона 0,7 мг
Рисунок 3.
ОКТ макулярной области правого глаза пациента (клинический случай 2) до интравитреального введения имплантата дексаметазона 0,7 мг
152 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'6 (98) ноябрь 2016 г.
Рисунок 4.
ОКТ макулярной области правого глаза пациента (клинический случай 2) через 11 месяцев после второго интравитреального введения имплантата дексаметазона 0,7 мг
сулорексис, частичная витрэктомия в передних отделах витреальной полости, имплантация ИОЛ МА60АС 16,0 дптр опорными элементами в кап-сульный мешок, с заведением оптической части ИОЛ за края заднего капсулорексиса. На 1-е сутки VisOD = 0,4 sph -1,5 дптр су1 -1,5 дптр ах 1750 = 0,5. ВГД OD = 7 мм рт. ст. В раннем послеоперационном периоде небольшое количество фибрина в области зрачка, по данным оптической когерентной томографии ^апШТУие-100, Optovue) ЦТС 416, ОМ = 8,96 мм3, центральная отслойка нейроэпителия, мелкие интраретинальные полости. Через месяц с учетом относительной гипотонии, сдвига иридохрусталиковой диафрагмы кпереди с усилением миопической рефрации до -3,5 дптр, тенденцией к формированию задних синехий, отсутствия положительной динамики по состоянию макулярной области проведена хирургическая ири-докапсулотомия, разделение синехий, интравитре-альное введение имплантата дексаметазона 0,7 мг. Через 2 недели VisOD = 0,3 sph -1,0 су1 -1,5 ах 1700 = 0,75. ВГД = 8 мм рт. ст., передняя камера глубокая, положение ИОЛ правильное, ЦТС = 392 мкм, ОМ = 8,8 мм3, уменьшение количества и объема интра-ретинальных полостей, нейроэпителий прилежит. Через 2 месяца острота зрения с коррекцией составила 0,9, ВГД = 7 мм рт. ст., ЦТС = 305 мкм, ОМ = 6,8 мм3, нормальный профиль и структура маку-лы. Через 3 месяца произошло ухудшение остроты зрения до 0,3, рецидив макулярного отека, с постепенным увеличением показателей ЦТС до 560 мкм., объема макулы до 9,29 мм3, резистентного к местной и системной противовоспалительной терапии, в связи с чем 27.10.2015 проведено повторное интравитреальное введение имплантата дексаметазона 0,7 мг. В течение последующих 11 месяцев сохраняется острота зрения 1,0 с коррекцией, ВГД = 8 мм рт. ст., ЦТС порядка 280 мкм, объем макулы 6,5 мм3. В течение последних 6 месяцев пациент не применяет местные противовоспалительные препараты, под наблюдением.
Выводы
На примере описанных клинических случаев двукратное использование интравитреального имплантата дексаметазона оказалось безопасным, позволило улучшить функциональные и анатомические результаты предшествующей хирургии катаракты у пациентов с хроническим неинфекционным уве-итом, наряду с системной терапией способствовало стойкой ремиссии воспалительного процесса, регрессу кистозного макулярного отека, уменьшению количества применяемых местных препаратов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Нероев В.В., Катаргина Л.А., Денисова Е.В. и др. Состояние и функции макулы при периферических увеитах у детей и подростков // Рос. офтальмологич. журн. — 2009. — Е.2 — №1. — С. 21-27.
2. de Boer J., Wulffraat N., Rothova A. Visual loss in uveitis of childhood // Br. J. Ophthalmol. — 2003. — Vol. 87. — P. 879-884.
3. Дроздова Е.А., Тарасова Л.Н., Теплова С.Н. Увеит при ревматических заболеваниях. — М., 2010. — 97 с.
4. Катаргина Л.А., Архипова Л.Т. Увеиты: патогенетическая им-муносупрессивная терапия. — Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2004. — С. 72-78.
5. Дроздова Е.А., Ядыкина Е.В., Патласова Л.А. Анализ частоты развития и тяжести осложнений при ревматических увеитах // РМЖ. Клиническая офтальмология. — 2013. — Т. 14, №1. — С. 2-4.
6. Дроздова Е.А., Тарасова Л.Н., Теплова С.Н. Увеит при ревматических заболеваниях. — М., 2010. — С. 97-99.
7. Rossetto J.D., Nascimento H. et al. Treatment of cystoid macular edema secondary to chronic non-infectious intermediate uveitis with an intraocular dexamethasone implant // Arq. Bras. Oftalmol. — 2015. — Vol. 78.
8. Palla Swetha, Biswas Jyotirmay, K Nagesha Chokkahalli Efficacy of Ozurdex implant in treatment of noninfectious intermediate uveitis // Indian J. Ophthalmol. — 2015 Oct. — 63 (10). — P. 767-770.
9. Garweg J.G., Baglivo E., Freiberg F.J., et al. Response of Postoperative and Chronic Uveitic Cystoid Macular Edema to a Dexamethasone-Based Intravitreal Implant (Ozurdex) // Ocullmmunollnflamm. — 2016 May 18. — 1-8.
10. Larochelle M.B., Smith J., Dacey M.S. Dexamethasone Intravitreal Implant in the Treatment of Uveitic Macular Edema in the Perioperative Cataract Setting: A Case Series // Am. J. Ophthalmol. — 2016 Jun. — 166. — P. 149-53.
