CC BY
21
У 20 больных (32,7 %), у которых в итоге выявлялась непроходимость кишечника, острый калькулезный холецистит, острый панкреатит болевой синдром преобладал над синдромом диареи. В крови в динамике отмечалось нарастание нейтрофильного лейкоцитоза, отсутствие эффекта от проводимой патогенетической терапии, появление симптомов раздражения брюшины.
При анализа диагностических ошибок в хирургической группе становится очевидным, что нужно уделять особое внимание выраженности отдельных симптомов и синдромов. У всех больных этой группы болевой синдром преобладал над синдромом диареи, что нехарактерно для кишечных инфекций. Для врача «Скорой помощи», приемного покоя, очевидно, достаточно было упоминания о жидком, водянистом стуле, чтобы поставить диагноз острой кишечной инфекции.
Выводы. Из 127 больных, поступивших в инфекционное отделение 1 ГКБ с ошибочным диагнозом острой кишечной инфекции, у половины (47,2 %) выявлялась острая хирургическая патология. Основными причинами ошибочного диагноза острой кишечной инфекции были: недооценка болевого синдрома и его превалирование над другими; недооценка выраженности и динамики основных симптомов и синдромов болезни в первые часы заболевания; недооценка контингента больных и анамнестических данных (возраст, наличие хронических заболеваний).
Литература
1. Шувалова Е.П. Ошибки в диагностике инфекционных болезней. Л. 1985 - с.115-152
2. Ющук Н.Д., Серов В.Н., Бродов Л.Е. Эпидемиологические и инфекционные болезни. М. 1999, . с.31-35
3. Виноградов А.В. Дифференциальная диагностика внутренних болезней. М. 1980
УДК 616 24-002:617.51-001
РЕТРОСПЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ НОЗОКОМИАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИИ У ПАЦИЕНТОВ С ТРАВМАМИ А. С. Жданюк
МЛПУ КБСМП, г. Смоленск
Изучена частота встречаемости и этиология нозокомиальной пневмонии у умерших больных с травмами. Выявлены достоверные различия демографических показателей у пациентов с тяжелой черепно-мозговой и скелетной травмой.
Ключевые слова: нозокомиальная пневмония, травма, аутопсия, ОРИТ, ИВЛ, ВАП, этиология, антибактериальная терапия.
Нозокомиальная (госпитальная, внутрибольничная) пневмония (НП) - заболевание, характеризующееся появлением на рентгенограмме «свежих» очагово-инфильтративных изменений в лёгких спустя 48 ч и более после госпитализации в сочетании с клиническими данными, подтверждающими их инфекционную природу (новая волна лихорадки, гнойная мокрота или бронхиальная секреция, лейкоцитоз и пр.), при исключении инфекций, которые находились в инкубационном периоде на момент поступления больного в стационар [1, 2, 3]. НП занимает второе место среди всех нозокомиальных инфекций (13-18%) [4,5,6]. Согласно большинству исследований, данное осложнение регистрируется в 0,5-1% случаев всех поступлений в стационар, причем этот показатель возрастает в 6-20 раз у больных находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) [1,6,7]. НП существенно отличается от внебольничной по структуре возбудителей, тяжести течения и занимает первое место по частоте летальных исходов среди всех нозокомиальных инфекций [1, 5, 7- 10]. Кроме того, развитие НП увеличивает продолжительность пребывания больных в стационаре и расходы по их лечению. Так, развитие вентиллятор-ассоциированной пневмонии (ВАП) увеличивает длительность ИВЛ на 9,6, продолжительность пребывания в ОРИТ - на 6,1, срок госпитализации - на 11,5 дней и приводит к дополнительным затратам в размере более 40000 долларов [11]. Публикаций материалов исследований, проводимых в России, по распространенности НП у умерших пациентов с травмами не найдено. Поэтому было произведено исследование распространенности НП по данным аутопсии травматологических больных.
Цель - оценка частоты встречаемости, изучение структуры возбудителей, предрасполагающих факторов к возникновению НП у больных с черепно-мозговой и скелетной травмой.
Материалы и методы
Ретроспективный анализ историй болезни и протоколов вскрытия умерших в 2001-2003 гг. больных в двух травматологических отделениях (120 коек) и в отделении нейрохирургии (40 коек) МЛПУ КБСМП г. Смоленска. На всех, включённых в исследование пациентов, заполнялась индивидуальная регистрационная карта (ИРК), в которой фиксировались возраст, пол, профильное отделение, дата госпитализации, дата смерти, диагноз (по данным истории болезни и протокола вскрытия), дата постановки диагноза НП, предрасполагающие факторы к развитию НП и данные микробиологического исследования. В исследование не включались случаи, когда в течение 48 ч с момента поступления выявлены признаки пневмонии. Микробиологическая диагностика производилось с помощью рутинных фенотипических и биохимических тестов, принятых в лаборатории. Клиническим материалом для прижизненного исследования являлась мокрота или трахеаль-ный аспират, для посмертного - ткань легкого. Статистический анализ проводился в системе статистического анализа SAS (программный пакет SAS Institute, США, версия 8.02 для Windows 98). Для выявления различий в демографических показателях, нозологии основного заболевания, пациенты, включенные в исследование, были разделены на две группы - находившиеся на лечении в нейрохирургическом отделении (группа I, N=110) и в травматологических отделениях (группа II, N=28).
Результаты
За три года госпитализирован 9771 пациент, из них умерло - 458 (4,7%), подвергнуты аутопсии 411 (89,7%). Морфологические признаки НП выявлены в 138 случаях, что составило 33,6% от общего числа аутопсий. В 84,7% случаев обнаружена двухсторонняя пневмония, в 9,5% - правосторонняя, в 5,8% - левосторонняя, в 19,6% - плеврит. НП при жизни не диагностирована в 34,1% случаев. Средний возраст пациентов составил 51,9±17,6 (21-89) лет, в I группе - 47,8±14,8 (21-81), во II группе - 68,0±18,8 (25-89). На рисунке 1 и 2 представлено распределение больных по возрастным группам. Статистически значимыми оказались различия в следующих возрастных группах: 31-40 лет (р=0,0133), 41-50 лет (р=0,0059), 81-90 лет (р<0,0001).
Рис. 1. Распределение пациентов по возрастным группам (группа I, N=110).
Рис. 2. Распределение пациентов по возрастным группам (группа II, N=28).
Среди умерших от НП преобладали мужчины 79,7%, различия по половому составу в группе I и II отражены в таблице 1 (р<0,0001).
Отделение Женщины Мужчины
Hacpo:uejijprH-fecK ое отдайте (гр jraia I) 14 (12,7%) 96(87,3%)
Трашхпивппнхне отделит ft (rpjima П) 14 £0,0%) 14(£<М>%)
Среднее время до постановки диагноза НП составило 7,7±9,1 (2-70) суток. Средний койко-день - 15,8±15,4 (4-86), причём у больных с тяжёлой черепно-мозговой травмой (ТЧМТ) (группа I) данный показатель составил 12,6±10,8 (4-55), а у больных с преобладанием скелетной травмы (группа II) - 28,3±23,1 (4-86), р<0,0001. Наиболее часто НП развивалась у пациентов с ТЧМТ (79%), травмой грудной клетки (26,8%) и переломом проксимального отдела бедренной кости (10,9%). До возникновения НП 81,9% больных находились в ОРИТ, 78,3% получали ИВЛ.
Ниже представлены статистические различия по основному диагнозу (таблица 2) среди пациентов группы I и группы II.
Рентгенография лёгких была выполнена всем пациентам, но в заключении врача-рентгенолога признаки пневмонии зафиксированы в 52,9% (N=73). Микробиологическое исследование произведено у 21,7% больных (N=30). Прижизненно - у 18 пациентов, на секции - у 11, у 1 больного материал был взят при жизни и на аутопсии. Смешанная инфекция выявлена в 9 случаях (30%), один возбудитель получен у 21 пациента (70%). Среди возбудителей НП наиболее характерными были грамотрицательные микроорганизмы Acine-tobacter spp. (20%), P. aeruginosa (20%), K. pneumoniae (14%), P. mirabilis (8%), E. coli (8%). S. aureus выделен в 8 % случаев.
Обсуждение
НП является частым инфекционным осложнением у пациентов с тяжелыми травмами, однако прижизненная диагностика требует существенного улучшения. Почти в половине случаев произведённая рентгенография лёгких не выявила признаков пневмонии. Это может быть обусловлено невысоким качеством используемого в клинике оборудования и расходных материалов. С другой стороны, обнаруживаемая при аутопсии НП, оказывается не распознанной по данным прижизненного клинико-рентгенологического обследования в 20 -40% случаев [5,12].
При сравнении двух групп пациентов выявлены статистически значимые различия. Так, для больных нейрохирургического отделения характерно превалирование мужчин трудоспособного возраста с ТЧМТ, которым произведена краниотомия, и дальнейшее лечение они получают в ОРИТ. Возникновение НП у них обусловлено угрожающей жизни травмой и инвазивными вмешательствами, предпринимаемыми для поддержки витальных функций (ИВЛ, назогастральная интубация, медикаментозная терапия и др.). Для умерших пациентов травматологических отделений характерен пожилой возраст, наличие выраженной сопутствующей патологии. Поводом для госпитализации чаще всего служит перелом проксимального отдела бедра. Таким образом, можно говорить о достоверном различии демографических показателей, предрасполагающих факторов к развитию НП и летального исхода у больных с ТЧМТ и у пациентов с преобладанием скелетной травмы.
Большинство случаев НП были вызваны грамотрицательными бактериями. Отмечает на себя внимание высокая частота выделения Acinetobacter spp. Так, по данным исследования нозокомиальных инфекций в ОРИТ стационаров различных регионов России, проведённого в 1997-1999 гг., основными возбудителями инфекций нижних дыхательных путей являлись P. aeruginosa (33,8%) и K. pneumoniae (22,5%), а доля Acinetobacter spp. была намного ниже (6,4%) [13]. Однако, во многих стационарах России и за рубежом роль вышеуказанного микроорганизма в этиологии НП достаточно велика. Прижизненное выделение Acinetobacter spp., P. aeruginosa и S. aureus (MRSA) у пациентов с НП является неблагоприятным в отношении летального исхода фактором [2, 7, 10, 14, 15].
Диагноз Группа I-N (%) Группа II-N (%) P
ИБС - 8 (28,58) 0,00001
ТЧМТ 103 (93,64) 6 (21,43) 0,00000
Сотрясение головного мозга 2 (1,82) 3 (10,72) 0,09851
Механическая асфиксия 2 (1,82) - 1,00000
Травма грудной клетки 26 (23,64) 7 (25,00) 0,82923
Перелом проксимального отдела бедра 1 (0,91) 14 (50,00) 0,00000
Перелом костей черепа 41 (37,27) 1 (3,58) 0,00006
Тупая травма живота 8 (7,28) 6 (21,43) 0,11742
Перелом голени, бедра 5 (4,55) 10 (35,72) 0,00049
Перелом плеча, предплечья 4 (3,63) 5 (17,86) 0,04381
Перелом костей таза 4 (3,63) 5 (17,86) 0,04381
Выводы. НП является частым осложнением у пациентов с тяжелой черепно-мозговой и скелетной травмой и занимает существенное место в причинах смерти. НП выявлена у 33,6% умерших пациентов, подвергшихся аутопсии и в подавляющем большинстве случаев имеет двухстороннюю локализацию. Диагностика НП представляет существенные сложности и по данным исследования не диагностирована у 34,1% пациентов. Микробиологическое исследование было выполнено только у 21,7% больных, что говорит о неполноценности обследования пациентов с подозрением НП. Наиболее важными возбудителями является грамотрица-тельная флора - Acinetobacter spp., P. aeruginosa, K. pneumoniae. Достоверно различаются демографические показатели у умерших больных с тяжелой черепно-мозговой травмой и у пациентов с преобладанием скелетной травмы. Для улучшения ситуации необходим постоянный микробиологический мониторинг и разработка рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике НП.
Литература
1. American Thoracic Society (1995). Hospital-acquired pneumonia in adults: diagnosis, assessment of severity, initial antimicrobial therapy and preventive strategies. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1996 153:1711-1725.
2. Домникова Н. П., Сидорова Л. Д., Непомнящих Г. И.. Внутрибольничные пневмонии. М. 2003.
3. А. И. Синопальников. Госпитальная пневмония: тактика антибактериальной терапии. Антибиотики и химиотерапия 1999 44; 11:44-48.
4. Craven D., Steger K. Epidemiology of nosocomial pneumonia. New perspectives on an old disease. Chest 1995; 108:1S-16S.
5. Нозокомиальная пневмония: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. Inpress 2004.
6. Антибактериальная терапия абдоминальной хирургической инфекции/ Под редакцией Савельева В. , Гельфанда Б. Р. М. 2003.
7. Rello J., Paiva J., Baraibar J., Barcenilla F., Bodi M., Castander D. et al. International conference for the development of consensus on the diagnosis and treatment of ventilator-associated pneumonia. Chest 2001; 120:955-970.
8. Montravers P., Veber B., Auboyer C., Dupont H., Gauzit R., Korinek A. et al. Diagnostic and therapeutic management of nosocomial pneumonia in surgical patients: results of the eole study. Crit Care Med 2002 30(2):368-375.
9. Dupont H., Montravers P., Gauzit R., Veber B., Pouriat J., Martin C. et al. Outcome of postoperative pneumonia in the Eole study. Intensive Care Med 2003; 29:179-188.
10. Artigas A., Dronda S., Valles E., Marko J., Uson M., Figueras P. et al. Risk factors for nosocomial pneumonia in critically ill trauma patients. Crit Care Med 2001; 29:304-309.
11. Rello J., Ollendorf D., Oster G., Vera-Llonch M., Redman L., Kollef M. Epidemiology and outcomes of ventilator - associated pneumonia in large US database. Chest 2002; 122(6):883-5.
12. Shcherbatenko M., Beresneva E., Kutateladze N., Barinova V., Iliashenko K., Pautkina N., Shabanov A. Roentgenomor-phological correlation in the diagnosis of pneumonias in patients with combined, craniocrebral, thermal injuri and exogenous poisonings. Vestn Rentgenol Radiol 2001 (5):16-23.
13. Страчунский Л. С., Решедько Г. К., Рябкова Е. Л., Стецюк О. У., Кречикова О. И., Суина З. М. с соавт. Рекомендации по оптимизации антимикробной терапии нозокомиальных инфекций, вызванных грамотрицательными бактериями, в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Пособие для врачей. С. 2002.
14. Гельфанд Б. Р., Белоцерковский Б. З., Проценко Д. Н., Руднов В. А., Яковлев С. В., Еремин С. Р. с соавт. Нозокомиальная пневмония в хирургии. Методические рекомендации. М. 2004.
15. Edited by Wunderink R., Rello J. Ventilator-associated pneumonia. Kluwer Academic Publishers, 2001.
