CC BY
65
ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
Ретроспективное исследование частоты послеоперационного септического артрита после 353 случаев плановой артроскопии
Цель: описать частоту послеоперационного септического артрита после плановой диагностической или хирургической артроскопии у мелких животных в условиях клиники.
Методы: ретроспективный обзор историй болезни по данным журнала одного ветеринарного врача.
Результаты: всего было проведено 353 процедуры у 305 животных, при этом было три случая послеоперационного септического артрита (0,85 %).
Клиническая значимость: интервенционная артро-скопия у мелких животных, как диагностическая, так и лечебная, является безопасной техникой с риском послеоперационных септических осложнений приблизительно 1 %.
P.A. Ridge
Journal of Small Animal Practice (2011) 52, 200-202 DOI: 10.1111/j.1748-5827.2011.01050.x Принято: 24 января 2011
Специализированная клиника Риджа П.А., Южный Девон, Великобритания
Артроскопия считается «золотым стандартом» исследования структуры сустава и суставных поверхностей в ортопедии мелких домашних животных; кроме того, она позволяет проводить артроскопические операции, включая удаление костно-хрящевых фрагментов и резекцию разорванных менисков. Риск послеоперационной инфекции возможен при любом хирургическом вмешательстве. В медицинской ортопедии частота послеоперационного септического артрита после ортроскопии коленного сустава составляет 0,42 % [7]. У лошадей частота послеоперационного септического артрита после плановой артроскопии достигает 0,9 % [8]. Данные о частоте послеоперационного септического артрита у мелких животных до сих пор не публиковались; эта информация могла бы помочь владельцам животных, которым по-
казана артроскопия, принять обоснованное решение по поводу наиболее подходящего метода лечения. По данным Clements and others [5], частота осложнений при обычных открытых операциях на суставах варьирует от 1 до 3 %.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В исследование были включены животные, перенесшие артроскопию в период с мая 2005 г. по май 2010 г.; подходящие случаи отбирались путем тщательного изучения записей в журнале ветеринарной клиники Риджа П.А., Великобритания. Исключались случаи с периодом послеоперационного наблюдения (включавшего тщательный осмотр автором) менее шести недель, а также животные, которым одновременно проводились другие операции, например по стабилизации сустава после разрыва краниальной крестовидной связки. Признаками послеоперационного септического артрита считали опухание оперированного сустава и хромоту, развившиеся в течение 6 недель после операции. При артроцентезе таких суставов была получена мутная жидкость с повышенным содержанием нейтрофилов (более 5000 клеток/мм3), характерная для инфекции сустава, а при посеве были выделены микроорганизмы. Затем изучали подробности истории болезни животных, у которых развился септический артрит, в том числе природу возбудителя, обнаруженные патологические изменения суставов ко времени операции, лечение и исход осложнения. Во всех случаях артроскопию проводили под общим наркозом, для обезболивания во время операции использовали опиаты и нестероидные противовоспалительные препараты (НСПВП), а для послеоперационного обезболивания - только НСПВП.
После февраля 2010 г. всем животным во время операции вводили амоксициллин (Аугментин; Смит Кляйн) в/в каждые 90 минут с индукции до выхода из наркоза (после последнего случая послеоперационного септического осложнения), однако ранее такой подход не применялся. Операции проводили в специальной операционной с отдельной зоной для предоперационной подготовки. Кожу конечности брили на большой площади и обрабатывали стерильными тампонами, смоченными 4 % раствором хлор-гексидина глюконата; обработку проводили в стерильных перчатках согласно стандартным протоколам. Конечность закрывали одноразовыми стерильными
ВВЕДЕНИЕ
водоотталкивающими хирургическими салфетками (Конвертор; Бакстер), а если конечность вытаскивалась наружу, подушечки лап оборачивали лейкопластырем, чтобы закрыть шерсть, а затем стерильной клейкой повязкой, которую, в свою очередь, покрывали клейким пластиковым материалом, пропитанным йодом, во избежание загрязнения микроорганизмами. Подготовка хирурга включала надевание стандартной хирургической одежды, маски и обуви и обработку антисептиком (4 % раствором хлор-гексидина глюконата) с помощью стерильных щеток. Хирург надевал одноразовый стерильный водоотталкивающий халат и перчатки в соответствии со стандартной техникой. Подготовка инструментов включала стандартную стерилизацию металлических инструментов в автоклаве с вакуумным циклом и холодную стерилизацию артроскопов и световодов пе-руксусной кислотой (Перасейф, Антек Интернешнл, Садбери, Великобритания) в соответствии со стандартными методиками. Артроскопическую камеру оборачивали специальным одноразовым стерильным материалом. На все артроскопические отверстия накладывали простые непрерывные швы нейлоновой мононитью (только на кожный слой) и накладывали неприлипающую повязку до выписки из клиники. Владельцев просили не позволять животному лизать рану. Всех животных осматривали через пять дней после операции, а швы снимали через 10 дней. Физическую активность в течение первых двух недель после операции ограничивали короткими прогулками на поводке для отправления естественных потребностей, а последующую программу реабилитации подбирали в соответствии с потребностями пациента и характера патологии. Период послеоперационного наблюдения во всех случаях был не менее шести недель и включал клинический осмотр автором через шесть недель после операции либо раньше при возникновении осложнений.
Всего было проведено 439 артроскопических операций, 86 из которых были исключены по причине совмещения процедуры с другой открытой операцией. Вошедшие в исследование 353 процедуры были проведены 305 животным (294 собаки и 11 кошек); всего было прооперировано 144 коленных, 98 локтевых, 6 запястных, 4 скакательных и 12 тазобедренных суставов. Среди этих 353 случаев было три случая септического артрита, развившихся после артроскопии (0,85 %).
Случай 1
Кастрированный кобель боксера 9,5 лет, которому была проведена плановая артроскопия левого коленного сустава с краниолатеральным доступом для введения артроскопа, краниомедиальным доступом для введения инструмента и медиальным отверс-
тием над коленной чашечкой для выхода жидкости. При артроскопии подтвердилось изолированное повреждение латерального мениска, в связи с чем была проведена частичная менискэктомия с помощью изогнутого ножа и одноразовой режущей насадки (2,0 мм, Куда; Конмед Линватек, Великобритания). Через 14 дней после операции собака поступила в клинику с хромотой и неспособностью опираться на левую заднюю конечность, припухлостью коленного сустава, заметной при пальпации, и лихорадкой; при исследовании обнаружился гнойный выпот в суставе. Коленный сустав промыли 1 л физиологического раствора и до получения результатов посева назначили антибиотики внутрь, в частности 12,5 мг/кг амоксициллина, потенцированного клавуланатом (Синулокс; Пфайзер), 10 мг/кг метронидазола и 2 мг/кг марбофлоксацина (Марбоцил; Ветоквинол). При микробиологическом исследовании был выделен Staphylococcus intermedins, чувствительный к потенцированному амоксициллину, который продолжали давать еще шесть недель. Процесс выздоровления продолжался без особенностей.
Случай 2
Некастрированный шестимесячный кобель ротвейлера, которому была проведена артроскопия левого скакательного сустава с краниомедиальным и кра-ниолатеральным доступом с помощью артроскопа 1,9 мм и зажима с захватами 2,7 мм. Во время процедуры был обнаружен и удален крупный дефект латерального края таранной кости, обусловленный расслаивающим остеохондритом. Через семь дней собака поступила в клинику в связи с гнойным истечением из отверстий, сильной припухлостью мягких тканей и хромотой. Сустав был промыт физиологическим раствором и назначены антибиотики широкого спектра внутрь, как в случае 1. По словам владельцев, собака лизала раны в первый день после выписки из клиники. При микробиологическом исследовании с определением чувствительности был выделен S. intermedins, чувствительный к потенцированному амоксициллину, который продолжали давать еще шесть недель. В конечном итоге после активной реабилитации и постоянного применения добавок для укрепления суставов и НСПВП, собака полностью выздоровела.
Случай 3
Четырехлетний кастрированный кобель ротвейлера, которому была проведена артроскопия правого коленного сустава в связи с хромотой, обусловленной частичной травмой краниальной крестовидной связки. Стандартное артроскопическое исследование с использованием режущей насадки 3,0 мм (Диссектор, Артрекс) подтвердило частичный надрыв, но не показало какой-либо патологии мениска. Через четыре дня после артроскопии собака поступила в клинику с опухшей конечностью, лихорадкой и хромотой.
РЕЗУЛЬТАТЫ
При артроцентезе была получена гнойная жидкость, при посеве которой были выделены гемолитические стрептококки группы G бета, чувствительные к цефалексину и потенцированному амоксициллину. Септический артрит лечили промыванием сустава и потенцированным амоксициллином (Клавасептин; Ветоквинол) в дозе 12,5 мг/кг в течение восьми недель. При опросе владельца выяснилось, что собака постоянно лизала рану непосредственно после операции. Септический процесс разрешился после восьминедельного курса потенцированного амоксициллина внутрь.
Частота случаев послеоперационной инфекции сустава после артроскопии в данной серии случаев составила 0,85 %, что сравнимо с частотой таких случаев после артроскопии у лошадей 0,9 % [8] и меньше, чем при открытых неосложненных операциях на суставах (1-3 %) [5]. В настоящее исследование не включили случаи, когда параллельно проводились дополнительные вмешательства, например остеотомия большеберцовой кости при повреждении крестовидной связки или вывихе коленной чашечки, поскольку при этом было бы невозможно определить, чем вызвано осложнение: артроскопией, последующей операцией или более длительным наркозом, являющимся фактором риска развития послеоперационных инфекций [3]. Большинство этих животных было осмотрено в клинике общей практики, признанной Королевской Коллегией ветеринарных врачей, следовательно, вероятность септических осложнений после артроскопии, не отраженных в записях, в этих случаях низка; однако в последних 60 случаях (после мая 2009 г.) существует вероятность того, что послеоперационный сепсис лечили в других клиниках, что не отражено в истории болезни, поскольку все эти животные были направлены другими врачами. Цифру 0,85 % следует рассматривать как минимальный риск, таким образом, лучше называть владельцам цифру приблизительно 1 %.
Послеоперационная инфекция может развиться в результате загрязнения или инфицирования во время операции, в результате занесения патогенных микроорганизмов во время процедуры или позже самим животным, хирургом или с загрязненного оборудования, а также после операции в результате травмы или гематогенного распространения инфекции. В таких случаях невозможно определить, на каком этапе развился септический процесс, хотя в двух случаях (2 и 3) владельцы указали, что собаки лизали рану, а в случае 3 был выделен гемолитический стрептококк группы G, являющийся комменсальным микроорганизмом ротовой полости собак. Clements and others [5] отметили предрасположенность к развитию септического артрита в коленном суставе, что и произошло в двух из трех случаев в данной серии. Боль-
шая доступность коленного сустава для вылизывания по сравнению, например, с плечевым, а также относительно поверхностное расположение синовиальной оболочки могло способствовать большей восприимчивости к послеоперационной инфекции в результате вылизывания. Однако случаев септического осложнения после артроскопии локтевого сустава не было, несмотря на такое же поверхностное расположение синовиальной оболочки и отмеченную Clements and others [5] предрасположенность к инфекции. По опыту автора, артроскопия коленного сустава требует более длительного наркоза, чем артроскопия локтевого, что является фактором риска развития послеоперационного септического процесса [3]; возможно, это в большей степени определяет риск инфекции, чем вылизывание раны после операции. Необходимость применения антибиотиков во время «чистых» ортопедических операций спорна. На основании ретроспективного исследования результатов операций у двух хирургов, Bert and others [4] предположили, что применение антибиотиков не влияет на частоту септического артрита после артроскопии коленного сустава; однако Whittem and others [9] обнаружили противоположную тенденцию у собак, перенесших плановые ортопедические операции. После третьего случая септического осложнения артроскопии всем последующим животным (30) во время операции вводили 25 мг/кг амоксициллина, потенцированного клавулановой кислотой (Аугмен-тин), каждые 90 минут вплоть до выхода из наркоза, а владельцам рекомендовали надеть на животное защитный воротник, пока не будут сняты швы, чтобы собака не могла лизать рану. Возможно, будущие исследования помогут выяснить, снижают ли эти меры предосторожности риск септического артрита после артроскопии.
Вероятность того, что причиной септического процесса послужили загрязненные инструменты, низка, однако не исключена; описаны случаи септических осложнений после артроскопии у людей по этой причине [2]. Для стерилизации медицинских инструментов использовали стандартные протоколы, а для холодной стерилизации артроскопов и световодов в перуксусной кислоте - рекомендации производителя. Использование оксида этилена для стерилизации термочувствительного оборудования, например артроскопов и камер, может считаться «золотым стандартом», однако оно связано со значительными рисками для здоровья и безопасности. Документальные свидетельства большей эффективности оксида этилена по сравнению с перуксусной кислотой для стерилизации инструментов отсутствуют.
Прочие факторы риска, способные быть причиной послеоперационной инфекции, включают применение пропофола [6], возраст животного, сахарный диабет, внутрисуставное введение кортикостероидов, артротомию, длительное наложение жгута [9] и бритье шерсти лезвием [1]. В изученной популяции собак
ОБСУЖДЕНИЕ
пропофол во всех случаях использовался в соответствии со стандартными рекомендациями по асептическому введению и хранению.
Ретроспективный характер этого исследования неизбежно носит некоторую погрешность. Различия в протоколе и малое количество случаев септического артрита не позволяют прийти к достоверным заключениям; однако в результате этого исследования были получены «сырые» данные, которые можно использовать на практике как показатель риска, связанного с артроскопией. По мнению автора, значимыми причинами послеоперационной инфекции являются вылизывание раны и длительный наркоз.
Учитывая превосходную визуализацию, меньшую заболеваемость и меньший риск послеоперационной инфекции, артроскопия у собак и кошек имеет очевидные преимущества по сравнению с артротомией. При условии своевременного лечения септического артрита путем промывания сустава и назначения антибиотиков по результатам определения чувствительности исход, скорее всего, будет благоприятным. Для лучшей профилактики послеоперационной инфекции рекомендуется надевать на животное защитный воротник до снятия швов; кроме того, важен достаточный опыт врача, чтобы снизить продолжительность наркоза.
Конфликт интересов
Автор данной статьи не состоит в финансовых или личных взаимоотношениях с другими лицами и организациями, которые могли бы повлиять на содержа-
ние данной статьи и достоверность содержащейся в
ней информации.
Литература
1. Babcock H.M., Matava M.J. & Fraser V. Post arthroscopy surgical site infections: review of the literature // Clinical Infectious Disease, 2002, 34, 65-71.
2. Babcock H.W., Carroll C., Matava M., L’Ecuyer P & Fraser V. Surgical site infections after arthroscopy: outbreak investigations and case control study // Arthroscopy, 2003, 19, 172-181.
3. Beal M.W., Brown D.C. & Schofer FS. The effects of perioperative hypothermia and duration of anaesthesia on postoperative wound infection rate in clean wounds: a retrospective study // Veterinary Surgery, 2000, 29, 123-127.
4. Bert J.M., Giannini D. & Nace L. Antibiotic prophylaxis for arthroscopy of the knee: is it necessary? // Arthroscopy, 2007, 23, 4-6.
5. Clements D.N., Owen M.R., Mosley J.R., Carmichael S., Tayler D.J. & Bennett D. Retrospective study of bacterial infective arthritis in 31 dogs // Journal of Small Animal Practice, 2005, 46, 171-176.
6. Heldmann E., Brown D.C. & Schofer F The association of propofol usage with postoperative wound infection in clean wounds: a retrospective study // Veterinary Surgery, 1999, 28, 256-259.
7. Kirchoff C., Braunstein V, Paul J., Imhoff A.B. & Hinterwimmer S. Septic arthritis as a severe complication of elective arthroscopy: clinical management strategies // Patient Safety in Surgery, 2009, 3, 6.
8. Olds A.M., Stewart A.A., Freeman D.E. & Schaeferr D.J. Evaluation of the rate of development of septic arthritis after elective arthroscopy in horses: 7 cases (1994-2003) // Journal of American Veterinary Medical Association, 2006, 229, 1949-1954.
9. Whittem TL., Johnson A.L., Smith C.W., Schaeffer D.J., Coolman B.R., Averill S.M., Cooper T K. & Merkin G.R. Effect of perioperative prophylactic antimicrobial treatment in dogs undergoing elective orthopaedic surgery // Journal of American Veterinary Medical Association, 1999, 15, 212-216.
