CC BY
102
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Артроскопическое лечение расслаивающего остеохондрита коленного сустава у кошки
Одиннадцатимесячный кастрированный домашний короткошёрстный кот поступил в клинику в связи с внезапной хромотой на правую тазовую конечность. Рентгеновский снимок показал изменения, характерные для одностороннего рассекающего остеохондрита (РО) латерального бедренного мыщелка правого коленного сустава. Артроскопическое исследование коленного сустава подтвердило повреждение суставного хряща и его отслоение в полости сустава. Отслоившиеся фрагменты хряща были удалены артроскопически. Артроскопическая операция была расширена до ограниченной артротомии, так как это оказалось необходимым для гарантии полного очищения от фрагментов хряща. После удаления фрагментов клинические признаки полностью исчезли. Этот отчёт по истории болезни описывает менее инвазивный метод лечения РО коленного сустава, чем описывалось ранее, и может оказаться полезным при разработке протокола артроскопических операций на коленном суставе у кошек.
S.R. Bright
Journal of Small Animal Practice (2010) 51, 219-223
DOI: 10.1111/j.1748-5827.2009.00890.x
ВВЕДЕНИЕ
Рассекающий остеохондрит (РО) -проявление остеохондроза, который представляет собой нарушение эндо-хондрального окостенения (Ytrehus and others 2007). Основным повреждением при РО является расслоение самого хряща между обызвествлёнными и необызвествлёнными тканевыми слоями, а клинические признаки обычно развиваются после появления вертикальной трещины от суставной поверхности до подхря-щевой кости (Probst & Johnston 1993). РО описан у многих видов домашних животных, включая кошек (Peterson 1984, Butcher & Beasley 1986, Ralphs 2005). У собак РО коленного сустава встречается реже, чем плечевого или локтевого (Prob-st & Johnston 1993). В качестве метода лечения предлагается удаление отслоившегося хрящевого фрагмента; такой метод обеспечивает хороший клинический исход в значительном числе случаев (Denny & Gibbs 1980).
Насколько известно авторам, в литературе есть только одна публикация о случае РО коленного сустава у кошки, описывающая полное исчезновение симптомов после удаления отслоившегося фрагмента хряща путём артротомии (Ralphs 2005). У собак артроскопия описана как эффективный метод диагностики и лечения РО в области бедренного мыщелка, послеоперационная смертность при котором минимальна по сравнению с артротомией (Bertrand and others 1997). У кошек артроскопия проводится редко. В одной из последних публикаций описывается применение артроскопии для лечения кошки, в качестве достоинств которой приводятся лучший обзор внутрисуставных структур и возможность хирургических манипуляций (Staiger & Beale 2005). В настоящей работе описано применение артроскопии для лечения РО коленного сустава у кошек. Насколько известно авторам, это первая публикация об артроскопии у кошки в литературе.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Одиннадцатимесячный кастрированный домашний короткошёрстный кот массой 3,9 кг поступил в клинику для исследования в связи с хромотой на правую тазовую конечность, возникшей внезапно и длившейся 14 дней. Направивший кота ветеринарный врач назначил лечение нестероидными противовоспалительными препаратами и порекомендовал ограничить подвижность, однако улучшение было лишь незначительным. Владелец сообщил о хромоте после вставания и прогрессивном ухудшении. При наблюдении за походкой была обнаружена хромота на правую тазовую конечность 2/10. При клиническом исследовании обнаружено утолщение и скопление жидкости при пальпации в области правого коленного сустава. Симптом «выдвижного ящика» отсутствовал. Неврологическое исследование не показало отклонений. По рентгеновским снимкам, представленным направившим животное врачом, был поставлен предположительный диагноз РО коленного сустава. Были назначены дальнейшие исследования.
Через 14 дней коту была сделана премедикация 0,5 мг метадона (Фи-септон; Мартиндал Фармасьюти-калз) и 0,2 мг ацепромазина (АЦП; Новартис) внутримышечно. Для индукции общего наркоза использовали пропофол (Пропофло; Абботт Энимал Хелс), вводившийся до появления эффекта, а для поддержания наркоза - изофлуран в кислородсодержащем газе-носителе.
Рентген правого коленного сустава показал дефект подхрящевой кости неправильной формы и уплотнение латерального бедренного мыщелка (рис. 1 и 2). Правый латеральный бедренный мыщелок выглядел укороченным по сравнению с левым.
Рис. 1. Снимок правого коленного сустава в кранио-каудальной проекции, на котором виден непрозрачный фрагмент минерализованного вещества в суставном пространстве. Обратите внимание на уплощение латерального бедренного мыщелка
Обнаружены признаки склероза вблизи дефекта подхрящевой костной ткани. Также отмечено уменьшение рентгенопрозрачности мягких тканей в области сустава, затрудняющее обзор жировой подушки коленной чашки, и смещение каудальной фасциальной поверхности. В краниальной части суставного пространства обнаружен маленький (2 х 4 мм) неправильный непрозрачный фрагмент минерализованного вещества. Эти изменения были признаны соответствующими диагнозу РО латерального бедренного мыщелка. Рентген левого коленного сустава, таза и пояснично-крестцового отделов позвоночника не показал патологии. Под наркозом симптом «выдвижного ящика» в краниальном направлении отсутствовал.
Цитологическое исследование суставной жидкости, полученной при артроцентезе правого коленного сустава, показало незначительное повышение количества мононуклеар-
ных клеток и редкие полиморфноядерные клетки, что соответствует дегенеративной артропатии.
За 30 минут до операции в/в было введено 120 мг цефуроксина (Ци-насеф; Глаксосмит Кляйн) и 0,4 мг мелоксикама (Метакам; Берингер Ингельхайм). Правый коленный сустав был подготовлен к артроско-пическому исследованию с соблюдением асептики. Кота уложили на спину, закрыв правую тазовую конечность салфетками. Отверстие для артроскопии было сделано ме-диальнее прямой коленной связки, на одинаковом расстоянии между дистальным краем коленной чашки и бугорком большеберцовой кости, т. е. проксимальнее, чем описано у собак (Beale and others 2003a). В сустав была введена жёсткая артроскопическая канюля 1,9 мм под углом 30 ° (Storz). Краниальная и каудальная крестовидные связки имели несколько волокнистую структуру, но в остальном без
особенностей. В краниальном суставном пространстве обнаружено три свободных хрящевых фрагмента (рис. 3). Отверстие для введения инструмента было сделано лате-ральнее прямой коленной связки между дистальным краем коленной чашки и бугорком большеберцовой кости, и через канюлю был введён угловой зонд (Dr Fritz; Германия) для доступа к фрагментам и внутрисуставным структурам (см. видео в онлайн-версии этой работы, подробности и указания приведены в конце статьи). Хрящевые фрагменты удалили артроскопически (рис. 4) с помощью универсальных костных кусачек и хирургических зажимов (Dr Fritz; Germany). Был осмотрен хрящевой дефект на латеральном бедренном надмыщелке и проведена санация с помощью артроскопи-ческого сверла (Dr Fritz; Германия). Поле зрения 1,9-мм артроскопа было ограниченным, что затруднило полный осмотр каудальной части дефекта. Из-за этого, а также из-за отсутствия описаний артроскопии коленного сустава у кошек в ветеринарной литературе, латеральное отверстие было расширено для проведения ограниченной артротомии, не требовавшей смещения коленной чашки. Это было необходимо для обеспечения полной санации. После ревизии, подтвердившей полное очищение, артротомическое отверстие было закрыто обычным способом путём наложения швов в три слоя. Артроскопические отверстия закрыли двумя кожными швами из полиамидного материала. Восстановление после наркоза прошло без особенностей.
Гистологическое исследование фрагментов хряща показало центральную зону гиалинового хряща с зонами слизистого материала и минерализации разной величины. Центральная зона была окружена ободком пролиферативного хряща разной толщины, с хорошо дифференцированными хондроцитами, образующими хондроны разного размера, в матриксе. Окружающий среднюю пролиферативную зону хрящ в форме узкого ободка состоял из неактивных веретеновидных
Рис. 2. Снимок правого коленного сустава в медио-латеральной проекции, на котором видно уменьшение рентгенопрозрачности мягких тканей вокруг сустава и непрозрачные минерализованные фрагменты в краниальном суставном пространстве. Обратите внимание на неравномерность подхрящевой ткани и связанный склероз
мезенхимных клеток и фиброзной стромы. Такие изменения характерны для расслоения хряща.
После операции животное находилось в стационаре 5 суток. Ему был назначен мелоксикам (Мета-кам; Берингер Ингельхайм) в дозе 0,02 мг внутрь каждые 24 ч в течение 14 дней после операции, и при выписке владельцу были даны инструкции о содержании кота в клетке в течение 4 недель.
При осмотре через 4 недели после операции владелец сообщил о выраженном уменьшении ригидности сустава и хромоты после вставания. При наблюдении за походкой хромота на тазовую конечность отсутствовала. Утолщение в области устава все еще пальпировалось. Уровень активности постепенно повышался, и через 10 месяцев после операции вернулся в норму; контрольное обследование не показало хромоты или ригидности сустава после
отдыха. Наблюдение за походкой не выявило хромоты на тазовую конечность, кот мог беспрепятственно прыгать. Утолщение в области сустава сохранилось, диапазон движений в коленном суставе был нормальным, однако владелец сообщил, что кот не сгибал конечность в коленном суставе при сидении.
ОБСУЖДЕНИЕ
Предположительный диагноз РО латерального бедренного мыщелка был поставлен на основании данных анамнеза, клинического осмотра и рентгена. РО редко встречается у кошек, однако описан в литературе: дважды в плечевом суставе (Peterson 1984, Butcher & Beasley 1986) и один раз в коленном (Ralphs 2005). В опубликованной ранее работе описан двухсторонний РО коленного сустава у кошки. У собак частота двухстороннего РО состав-
ляет до 72 % от всех случаев РО (Trostel and others 2002). У кота, описанного в этой работе, не выявлено каких-либо аномалий второго коленного сустава. У нашего пациента имеется некоторое сходство с описанным в предыдущей работе, так как он кастрирован, относится к домашним короткошёрстным кошкам и имеет избыточный вес (Ralphs 2005).
Гистологическая картина хрящевых фрагментов согласуется с картиной расслоения хряща. Отслоившиеся фрагменты хряща могут располагаться свободно в суставной полости или быть прикреплёнными к суставным структурам. Костно-хрящевые фрагменты чаще всего отслаиваются от суставной поверхности в результате остеоартрита, невропатического артрита, РО или травмы сустава (Athanasou 2001). В данном случае имелся дефект суставного хряща, что заставило предположить РО как первопричину расслоения. По-видимому, хрящевые фрагменты у мелких животных образуются при расслоении обызвествлённых и необызвествлённых тканевых слоёв и содержат гиалиновый хрящ (Probst & Johnston 1993). При прикреплении таких хрящевых фрагментов к фиброзным структурам сустава может восстановиться их кровоснабжение, что приводит к появлению пролиферативного хряща (Probst & Johnston 1993, Athanasou 2001).
Возможные причины РО, описанные у других видов, включают травмы, наследственность, ишемию, ги-перкальциемию в результате избытка кальция в рационе и избыточного кормления (Ekman & Carlson 1998, Tomlinson and others 2001). Этиология у данного пациента неясна. Общее состояние этого кота было хорошим, а размеры не слишком большие, таким образом, слишком интенсивный рост не мог быть способствующим фактором. По словам владельца, он давал животному готовый корм в рекомендованном количестве, таким образом, избыточное кормление и избыток кальция также маловероятны. Владелец отрицал травмы, хотя этого
Рис. 3. Кадр, полученный при артроскопическом исследовании правого коленного сустава, на котором виден отслоившийся фрагмент хряща на близком расстоянии (OCD) и незначительная волокнистость краниальной крестовидной связки (Ш)
Рис. 4. Костно-хрящевые фрагменты, удалённые артроскопически
нельзя полностью исключить, а родословная кота неизвестна.
При артроскопии суставные поверхности можно рассматривать в увеличенном масштабе, что позволяет точно оценить внутрисуставные структуры (Beale and others 2003b). В литературе описано артроскопи-ческое лечение РО у собаки; в этой работе упоминается возможность осмотра поражённого участка при увеличении и значительное снижение послеоперационной смертности (Bertrand and others 1997). Артроско-пия у кошек почти не описана в литературе, и, насколько известно авторам, это первая публикация, по-
свящённая артроскопии коленного сустава у кошки.
Сообщалось, что удаление отслоившегося фрагмента хряща при РО коленного сустава улучшает клинические симптомы у лошадей (Fortier & Nixon2005), собак (Denny & Gibbs 1980) и кошек (Ralphs 2005). Сообщалось о более коротком восстановительном периоде и снижении послеоперационной смертности при артроскопии по сравнению со стандартными открытыми методиками, например с артротомией, у (Bertrand and others1997).
В связи с этими преимуществами в данном случае было принято ре-
шение о полностью артроскопичес-ком лечении, чтобы снизить инва-зивность и ускорить восстановление. Нам удалось удалить хрящевые фрагменты артроскопически, однако обзор каудальной части дефекта и оценка полноты очищения от хрящевых фрагментов оказались затруднены. Поле зрения 1,9-мм арт-роскопа было узким, и его могло оказаться недостаточным для арт-роскопии коленного сустава кошки. Вероятно, что артроскоп большего диаметра, например 2,4 мм, обеспечит более широкое поле зрения и улучшит возможности осмотра каудальных участков коленного сустава. При неполном очищении дефект может не зажить полностью (Tros-tel and others 2002), и хотя, по-видимому, каудальная граница была полностью очищена от фрагментов, из-за отсутствия стандартной методики артроскопии коленного сустава у данного вида животных, а также в интересах пациента мы сочли необходимым расширить латеральный артроскопический разрез, чтобы убедиться в полной санации сустава. Смещения коленной чашки во время артротомии не потребовалось, следовательно, техника была менее инвазивной, чем описывалось ранее (Ralphs 2005).
Полностью артроскопическое вмешательство было бы наименее инвазивным методом и, вероятно, свело бы заболеваемость к минимуму.
Описанная здесь техника обладает минимальной инвазивностью; учитывая это, а также на основании полученного опыта, автор полагает, что в будущем можно будет добиться достаточного обзора для оценки хрящевого дефекта только арт-роскопическими методами и использовать их для будущих случаев.
Длительность послеоперационного наблюдения за данным животным составила 10 месяцев. По словам владельца, дома кот не хромал, и при исследовании в клинике также не было обнаружено признаков хромоты. Исход операции в более длительной перспективе сложно предсказать из-за отсутствия информации о РО коленного сустава у кошек в литературе, однако веро-
ятно развитие остеоартрита, который может привести к хромоте в будущем (Ralphs 2005).
Долговременный прогноз относительно функции сустава и отсутствия болей у собак оценивается в литературе как осторожный или неблагоприятный. По этой причине была разработана методика реконструкции коленного сустава у собак при РО с помощью собственного костно-хрящевого лоскута, способная улучшить функцию сустава и исход болезни у этих животных (Cook and others 2008).
Данная работа показывает, что артроскопия коленного сустава у кошек сложна, но возможна, таким образом, её следует рассматривать в качестве метода диагностики и лечения заболеваний коленного сустава у этих животных.
Благодарности
Автор хотел бы выразить благодарность г-ну Брюсу Таттону за направление к нам этого животного, владельцу кота за сотрудничество и помощь в подготовке этой рукописи, а также д-рам Крису Мею и Эндрю Колану за советы по подготовке рукописи.
Дополнительная информация
Дополнительную информацию можно найти в онлайн-версии этой статьи по адресу
http://dx.doi.org/10.nn/j.1748-
5827.2009.00890.x1.
Литература
Athanasou, N.A. (2001) Injury and repair of skeletal tissues. Pathological Basis of Orthopaedic and Rheumatic Disease. Arnold, London. pp 21-49 Beale, B.S., Hulse, D.A., Schulz, K.S. & Whitney, W.O. (2003a) Arthroscopically assisted surgery of the sti-fl e. Small Animal Arthroscopy. Saunders, Philadelphia, PA, USA. pp 117-157 Beale, B.S., Hulse, D.A., Schulz, K.S. & Whitney, W.O. (2003b) History of arthroscopy. Small Animal Arthroscopy. Saunders, Philadelphia, PA, USA. pp 1-3 Bertrand, S.G., Lewis, D.D., Madison, J.B., De Haan, J.H., Stubbs, W.P. & Stallings, J.T. (1997) Arthroscopic examination and treatment of osteochondritis dissecans of the femoral condyle of six dogs. Journal of the American Animal Hospital Association 33, 451-455 Butcher, R. & Beasley, K. (1986) Osteochondritis dissecans in a cat? Veterinary Record 118, 646 Cook, J.L., Hudson, C.C. & Kuroki, K. (2008) Autogenous osteochondral grafting for treatment of stifl e osteochondrosis in dogs. Veterinary Surgery 37, 311-321
Denny, H.R. & Gibbs, C. (1980) Osteochondritis dissecans of the canine stifl e joint. Journal of Small Animal Practice 21, 317-322
Ekman, S. & Carlson, C.S. (1998) The pathophysiology of osteochondrosis. The Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice 28, 17-32 Fortier, L.A. & Nixon, A.J. (2005) New surgical treatments for osteochondritis dissecans and subchondral bone cysts. Veterinary Clinics of North America: Equine Practice 21, vii 673-690 Peterson, C.J. (1984) Osteochondritis dissecans of the humeral head of a cat. New Zealand Veterinary Journal 32, 115-116 Probst, C.W. & Johnston, S.A. (1993) Osteochondrosis. 2nd edn. W.B. Saunders, Philadelphia, PA, USA. pp1944-1966 Ralphs, S.C. (2005) Bilateral stifl e osteochondritis dissecans in a cat. Journal of the American Animal Hospital Association 41, 78-80 Staiger, B.A. & Beale, B.S. (2005) Use of arthroscopy for debridement of the elbow joint in cats. Journal of the American Veterinary Medical Association 226, 376, 401-403
Tomlinson, J.L., Cook, J.L., Kuroki, K., Kreeger, J.M. & Anderson, M.A. (2001) Biochemical characterization of cartilage affected by osteochondritis dissecans in the humeral head of dogs. American Journal of Veterinary Research 62, 876-881 Trostel, C., Mclaughlin, R. & Pool, R. (2002) Canine lameness caused by development orthopedic disease: osteochondrosis. Compendium on Continuing Education for the Small Animal Practitioner 24, 836-851 Ytrehus, B., Carlson, C.S. & Ekman, S. (2007) Etiology and pathogenesis of osteochondrosis. Veterinary Pathology 44, 429-448
