CC BY
61
© А. г. Баиндурашвили1,
с. в. сергеев2, А. в. Москаленко1,
н. А. Поздеева1
1 ФГУ «Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г. И. Турнера Росмедтехнологий», Санкт-Петербург,
2 МУЗ «Городская детская больница № 3», Чебоксары
Резюме. Изучены результаты хирургического лечения рассекающего остеохондрита коленного сустава у детей. Сформировано 3 группы наблюдения: артроскопическое лечение ранних стадий - 31 чел., артроскопическое лечение поздних стадий - 14 чел., артротомическое лечение поздних стадий - 14 чел. Ближайшие результаты сопоставимы во всех группах. Лучшие отдаленные результаты наблюдались в группах артроскопического лечения, особенно на ранних стадиях. Более эффективно одновременное использование методов стимуляции костного мозга и симптоматического лечения.
Ключевые слова: рассекающий остеохондрит; коленный сустав; хирургическое лечение.
УДК: 617.583-053.2
результаты раннего хирургического лечения рассекающего остеохондрита коленного сустава у детей
Рассекающий остеохондрит коленного сустава (РОКС) — заболевание с относительно благоприятным, обратимым повреждением субхондральной кости, с или без вовлечения подлежащего хряща, заканчивающийся отграничением, секвестрацией и нестабильностью костно-хрящевого фрагмента [7, 8, 12, 14, 17]. Наиболее высока частота РОКС у детей в возрасте от 10 до 15 лет [5, 12].
Этиология поражения хряща при этом заболевании остается не до конца уточненной: травма, ишемия, нарушения процесса ос-сификации, конституциональные и генетические факторы, перегрузки и другие факторы могут являться причиной возникновения РОКС [7, 8]. Поражения при РОКС могут проявляться острыми остеохон-дральными переломами, повреждениями хряща и остеонекрозом.
Во многих случаях в начальных стадиях заболевание протекает латентно и обнаруживается как рентгенологическая находка, основными клиническими признаками которого служат: боль, дискомфорт в суставе и отек во время физических нагрузок.
Неоперативное лечение показано для лечения стабильных поражений у пациентов с открытыми ростковыми зонами [7]. Традиционное консервативное лечение РОКС состоит в иммобилизации коленного сустава с частичной разгрузкой (4-6 недель) и применение методов физиотерапевтического воздействия.
Показаниями к оперативному лечению РОКС у детей считаются нестабильные или отделенные костно-хрящевые фрагменты, приближение возраста закрытия зоны роста и безуспешность консервативного лечения [7, 9]. В России показаниями к оперативному лечению детей является наличие нестабильных костно-хрящевых фрагментов или свободных внутрисуставных тел в последних стадиях заболевания [1, 2], что сужает показания к оперативному лечению по сравнению с зарубежными рекомендациями.
Хорошие и отличные результаты оперативного лечения наблюдаются более чем у 80 % детей, при этом 70 % или более имеют возможность вернуться к активным занятиям спортом [4, 12]. При закрытии зон роста отдаленные положительные результаты у детей значительно хуже [10, 15].
По мнению S. Heir (2011) методы оперативного лечения повреждений хрящевой ткани можно разделить на следующие [11]:
I. Симптоматическое лечение (лаваж, дебриджмент).
II. Методы восстановления хряща:
а. методики стимуляции костного мозга (дриллинг, микрофракту-ринг, абразивная хондроплатика);
б. остеохондральная трансплантация;
в. индукция хондрогенеза;
г. пересадка мягких тканей;
д. клеточные технологии. Ш.Эндопротезирование суставов.
Кроме методов указанных выше, можно указать дополнительно метод фиксации костно-хрящевого фрагмента в зону остеонекроза [11]. При невозможности фиксации показано удаление фрагмента.
Наиболее часто используются способы стимуляции костного мозга: 1) абразивная хондропластика — резекция суставного хряща с суб-хондральной костью; 2) создание микропереломов (микрофрактуринг)
путем формирования множественных отверстий в субхондральной кости; 3) дриллинг (туннелиза-ция) — рассверливание участков субхондральной кости тонкой спицей [3, 15]. Обязательным условием достижения положительного результата является хорошее кровоснабжение субхондральной кости [3].
Таким образом, есть все предпосылки для широкого использования методов оперативного лечения у детей уже на ранних стадиях РОКС, так как у них чаще всего не закрыты зоны роста и имеется хорошее кровоснабжение субхондральной кости. Особенно высок потенциал методов стимуляции костного мозга, проведение которых возможно ар-троскопическим доступом.
Цель исследования: сравнить ранние и отдаленные результаты оперативного лечения у детей на ранних стадиях (1-11 стадии) и поздних стадиях (Ш-1У стадии) заболевания при артроскопическом доступе и у детей на поздних стадиях заболевания при артротомическом доступе.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проведен анализ 59 историй болезни детей с РОКС, из них 46 мальчиков и 13 девочек (средний возраст 13,6 лет). Сформировано 3 группы наблюдения.
Группа основная 1. Составлена из 31 ребенка, находившихся на лечении в ФГУ «Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г. И. Турнера» Минсоцразвития России в 2003-2010 годы с 1-11 стадиями РОКС с артро-скопическим доступом оперативного лечения.
Группа основная 2. Составлена из 14 детей, находившихся на лечении в ФГУ «Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г. И. Турнера» Минздравсоцразвития России в 2003-2010 годы с III и IV стадиями РОКС с артро-скопическим доступом оперативного лечения.
Группа контрольная. Составлена ретроспективно на анализе историй болезни 14 детей, находившихся на лечении в БУ «Детская республиканская клиническая больница» МЗ и СР Чувашии в 1996-2000 годы с Ш-ГУ стадиями РОКС и артротомическим доступом оперативного лечения.
Изучали жалобы, анамнез заболевания, проводили клинический осмотр, проводили рентгенографию коленного сустава в боковой, прямой и аксиальной проекциях, а также ультразвуковое исследование сустава. Для уточнения локализации поражения и состояния костно-хрящевой ткани проводили компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию. Артроскопия в качестве диагностического метода была проведена у пациентов основных групп.
Оперативные приемы осуществлялись под общей или регионарной анестезией в асептических условиях в положении больного на спине, из стандартных доступов — переднелатерального (для оптики 30 фирмы Karl Schorz) и переднемедиального (для инструментов).
По окончании операции сустав тщательно промывался физиологическим раствором, промывная жидкость аспирировалась. Сустав иммобилизи-ровался, исключалась нагрузка на ногу (костыли). Средний срок иммобилизации составлял 3 недели. Активные движения в суставе разрешались на 5-7-й день после операции. Послеоперационная реабилитация включала иммобилизацию, физиотерапию и лечебную гимнастику.
Оперативное лечение у пациентов контрольной группы проводилось по артротомической методике. Артротомия коленного сустава осуществлялась при помощи медиального парапателлярного доступа от точки на 1 см выше надколенника вниз через суставную щель и на протяжении 1-1,5 см ниже нее или при помощи доступа по Пайеру. Рана зашивалась послойно, применялась гипсовая иммобилизация в сроках до 3-4-х недель от момента операции.
Реабилитационное лечение пациентам контрольной группы назначалось после снятия гипсовой иммобилизации. Применялись аппликации парафина, фонофорез гидрокортизона, электрофорез KJ, лида-зой и трилоном-В), ЛФК и массаж на сроках от 3 до 4 недель после оперативного вмешательства.
Ближайшие (до года) и отдаленные (спустя 1 год и более) результаты лечения оценивали по шкале Tegner-Lysholm [16].
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Наибольшее количество случаев РОКС встречалось в возрастном промежутке от 10 до 15 лет — 44 ребенка (74,6 %), 2 детей были в возрасте до 10 лет (3,4 %), 13 детей (22,0 %) были в возрасте от 16 до 18 лет.
I стадия РОКС диагностирована у 5 детей, II стадия — у 26 детей, III стадия — у 14 детей, IV стадия — у 14 детей. В 9 (15,3 %) случаях наблюдалось двустороннее поражение, в 50 (84,7 %)—одностороннее. Вовлечение в патологический процесс правого коленного сустава отмечалось в 24 случаях (40,7 %), левого — 35 (59,3 %). В патологический процесс внутренний мыщелок бедра вовлекался в 45 случаях (76,2 %), латеральный мыщелок — в 7 случаях (11,9 %), надколенник — в 7 случаях (11,9 %).
Анамнестически было подтверждено наличие травм в 4 случаях основной группе 1 (13,0 %), в 1 случае (7,1 %) — в основной группе 2 и 3 случаях (21,4 %) — контрольной группы.
Таблица 1
Результаты объективного обследования коленного сустава
Основная группа 1 (п = 31) Основная группа 2 (п = 14) Контрольная группа (п = 14) Всего
Припухлость сустава 54,8 % (17) 71,4 % (10) 92,9 % (13) 67,8 % (40)
Болезненность медиального мыщелка бедра при пальпации 54,8 % (17) 50 % (7) 57,1 % (8) 55,9 % (33)
Ограничение сгибания 16,1 % (5) 42,9 % (6) 78,6 % (11) 11,9 % (7)
Болезненность в коленном суставе при максимальном сгибании 38,7 % (12) 28,6 % (4) 71,4 % (10) 44,1 % (26)
Основными жалобами пациентов были припухлость сустава (44,1 %), хромота (27,1 %), ограничение движений в суставе (23,7 %). При обследовании наблюдали припухлость в суставе, болезненность медиального мыщелка бедра при пальпации, ограничение сгибания и болезненность при максимальном сгибании. Клиническая картина была менее выражена в основной группе 1 (табл. 1).
Далее представлены используемые оперативные приемы лечения РОКС и их сочетания у наших пациентов (табл. 2).
При оценке ранних результатов отмечали только хорошие и отличные результаты функции коленного сустава (табл. 3).
Наиболее лучшие ранние результаты получены в основной группе 1 (88,9 % отличных результатов), хуже в основной группе 2 (75 % отличных результатов) и в группе сравнения (61,5 % отличных результатов).
Таблица 2
Используемые методы оперативного лечения РОКС
При оценке поздних результатов лечения процент отличной функции коленного сустава снижался, но оставался самым высоким в основной группе 1-50 %, был ниже в основной группе 2-28,6 %, и всего 10 % в контрольной группе.
Суммарная доля хороших и отличных результатов функции коленного сустава в отдаленном периоде была лучше в группах с артроскопиче-ским лечением: 81,3 % — в основной группе 1, 71,4 % — в основной группе 2, 60 % в контрольной группе.
На поздних стадиях методом стимуляции костного мозга является микрофрактуринг. Однако его использование не выявило преимуществ на Ш-1У стадиях заболевания. Частота хороших и отличных результатов в отдаленном периоде оказалась сопоставимой: 62,5 % (5 из 8 наблюдений) при микрофрактуринге в основной группе 2 и 58,3 % (7 из 12 наблюдений) — без использования микро-фрактуринга в группе контроля.
На Ш-1У стадиях РОКС (группы: основная 2 и контрольная) проведена оценка использования методов симптоматического лечения (дебрид-жмент). В отдаленном послеоперационном периоде хорошие и отличные результаты достигнуты в 60 % при использовании дебриждмента и в 60 % без использования дебриждмента, что свидетельствует о том, что методы дебриждмента не улучшают отдаленные результаты оперативного лечения на поздних стадиях болезни.
Таблица 3
Оценка функции коленного сустава по шкале Lysholm-Tegner (1985) в раннем восстановительном периоде
Методы Группа основная 1 (n = 31) Группа основная 2 (n = 14) Группа контрольная (п = 14)
Симптоматическое лечение
Дебриджмент (шейвирова-ние хряща) 90,3% 50,0% 0
Дебриджмент (моделирующая резекция хряща) 25,8% 85,7% 0
Лаваж 100% 100% 0
Методы стимуляции
Дриллинг очага остеохон-дропатии 100% 0 0
Дриллинг субхондральной кости 0 21,4% 0
Микрофрактуринг субхондральной кости 0 71,4% 0
Абразивная хондропластика 0 14,3% 0
Другие методы
Удаление суставных тел 0 42,9% 5 7,1%,
Резекция диссаканта 0 5 7,1% 42,9%
Группа Отличная Хорошая
Основная 1 (п = 27) 88,9 % (24) 11,1 % (3)
Основная 2 (п = 12) 75% (9) 25% (3)
Контрольная (п = 13) 61,5% (8) 38,5% (5)
Всего 78,8 % (41) 21,2 % (11)
Таблица 4
Оценка функции коленного сустава по шкале Lysholm-Tegner (1985) в позднем восстановительном периоде при различной локализации очага
Группа Неудовлетворительная Удовлетворительная Хорошая Отличная Всего
Внутренний мыщелок 11,1% (3) 22,2% (6) 40,7% (11) 25,9% (7) 27
Наружный мыщелок 0% (0) 20% (1) 40% (2) 40% (2) 5
Надколенник 0% (0) 25% (1) 25% (1) 50% (2) 4
Всего 3 8 14 11 36
Восстановление функции сустава не зависело от локализации поражения и результаты оказались сопоставимыми (табл. 4). Не выявлено влияния возраста и пола на результаты лечения.
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ
По литературным данным, отдаленные результаты оперативного лечения восстановления функции коленного сустава хуже ранних результатов, что связывают с дегенерацией хрящевой ткани в позднем послеоперационном периоде. Это объясняют тем, что фиброзно-хрящевой регенерат не имеет прочностных свойств гиалинового хряща и быстрее подвергается износу [6, 13].
В нашем исследовании при оценке поздних результатов процент отличной функции коленного сустава снижался, но оставался самым высоким в основной группе 1 — 50 %, был ниже в основной группе 2 — 28,6 %, и всего 10 % в контрольной группе, что свидетельствует о преимуществах артроскопических методов лечения по сравнению с артротомическими.
Результаты лечения были лучше в обеих основных группах, что объясняется щадящей артроско-пической методикой оперативного лечения. Однако отдаленные результаты лучше у пациентов основной группы 1, которые оперированы на ранних стадиях болезни. Это можно объяснить высокими регенеративными способностями суставного хряща в детском организме.
Оценка методов стимуляции костного мозга показала их высокую эффективность. Однако применение этих методов на поздних стадиях болезни не выявило различий между основной группой 2 и контрольной группами, что говорит о необходимости применения данных методов на ранних стадиях болезни.
выводы
В ближайшем периоде наблюдения после оперативного лечения рассекающего остеохондрита коленного сустава отмечены хорошие и отличные
результаты, частота которых сопоставима во всех группах и не зависит от оперативного доступа (ар-троскопический, артротомический) и стадии заболевания.
Лучшие отдаленные результаты лечения рассекающего остеохондрита наблюдаются в группах ар-троскопического лечения, где использованы методы стимуляции костного мозга и симптоматическое лечение.
Лучшая функция коленного сустава в отдаленном послеоперационном периоде рассекающего остеохондрита коленного сустава достигается при использовании оперативного лечения на ранних стадиях болезни.
ЛИТЕРАТУРА
1. Выборное Д. Ю., Крестьяшин В. М. Артроскопия в диагностике и лечении болезни Кенига и Левена у детей // Сб. статей II конгресс Российского артроско-пического общества. М., 1997. - С. 36 -45.
2. Монахов В.В. Диагностика и методы артроскопи-ческого лечения больных с начальными стадиями рассекающего остеохондрита коленного сустава (клиническое исследование): дис... канд. мед. наук. - СПб, 2004. - 149 с.
3. Aichroth P. Osteochondritis dissecans of the knee // J. Bone Joint Surg. - 1971. - Vol. 53, N 3., Р. 440447.
4. Bauer M., Jonsson K., Linden B. et al. Osteochondritis dissecans of the ankle. A 20-year follow-up study // J. Bone Jt. Surg - 1987. - Vol. 69-B., N 1. - P. 93-96.
5. Bradley J., Dandy D.J. Osteochondritis dissecans and other lesions of the femoral condyles // J. Bone Jt. Surg. - 1989 - Vol. 71-B, N 3 - P. 518-522.
6. Buckwalter J.A, Einhorn T.A, Bolander M. E, Cruess R. L. // Healing of musculoskeletal tissues / eds. C. A. Rockwood Jr., D. Green - Philadelphia: J. B. Lippincott, 1996. - P. 261-304.
7. Cahill B. R. Osteochondritis dissecans of the knee: Treatment of juvenile and adult forms // J. Am. Acad. Orthop. Surg. - 1995. - N 3. - P. 237-247.
оригинальные статьи
69
8. Clanton T., DeLee J. Osteochondritis dissecans: history, pathophysiology and current treatment concept // Clin. Orthop. - 1982. - N 167. - P. 50-64.
9. Ewing J. W., Voto S.J. Arthroscopic surgical management of osteochondritis dissecans of the knee // Arthroscopy. - 1988. - Vol. 4. - P. 37-40.
10. Fritz J., Janssen P., Gaissmaier Ch., Schewe B., Weise K. Articular cartilage defects in the knee - basis, therapies and results // Injury. - 2008. - Vol. 39, Supp. 1. -P. 50-56.
11. Heir S. Focal cartilage defects in the knee: dissertation for the degree PhD; Faculty of Medicine University of Oslo. - Oslo, 2011. - 181 p.
12. Kocher M. S., Micheli L. J., Yaniv M. et al. Functional and radiographic outcome of juvenile osteochon-dritis dissecans of the knee treated with transarticular arthroscopic drilling // Am. Journal Sports Med. - 2001. - Vol. 29, N 5. - P. 562-566.
13. Mitchell N., Shefhard N. The resurfacing of adult rabbit articular cartilage by multiple perforations // J. Bone Joint Surg. - 1976. - Vol. 58. - P. 230-233
14. Pappas A. M. Osteochondritis dissecans // Clin. On-hop. - 1981. - N 158. - P. 59-69.
15. Steadman J. R., Rodkey W. G, Rodrigo J. J. Microfracture: surgical technique and rehabilitation to treat chondral defects // Clin. Orthop. - 2001. - N 391. -P. 362-369.
16. Tegner Y., Lysholm J. Rating systems in the evaluation of knee ligament injuries // Clin.Orthop. Relat. Res. -1985. - P. 43-49.
17. Wall E., Von Stein D. Juvenile osteochondritis dissecans // Orthop. Clin. North Am. - 2003. - Vol. 34. -P. 341-353.
RESULTS OF EARLY SURGICAL TREATMENT OF OSTEOCHONDRITIS DISSECANS OF THE KNEE JOINT IN CHILDREN
Baindurashvily A. G., Sergeyev S. V., Moskalenko A. V., Pozdeyeva N. A.
♦ Resume. The results of surgical treatment of osteochondritis dissecans (OCD) of a knee joint in children were studied. Three groups of monitoring were formed: arthroscopic treatment of early stages - 31 children, arthroscopic treatment of late stages - 14 children, arthrotomic treatment of late stages - 14 children. Immediate results are comparable in all the groups. The best long-term results were observed in groups of arthroscopic treatment, especially in early stages. Simultaneous application of bone marrow stimulation techniques and symptomatic treatment is more effective.
♦ Key words: osteochondritis dissecans; a knee joint; surgical treatment.
♦ Информация об авторах
Баиндурашвили Алексей Георгиевич - д. м. н., профессор, член-корр. АМН РФ, Директор ФГУ «Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г. И. Турнера». 196603, Санкт-Петербург, Пушкин, ул. Парковая, д. 64-68. E-mail: info@rosturner.ru.
Baindurashvili Alexey Georgievich — MD, PhD, Dr Med Sci, Professor, Director.
Research Children's Orthopedic Institute named after G. I. Turner. 64-68, Parkovaya St., St. Petersburg, Pushkin, 196603, Russia. E-mail: info@rosturner.ru.
Сергеев Сергей Владиславович - врач травматологического отделения. БУ МЗ СР Чувашской Республики «Городская детская больница № 3. 428000, Чебоксары, пр-т Тракторостроителей, д. 12. E-mail: drsergey331@rambler.ru.
Москаленко Алексей Витальевич - научный сотрудник отделения ревматоидного артрита и последствий травм. ФГУ «Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г. И. Турнера». 196603, Санкт-Петербург, Пушкин, ул. Парковая, д. 64-68. E-mail: avmoskalenko@yandex.ru.
Поздеева Нина Анатольевна - к. м. н., заведующая отделением ревматоидного артрита и последствий травм. ФГУ «Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г. И. Турнера». 196603, Санкт-Петербург, Пушкин, ул. Парковая, д. 64-68. E-mail: Pozdeeva.Nina@gmail.com.
Sergeev Sergey Vladislavovich — Physician, Traumatology Department. Cheboksary Children's hospital N 3. 12, Tractorostroite-ley prospect, Cheboksary, 428000, Russia. E-mail: drsergey331@rambler.ru.
Moskalenko Alexey Vitalievich — Researcher, Rheumatoid Arthritis Dept.
Research Children's Orthopedic Institute named after G. I. Turner. 64-68, Parkovaya St., St. Petersburg, Pushkin, 196603, Russia. E-mail: avmoskalenko@yandex.ru.
Pozdeeva Nina Anatolievna — MD, PhD, Head of Rheumatoid Arthritis Dept. Research Children's Orthopedic Institute named after G. I. Turner. 64-68, Parkovaya St., St. Petersburg, Pushkin, 196603, Russia.
E-mail: Pozdeeva.Nina@gmail.com.
