CC BY
58
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Ретенционная киста скуловой слюнной железы как осложнение после операции неполной резекции верхней челюсти у собаки
Описана ретенционная киста скуловой слюнной железы как послеоперационное осложнение после частичной резекции каудальной части верхней челюсти у двухлетнего лабрадор-ретривера. В анамнезе собаки - быстро увеличивающаяся в размере опухоль ротовой полости, идентифицированная как мягкотканая саркома. Для лечения была проведена частичная резекция верхней челюсти (каудальной части) внутриротовым доступом. Через 15 суток после операции появилась припухлость вокруг орбиты и экзофтальм на стороне вмешательства. Припухлость увеличивалась, и по результатам УЗИ, компьютерной томографии и цитологии был поставлен диагноз ретенционной кисты слюнной железы. Была проведена резекция скуловой слюнной железы с модифицированным латеральным доступом и остеотомией скуловой кости. Некоторое время наблюдалось незначительное выделение жидкости из разреза, однако оно постепенно исчезло. Через 25 дней припухание вокруг орбиты и экзофтальм появились снова, и была проведена повторная операция для удаления остаточной ткани слюнной железы. Была проведена дополнительная лучевая терапия, однако через пять месяцев после операции развился рецидив новообразования ротовой полости и впоследствии животное было подвергнуто эутаназии. Ретенционная киста слюнной железы упоминается как возможное послеоперационное осложнение после частичной резекции верхней и нижней челюстей; однако, насколько известно авторам, в литературе имеется только одна публикация на эту тему. В настоящей работе описана ретенционная киста скуловой слюнной железы, развившаяся после частичной резекции каудальной части верхней челюсти.
Ben S. Clarke and Henry F. l'Eplattenier
Journal of Small Animal Practice (2010) 51, 495-498
DOI: 10.1111/j.1748-5827.2010.00969.x
Accepted: 4 May 2010; Published online: 30 July 2010
VRCC Veterinary Referrals, 1 Bramston Way, Laindon, Essex, SS15 6TP, UK
ВВЕДЕНИЕ
Злокачественные опухоли ротовой полости составляют 6 % всех случаев злокачественных опухолей у собак, и это четвертый по частоте тип [8]. По данным литературы, фиб-росаркома (ФС) метастазирует в легкие и региональные лимфатические узлы менее чем в 30 % случаев. Лечение ФС ротовой полости направлено на предотвращение локально-
го роста опухоли, при этом показана хирургическая резекция с широким захватом окружающих тканей; при неполной резекции смертность возрастает в 3,6 раз вследствие локальных рецидивов [18]. По опубликованным данным, медианное время выживания составляет 12 месяцев [16, 18, 19, 22, 24].
При опухолях каудальных участков верхней челюсти прогноз хуже, чем при опухолях ростральных
участков, и вероятность рецидива и последующей эутаназии в 4,3 раза выше [18].
Распространенные осложнения после резекции верхней челюсти у собак включают зияние разреза, инфекцию, подкожную эмфизему и припухание, анемию в результате кровопотери, анорексию, изъязвление слизистой оболочки ротовой полости и губы, глазные проблемы, косметические дефекты, ротоносовую фистулу, разрыв носослезного канала, одышку, чихание и истечения из носа [13, 16]. Развитие ретенционной кисты слюнной железы после резекции верхней или нижней челюсти упоминалось как возможное послеоперационное осложнение [13, 16].
В настоящей работе описано развитие ретенционной кисты скуловой слюнной железы как необычное осложнение после частичной резекции верхней челюсти (каудальной части) для лечения ФС ротовой полости, последующее лечение и исход.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Двухлетняя кастрированная сука лабрадора была направлена в клинику для лечения новообразования в каудальной части верхней челюсти. Гистологическое исследование показало изменения, характерные для мягкотканой саркомы высокой степени злокачественности. Аспи-рационная цитология из подчелюстных лимфатических узлов не показала метастазов. Результаты планового клинического и биохимического анализа крови перед операцией были без особенностей. Результаты клинического осмотра - без особенностей, за исключением новообразования ротовой полости розового цвета, расположенного на левой
стороне твердого нёба, непосредственно медиальнее левого первого моляра, плотного, приподнятого над поверхностью, гладкого, с широким основанием, приблизительно 30 мм в длину, 20 мм в ширину и 20 мм в высоту.
Компьютерная томография головы показала единичное плотное мяг-котканое новообразование размером 36 х 24 мм, с четкими границами, располагающееся в вентральной части твердого нёба и простирающееся от краниального края четвертого премоляра в каудальном направлении за второй моляр к мягкому нёбу. Мягкотканое новообразование прорастало в верхнюю челюсть, вызывая лизис верхнечелюстных и нёбных костей медиальнее четвертого премоляра и первого-второго моляров. Результаты компьютерной томографии глотки - без особенностей. Была проведена левосторонняя частичная резекция каудальной части верхней челюсти с внутриротовым доступом, включая третий премоляр и участки каудальнее второго моляра, медиально от средней линии и дорсальнее корней премоляра и моляра, но вентральнее края орбиты. Обзор вентральной части скуловой слюнной железы во время резекции верхней челюсти был затруднен. Результаты гистологического исследования подтвердили диагноз мягко-тканой саркомы высокой степени злокачественности; зона шириной 5-10 мм, окружающая опухоль, не содержала опухолевых клеток. Собака хорошо восстановилась и в течение четырех суток до выписки из стационара получала опиоидные анальгетики, а в течение 10 суток -нестероидные и противовоспалительные препараты.
Через 15 суток после операции у собаки появилась легкая припухлость слева на лицевой части, экзофтальм, выпадение третьего века и болезненность при открывании рта. Животное поступило в клинику для исследования в связи с увеличением припухлости вокруг орбиты и болезненности. Было проведено УЗИ области орбиты и игольная аспирация из четко выраженной припухлости мягких тканей вентральнее глазно-
го яблока. Цитологическое исследование показало незначительное количество эритроцитов, макрофагов и нейтрофилов на фоне толстого слоя белкового вещества, что характерно для ретенционной кисты слюнной железы. Была проведена компьютерная томография головы, показавшая значительный объем ткани промежуточной плотности (между мягкими тканями и жиром), расположенной в пределах вентрального и кау-дального участков орбиты на стороне проведенного хирургического вмешательства и смещающей глазное яблоко дорсолатерально без изменения его формы (рис. 1). Расположение, результаты предыдущего цитологического исследования и картина ткани при компьютерной томографии были характерны для ретенционной кисты слюнной железы. Была проведена резекция скуловой слюнной железы путем модифицированной латеральной орбитотомии с остеотомией скуловой кости и вентральным отгибом иссеченной скуловой дуги без рассечения орбитальной связки [1].
Обзор хирургического поля был затруднен из-за увеличения объема мягких тканей, и мы предположили, что иссечение и удаление хрупкой слюнной железы было полным. Период восстановления прошел без особенностей, и через пять суток после операции было отмечено выраженное снижение припухлости и экзофтальма. В течение четырех суток после операции из раны выделялось небольшое количество жидкости, напоминающей слюну, но впоследствии истечения прекратились. Было назначено несколько сеансов дополнительной лучевой терапии (9 Гр на сеанс, всего 36 Гр) на протяжении 19 дней после резекции слюнной железы, с использованием линейного ускорителя 6 МВ. Через 25 суток после первой операции резекции слюнной железы и через 6 суток после первого сеанса лучевой терапии снова появились припухлость тканей, экзофтальм и болезненность. Аспирационная цитология снова показала картину, характерную для ретенционной кисты слюнной железы. Остаточная ткань
Рис. 1. (А) Изображение, полученное методом компьютерной томографии в поперечной проекции, показывает припухлость тканей вокруг орбиты и экзофтальм. Ретенционная киста слюнной железы, видимая как новообразование низкой плотности в вентральной части, смещает правое глазное яблоко (С) в дорсальном направлении, но без изменения формы. Изображения в сагиттальной (В) и дорсальной (С) плоскостях, полученные реконструкцией, через ретенционную кисту слюнной железы правую орбиту и глазное яблоко (С)
слюнной железы была удалена хирургически через предыдущий боковой доступ с удалением скуловой кости. Обзор операционного поля при второй операции был лучше благодаря меньшей степени припухлости тканей и размеру кисты, поэтому иссечение было глубже в
Ретенционная киста скуловой слюнной железы как осложнение после операции неполной резекции верхней челюсти у собаки
вентральном направлении с рассечением и ретракцией жевательной мышцы. Во время операции удалось увидеть и полностью иссечь остаточную ткань слюнной железы. Восстановительный период прошел без особенностей, и животное было выписано из стационара через двое суток после исчезновения экзофтальма и припухлости тканей вокруг орбиты. Курс лучевой терапии возобновили через шесть дней и завершили через 27 дней после первой дозы. Животное было отпущено для дальнейшего наблюдения направившим ветеринарным врачом и контроля состояния послеоперационной раны.
Через пять месяцев после первого хирургического вмешательства появился неприятный запах из пасти, в краниолатеральной части лоскута слизистой оболочки было отмечено зияние, а эпителий щеки в каудальной части был несколько утолщен. Биопсия показала рецидив мягкотканой саркомы; на этом этапе владельцы отказались от дальнейшего лечения. Через шесть месяцев после первой операции животное было подвергнуто эутаназии из-за прогресса болезни.
В этой работе описано необычное осложнение после частичной резекции каудальной части верхней челюсти. Насколько известно авторам, ранее был описан только один случай ретенционной кисты слюнной железы после операции [14]. В этом случае, в отличие от нашего, описана ре-тенционная киста околоушной слюнной железы, развившаяся через три года после частичной резекции кау-дальной части верхней челюсти. Киста слюнной железы в том случае развилась в результате травмы и последующей марсупиализации околоушной слюнной железы. Учитывая прошедший период и провоцирующие события, непосредственную связь между операцией резекции верхней челюсти и развитием ретен-ционной кисты установить сложно.
Заболевания слюнных желез нехарактерны для собак, по опублико-
ванным данным, их общая частота, определенная по результатам гистологического исследования, составляет менее 0,3 % [21]. Описано развитие ретенционных кист слюнных желез после травм железы или протока, камней, инородных тел, новообразований, инфаркта слюнных желез, некроза и обструкции протока вследствие воспаления или фиброза [2, 12, 21]. Во многих случаях этиология остается неизвестной, но чаще всего причиной является травма или новообразование [2, 21]. Методом выбора является резекция соответствующей железы.
Клиническая картина кист скуловой слюнной железы: отёк вокруг орбиты, экзофтальм, выпячивание третьего века и болезненность при открывании рта [12] - соответствует наблюдаемым в данном случае. Предпринимались попытки экспериментального формирования кист подчелюстных слюнных желез с переменным успехом, путем лигиро-вания, надреза или пересечения протоков [4, 7, 9]. Было обнаружено, что лигирование вызывает атрофию соответствующей железы, надрез протока быстро заживает, а пересечение протока ведет к фиброзу и атрофии железы. Harrison and Garrett (1975) показали на примере кошек, что вышедшая за пределы железы слюна вызывала миграцию макрофагов и фибробластную реакцию, поэтому была высказана гипотеза о формировании ретенционных кист в случаях, когда количество излившейся слюны слишком велико для рассасывания в результате развившейся реакции.
Чувствительность слюнных желез к лучевой терапии описывалась ранее, в частности у людей; при этом самым распространенным осложнением лучевой терапии области слюнных желез является сухость во рту [3, 23]. Скорость снижения объема облучаемой железы при дополнительной химиотерапии, включающей несколько сеансов, у людей наибольшая в первые три недели терапии и снижается в последние три недели терапии и через два месяца после ее завершения и зависит от дозы [23]. Низкодозирован-
ная лучевая терапия используется для лечения доброкачественных заболеваний слюнных желез, ретен-ционных кист и фистул у людей, так как снижает образование слюны [20]. Поскольку в данном случае отклик на терапию был неполным, а образование слюны снижалось слишком медленно, лечение было признано недостаточным для разрешения клинических проявлений.
Лечение злокачественных опухолей ротовой полости у собак включает иссечение опухоли с широким захватом окружающих тканей во избежание рецидива, при этом прогноз коррелирует с гистологическими характеристиками на границе иссечения [18, 19]. Профилактики местных рецидивов можно достичь широким захватом окружающих здоровых тканей при иссечении; прогноз клинического исхода в долговременной перспективе основывается на типе опухоли [6, 10, 24]. При каудально расположенных опухолях верхней челюсти описан комбинированный дорсолатеральный и внутриротовой доступ, а также сим-физиотомия нижней челюсти, для удаления опухоли с достаточно широким захватом здоровых тканей [11, 15]. В 21 описанном случае более обширных вмешательств с частичной каудальной резекцией верхней челюсти не сообщалось об осложнениях со стороны слюнных желез или их протоков [11, 15].
Скуловая слюнная железа у собак окружена мягким жиром, лежащим за тонкой капсулой, имеет форму от округлой до пирамидальной с основанием, направленным в дорсокау-дальном направлении, и расположена в вентральной части периорби-тальной области [5]. Верхушка железы расположена латеральнее участка верхней челюсти, в котором располагаются корни верхнего последнего моляра, а один главный проток и два-четыре более мелких протока открываются в щечный карман на 1 см каудальнее сосочка околоушной железы и латеральнее первого моляра [5]. При частичной резекции верхней челюсти возможно повреждение протоков околоушной и скуловой слюнных желез или
ОБСУЖДЕНИЕ
самой скуловой железы, особенно при частичной резекции орбиты. При широкой резекции опухолей ротовой полости сохранение функционально-анатомических свойств этих структур имеет второстепенное значение, так как основная задача - полное удаление тканей, содержащих опухолевые клетки. В настоящем случае сообщалось о ятрогенной травме верхушки скуловой слюнной железы или полном рассечении, без лигирования ее протока в результате операции частичной резекции верхней челюсти, что привело к формированию ретенционной кисты, при этом количество излившейся слюны превысило возможности очищения за счет развившейся воспалительной реакции, как предполагали Harrison and Garrett (1975). На основании этого предположения в случаях, когда протоки слюнных желез возможно идентифицировать и сохранить либо лигировать, желательно сделать это. Возможно, что последующее острое воспаление, вызванное резекцией верхней или нижней челюсти, может привести к функциональной обструкции протока и атрофии соответствующей слюнной железы, препятствуя экс-травазации слюны и формированию ретенционной кисты. Из-за расположения протоков околоушной и скуловой слюнных желез их часто приходится рассекать при резекции каудальной части верхней челюсти в связи с новообразованиями ротовой полости, таким образом, странно, что сообщения о ретенционных кистах не появлялись чаще.
Благодарность
Авторы хотели бы поблагодарить д-ра Одри Петит за просмотр рукописи.
Конфликт интересов
Ни один из авторов данной статьи не состоит в финансовых или личных взаимоотношениях с другими лицами или организациями, которые могли бы снизить достоверность информации или повлиять на содержание данной публикации.
Литература
1. Bartoe J.T, Brightman A.H. & Davidson H.J. Modified lateral orbitotomy for vision-sparing excision of a zygomatic mucocoele in a dog // Veterinary Ophthalmology 2007, 10, 127-131.
2. Bellenger C.R. & Simpson D.J. Canine sialocoeles -60 clinical cases // Journal of Small Animal Practice, 1992, 33, 376-380.
3. Berk L.B., Shivnani A.T & Small W. Pathophysiology and management of radiationinduced xerostomia // The Journal of Supportive Oncology, 2005, 3, 191-200.
4. DeYoung D.W., Kealy J.K. & Kuge J.P. Attempts to produce salivary cysts in the dog // American Journal of Veterinary Research, 1978, 39, 185-186.
5. Evans H.E. The salivary glands. In: Miller's Anatomy of the Dog. 1993, 3rd edn. Ed H.E. Evans. W.B. Saunders, Philadelphia, PA, USA, pp 415-419.
6. Harvey C.E. () Oral Surgery: radical resection of mandibular and maxillary lesions // The Veterinary Clinics of North America. Small Animal Practice, 1986, 16, 983-993.
7. Harrison J.D. & Garrett J.R. Experimental salivary mucocoeles in the cat. A histochemical study // Journal of Oral Pathology, 1975, 6, 297-306.
8. Hoyt R.F. & Withrow S.J. Oral malignancy in the dog // Journal of the American Animal Hospital Association, 1984, 20, 83-92.
9. Hulland TJ. & Archibald J. Salivary mucocoeles in dogs // Canadian Veterinary Journal, 1964, 5, 109-117.
10. Kosovosky J.K., Matthiesen D.T., Marretta A.A. & Pat-naik A.K. Results of partial mandibulectomy for the treatment of oral tumours in 142 dogs // Veterinary Surgery 1991, 20, 397-401.
11. Lascelles B.D.X, Thomson M.J., Dernell W.S., Straw R.C. & Withrow S.J. Combined dorsolateral and intraoral approach for the resection of tumours of the maxilla in the dog // Journal of the American Animal Hospital Association, 2003, 39, 294-305.
12. McGillS., Lester N., McLachlan A. & Mansfield C. Con-
current slalocoele and necrotizing sialoadenitis in a dog // Journal of Small Animal Practice, 2009, 50, 151-156.
13. Matthiesen D.T. & Manfra Marretta S. Results and complications associated with partial mandibulectomy and maxillectomy techniques // Problems in Veterinary Medicine, 1990, 2, 248-275.
14. Muir P. & Rosin E. Parotid duct obstruction after caudal maxillectomy in a dog // The Veterinary Record, 1995, 35, 46.
15. Mouatt J.G. & Straw R.C. Use of mandibular symphysiotomy to allow extensive caudal hemimaxillectomy in a dog // Australian Veterinary Journal, 2002, 80, 272-276.
16. Salisbury S.K. Problems and complications associated with maxillectomy, mandibulectomy and oronasal fistula repair // Problems in Veterinary Medicine, 1991, 3, 153-169.
17. Salisbury S.K., Richardson D.C. & Lantz G.C. Partial maxillectomy and premaxillectomy in the treatment of oral neoplasia in the dog and cat // Veterinary Surgery, 1986, 15, 16-26.
18. Schwarz P.D., Withrow S.J., Curtis C.R., Powers B.E. & Straw R.C. Partial maxillary resection as a treatment for oral cancer in 61 dogs // Journal of the American Animal Hospital Association, 1991, 27, 617-624.
19. Schwarz P.D., Withrow S.J., Curtis C.R., Powers B.E. & Straw R.C. Mandibular resection as a treatment for oral cancer in 81 dogs // Journal of the American Animal Hospital Association, 1991, 27, 601-610.
20. Shimm D.S., Berk FK., Tilsner TJ. & Coulthard S.W. Low-dose radiation therapy for benign salivary disorders // American Journal of Clinical Oncology, 1992, 15, 76-78.
21. Spangler W.L. & Culbertson M.R. Salivary gland disease in dogs and cats: 245 cases (1985-1988) // Journal of the American Veterinary Medical Association, 1991, 198, 465-469.
22. Wallace J., Matthiesen D.T. & Patnaik A.K. Hemimaxillectomy for the treatment of oral tumours in 69 dogs // Veterinary Surgery, 1992, 21, 337-341.
23. Wang Z.H., Yan C., Zhang Z.Y, Hu H.S., Kirwan J. & Mendenhall W. H. Radiation-induced volume changes in parotid and submandibular salivary glands in patients with head and neck cancer receiving postoperative radiotherapy: a longitudinal study // Laryngoscope, 2009, 119, 1966-1974.
24. White R.A.S Mandibulectomy and maxillectomy in the dog: long-term survival in 100 cases // Journal of Small Animal Practice, 1991, 32, 69-74.
