CC BY
135
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Холестериновая гранулема как долговременное осложнение после полного иссечения слухового прохода у собаки
13-летний кокер-спаниель поступил в клинику в связи с болезненностью при открывании рта. Собака перенесла полное иссечение слухового прохода с латеральной остеотомией барабанного пузыря, в ее анамнезе был периодический паралич лицевых мышц слева и периодический наклон головы влево, что позволяет предположить послеоперационное осложнение. Магнитно-резонансная томография показала крупное образование, начинающееся от барабанного пузыря. Цитологическое исследование показало хроническую гнойно-воспалительную реакцию и многочисленные кристаллы холестерина. Образование было удалено хирургически, и на несколько дней установлен активный дренаж, после чего симптомы (наклон головы влево, паралич лицевых мышц и очевидные признаки болезненности) исчезли. Результаты клинического осмотра через девять месяцев после операции были без особенностей. Результат микробиологического посева собранной жидкости оказался отрицательным, гистологическое исследование подтвердило диагноз холестериновой гранулемы.
B. Riedinger, O. Albaric* and O. Gauthier
Journal of Small Animal Practice (2012) Б3, 188-191 DOI: 10.1111/j.1748-5827.2011.01157.x Принято: 26 октября 2011; опубликовано онлайн: 28 ноября 2011
Факультет хирургии мелких животных и *гистологическая лаборатория, Онирис Нантс-Атлантический ветеринарный колледж, пищевая технология и инженерия, Нантс, Франция
ВВЕДЕНИЕ
Полное иссечение слухового прохода с остеотомией латерального слухового пузыря является методом выбора при новообразованиях и хроническом отите наружного слухового прохода, общая частота осложнений при этом варьирует от 30 до 80 % [13]. К распространенным осложнениям в кратковременной перспективе относятся неврапраксия лицевого нерва, периферический вестибулярный синдром, кровоизлияние и расхождение раны. Большинство осложнений, развивающихся через длительное время, имеют инфекционную природу; к ним относятся, например, абсцедирование и хронические свищи околоушной железы [13]. Насколько нам известно, холестериновая гранулема (ХГ) как возможное долговременное осложнение полного иссечения слухового
прохода ранее не описывалась в литературе. Обычно ХГ представляют собой четко очерченные, медленно увеличивающиеся гранулематозные образования с кристаллами холестерина в центре [16]. Описаны ХГ различной локализации как у человека [1, 16, 18], так и у животных [3, 7, 8, 12, 21, 23, 24]; однако их патогенез до конца не выяснен. В данной работе описан случай развития ХГ как осложнения после операции полного иссечения слухового прохода и ее лечения у собаки.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
13-летний кобель кокер-спаниеля поступил в клинику ветеринарного колледжа в связи с болезненностью при открывании рта на протяжении последних нескольких дней. Три года назад собака перенесла полное иссечение левого слухового прохода с латеральной остеотомией барабанного пузыря с захватом его вентральной части в связи с хроническим наружным отитом. Результат микробиологического посева образцов, взятых во время операции, был отрицательным. Результаты последующего клинического наблюдения были без особенностей, о каких-либо инфекционных осложнениях не сообщалось. На протяжении двух месяцев до обращения в клинику у собаки было отмечено два эпизода паралича лицевых мышц, наклона головы влево и положения лежа на левом боку, но без потери сознания, длительностью около часа. Собака получала тиамин (Бевитин; ДБ Фарма), папаверин и винкамин (Кандилат; ТВМ) в течение недели после каждого эпизода, после чего симптомы полностью разрешились. Владельцы сообщили, что на протяжении последних шести месяцев собака была менее активной, чем обычно, также было отмечено извращение аппетита и периодическое беспокойство в связи с неприятными ощущениями в ухе.
Собака получала длительное лечение беназеприлом и спиронолактоном в связи с дегенеративным поражением трехстворчатого клапана, а также левотироксин в связи с гипотиреоидизмом.
При клиническом осмотре рот собаки был открыт, пальпация левой заглоточной области вызвала болезненную реакцию, однако припухлости обнаружено не было. За исключением сердечного шума и умеренного пародонтоза, клинический осмотр не выявил значительных нарушений. На момент поступления в клинику результаты неврологического обследования были без особенностей. Плановый биохимический анализ крови показал легкое повышение активности щелочной фосфатазы
Рис. 1. Поперечное Т2-взвешенное магнитно-резонансное изображение головы на уровне барабанного пузыря, на котором видно образование, распространяющееся в вентромедиальном направлении от барабанного пузыря к трахее и дающее гиперинтенсивный сигнал
(319 МЕ/л; норма 0-200 МЕ/л) и умеренное повышение концентрации холестерина в сыворотке (7,0 ммоль/л; норма 2-4,6 ммоль/л).
Дифференциальные диагнозы включали поражение височно-нижнечелюстного сустава, инфекционные осложнения операции полного иссечения слухового прохода, пародонтит, миозит жевательных мышц и абсцесс ретробульбарного пространства. Ротовая полость была осмотрена под наркозом, при этом подвижность в суставе присутствовала; осмотр не выявил каких-либо нарушений. Рентгеновские снимки области латеральной и вентральной остеотомии левого барабанного пузыря показали периостальную реакцию и остеолиз ветви нижней челюсти без признаков поражения височно-нижнечелюстного сустава.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) показала кистозное образование 2,5 х 25 см, берущее начало от левого барабанного пузыря и продолжающееся в краниальном направлении к ветви верхней челюсти. На Т1-взвешенном изображении образование выглядело гетерогенным, с высокой интенсивностью сигнала, а на Т2-взвешенных изображениях - гомогенным (рис. 1). При исследовании с контрастом было обнаружено ослабление по периферии. Картина МРТ была характерна для развивающегося абсцесса. Цитологическое исследование жидкости, отобранной путем чрескожной аспирации под контролем УЗИ, показало хроническое гнойное воспаление (рис. 2). Результаты микробиологического посева на аэробные и анаэробные бактерии были отрицательными. Была проведена хирургическая санация пораженного участка с латеральным доступом. Утолщенная околоушная слюнная железа была иссечена, лицевой нерв, прилегающий к капсуле предполагаемого абсцесса, удалось сохранить. Во время операции тонкая капсула была случайно повреждена; под ней была обнаружена маслянистая, зеленовато-коричневая жидкость.
Рис. 2. Цитологическая картина аспирата, полученного под контролем УЗИ; видны кристаллы холестерина в вакуолях (показано стрелками) и воспалительные клетки, в частности дегенеративные нейтрофилы и макрофаги без каких-либо микроорганизмов; окраска по Май-Грюнвальду-Гимзе, увеличение 200x
Во время операции была произведена ревизия участка остеотомии латерального и вентрального барабанного пузыря и проведен кюретаж барабанной полости, так как она выглядела сообщающейся с абсцессом. Оставшаяся стенка абсцесса была удалена, и область обильно промыта физиологическим раствором. На два дня была установлена низковакуумная дренажная система (Redon-mini-set; Pfm medical), а рана закрыта обычным способом. Собаке давали цефалексин (рилексин; Вирбак) в течение семи дней и метилпреднизолон в уменьшающихся дозах (Оромедрол; Пфайзер). После операции у собаки развился паралич лицевого нерва, исчезнувший на следующий день, и клинические признаки, наблюдавшиеся до операции, полностью разрешились. Гистологическое исследование околоушной слюнной железы и капсулы образования показало кристаллы холестерина, окруженные инфильтратом из воспалительных клеток и фиброзной ткани. Окрашивание специальными красителями не показало каких-либо микроорганизмов или признаков опухоли. Гистологические характеристики образования были характерны для ГХ (рис. 3). Результаты микробиологического посева аспирата, отобранного во время операции, были отрицательными.
Через девять месяцев после операции результаты общего клинического осмотра были нормальными, без признаков свища или неврологических дефицитов. Владельцы сообщили, что активность и самочувствие собаки вернулись к прежнему уровню, а клинические признаки, наблюдавшиеся после операции, больше не появлялись.
ОБСУЖДЕНИЕ
Данное описание клинического случая показывает, что ХГ является возможным осложнением операции по полному иссечению слухового прохода с латеральной остеотомией барабанного пузыря. Насколько нам из-
Рис. 3. Гистологический срез образования с многочисленными игольчатыми кристаллами, типичными для холестерина (показаны стрелками), окруженными выраженным гнойно-гранулематозным воспалительным инфильтратом с недегенеративными нейтрофилами (короткие стрелки) в центре и активными макрофагами (большие стрелки) на периферии. Окраска гематоксилин-эозином, увеличение 200х
вестно, случаи образования ХГ после хирургического вмешательства пока не описаны. Большинство осложнений резекции слухового прохода, описанных в ветеринарной литературе, имеет инфекционную природу. Частота инфекционных осложнений вплоть до двух лет после операции составляет 5-10 %; они связаны с неполным удалением хряща, эпителия или разрушенного материала из наружного или среднего уха. Обычно сообщается об околоушных свищах и болезненности при открывании рта [13].
В настоящем случае у собаки не было каких-либо признаков раневой инфекции или свища, и все результаты микробиологического посева были отрицательными. Близость височно-нижнечелюстного сустава к образованию и лизис медиальной поверхности ветви нижней челюсти объясняют болезненность при открывании рта. Изменения поведения могли объясняться хронической болью. Распространение воспаления на лицевой нерв и внутреннее ухо может объяснить описанные неврологические эпизоды до операции.
При МРТ ХГ обычно дает высокоинтенсивный сигнал на Т1- и Т2-взвешенных изображениях без значительного усиления сигнала при использовании контраста на основе гадолиния [1, 16, 20]. Описаны случаи средней интенсивности сигнала на Т1-взвешенных и высокой интенсивности на Т2-взвешенных МРТ-изображениях при отсутствии признаков кровоизлияния при гистологическом исследовании [4], как в настоящем случае. И наоборот, холестеатома характеризуется низкой интенсивностью сигнала на Т1-взвешенных изображениях и высокой - на Т2-взвешенных изображениях без применения контраста [16, 20]. Абсцессы дают низкую или промежуточную интенсивность сигнала на Т1-взве-шенных изображениях и высокую интенсивность на Т2-взвешенных изображениях с периферическим уси-
лением. Хотя обнаруженный у этой собаки лизис нижнечелюстной кости мог указывать на новообразование, он возможен и при ХГ: описаны случаи разрушения соседних костей, например орбиты [5], каменистой части височной кости [1], костной стенки наружного слухового прохода [18] и барабанного пузыря [7]. Исследование аспирированной жидкости может помочь в постановке диагноза; случаи образования вязкой, зеленовато-коричневой жидкости уже описаны в литературе [1, 18].
Можно также определить концентрацию холестерина [18]. ХГ представляет собой доброкачественное, медленно растущее образование, состоящее из воспалительного инфильтрата и отложений холестерина. При гистологическом исследовании ХГ выглядит как клеточный инфильтрат с преобладающими мононуклеарными клетками вокруг игольчатых кристаллов холестерина, заключенный в капсулу из фиброзной и грануляционной ткани. Вокруг кристаллов холестерина также присутствуют гигантские клетки, характерные для инфильтрата вокруг инородного тела. Для недавнего или старого кровоизлияния характерны эритроциты или макрофаги, содержащие гемосидерин, соответственно.
В противоположность этому холестеатома имеет вид ороговевшей многослойной кисты из плоского эпителия, содержащей слущенный кератин; некоторые части кисты могут быть выстланы ресничным эпителием [6]. У людей главным предполагаемым механизмом формирования ХГ является закупорка системы воздушных полостей в воздухоносных костях (височной или каменистой). Таким образом, снижается давление в полостях, что ведет к воспалению слизистой оболочки, отеку и кровоизлияниям [2, 10, 18]. Развитие ХГ в орбите возможно также в результате травмы и последующего кровоизлияния [5]. Большие количества холестерина могут высвобождаться из мембран разрушенных эритроцитов; отсутствие оттока лимфы [18] способствует накоплению кристаллов холестерина, которые воспринимаются организмом как инородное тело, вызывая воспалительную реакцию [17, 19]. По-видимому, у животных хронические и периодические кровотечения играют большую роль в формировании отложений холестерина [23, 24]. Тем не менее лежащие в основе причины остаются неясными. Возможно, что в настоящем случае в результате операции по иссечению слухового прохода с латеральной остеотомией барабанного пузыря возникло небольшое кровоизлияние, что привело к скоплению эритроцитов в месте операции и последующему отложению холестерина. Кроме того, хирургическая травма могла спровоцировать значительную воспалительную реакцию, индуцировавшую дегенерацию клеток и последующее отложение большого количества кристаллов холестерина. В противоположность этому образование холестеатомы после полного иссечения слухового прохода возможно из-за неполного удаления ороговевающего многослойного эпителия. При этом продолжающееся воспаление способно провоцировать трансформацию такого эпителия [9].
Гиперхолестеринемия или гиперлипидемия также могут играть роль в развитии и увеличении размеров
ХГ [14, 16], хотя большинство описанных случаев ХГ не были связаны с наследственной гиперхолестерине-мией [15]. В настоящем случае концентрация холестерина в сыворотке превышала верхний предел нормы, поэтому связь гиперхолестеринемии с послеоперационным формированием ХГ не исключена.
У людей возможности лечения ХГ зависят от размера и локализации очага и клинических признаков. Хотя было предложено медикаментозное лечение кортикостероидами, методом выбора, позволяющим избежать рецидива, является хирургическое удаление образования и дренирование полости [5, 22]. Из-за отсутствия эпителиальной выстилки полное удаление считается сложным и обычно проводится редко [11, 18]. Некоторые авторы рекомендуют удаление фиброзной выстилки под эндоскопическим контролем и облитерацию образовавшегося пустого пространства после аспирации жидкости жировой или мышечной тканью [1]. В настоящем случае использовался активный послеоперационный дренаж, жидкое содержимое и большая часть фиброзной ткани были удалены. На протяжении девяти месяцев после операции не было отмечено клинических признаков. Владельцам предложили повторную МРТ, чтобы убедиться в отсутствии рецидива, однако они отказались.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ХГ следует включить в список возможных долговременных осложнений операции по полному иссечению слухового прохода с латеральной остеотомией барабанного пузыря. Показательные клинические признаки включают болезненность при открывании рта и неврологические симптомы, включая неврапраксию лицевого нерва, наклон головы и положение лежа на боку, без признаков послеоперационной инфекции. МРТ - очень информативный метод для предоперационной диагностики и планирования операции. Однако окончательный диагноз ставится на основании гистологического исследования. Дренирование места поражения облегчает боль и предотвращает рецидив. Во время операции по полному иссечению слухового прохода с латеральной остеотомией барабанного пузыря необходимо соблюдать осторожность, чтобы свести к минимуму травму и избежать кровоизлияния и, следовательно, формирования ХГ
Благодарности
Авторы благодарят д-ра Марион Фуселлье и М. Стефани Мадес из отделения визуальной диагностики за техническую помощь.
Литература
1. Bockmuhl U., Khalil H.S. & Draf W. Clinicoradiological and surgical considerations in the treatment of cholesterol granuloma of the petrous pyramid // Skull Base, 2005, 15, 263-267.
2. Brackmann D.E. & Toh E.H. Surgical management of petrous apex cholesterol granuloma // Otology and Neurotology, 2002, 23, 529-533.
3. Cox C.L. & Payne-Johnson C.E. Aural cholesterol granuloma in a dog // Journal of Small Animal Practice, 1995, 36, 25-28.
4. Dickey J.B., Mullenix C.D. & O’Grady R.B. Atypical magnetic resonance findings in a orbitofrontal cholesterol granuloma // Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery, 1992, 8, 215-220.
5. Dobben G.D., Philip B., Mafee M.F., Choi K., Belmont H. & Dorodi S. Orbital subperiosteal hematoma, cholesterol granuloma, and infection. Evaluation with MR imaging and CT // Radiologic Clinics of North America, 1998, 36, 1185-1200.
6. Ferlito A., Devaney K.O., Rinaldo A., Milroy C.M., Wenig B.M., lurato S. & McCabe B.F. Clinicopathological consultation: ear cholesteatoma versus cholesterol granuloma // Annals of Otology, Rhinology, Laryngology, 1997, 106, 79-85.
7. Fliegner R.A., Jubb K.V.F. & Lording P.M. Cholesterol granuloma associated with otitis media and destruction of the tympanic bulla in a dog // Veterinary Pathology, 2007, 44, 547-549.
8. Fluehmann G., Konar M., Jaggy A., Nicolier A. & Vandevelde M. Cerebral cholesterol granuloma in a cat // Journal of Veterinary Internal Medicine, 2006, 20, 1241-1244.
9. Hardie E.M., Linder K.E. & Pease A.P. Aural cholesteatoma in twenty dogs // Veterinary Surgery, 2008, 37, 763-770.
10. Jackler R.K. & Cho M. A new theory to explain the genesis of petrous apex Cholesterol granuloma // Otology and Neurotology, 2003, 24, 96-106, discussion 106.
11. Jaramillo M. & Windle-Taylor P.C. Large cholesterol granuloma of the petrous apex treated via subcochlear drainage // Journal of Laryngology and Otology, 2001, 115, 1005-1009.
12. Johnson P.J., Lin T.L. & Jennings D.P. Diffuse cerebral encephalopathy associated with hydrocephalus and cholesterinic granuloma in a horse // Journal of the American Veterinary Medical Association, 1993, 203, 694-697.
13. Krahwinkel D.J. External ear canal. In: Textbook of Small Animal Surgery. 3rd edn. Ed D. Slatter. W.B. Saunders, Philadelphia, PA, USA, 2003, pp 1746-1757.
14. Lee J.T., Miller C.A., McDonald C.T. & Allman J.M. Xanthogranuloma of the choroid plexus in the fat tailed dwarf lemur (cheirogaleus Medius) // American Journal of Primatology, 1999, 38, 349-355.
15. Masaany M., Sabzah Siti H., Nurliza I. & Mazita A. Bilateral middle ear cholesterol granuloma in familial hypercholesterolemia // Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 2008, 138, 803-804.
16. Muzumdar D.P., Goel A., Desai K. & Chagla A. Cholesterol granuloma in the middle fossa presenting 30 years after surgery for chronic otitis media: a case report // Journal of Clinical Neuroscience, 2002, 9, 447-450.
17. Nager G.T. & Vanderveen T.S. Cholesterol granuloma involving the temporal bone // Annals of Otology, Rhinology, Laryngology, 1976, 85, 204-209.
18. Nikolaidis V., Malliari H., Psifidis D. & Metaxas S. Cholesterol granuloma presenting as a mass obstructing the external ear canal // BMC Ear Nose and Throat Disorders, 2010, 10, 4.
19. Nomura Y. Cholesterol metabolism in cholesteatoma and cholesterol granuloma // Annals of Otology, Rhinology, Laryngology Supplement, 1984, 112, 129-132.
20. Pisaneschi M.J. & Langer B. Congenital cholesteatoma and cholesterol granuloma of the temporal bone: role of the magnetic resonance imaging // Topics in Magnetic Resonance Imaging, 2000, 11, 87-97.
21. Ricci E., Abbiati G. & Cantile C. Intracranial cholesterol granuloma in a cat // Journal of Veterinary Medical Science, 2010, 72, 1475-1478.
22. Thedinger B.A., Nadol J.B. jr, Montgomery W.W., Thedinger B.S. & Greenberg J.J. Radiographic diagnosis, surgical treatment and long term follow-up of cholesterol granulomas of the petrous apex // Laryngoscope 1989, 99, 896-907.
23. Vink-Nooteboom M., Junker K., Van den Ingh T.S. & Dik K.J. Computed tomography of cholesterinic granuloma in the choroids plexus of horses // Veterinary Radiology and Ultrasound, 1998, 39, 512-516.
24. Zanghi A., Nicotina P.A., Catone G. & Gimbo A. Cholesterol granuloma (xan-tomatous metritis) in the uterus of a cat // Journal of Comparative Pathology, 1999, 121, 307-310.
