CC BY
46
Метод лечения хронического среднего отита с применением надкостничного лоскута
Агалар С.А., Гасымов А.В., Гасымов Дж.Л., Мамедова А. Э Азербайджанский медицинский университет, Баку
Аннотация. У 27 больных проведена латеральная аттикоантротомия и тимпанопластикой с надкостничным лоскутам. Результаты проведенной операции изучены в течение года. Через год выявлены а) хронический средний отит (ХСО) с постоянным гноетечением, после операции гноетечение прекратилось но перфорация барабанной перепонки закрылась; б) ХСО с холесте-атомой - 7 и больных у 4-х перфорация не закрылось, у 2-х больных слух не изменился; в) ХСО с грануляциями - из 7-и больных у 4-х перфорация закрылась, у 2-х слух улучшился, у 2-х развился тимпаносклероз-слух ухудшился и у 3-х больных перфорация не закрылась; г) ХСО с грануляциями и холестеатомой - удалось закрыть перфорации 5-и больных из 8-и и у этих 5 больных слух улучшился; д) Таким образом латеральная аттикоан-тротомия и тимпанопластика надкостничном лоскутом является методом выбора при ХСО с различными формами.
Ключевые слова: хронический средний отит (ХСО), аттикоантротомия надкостничного лоскута.
Хронический средний отит - одна из главных проблем оториноларингологии. Данное заболевание является причиной тяжелых внутричерепных осложнений, угрожающих жизни больного, что постоянно привлекает внимание ото-логов. Усовершенствование медицинской техники, появление увеличительной оптической системы и различных микрохирургических инструментов, а также большие возможности анестезиологии способствуют разработке методов хирургического лечения хронического среднего отита.
Со второй половины прошлого столетия обострился интерес не только к санирующим операциям на структурах среднего уха, но появились попытки решения функциональных задач. К этому подталкивали задачи отохи-рургов максимально сохранить анатомические структуры среднего уха и наружного слухового прохода. Главной задачей перед отохирургами стало восстановление слуховой цепи, и при этом отделить слизистую оболочку среднего уха от кожных элементов наружного слухового прохода.[1-9] Несмотря на большое количество печатных трудов и практических разработок восстановление анатомических структур уха и улучшение аэрации полостей среднего уха требует разработку новых методов и исследований в области отоатрии. Надо также отметить что, разработка многих методов тимпанопластики во многих случаях не способствует моментальному выздоровлению или длительному улучшению течения хронического среднего отита.
Цель исследования
- разработка и внедрение методов лечения хронического среднего отита для достижения следующих задач: а) максимальная элиминизация инфекционного очага; б)
улучшение аэрации среднего уха путем устранения блока в aditus ad antrum; в) отделение элементов среднего уха от наружного уха путем тимпанопластики.
Материал и методы исследования
Под нашим наблюдением находились 27 больных в возрасте от 20-ти до 41-ого года. Из них 17 женщин и 10 мужчин. Оперированные больные были разделены на четыре группы: первую группу больных составили больные у которых хронический средний отит сопровождался только холестеатомой; вторую группу - с грануляциями; третью группу-с грануляциями и холестеатомой; а четвертую группу- больные, у которых гноетечение из уха. (Табл.1)
Таблица 1. Распределение больных по возрасту и по особенностям течения хронического среднего отита.
Возраст Особенность 20-25 26-30 31-35 36-41
Холестеотома 1 1 3 4
Грануляция 0 3 2 2
Холестеотома+ Грануляция 3 2 2 1
Гноетечение 2 1 0 0
Итого 6 7 7 7
У всех больных нами проведен следующий метод оперативного лечения хронического среднего отита.
Под общей анестезией по заушной складке проводится разрез до надкостницы. Мягкие ткани отделяются кзади, при этом оставляем надкостницу. Затем по краю отслоенной части на надкостнице проводим к уху лунный разрез и надкостница отслаивается кпереди к наружному слуховому проходу. Полученный надкостничный лоскут отсекается и расправляется на предметном стекле для использования в дальнейшем на закрытие перфорации барабанной перепонки. При расширении раны четко должны определяться linea temporalis, spina suprameatum, задняя и частично верхняя начальная часть костного отдела наружного слухового прохода. С помощью бора проводится трепанация сосцевидного отростка. При этом максимально истончается задняя стенка наружного слухового прохода до обозрения корпуса наковальни. Затем операция проводится эндоаурально под микроскопом; край перфорации деэпителизируется, патологическое содержимое барабанной полости удаляется, при необходимости для санации барабанной полости проводится тимпанотомия. На этом этапе проводится контроль устранения блокады в aditus ad antrum. С этой целью наружный слуховой проход заполняется раствором диоксидина и прослеживается прохождение жидкости в трепанационной полости. При необходимости продолжается истончение задней стенки наружного слухового прохода ближе к латеральной стенке аттика.
72
Вестник хирургии Казахстана №4, 2014
Эндоаурально при необходимости в два слоя (под и над барабанной перепонкой) надкостничный лоскут укладывается на перфорацию. Наружний слуховой проход заполняется мелкими частицами челюстатической губкой. Заушная рана зашивается и в трепанационной полости оставляется дренажная трубка в течение 5-ти дней. Начиная со второго дня, не создавая герметического пространства, отсасывается содержимое в трепанационной полости. Больным назначались носовые сосудосуживающие капли, антибиотики. В постоперационном периоде больные контролировались в 10-ый, 20-ый и 30-тый день. Потом 1 раз в три месяца.
слуха в пределах от 20 дб до 40 дб. Второй тип аудиограм-мы отмечается у 9-ти больных. В основном эти больные в возрасте старше 35 лет (костно-воздушный разрыв, в высоких частотах за 4 тыс. снижение кривой). [Табл.2]
После лечения, при контрольном осмотре через год, при аудиологическом исследовании у двоих больных слух ухудшился. У этих больных восстановить аэрацию не удалось и барабанная перепонка грубо-рубцово изменилась. У 10-ти больных слух не изменился (у этих больных перфорацию барабанной перепонки закрыть не удалось). У остальных больных слух улучшился, но аудиологические кривые не дошли до "0" отметки, костно-воздушный разрыв в пределах 5-10 дб остался.
Результаты и их обсуждение
В первое время до 20-ого дня существенного различия в течение болезни не наблюдалось. Через месяц после операции у 3-ех больных с непрерывным гноетечением обнаружена несостоятельность надкостничного лоскута. У одного из них появились выделения из уха. У двоих выделений из уха не отмечалось. Вместе с тем надо отметить что, у этих больных барабанная полость влажная. Из 7-ми больных с холестеатомой, у двух перфорация барабанной перепонки не закрылась, но выделений из уха также не отмечалось.
У трех больных из группы, у которых отмечались грануляции, надкостничный лоскут не прижился, у одного больного из уха появились выделения. В группе больных, у которых обнаруживались и грануляции и холестеатома, у троих также не прижился надкостничный лоскут, но при этом у этих больных не отмечались выделения из уха.
Через 2 месяца у больных существенных изменений не наблюдалось, но у одного больного с холестеатомой на барабаннной перепонке отмечались признаки рефлюкса слуховой трубы. У этого больного при последующих осмотрах появилась перфорация и выделения из уха.
Через 6 месяцев у одного больного (с грануляциями в дооперационном периоде) после простуды из уха появились выделения и перфорация; после местной терапии выделение из уха прекратилось. Через год во время контрольного осмотра перфорация закрылась.
Через год при осмотре у всех больных из уха выделений не отмечалось. У 12-ти больных перфорация не закрылась. У остальных 19-ти больных перфорация закрылась, но у двух больных на барабанной перепонке отмечались втянутость и грубые рубцовые изменения.
Через год у 27 больных из 31 проводилась повторная компьютерная томография. У больных, у которых перфорация закрылась, аэрация сосцевидного отростка (трепанационной полости) отмечалось хорошо. У двух больных с зарубцевавшейся перфорацией наблюдаются грубые рубцовые изменения сосцевидного отростка с наличием фиброзной ткани.
У больных, у которых перфорация не закрылась, во время компьютерной томографии в сосцевидном отростке воздух не определялся.
При аудиологическом исследовании у всех больных отмечаются два типа аудиограммы. В первом типе ауди-ограммы отмечается костно-воздушный разрыв и линии костной и воздушной проводимости строго по горизонтальной линии. Количество таких больных 23 человека. Возраст этих больных в основном до 35 лет и снижение
Выводы
1.При постоянном гноетечении из уха одномоментно мастоидотомия и тимпанопластика неэффективны.
2.Холестеатома и грануляции не являются препятствием тимпанопластики.
3.Ликвидация блокады полостей сосцевидного отростка является залогом улучшения слуха после тимпанопластики.
Таблица 2. Результаты полученных данных в отдаленном периоде (через год)
\„Количество ^\больных Течение болезни ^^ Приживание надкостничного лоскута Аудиологические результаты
всего удачные неудачные улучшение ухудшение Без изменений
Холестеотома 9 7 2 7 - 2
Грануляция 7 4 3 2 2 3
Холестеотома + Грануляция 8 5 3 5 - 3
Постоянное гноетечение 3 - 3 - - 3
4.При сохранении блокады в aditus ad antrum, появление тимпаносклероза приводит к ухудшению слуха.
5.Рано проведенное оперативное вмешательство более успешно, так как вероятность ухудшения слуха по смешанному типу уменьшается.
Литература
1. Корвяков В. С. Хирургические методы лечения больных хроническим гнойным средним отитом./ Материалы ХУ11 съезда отоларинголов России. Нижний Новгород, 2006, С. 109-110.
2. Кротов Ю.А. Отдаленные результаты закрытой санирующей операции у больных хроническим гнойно-кариозным эпимезотимпанитом при подготовке к санирующим операциям. Вестник оториноларингологии, 2000, № 1, С. 11-14
3. Семенов Ф.В., Риденко В.А., Немецов С.В. Анализ некоторых причин рецидива хронического гнойного среднего отита в послеоперационном периоде. Вестник оториноларингологии, 2005, №3, С. 48-49.
4. Baba S, Yagi T, Fujikura T. Subjective evaluation and overall satisfaction after tympanoplasty for chronic simple suppurative otitis media. J Nippon Med Sch 2004, 71: 17-24
5. Hildmann H, Sudhoff H, Jahnke K. Principles of individualized approach to cholesteotoma surgery. In: Jahnke M, editor. Middle Ear Surgery - Recent Advances and Future Directions. Stuttgart: Thieme ; 2004: 74-91.
6. Richards M, Giannoni C. Quality-of-life outcomes after surgical intervention for otits media. Arch Otolaryngol
Head Neck Surg 2002, 128: 776-782.
7. Kanemaru Shin-Ichi, et al. An early mastoid cavity epithelialization technique using a postauricular pedicle periosteal flap for canal wall-down tympanomastoidectomy. Acta Oto-Laryngologica, 2010, 130.S563: 20-23.
8. Ramsey Mitchell J., Saumil N. Merchant, Michael J. McKenna. Postauricular Periosteal-Pericranial Flap for Mastoid Obliteration and Canal Wall Down Tympanomastoidectomy. Otology & Neurotology 25 (2004): 873-878.
9. Kim Ji Heui, Seung Hyo Choi, and Jong Woo Chung. Clinical Results of Atticoantrotomy with Attic Reconstruction or Attic Obliteration for Patients with an Attic Cholesteatoma. Clinical and Experimental Otorhinolaryngology 2.1 (2009): 39-43.
Conclusion
Treatment method of chronic otitis media application with periostal flap
AgalarS.A., GasimovA.V., GasimovCh.L., Mammadova A.E.
Azerbaijan Medical University, Baku
Purpose of investigation is working out and implementation treatment method of chronic otitis media and obtainment followed tasks. a) maximum elimination of infected structure (bony and soft tissue), b) increasing aeration of tympanic
cavity with taking out (cancel) block in aditus ad antrum, c) separation of middle ear structures from external ear through using tympanoplasty.
27 patients have done lateral atticoantrotomy and tympanoplasty with using periostal flap. Results of executed surgeries studied within a year.
After a year postoperation results founded as below:
a.Chronic otitis media with permanently suppurative otorrhea stoped but perforation of tympanic membrane were not closed.
b.4 of 7patients with chronic otitis media with cholesteotoma perforation were closed and hearing were increased, but two patients with such of cases hearing were not changed.
c. 4 patients with chronic otitis media with granulation perforations were closed, 2 of them hearing increased, 2 patients founded tympanosclerosis and decreased hearing and 3 of them perforation were not closed.
d.Chronic suppurative otitis media with qranulation and cholesteotoma achieved to close perforations 5 patients of 8 and these 5 patients hearing increased.
Accordingly lateral atticoantrotomy and tympanoplasty with using periostal flap is selection surgical treatment method during different types of chronic otitis media.
Key words: chronic otitis media(COM), atticoantrotomy, periostal flap, aditus ad antrum
