CC BY
34
УДК 616.284.7-089.874
ВЛИЯНИЕ ОБЪЕМА ТРЕПАНАЦИОННОЙ ПОЛОСТИ ВИСОЧНОЙ КОСТИ НА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД У ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ОБЩЕПОЛОСТНУЮ САНИРУЮЩУЮ ОПЕРАЦИЮ НА СРЕДНЕМ УХЕ.
Огнетов С.Ю., Кравчук А.П.
ФГБОУВО "Ижевская государственная медицинская академия"МЗРФ, г. Ижевск, Российская Федерация.
Аннотация: ЦЕЛЬ. Определить влияет ли объем трепанационной полости, полученной в ходе санирующих операций на среднем ухе на послеоперационный период. Определить объем большой и малой полостей, полученных в процессе санирующих операций на среднем ухе.
МЕТОДЫ. Приведены данные литературы. 179 пациентов, которым была проведена общеполостная санирующая операция на ухе по открытому методу, подверглись обследованию в отдаленном послеоперационном периоде. Оценивалось морфологическое состояние послеоперационной полости (полная или неполная эпидермизация) при помощи отомикроскопии (микроскоп ОРМ1 Sensera) и наличие обострений воспалительного процесса в отдаленном временном периоде (минимум 1 год). Затем определялась граница между большой и малой полостью, полученных в ходе санирующих операций на среднем ухе, в единицах измерения (мл). Выводы. 1) Объем трепанационной полости височной кости влияет на послеоперационный период. Большая трепанационная полость, полученная в ходе санирующей операции на среднем ухе, более неблагоприятна, чем малая. 2) Нижняя стенка входа в пещеру является анатомическим ориентиром, который разграничивает малую полость от большой. 3) К малой трепанационной полости относятся полости объемом менее 2 мл. К большой трепанационной полости относятся полости объемом более 2 мл.
Ключевые слова: санирующая операция на среднем ухе по открытому типу, большая полость, малая полость.
Вначале приведем 2 случая из практики. Пример 1. Пациент В., 1982 года рождения, поступил в ЛОР-отделение 1 РКБ с жалобами обильное гноетечение из левого уха с резким неприятным запахом, снижение слуха, шум в левом ухе. Данное ухо болит, течет с детства. Многократно лечился по месту жительства и в ЛОР-отделении. Данное обострение беспокоит в течение 5 месяцев. При отомикроскопии выявлено: в наружном слуховом проходе - гнойное отделяемое. После туалета уха - барабанная перепонка гипереми-рованная. В задней половине перепонки широкая краевая перфорация, ведущая в полость, образованную холестеатомой. Матрикс холестеатомы срастается с медиальной стенкой барабанной полости. На СКТ пирамид височных костей обнаружены кариозные разрушения костных структур среднего уха. В посеве на микрофлору из правого уха обнаружен обильный рост золотистого стафилококка. Под интубационным наркозом заушным доступом выполнена общеполостная санирующая операция на среднем ухе с тимпано-пластикой. Холестеатома удалена с матриксом. Стремя сохранено и подвижно. Полученная послеоперационная костная полость менее 2 куб. см. Взят козелковый хрящ размером 3 мм на 3 мм. Хрящ установлен на головку стремени. Надкостничный лоскут подложен и заправлен под остатки барабанной перепонки на хрящ.
Кожа задней стенки нар. слух. прохода рассечена на 2 лоскута и уложена в послеоперационную полость. В послеоперационном периоде на 7-й день удален тампон из уха, затем ежедневный туалет уха. На 19-й день пациент выписан на амбулаторный этап. На 29-й день послеоперационного периода процесс эпидермизации раневой поверхности полости завершился полностью.
Пример 2. Пациент К., 1984 года рождения, госпитализирован в ЛОР-отделение с жалобами на головную боль в правой заушной области, периодические головокружения, кровотечение и гноетечение с неприятным запахом, снижение слуха на правое ухо. Ухо болит с детства. По направлению врача сделал СКТ пирамид височных костей. Обнаружены дефекты костной задней стенки н.с.п., внутренней стенки сосцевидного отростка, граничащей с сигмовидным синусом. Барабанная полость и сосцевидный отросток представлены единой полостью, заполненной патологической массой. Об-но: Сосцевидный отросток - перкуссия болезненная. В наружном слуховом проходе - гнойное отделяемое с кровью. После туалета уха - барабанная перепонка отсутствует, медиальная стенка полости покрыта матриксом холестеатомы. В посеве на микрофлору - синегнойная палочка. Под интубационным наркозом заушным доступом выполнена общеполост-
—--—
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
ная санирующая операция на среднем ухе с тимпано-пластикой. Обнаружена единая полость, заполненная холестеатомой с гнойно-геморрагическим отделяемым. При удалении холестеатомы с матриксом обнаружен дефект внутренней стенки сосцевидного отростка, граничащей с сигмовидным синусом. Матрикс сращен со стенкой синуса. Холестеатома удалена вместе с матриксом. Объем трепанационной полости получился более 2 куб. см. Произведена тимпанопла-стика IV. Кожа задней стенки нар. слух. прохода рассечена на 2 лоскута и уложена в послеоперационную полость. В послеоперационном периоде на 7-й день удален тампон из уха, затем ежедневный туалет уха. На 21-й день пациент выписан на амбулаторный этап. На 57-й день после операции процесс эпидермизации послеоперационной полости полностью завершился.
Из этих двух клинических примеров видно, что объем трепанационной полости височной кости может влиять на послеоперационный период. В ходе санирующих операций по поводу хронического гнойного среднего отита с холестеатомой, после удаления патологического процесса в сосцевидном отростке формируется трепанационная полость. Если методика операции относится к типу сапа1 wall down (санирующая операция по открытому типу, открытая тимпанопла-стика), то послеоперационная полость остается открытой и должна подвергнуться эпидермизации. Многие авторы указывают, что большая послеоперационная полость более неблагоприятна, чем малая [1, 2, 3]. После санирующей операции в большой полости нарушаются механизмы самоочищения и накапливаются продукты жизнедеятельности клеток - эпидермальные и серные массы. Попадание воды, а также общее и местное переохлаждение приводят к обострению воспалительного процесса, так называемой болезни оперированного уха. Проблему большой послеоперационной полости пытаются решить огромным числом хирургических приемов, объединенных названием «мастоидо-пластика» [4, 5]. При этом авторы не указывают границу или критерий, по которому можно определить где большая полость, а где малая.
Анализ научных статей выявил небольшое количество работ, где указывались четкие определения размеров послеоперационной полости. Например, объем трепанационной полости менее 2,0 мл - малая полость; полость объемом 3-4 мл - средняя и более 4,0 мл -
большая [6]. Без какого-либо обоснования такого деления. В диссертации Гусаковой А.А. [7] объем трепа-национного дефекта, превышающий объем наружного слухового прохода более чем в 2 раза (от 2,1 см3 до 4,5 см3) определялся как большой.
Цель исследования. Определить влияет ли объем трепанационной полости, полученной в ходе санирующих операций на среднем ухе на послеоперационный период. Определить объем большой и малой полостей, полученных в процессе санирующих операций на среднем ухе.
Пациенты и методы исследования. Исследование проводилось на базе отделения оториноларингологии первой республиканской клинической больницы Удмуртской республики. Был проведен ретроспективный анализ общеполостных санирующих операций по открытому методу (сапа1 wall down). Исследование включало в себя временной промежуток с января 2000 года по декабрь 2012 года. Всего 179 пациентов (сплошное статистическое наблюдение). Группа состояла из 95 мужчин и 84 женщин, в возрасте от 15 до 64 лет. Оценивалось морфологическое состояние послеоперационной полости (полная или неполная эпидермизация) при помощи отомикроскопии (микроскоп OPMI Sensera) и наличие обострений воспалительного процесса в отдаленном временном периоде (минимум 1 год).
Результаты и их обсуждение. Было обнаружено интересное явление - зависимость объема полости от уровня нижней стенки входа в пещеру (aditus ad antrum). Если у наблюдающего врача возникало субъективное ощущение большой полости - дно трепана-ционной полости у пациента было значительно ниже уровня нижней стенки входа в пещеру (уровень перехода горизонтальной части канала лицевого нерва в вертикальную или второе колено). И наоборот, если полость оценивалась наблюдателем как маленькая, то её нижний уровень не опускался ниже уровня дна входа в пещеру. По этому критерию все пациенты были разделены на группы. В первую группу были отнесены пациенты, у которых дно трепанационной полости было значительно ниже уровня нижней стенки входа в пещеру - 109 человек, 60,89%. Во вторую группу вошли случаи, когда дно трепанационной полости не опускался ниже уровня дна входа в пещеру - 70 человек (39,11%).
Таблица №1
Распределение по группам.
Группа 1 (большая полость) Группа 2 (малая полость)
60,89% 39,11%
Затем был повторно проведен анализ на предмет состояния эпидермального покрова трепанационной полости и наличие обострений воспалительного процесса каждой группы по отдельности. В подавляющем большинстве случаев пациенты с неполной эпидермизацией и обострениями
воспалительного процесса оказались в первой группе - 26 человек из 109 (23,7%). Во второй группе всего 7 пациентов оказалось с неблагоприятным исходом из 70 (10%).
Таблица 2
Частота неблагоприятных исходов
Группа 1 (большая полость) Группа 2 (малая полость)
Процент неблагоприятных исходов. 23,7% 10%
Таким образом, эмпирически найденный нами критерий (нижняя стенка входа в пещеру) подтвердил общее мнение - большая послеоперационная полость более неблагоприятна, чем малая.
Затем нами была поставлена следующая задача -определить грань между большой и малой полостью не анатомической структурой, а в единицах измерения (мл). В группу исследования отбирались пациенты с диагнозом: хронический гнойный средний отит с холе-стеатомой, кариесом кости. В исследование было включено 60 пациентов. Они, в свою очередь, были разделены на 2 группы на 30 человек. Возрастной интервал пациентов составлял от 15 до 65 лет. Временной интервал исследования был с января 2013 года по декабрь 2015 года. Всем участникам статистического наблюдения была произведена общеполостная санирующая операция на среднем ухе (санирующая операция по открытому типу, canal wall-down). Все операции выполнял один хирург, применяя стандартные методы. В ходе операции бором удалялась задняя костная стенка наружного слухового похода и латеральная стенка аттика, а также производилась ревизия барабанной полости (тимпанотомия). Только в первой группе сверление борами начиналось с костной части наружного слухового прохода медиально. Этот метод также известен под названием «изнутри-наружу» (по Штакке) [8, 9]. После тимпанотомии обнажался ход в аттик и ан-трум, образованный кариозным процессом под влия-
Демографические и клиничес
нием холестеатомы. С него (хода) и начиналось сверление борами. Во второй группе сверление борами начиналось с поверхности кортикальной кости сосцевидного отростка позади слухового прохода. Этот метод также известен под названием «снаружи-внутрь» (outside-in, по Шварце) [8, 9]. В остальном различий в ходе операции между группами не было. Холестеа-тома, грануляции и другие патологические ткани удалялись. Тимпанопластика проводилась либо одномоментно, либо вторым этапом через 6 месяцев. Из костных структур (эпитимпанум, антрум и ячейки сосцевидного отростка) формировалась единая послеоперационная полость. После окончательного формирования трепанационной полости, определялось большая или малая это полость по вышеуказанному критерию. Затем высчитывался объем полости следующим образом. В шприц набиралось в среднем 5 мл стерильного физраствора, затем эта жидкость вливалась в костную полость. По оставшейся в шприце жидкости высчитывался объем полости. Затем кожа задней стенки наружного слухового прохода рассекалась и укладывалась нижним лоскутом в послеоперационную полость. После этого полость выкладывалась силиконовой пленкой и тампонировалась комочками гемостатической губки.
Значимых различий по полу, среднему возрасту, стороне проведения операции (правое ухо: левое ухо) между двумя группами не было (таблица №3).
Таблица 3
е параметры в обеих группах.
Группа в которой использовался метод «изнутри-наружу» (по Штакке), n=30 Группа в которой использовался метод «снаружи-внутрь» (по Шварце), n=30
Пол (М:Ж) 17:13 14:16
Возраст, лет, среднее значение 40,3 42,2
Сторона (правая : левая) 14 : 16 17 : 13
Было установлено, что при сверлении височной кости по методике «изнутри-наружу» (по Штакке) диапазон объема малой полости получается меньше, чем при сверлении по методике «снаружи-внутрь» (по Шварце). Это вполне логично, так как при сверлении «снаружи-внутрь» удаляется больший объем костной ткани. Диапазон объема малой полости по Штакке получился от 0,8 мл до 1,5 мл. Диапазон объема малой полости по Шварце получился от 1,3 мл до 2,0 мл.
Поскольку нас интересовала грань между малой и большой послеоперационными полостями, мы не стали высчитывать средние значения объема полостей. Чтобы избежать путаницы, мы назначили точкой раздела максимальное значение объема малой полости по Шварце, то есть цифру 2 мл и в дальнейшем пользовались ею.
Выводы.
1) Объем трепанационной полости височной кости влияет на послеоперационный период. Большая трепа-национная полость, полученная в ходе санирующей операции на среднем ухе, более неблагоприятна, чем малая.
2) Нижняя стенка входа в пещеру является анатомическим ориентиром, который разграничивает малую полость от большой.
3) К малой трепанационной полости относятся полости объемом менее 2 мл. К большой трепанационной полости относятся полости объемом более 2 мл.
ЛИТЕРАТУРА
1. Корвяков, В.С. Хирургическое лечение больных воспалительными заболеваниями среднего уха по закрытому типу // XYII съезд оториноларингологов РФ: тез. докл. Н. Новгород, 2006. С. 315-316.
2. Николаев М. П., Пурясев А. С. Биокомпозиционные материалы для мастоидопластики послеоперационной полости при хроническом деструктивном среднем отите //Российская оториноларингология. 2006. №. 2(21). С. 63-65
3. Ситников В. П., Хусам Э. Р., Ядченко Е. С. Эволюция взглядов на реконструктивную хирургию уха при хроническом гнойном среднем отите // Проблемы здоровья и экологии. 2011. С. 33-40
4. Мухтаров К.М., Сайдулаев, В.А., Харитонов, Д.А., Мухамедов И.Т., Шпотин В.П. Мастоидопластика в профилактике и лечении «болезни оперированного уха» // Российская оториноларингология. № 6 (73). 2014. С. 115-123
5. Джаббаров К.Д., Хушбаков А.Ч. Мастоидопластика—один из этапов медицинской реабилитации больных
хроническим гнойным средним отитом //Вестник оториноларингологии. 2010. №. 2. С. 36-38.
6. Кокоркин Д.Н., Гусаков А.Д., Диденко В.И. Хирургическая тактика у детей с агрессивной холестеатомой // Журнал вушних, носових i горлових хвороб. №6. 2012. С. 2-13
7. Гусакова А.А. Клиническая эффективность костномозговой аутотрансплантации при пластике послеоперационной полости височной кости у больных хроническим гнойным средним отитом: Дис. ... канд. мед. наук. ЗМАПО.; 2009. 157 с.
8. Тос Мирко Руководство по хирургии среднего уха. Т.2. Хирургия сосцевидного отростка и реконструктивные операции. Пер. с англ. А.В. Давыдова // под ред. А.В. Ста-рохи - Томск, Сибирский государственный медицинский университет, 2005, 436 с.
9. Ундриц В. Ф., Хилов, К. Л., Лозанов, Н. Н., Супрунов В. К. Болезни уха, горла и носа // руководство для врачей. Издательство «Медицина. 1969. 572 с.
INFLUENCE OF THE VOLUME OF TREPANATION CAVITY OF THE TEMPORAL BONE ON THE POSTOPERATIVE PERIOD IN PATIENTS WHO UNDERWENT CANAL WALL DOWN MASTOIDECTOMY.
Ognetov S.Y., KravchukA.P.
Izhevsk State Medical Academy, Izhevsk, Russian Federation.
Annotation: OBJECTIVE. Determine whether the volume of trepanation cavity, obtained during the canal wall down mastoidectomy for the postoperative period. Determine the volume of large and small cavities obtained in the process of canal wall down mastoidectomy.
METHODS. The literature data are presented. 179 patients who underwent a canal wall down mastoidectomy were examined in the long-term postoperative period. The morphological state of the postoperative cavity (complete or incomplete epidermis) was assessed with the help of omicroscopy (OPMI Sensera microscope) and the presence of exacerbations of the inflammatory process in a remote time period (minimum 1 year). Then the boundary between the large and small cavity, obtained during the canal wall down mastoid-ectomy, was determined in units of measurement (ml).
CONCLUSIONS. 1) The volume of the trepanation cavity of the temporal bone affects the postoperative period. The large trepanation cavity obtained during the canal wall down mastoidectomy is more unfavorable than the small one.
2) The lower wall of the aditus ad antrum is an anatomical landmark, which delimits the small cavity from the large one.
3) To a small trepanation cavity are cavities of less than 2 ml. To a large trepanation cavity are cavities larger than 2 ml. Key words: canal wall down mastoidectomy, large cavity, small cavity
REFERENCES
1 Korvjakov, V.S. Hirurgicheskoe lechenie bol'nyh vospalitel'nymi zabolevanijami srednego uha po zakrytomu tipu // XYII s#ezd otorinolaringologov RF: tez. dokl. N. Novgorod, 2006. S. 315-316.
2 Nikolaev M. P., Purjasev A. S. Biokompozicionnye ma-terialy dlja mastoidoplastiki posleoperacionnoj polosti pri
hronicheskom destruktivnom srednem otite //Rossijskaja otori-nolaringologija. 2006. №. 2(21). S. 63-65
3 Sitnikov V. P., Husam Je. R., Jadchenko E. S. Jevoljucija vzgljadov na rekonstruktivnuju hirurgiju uha pri hronicheskom gnojnom srednem otite // Problemy zdorov'ja i jekologii. 2011. S. 33-40
4 Muhtarov K.M., Sajdulaev, V.A., Haritonov, D.A., Muhamedov I.T., Shpotin V.P. Mastoidoplastika v profilaktike i lechenii «bolezni operirovannogo uha» // Rossijskaja otori-nolaringologija. № 6 (73). 2014. S. 115-123
5 Dzhabbarov K.D., Hushbakov A.Ch. Mastoidoplastika— odin iz jetapov medicinskoj reabilitacii bol'nyh hronicheskim gnojnym srednim otitom //Vestnik otorinolaringologii. 2010. №. 2. S. 36-38.
6 Kokorkin D.N., Gusakov A.D., Didenko V.I. Hirur-gicheskaja taktika u detej s agressivnoj holesteatomoj // Zhurnal vushnih, nosovih i gorlovih hvorob. №6. 2012. S. 2-13
7 Gusakova A.A. Klinicheskaja jeffektivnost' kostno-mozgovoj autotransplantacii pri plastike posleoperacionnoj po-losti visochnoj kosti u bol'nyh hronicheskim gnojnym srednim otitom: Dis. ... kand. med. nauk. ZMAPO.; 2009. 157 s.
8 Tos Mirko Rukovodstvo po hirurgii srednego uha. T.2. Hirurgija soscevidnogo otrostka i rekonstruktivnye operacii. Per. s angl. A.V. Davydova // pod red. A.V. Starohi - Tomsk, Sibirskij gosudarstvennyj medicinskij universitet, 2005, 436 s.
9 Undric V. F., Hilov, K. L., Lozanov, N. N., Suprunov V. K. Bolezni uha, gorla i nosa // rukovodstvo dlja vrachej. Iz-datel'stvo «Medicina. 1969. 572 s.
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
