CC BY
326
Респираторный микоплазмоз у детей
Респираторный микоплазмоз у детей
^ М.С. Савенкова, М.П. Савенков
Кафедра клинической функциональной диагностики ФУВ РГМУ
Респираторный микоплазмоз (РМ) — инфекционное заболевание респираторного тракта, наиболее часто вызывающееся M. pneumoniae. По своей клинико-морфологической характеристике, влиянию на внутренние органы, характеру течения и осложнениям РМ близок к респираторному хламидиозу.
Эпидемиология
РМ относится к чрезвычайно распространенным заболеваниям взрослых и детей. К сожалению, официальная статистика по распространенности РМ в России отсутствует. В литературе имеются указания на проводимые за рубежом (в Японии, Дании, Германии, Финляндии, странах Африки) популяционные исследования по РМ. Доля микоплазменной инфекции среди заболеваний респираторного тракта различна — от 4,9 до 67%. Микоплазменная инфекция была выявлена у больных острыми респираторными заболеваниями (34%), бронхитом (4,4%), пневмонией (15—27%), бронхиальной астмой (7—23%).
Распространенность микоплазменной инфекции подвержена колебаниям в зависимости от возраста. В ряде исследований, проведенных в последние годы, антитела к M. pneumoniae выявлены у 16% здоровых детей раннего возраста. Отмечено увеличение заболеваемости у детей в возрасте 2—4 года, в возрастной группе 14—19 лет и у пожилых людей старше 65 лет.
Классификация
В диагностическом плане принято выделять формы микоплазмоза с учетом наиболее поражаемого органа либо системы.
Считают, что все известные подвижные микоплазмы патогенны для человека и животных. M. pneumoniae — возбудитель РМ, M. hominis и M. urealyticum являются возбудителями воспалительных заболеваний урогенитального тракта, M. incognitis — генерализованного, плохо изученного инфекционного процесса, M. fermentans играет определенную роль в развитии СПИДа.
Большинство таксономических групп микоплазм обладают разнообразными факторами патогенности. Механизмы повреждающего действия микоплазм еще полностью не раскрыты, а наиболее изучена M. pneumoniae. В условиях эксперимента этот вид вызывал инаппарантную инфекцию дыхательного эпителия. На практике известны заболевания дыхательного тракта, протекающие в виде пневмоний, бронхообструктивных синдромов и т.д. Однако штаммы M. pneumoniae были также обнаружены в цервикальном канале у женщин и их сексуальных партнеров. У новорожденных, умерших от генерализованной микоплазменной инфекции, выявляются поражения центральной нервной системы (ЦНС), перикарда, почек, легких. В последние годы у трех видов микоплазм (M. pneumoniae, M. gallisepticum, M. laid-lawii) была выявлена высокая гемолитическая активность. Прикрепляясь к эритроцитам, микоплазмы вызывают их лизис, что может приводить к нарушениям микроциркуляции, васкулитам и тромбозам. Описаны нарушения коагуляции разной степени выраженности — от локальных артериальных тромбозов до синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания.
Лечебное дело Ш08| 9
Высказывается предположение об аутоиммунном характере поражений. Адсорбция микоплазм на лимфоцитах приводит к неспецифической поликлональной активации Т- и В-клеток и к последующему развитию аутоиммунных реакций либо к подавлению пролиферации лимфоцитов с иммуносупрессивным эффектом.
Первое сообщение о способности микоплазм вызывать в клетках хромосомные аберрации было опубликовано в 1965 г. В последние годы активно изучалось действие микоплазм на эмбрион человека. Так, было установлено, что M. fermentans, M. hominis, M. pneumoniae, M. orale, M. salivarium способны вызывать хромо -сомные аберрации.
Патогенез
Патогенез микоплазменной инфекции зависит от прямого действия возбудителя на различные органы и системы, а также включает действие токсинов, ферментов и аутоиммунные реакции. Антитела к микоплазмам, связываясь с гомологичными тканевыми антигенами, образуют иммунные комплексы, присоединяют компоненты комплемента, что ведет к повреждению клеточных мембран и вызывает местные и генерализованные иммунные реакции. Прикрепляясь к эритроцитам и вызывая их гемолиз, микоплазмы обнажают скрытые антигены, к которым синтезируются холо-довые агглютинины. Агглютинация эритроцитов и гемолиз приводят к нарушениям микроциркуляции, образованию тромбов. В процессе участвуют также и циркулирующие иммунные комплексы, прикрепляющиеся к стенкам сосудов.
Клиническая картина
У детей РМ может протекать с поражением различных участков дыхательной системы, проявляясь в виде назофарингита, трахеита, бронхита, пневмонии или бронхиальной астмы. Инкубационный период
может продолжаться от 3 до 14 дней, в некоторых случаях он удлиняется до 21 дня.
В педиатрии наиболее изучена пневмония микоплазменной этиологии. Заболевание обычно начинается остро, с подъема температуры тела до 38—40°С. У маленьких детей в начале заболевания бывает беспокойство, связанное с заложенностью носа. У старших — першение в горле, сухой кашель, боли в ушах. Основными клиническими симптомами являются кашель (у 93% пациентов), лихорадка (84%) и фарингит (48%). Характерен приступообразный кашель, напоминающий кашель при коклюше. При аускультации выслушивается ослабленное дыхание, небольшое количество разнокалиберных влажных хрипов. На рентгенограммах типично усиление сосудистого рисунка, может отмечаться мелкоочаговая, сегментарная или полисег-ментарная инфильтрация. По данным ряда авторов, характерных отличительных рентгенологических признаков у микоплазмен-ной пневмонии не существует. Течение заболевания чаще легкое или среднетяжелое. Развитие тяжелых форм может быть обусловлено осложнениями, дыхательной недостаточностью, вовлечением плевры, микст-инфекцией. Реакция со стороны плевры проявляется болями в боку, выраженной интоксикацией, утолщением меж-долевой или костальной плевры на рентгенограмме. Экссудативный плеврит наблюдается редко. Возможны затяжное течение и повторные случаи заболевания. Нередок исход микоплазменной пневмонии в хронический процесс — пневмосклероз, брон-хоэктазы.
В прежние годы заболевания легких микоплазменной этиологии в основном связывались с M. pneumoniae. Однако не только M. pneumoniae может провоцировать воспалительные процессы в дыхательной системе. Следует предполагать, что многие из заболеваний, вызываемых многочисленными видами мико плазм, еще не полно -стью описаны. Так, бронхолегочная дис-
плазия относится к малоизученным хроническим заболеваниям недоношенных детей. В последние годы было показано, что M. hominis и Ureaplasma urealyticum, выделенные из ткани легких у детей с бронхолегочной дисплазией, способны вызывать воспаление за счет продукции цитокинов эпителиальными клетками.
Помимо респираторной патологии микоплазмы могут вызывать урогенитальные заболевания. Воспалительный процесс у взрослых в основном обусловлен M. hominis и протекает в бессимптомной форме. Однако M. genitalium была выделена у 10—30% мужчин с уретритом и лишь у 1% без уретрита. Таким образом, M. genitalium может вызывать воспалительные процессы не только у женщин, но и у мужчин. Уреаплаз-мы и микоплазмы вызывают латентно протекающую инфекцию, которая под действием различных стрессовых ситуаций (беременность, роды, суперинфекция другим возбудителем, стрессы и т.д.) может протекать и в хронической форме.
У женщин с привычным невынашиванием беременности микоплазмы выделяют в 1,5—2 раза чаще. Практически у всех женщин, инфицированных микоплазмами, беременность протекает с осложнениями: угрозой прерывания, многоводием, преждевременной отслойкой плаценты или ее аномальным прикреплением. Характер -ным осложнением беременности служит формирование фетоплацентарной недостаточности.
У детей с микоплазменной инфекцией описано развитие острого гломерулонеф-рита, деструктивного артрита, гемолитической анемии, миокардита, серозного менингита, менингоэнцефалита, полиради-кулонейропатии. Обычно менингиту предшествуют респираторные явления, однако выраженность их минимальна. Менинго-энцефалиты протекают в более тяжелой форме, чем менингиты, причем изменения на электроэнцефалограмме сохраняются дольше менингеальных и энцефалитичес-
ких синдромов. У больных отмечаются судороги, потеря сознания, у 50% детей — очаговая симптоматика, у 25% — пирамидные симптомы и атаксия, у некоторых пациентов — парез глазодвигательного нерва. Таким образом, M. pneumoniae может поражать не только оболочки, но и вещество головного мозга. В настоящее время ряд авторов считает, что поражение ЦНС при микоплазменной инфекции может занять второе место по частоте после респираторных расстройств. Формы поражения ЦНС могут быть различными: экстрапирамид-ные и церебральные дисфункции, менингиты, менингоэнцефалиты, церебеллиты, миелиты, полирадикулонейропатии, тетрапарезы. Среди детей, поступивших в стационар по поводу энцефалитов, на долю мико плазменных приходится 6,9%. Предполагают, что ствол головного мозга поражается в результате аутоиммунных реакций либо действия токсинов и самого возбудителя. После перенесенного менингоэнце-фалита описаны неврологические осложнения: ухудшение зрения, эпилептические приступы, невропатии, головная боль, трудности концентрации внимания.
Развитие осложнений со стороны сердца, головного мозга, сосудов может быть обусловлено наличием аутоантител к тканям этих органов и нарушениями микроциркуляции той или иной степени выраженности.
Широкая одновременная циркуляция M. pneumoniae с возбудителями острых респираторных заболеваний, воздушно-капельный путь передачи, а также высокая восприимчивость детей к респираторным инфекциям создают благоприятные условия для возникновения случаев микст-инфекции. Наиболее часто микоплазма ассоциирована с хламидиями; во время эпидемии гриппа микоплазма чаще сочетается с вирусом гриппа, а в межэпидемические периоды — с респираторно-синцитиальным вирусом или аденовирусами.
-------------------¡чвбнов дело 1.2008 |Т
Ш
Диагностика
Раньше для диагностики микоплазмоза использовали в основном реакции иммунофлюоресценции, связывания комплемента и непрямой гемагглютинации, которые сейчас практически утратили актуальность.
Обследование на микоплазмоз следует проводить в случаях длительно протекающего заболевания с кашлем, субфебриль-ной температурой, при установленном контакте с больными в семье, детском саду, школе и т.д. К сожалению, в России нет четко разработанных эпидемиологических указаний по данному вопросу.
Используют три группы методов: культуральные, иммунологические (для выявления антигенов микоплазм и антител к ним) и молекулярно-биологические.
Культуральные методы редко применяются в практике. Их недостатками являются низкая чувствительность, связанная с неадекватностью питательных сред и неспособностью некоторых штаммов микоплазм расти в отсутствие живых клеток, и длительность культивирования. При подозрении на РМ исследуют мазки из носоглотки, мокроту, бронхиальные смывы, при патолого-анатомическом исследовании — мазки-отпечатки тканей и органов.
К основным лабораторным методам диагностики относятся:
• иммуноферментный анализ (ИФА) для определения титров иммуноглобулинов M и G к M. pneumoniae, M. hominis, U. urealyticum;
• реакция агрегатгемагглютинации (РАГА);
• полимеразная цепная реакция для выявления антигена возбудителя в материале. Материалом для ИФА и РАГА служит
сыворотка крови. Нередко приходится исследовать парные сыворотки в динамике, диагностическое значение придают нарастанию титров антител в 4 раза и более. Первую пробу желательно исследовать в начале
заболевания (на 1—7-й день), вторую — через 10—14 дней.
Наряду с методами, позволяющими установить этиологию заболевания, при наличии функциональных расстройств со стороны внутренних органов применяются соответствующие инструментальные методы: ЭКГ, ультразвуковое исследование сердца и брюшной полости, рентгенография грудной клетки и т.д.
Дифференциальный диагноз РМ проводят с другими внутриклеточными инфекциями: хламидиозом, пневмоцистозом, легионеллезом.
Прогноз РМ благоприятный. Могут возникать гнойные осложнения (плевриты, миокардиты) при развитии тяжелых форм заболевания.
Лечение
Лечение РМ должно быть комплексным. С нашей точки зрения, лечение необходимо проводить детям, у которых микоплаз-менная инфекция была диагностирована любым чувствительным методом. Следует учитывать сопутствующую патологию и микрофлору, а также подавление защитных сил организма.
Выбирая этиотропные препараты, необходимо помнить, что микоплазмы абсолютно нечувствительны к пенициллинам, цефалоспоринам и сульфаниламидам. Тет-рациклины, в прошлом применявшиеся у взрослых, у детей не используются в связи с развитием побочных эффектов. Использование фторхинолонов в педиатрической практике также ограничено большим количеством противопоказаний. Проявляют устойчивость к эритромицину 10% штаммов М. hominis и U. urealyticum.
Препаратами выбора при РМ у детей считаются макролиды. Высокая эффективность макролидов объясняется широким спектром их антимикробной активности, способностью создавать высокие концентрации в очаге воспаления, активностью
Респираторный микопшмоз у детей
против атипичных возбудителей и положительным влиянием на иммунную систему. Иммуномодулирующие свойства доказаны у азитромицина, кларитромицина, рокси-тромицина и эритромицина, причем в обычных дозах. Наибольшей активностью против микоплазм обладают азитромицин, джозамицин и кларитромицин.
Макролиды при РМ у детей применяют внутрь в следующих дозах:
азитромицин 10 мг/кг/сут в 1-е сутки, затем по 5 мг/кг/сут в течение 4 сут или по 10 мг/кг/сут в течение 5—10 сут 1 раз в сутки;
джозамицин 30—50 мг/кг/сут в 3 приема;
кларитромицин 7,5—15 мг/кг/сут в 2 приема;
мидекамицин 30—50 мг/кг/сут в 2—3 приема;
рокситромицин 5—8 мг/кг/сут в 2 приема;
спирамицин 15000 МЕ/кг/сут в 2 приема.
При развитии тяжелых форм РМ антибактериальные препараты вводят парентерально:
спирамицин внутривенно
50—100 мг/кг/сут в 2—3 введения;
линкомицин внутривенно или внутримышечно 10—20 мг/кг/сут в 2 введения;
эритромицин внутривенно
40—50 мг/кг/сут в 3 введения.
Эффективность лечения желательно оценивать по динамике клинических и серологических показателей (как и при хламидий-ной инфекции) через 2 мес после окончания лечения, далее проводить повторные курсы терапии в зависимости от динамики титров антител. При развитии рецидивирующих форм применяют 10-дневные курсы лечения антибиотиками в сочетании с иммуномодуляторами.
При назначении макролидов следует учитывать риск удлинения интервала РТ и нарушений ритма сердца, поэтому при продолжительных курсах рекомендуется ЭКГ в динамике.
Показаниями для назначения иммунокорригирующей терапии при РМ служат хроническое течение заболевания с обострениями и рецидивами и тяжелые формы заболевания с осложнениями. Назначаются: виферон-1 (150000 МЕ интерферона в
1 свече — детям до 7 лет) или виферон-2 (500 000 МЕ в 1 свече — детям старше 7 лет), ректальные свечи применяют дважды в день (утром и вечером) с интервалом 12 ч, курс лечения — 1 мес;
Т-активин 0,01% раствор подкожно или внутримышечно 1 раз в день в дозе
2 мкг/кг/сут в течение 5 дней ежедневно, затем в течение 3 нед — 2 раза в неделю;
циклоферон 12,5% раствор 1,0 мл внутримышечно по схеме: в дни 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23 (всего 10 инъекций).
Для более успешной терапии рекомендуется диагностику микоплазмоза проводить в ранние сроки и после серологического подтверждения (в течение 2—3 сут) назначать этиотропные препараты (макролиды).
Профилактика
К профилактическим мерам относятся:
• своевременная изоляция из детского коллектива больного с острой формой РМ, подтвержденного серологическими методами;
• лечение больного этиотропными препаратами на дому или в стационаре (по тяжести состояния) до элиминации возбудителя;
• санация очагов хронических воспалительных заболеваний в ротоглотке у носителей микоплазм;
• обследование членов семьи или коллектива для обнаружения источника заболевания.
Рекомендуемая литература
Войтович ТР., Рубис Н.Г, Тилли Н.А. и др. Ми-коплазменные пневмонии у детей: особенности клиники, диагностики и лечения // Мед. новости. 1999. № 1—2. С. 26—27.
-------------------ечебное дело 1.2008 |
Лекции
Злыдников Д.М., Казанцев А.П., Шаманова М.Г. Микоплазмоз человека. Л., 1975.
Любимова А.И., Шебекова В.М., Данина Н.Ф. и др. Особенности течения пневмоний, вызванных микоплазмой пневмонией // Детские инфекции: Сб. науч. тр. Киев, 1994. C. 43-45.
Мальцева Л.И., Капелюшник Н.Л., Зефиро-ва ТП. и др. Механизмы развития осложнений беременности и перинатальных повреждений плода при микоплазменной инфекции // Журн. акушерства и женских болезней. 1998. Спец. вып. С. 138.
Пискарева Н.А. Микоплазменная инфекция в детском возрасте. Л., 1978.
Прозоровский С.В., Раковская И.В., Вульфо-вич Ю.В. Медицинская микоплазмология. М., 1995.
Раковская И. В. Микоплазмы и микоплазмозы человека: Руководство для врачей. М., 1999.
Цинзерлинг А.В., Вуду Г.А. Внутриутробный микоплазмоз. Кишинев, 1986.
Bruch L.A., Jefferson R.J., Pike M.G. et al. Mycoplasma pneumoniae infection, meningoencephalitis, and hemophagocytosis // Pediatr. Neurol. 2001. V. 25. № 1. P. 67-70.
Hauksdottir G.S., Jonsson T, Sigurdardottir V., Love A. Seroepidemiology of Mycoplasma
pneumoniae infections in Iceland 1987—96 // Scand. J. Infect. Dis. 1998. V. 30. № 2. P. 177-180.
Ito I., Ishida T., Osawa M. et al. Culturally verified Mycoplasma pneumoniae pneumonia in Japan: a long-term observation from 1979-99 // Epidemiol. Infect. 2001. V. 127. № 2. P. 365-367.
John S.D., Ramanathan J., Swischuk L.E. Spectrum of clinical and radiographic findings in pediatric mycoplasma pneumonia // Radiographics. 2001. V. 21. № 1. P. 121-131.
Marc E., Chaussain M., Moulin F. et al. Reduced lung diffusion capacity after Mycoplasma pneumoniae pneumonia // Pediatr. Infect. Dis. J. 2000. V. 19. № 8. P. 706-710.
Rastawicki W., Kaluzewski S., Jagielski M. Occurrence of serologically verified Mycoplasma pneumoniae infections in Poland in 1970-1995 // Eur. J. Epidemiol. 1998. V. 14. № 1. P. 37-40.
Sonoda S., Gotoh Y., Bann F., Nakayama T. Acute lower respiratory infections in hospitalized children over a 6 year period in Tokyo // Pediatr. Int. 1999. V. 41. № 5. P. 519-524.
Zhao H., Li L., Liu X. Cellular immunity and epidemiologic analysis of pediatric patients with Mycoplasma pneumonia // Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi. 1999. V. 20. № 1. P. 47-49.
Журнал "АСТМА и АЛЛЕРГИЯ" - это журнал для тех, кто болеет, и не только для них.
Всё о дыхании и аллергии
В журнале в популярной форме для больных, их родственников и близких рассказывается об особенностях течения бронхиальной астмы и других аллергических заболеваний, современных методах лечения и лекарствах.
Журнал выходит 4 раза в год.
Стоимость подписки на полгода - 50 руб., на один номер - 25 руб. Подписной индекс 45967 в каталоге “Роспечати” в разделе “Журналы России”.
