CC BY
136
и ОБЗОРЫ
поз. с участием иностранных уч-х. - Ленинград, 1974. - С. 77-82.
17. Дильман, В.М. Корреляция между иммунологической реактивностью и эндо-углеводным обменом. Влияние фен-формина //Вопросы онкологии.-1976.- №2.- С. 13-17.
18. Иванов, С.Г. Стимулирующее влияние заместительной гормональной терапии на опиоидную систему больных с климактерической миокардиодистрофией как один из возможных механизмов кардиопротекторного действия терапии / С.Г. Иванов, Н.Е. Гальцова, А.А. Зозуля.- M.,
2002.- 40 с.
19. Коваленко, В.Н. Анализ взаимосвязи вегетативных расстройств и изменений сердечно-сосудистой системы в климактерический период / В.Н. Коваленко, А.Д. Старцева, Л.А. Шумленский. - Днепропетровск, 1999.- 4 с.
20. Козинец, Г.И. Физиологические аспекты старения организма человека, основные показатели / Г.И. Козинец. -Санкт-Петербург, 2000. - C. 23-38.
21. Колесник, Ю.М. Взаимоотношения гипоталамо-гипофи-зарно-надпочечниковой системы у женщин с экспериментальным сахарным диабетом / Ю.М. Колесник, А.В. Абримов, О.В. Мельникова //Проблемы эндокриноло-гии.-1996.- Т.42, №1.- С.34-37.
22. Кретова, Н.Е. Климактерическая миокардиодистрофия. Клиника, диагностика и лечение: дис....докт. мед. наук.
- М., 1989.- 330 с.
23. Куликова, Н.Г. К вопросу о социально-гигиенических и клинических аспектах климактерической миокардио-дистрофии // Проблемы социальной медицины и история медицины.-1997.-№1.-С. 39-40.
24. Куликова, Н.Г. Социально-гигиенические и клинические подходы в дифференциальной диагностике климактерической миокардиодистрофии / Н.Г. Куликова.- М., 1998.6 с .- Деп. журн. Тер. архив, №25838.
25. Коробкеев, А.А. Сосуды и околососудистое русло сердца людей старших возрастных групп. Дисс. ...канд.мед. наук. / А.А. Коробкеев.- Ставрополь, 1992.-222 с.
26. Меерсон, Ф.З. Феномен адаптационной стабилизации структур и защита организма / Ф.З. Меерсон, И.Ф. Малышев. - М.: Наука., - 1993. - 158 с.
27. Меерсон, Ф.З. Адаптация к стрессовым ситуациям и физическим нагрузкам / Ф.З. Меерсон, М.Г Пшенникова.
- М., 1988.- 45 с.
28. Метелица, В.И. Нарушение ритма / В.И. Метелица, Е.В. Копурина, Е.В. Бочкарева [и др.] // Кардиология.-1996.-№2.- С. 4-16.
29. Орехов, К.В. Онтогенез человека и цивилизации / К.В. Орехов // Бюллетень СО АМН СССР. - 1982.- №3.- 45 с.
30. Разумов, А.Н. Здоровье здорового человека / А.Н. Разумов. - М.: Медицина, 1999.-39 с.
31. Разумов, А.Н. Гомеостатическая адаптация человека /
A.Н. Разумов, В.А. Матихин. - М., 1999.-C. 45-76.
32. Разумов, А.Н. Здоровье здорового человека. (Основы восстановительной медицины) / А.Н. Разумов, В.А. Пономаренко, В.А. Пискунов, В.С. Шинкаренко.- М., 1996.
- C. 59-64.
33. Фролькис, В.В. Физиологические механизмы старения /
B.В.Фролькис, Д.Ф. Чеботарев.- Л.: Наука,1979.-679 с.
34. Фролькис, В.В. Кровообращение и старение / В.В. Фролькис, В.В. Безруков, В.Г. Шевчук. - Л.: Наука, 1984.-215 с.
35. Хмельницкий, О.К. Функциональная морфология эндокринной системы при атеросклерозе и старении / О.К. Хмельницкий, А.С. Ступина.- М.,1989.-53 с.
36. Arab, D. Magnetic stimulation of the human brain and peripheral nervous system / D. Arab, A. Lopes-Candales, V. Valeti., H.J. Shunemann // Am. J. Cardiol.-2000.-Vol.85.-P.764-766.
37. Arcaro, G. Balneotherapie - new Aspekte / G. Arcaro, M. Zenere, D. Travia [et al.] // Eur. J. clin. Invest. - 1993. - Vol. 231. - P. 116 - 118.
38. Bos, J.D. Bioelectric Responses of Smooth and skeletal Muscles to a Double Stimuli Pulsed Magnetic Field / J.D. Bos // Clin. exp. - 1997. - Vol. 93., Suppl. - P. 35-39.
39. Boesgaard, S. Ambulatory cardiology diseases / S. Boesgaard, J. Alderskvite, E. Poulsen [et al.] - // Circ. Res. - 1994. -Vol.74. - P. 115-120.
40. Bellossi, M. Ultrasound diagnosis / M. Bellossi, V. Gullien, M. Rocker Ruellossi //Abstracts 3-rd. International Bioelectric congress of European. - Nancy. - 1996. - P. 15-17.
41. Okin, P.M. Progression of chronic discase. Mechanisms, risc factors, and testing of interventions/ P.M. Okin, R.B. Devereenx, B.V. Howard [et al.] //Circulation.-2000.-Vol.101. - P. 61-66.
42. Vincent, G.M. Long-term effects of hormone therapy / G.M. Vincent, K. Fimothy, J. Fox., L. Zhang // Cardiol. Rev.-1999.- Vol.92, №7. - P. 44-45.
© В.А. Батурин, Е.В. Щетинин, 2007 УДК 616.99: 579.88 (075)
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ РЕСПИРАТОРНОГО МИКОПЛАЗМОЗА
В.А. Батурин, Е.В. Щетинин
Ставропольская государственная медицинская академия
Одними из основных проблемных возбудителей с середины прошлого столетия стали считать представителей так называемых атипичных заболеваний. Термин “атипичный” появился впервые в пульмонологии, а затем укоренился в других областях медицины. Им обозначали заболевания, протекающие без привычной клинической симптоматики - со скудными клиническими, рентгенологическими, аускультативными и лабораторными показателями, без выраженного лейкоцитоза и не поддающиеся обычной терапии антибиотиками пенициллинового ряда. Определенную роль в изучении данных инфекций сыграли также многочисленные попытки выделить возбудителей и опыты по заражению различных видов животных и эмбрионов, а также посевы на известные среды, которые не давали положительных результатов. Поэтому вполне справедливо возникало предположение о вирусной природе этих возбудителей. Однако по мере пополнения и накопления сведений была определена их структура и морфология, выявлены факторы патогенности, исследовано таксономическое положение, изучены клинические варианты течения, принципы терапии. К таким заболеваниям в первую очередь были отнесены хламидиозы, микоплазмозы, легионеллезы, пневмоцистозы.
Поскольку изучение “атипичных” инфекций началось с микоплазм, вполне естественно, что на сегодняшний день накопился огромный клинический опыт, освещены основные этапы диагностики и лечения заболеваний ими вызванных.
Эпидемиология
Микоплазма является внутриклеточным паразитом и в прежние годы наиболее часто рассматривалась в связи со способностью вызывать вялотекущее поражение урогенитального тракта, а также верхних или нижних дыхательных путей. Сегодня микоплазменная инфекция прочно заняла ведущее место в спектре возбудителей пневмоний после пневмококка. При этом пневмонии, вызываемые M. pneumoniae, нередко имеют тенденцию к хронизации (74%) и тяжелому течению с летальными исходами (12,9%) [5,9]. M. pneumoniae инфицирует детей всех возрастов, но инфекции нижних дыхательных путей встречаются в основном у школьников и у взрослых молодого возраста. Серологическое обследование дошкольников продемонстрировало
наличие инфекции при отсутствии анамнеза, который позволял бы заподозрить заболевание нижних дыхательных путей [10,22]. Этиологическая значимость M. pneumoniae возрастает у детей школьного возраста, достигая приблизительно 20% при внебольничной пневмонии у школьников и 50% - у студентов и военнослужащих [10,12,13]. Эпидемиологические исследования у военнослужащих продемонстрировали, что перенесенная инфекция обеспечивает по крайней мере краткосрочную защиту от последующих M. pneumoniae-инфекций и что иммунитет после пневмонии длится дольше, чем после бессимптомного течения заболевания. Вероятность развития инфекций увеличивается в 2-3 раза при неблагоприятных социально-экономических условиях, в 4-5 раз при циркуляции возбудителя в семье и рецидивирующем их течении.
Эпидемические вспышки M. pneumoniae встречаются с интервалом 3 - 7 лет. Они начинаются осенью и могут длиться в течение нескольких месяцев. Источником M. pneumoniae-инфекции в семьях часто являются дети. Инкубационный период длится около 3-4 недель.
Наиболее частым клиническим синдромом M. pneumoniae-инфекции является трахеобронхит с гриппоподобными системными проявлениями. Системные признаки заболевания, как правило, умеренно выраженные. Менее 2% детей с пневмонией требуют госпитализации.
Эрадикация M. pneumoniae из респираторного тракта может происходить через несколько недель или месяцев после начала симптомов заболевания. Анти-биотикотерапия, по мнению некоторых специалистов, более полезна для облегчения симптомов заболевания, чем для эрадикации микрорганизма [11].
Патогенез
M. pneumoniae поражает эпителиальную ткань респираторного тракта. Экспериментальные модели на животных показывают перибронхиальную воспалительную инфильтрацию. Микроорганизм передается аэрозольно-капельным путем. Происходит специфическое взаимодействие между эпителиальными клеточными рецепторами и связывающим протеином Р1 микроорганизма - поверхностным антигеном M. pneumoniae. Происходит накопление цитотоксических продуктов (пероксид водорода и супероксид-анион), которые, вероятно, определяют клеточную токсичность патогена. Паралич ресничек респираторного тракта, другие пос-
ледствия M. pneumoniae-инфекции могут вызывать кашель, который часто персистирует в течение нескольких недель после полного выздоровления [10,15].
В прошлом невозможность выделить M. pneumoniae культуральным способом из нереспираторных клинических образцов приводила к мнению, что распространения микроорганизма вне респираторного тракта не происходит. Предполагалось, что экстрапульмональные осложнения могут быть результатом накопления пере-крестно-реагирующих антител, приводящих к аутоиммунным феноменам. Однако использование ПЦР позволило подтвердить диссеминацию микроорганизма: M. pneumoniae обнаружили в ликворе и сыворотке крови. Эффекты перекрестно-реагирующих антител предположительно объясняют механизм развития гемолиза и кожных проявлений.
Клиническая картина заболевания
В начале заболевания больные обычно предъявляют жалобы на общее недомогание, миалгии, боли в горле, ретробульбарную головную боль и повышение температуры тела. Боль и напряжение в области параназальных синусов, оталгия описывается у подростков и у взрослых. Вышеуказанные симптомы не отличаются от таковых при респираторных вирусных инфекциях. Часто затянувшийся кашель на фоне трахеобронхита (ми-коплазменной этиологии) при отсутствии пневмонии иногда симулирует коклюш.
Заболевание респираторного тракта
Бронхопневмония - наиболее часто распознаваемый клинический синдром, ассоциированный с M. pneumoniae- инфекцией [10,22]. Обычно начало заболевания постепенное, проявляется недомоганием, головной болью, лихорадкой, фарингитом. При дальнейшем прогрессировании заболевания и вовлечении в патологический процесс нижних дыхательных путей отмечается осиплость голоса и кашель. Проявления острого ринита не характерны для микоплазменной пневмонии и обычно позволяют заподозрить вирусную этиологию.
Хотя клиническое течение заболевания у пациентов, не получавших лечение, вариабельно, отмечается усиление кашля в течение 2 недель заболевания, затем все симптомы постепенно разрешаются в течение 3-4 недель. В начальной стадии кашель непродуктивный, но у старших детей и у подростков выделяется пенистая белая мокрота. Степень выраженности жалоб обычно выше по сравнению с объективными клиническими признаками, которые проявляются позже. Сухие и влажные хрипы выслушиваются хорошо и похожи на одноименные аускультативные феномены при бронхиальной астме и бронхиолите. С прогрессированием заболевания повышается температура тела, кашель становится мучительным и у некоторых пациентов может возникнуть диспноэ.
Рентгенологические признаки микоплазменной пневмонии неспецифичны. Пневмония обычно описывается как интерстициальная или бронхопневмония; в большинстве случаев вовлекаются нижние доли; унила-теральная пневмония с более выраженным уплотнением в центре инфильтрата описывается в 75% случаев. Реже описываются лобарные пневмонии. Выраженный плевральный выпот не характерен, но у больных с большим плевральным выпотом, вызванным M. pneumoniae, заболевание протекает тяжелее и дольше по сравнению с пациентами без экссудативного плеврита. Количество лейкоцитов и лейкоцитарная формула обычно в пределах нормы, СОЭ, как правило, повышается.
Имеются сообщения о тяжелой и фатальной пневмонии, вызванной M. pneumoniae, как у детей, так и у взрослых [21,23]. Фоновая патология в виде иммунодефицита (особенно гипогаммаглобулинемия), синдром Down, серповидноклеточная гемоглобинопатия, сердечно-легочная патология предрасполагают к повышенной восприимчивости к M. pneumoniae. При гистопатоло-гическом анализе фатальных случаев обнаруживается десквамативная интерстициальная пневмония, иногда сопровождающаяся фокальным альвеолярным поражением и облитерирующим бронхиолитом. У большинства пациентов с тяжелыми легочными проявлениями отмечается поражение ЦНС и гемолиз с холодовыми агглютининами.
Имеются некоторые отличительные признаки и детали, позволяющие дифференцировать микоплаз-менную пневмонию от вирусного или бактериального поражения легочной паренхимы. Типичны пятнистый, односторонний, сегментарный или субсегментарный варианты консолидации, но может быть диффузное, двустороннее интерстициальное поражение.
M. pneumoniae может вызывать ОРЗ, фарингит, синусит, круп и бронхиолит. M. pneumoniae часто выступает в роли триггера приступов бронхиальной астмы у детей [10, 22]. Средний отит, вызванный M. pneumoniae, как правило, ассоциируется с инфекцией нижних дыхательных путей.
У детей M. pneumoniae-инфекция неотличима от ОРВИ, возможна микст-инфекция. У детей, инфицированных M. pneumoniae, могут отсутствовать клинические проявления; возможны ринорея, фарингит, средний отит. Рентген-подтвержденная пневмония обнаруживается у 60%-85% проконтактировавших членов семьи младше 15 лет, клиническое течение легкое. Хотя исследования в США продемонстрировали низкую частоту встречаемости инфекций нижних дыхательных путей, вызванных M. pneumoniae, у детей младше 5 лет в исследованиях, проведенных в Японии, показано более высокая частота встречаемости M. pneumoniae в аналогичных возрастных группах, у которых свистящее дыхание было основным проявлением [18,19].
Внелегочные поражения
Внелегочные осложнения, ассоциированные с M. pneumoniae, представлены в таблице.
Случайное выделение M. pneumoniae из крови, лик-вора, синовиальной жидкости и из участков кожного поражения (у больных с иммунодефицитом) указывает на диссеминацию микроорганизма. Молекулярная идентификация микроорганизма методом ПЦР подтверждает роль M. pneumoniae в следующих патологических состояниях: энцефалит и поперечный миелит, плевральный выпот и бактериемия. Вовлечение головного мозга в патологический процесс может проявляться тяжелой дистонией и двигательными нарушениями. Неврологические осложнения включают менингоэнцефалит, поперечный миелит, асептический менингит, мозжечковую атаксию, паралич Белла, глухоту, синдром поражения ствола мозга, острый демиелинизирующий энцефалит и синдром Гийена-Барре. Неврологические осложнения возникают на 3-28 дни (в среднем на 10 день) после респираторного заболевания, но могут и предшествовать ему в 20% случаев. Энцефалит, возникающий в течение 5 дней от начала продромальных симптомов, может вызываться прямой инвазией M. pneumoniae в ЦНС; в случае проявления энцефалита в сроки более 7 дней от начала продрормальных признаков более вероятен аутоиммунный механизм. Причиной от 1 до 15%
Таблица
Внелегочные заболевания, ассоциированные с Mycoplasma pneumoniae
Заболевание Характеристики
Экзантема/энантема Дискретный макулопапулез Полиформная эритема Синдром Stevens-Johnson Крапивница Кореподобная экзантема Везикулы/буллы Язвенный стоматит Erythema marginatum
Гемолиз Комплемент-зависимый, Coombs-положительный, анти-I антиген, Ig M антитела
Заболевания ЦНС Энцефалит/менингоэнцефалит Поперечный миелит Синдром Guillain-Barm Фокальный энцефалит Полирадикулит Паралич Белла Асимметричный паралич Мозжечковая атаксия Психоз Инфаркт мозга
Артрит Острого/хронического течения Моно-/мигрирующий/полиартрит
Заболевания сердца Перикардит Миокардит Нарушение проводимости Инфаркт миокарда Застойная сердечная недостаточность
Печеночная дисфунция Умеренное повышение печеночных ферментов
Панкреатит Острое воспаление
Заболевания глаз Конъюнктивит Отек диска зрительного нерва Ирит
всех форм энцефалита у детей, судорог, задержки умственного развития, дефицитом лицевой мимики, атаксии является M. pneumoniae.
Диагноз устанавливается на основании положительных результатов ПЦР ликвора и мазка из зева или диагностического титра антител. На МРТ определя-
ются фокальные ишемические изменения, вентрикуло-мегалия, диффузный отек или мультифокальное воспалительное поражение белого вещества, совпадающие с демиелинизирующим энцефаломиелитом. Неврологические осложнения встречаются у 20-30% больных.
По современным данным, некоторые внелегочные
заболевания развиваются по инфекционному механизму (т.е. за счет прямого действия микрорганизма), в то время как другие - за счет иммунных механизмов.
Поражения кожи включают различные экзантемы, из них наиболее часто встречаются макулопапулез-ная сыпь, многоформная эритема и синдром StevensJohnson [11]. Синдром Stevens-Johnson, ассоциированный с M. pneumoniae, обычно развивается на 3-21 дни после начала проявлений респираторных симптомов, длится менее 14 дней и редко сопровождается серьезными осложнениями.
Слабовыраженный гемолиз с положительной пробой Кумбса или умеренный ретикулоцитоз появляются на 2-3 неделе от начала заболевания. Тяжелый гемолиз, который ассоциируется высокими титрами холодовых агглютининов (=1:512), тромбоцитопения и коагулопа-тия возникают редко.
Гастроинтестинальные осложнения: гепатит с умеренной активностью, панкреатит и протеин-теряющая гипертрофическая гастропатия, - встречаются редко.
Миокардит, перикардит и ревматоидный синдром
- редкие осложнения микоплазменной инфекции, но аритмии, изменения ST- сегмента и T-зубца, дилатация миокарда с сердечной недостаточностью, - чаще определяется у взрослых, чем у детей. Транзиторный моноартрит был описан у 1% пациентов.
Диагноз
Вследствие отсутствия специфических клинических, эпидемиологических и лабораторных данных точно диагностировать заболевание в начале клинических проявлений не представляется возможным. При наличии пневмонии у школьников и у взрослых молодого возраста, особенно если кашель является ведущим признаком, можно заподозрить микоплазменную этиологию [10,17,22].
Историческая справка и таксономическое положение
В 1942 г. Итону из мокроты больного удалось выделить агент размерами 180-250 нм, который пассировался при инокуляции на куриных эмбрионах. В 1963 г. этот агент был признан микоплазмой (Mycoplasma pneumoniae), которую отнесли к грамотрицательным бактериям. По существующей современной классификации микоплазмы относятся к микроорганизмам класса Mollicutes, который подразделяется на три порядка, 4 семейства, 6 родов и включает в себя около 100 видов.
Наиболее изучено на сегодняшний день семейс-твo Mycoplasmatacae, которое включает 2 рода: род Ureaplasma (3 вида) и род Mycoplasma (около 100 видов). Человек является естественным хозяином по крайней мере 12 видов микоплазм. Все известные подвижные микоплазмы патогенны для человека и животных. M. pneumoniae - возбудитель респираторного микоп-лазмоза, M. incognitis - генерализованного малоисследованного инфекционного процесса. M. fermentas играет определенную роль в развитии СПИДа. M. hominis, U.urealyticum являются возбудителями воспалительных заболеваний урогенитального тракта.
Микоплазмы - группа характерных по морфологии микроорганизмов способных к репликации на бескле-точных средах. Отличительными признаками микоплазм являются отсутствие клеточной стенки и способность персистировать на мембране клеток хозяина.
Все микоплазмы представлены клетками, ограниченными только трехслойной цитоплазматической мембраной. В цитоплазме клеток имеются нуклеотид, диффузно распределенный в виде нитей ДНК, рибосо-
мы и иногда внутрицитоплазматические мембранные структуры. Клетки могут быть полиморфны по форме: глобулы, нитевидные, грушевидные и т.д. Встречаются и более мелкие структуры, приближающиеся по размерам к вирусам. Микоплазмы грамотрицательны, обладают крайне низкой чувствительностью к большинству красителей. Хотя по размеру микоплазмы очень близки к вирусам, они, как и бактерии, содержат обе нуклеиновые кислоты - РНК и ДНК, способны размножаться в условиях искусственных питательных сред.
Интересно отметить, что структура колоний микоплазм чрезвычайно разнообразна и по своей форме может быть представлена многочисленными элементами: мелкими палочками, коккоподобными клетками, шаровидными телами различной оптической плотности, нитевидными и ветвистыми структурами различной длины. Очевидно, благодаря разнообразию форм микоплазмы могут адсорбироваться практически на любых клетках эукариот, размножаться на их поверхности и в межклеточных пространствах. Прикрепляются микоплазмы к мембранам клеток организма хозяина с помощью актиноподобного белка. Способность мембраны микоплазм к тесному слиянию с мембраной клеток хозяина следует рассматривать как фактор патогенности, поскольку нарушается движение ресничек мерцательного эпителия, изменяется не только нормальная физиология клетки, но и архитектоника мембран [6,7].
Микоплазмы могут длительно размножаться и пер-систировать в макроорганизме, изменять метаболизм инфицированных клеток, нарушать нормальные регуляторные механизмы стволовых, иммунокомпетентных и других клеток. Было доказано, что микоплазмы могут размножаться не только внеклеточно, но и внутрикле-точно. Микоплазмы являются факультативными мембранными паразитами.
Наиболее изученными с точки зрения эксперимента и клиники оказалась M. pneumoniae. В условиях эксперимента этот штамм вызывал инаппарантную инфекцию дыхательного эпителия. Однако появились работы, свидетельствующие о том, что штаммы M. pneumoniae были также обнаружены в цервикальном канале у женщин и их сексуальных партнеров, что свидетельствовало о половом, либо оральном пути передачи инфекции.
Наибольшей степенью патогенности, согласно С.
В. Прозоровскому (1995), обладают штаммы, способные вызывать пневмонии с явлениями перибронхита и продуктивного васкулита. При исследовании секционного материала новорожденных, умерших от микоп-лазменной инфекции, была выявлена генерализованная инфекция с поражением жизненно важных органов: центральной нервной системы, перикарда, почек, легких. В последние годы у трех видов микоплазм (M. pneumoniae, M. gallisepticum, M. laidlawii) выявлена самая высокая гемолитическая активность. Гемолизины обладают повреждающим действием на ткани и клетки реснитчатого эпителия. Прикрепляясь к эритроцитам, микоплазмы вызывают их гемолиз, что может приводить к нарушению микроциркуляции, васкулитам и тромбам. У M. pneumoniae и M. neurolyticum в культуральной жидкости были обнаружены нейротоксины.
Антитела (АТ), связываясь с гомологичными тканевыми антигенами, образуют иммунные комплексы, присоединяют компоненты комплемента, обладая действием повреждающим мембраны клеток и вызывая местные и генерализованные иммунные реакции. Прикрепляясь к эритроцитам и вызывая их гемолиз, микоплазма обнажает скрытые антигены, к которым синтезируются
холодовые агглютинины. Агглютинация эритроцитов и гемолиз приводят к нарушениям микроциркуляции, образованию тромбов. В процессе участвуют также и циркулирующие иммунные комплексы способные прикрепляться к стенкам сосудов [7].
Диагностика
Благодаря многочисленным исследованиям, проведенным в течение последних десятилетий, удалось подробно изучить морфологию, антигенную структуру, особенности цикла развития и патогенные свойства внутриклеточных возбудителей. Прорыв в исследованиях хламидийной и микоплазменной инфекций произошел после внедрения в практику методов серологической диагностики, полимеразной цепной реакции (ПЦР) и гибридизации ДНК (дот-гибридизации). К сожалению, на практике эти методы исследования нашли свое применение преимущественно для диагностики урогенитального хламидиоза, передаваемого половым путем. Значительно реже, и в первую очередь по причине своей высокой стоимости, они применялись при бронхолегочной патологии у взрослых и реже - у детей. Прежде всего, недоступностью для широкой практики современных методов диагностики инфекций может быть объяснена сложившаяся ситуация, при которой такие важные вопросы, как реальная распространенность и последствия респираторных внутриклеточных заболеваний у детей, остаются не до конца изученными.
Перечисленные проблемы легли в основу исследования, проводимого Центром клинической фармакологии и фармакотерапии на протяжении 10 последних лет по изучению эпидемиологической структуры респираторных инфекций. За это время существенно менялись взгляды на возбудителей инфекций и постоянно совершенствовались методы лабораторной диагностики.
Одной из задач, поставленных в настоящей работе, было определение реальной значимости возбудителей инфекций респираторного тракта, их чувствительности к противомикробным средствам, а также отбор клинических, лабораторных и функциональных методов для диагностики и контроля эффективности лечения инфекции респираторного тракта. Особое значение придавалось определению качества отечественных лабораторных тест-систем, которые появились и начали применяться на практике в последнее десятилетие.
Бактериологические исследования проводились в соответствии с установленными правилами [1-4,20]. Диагностика микоплазменной инфекции выполнялась с помощью реактивов ЗАО “Ниармедик-плюс” для M. pneumoniae (“МикопневмоФлюоскрин”). Культуральный метод диагностики микоплазмоза обеспечивался наборами диагностических сред, выпускаемых отечественными предприятиями. Наиболее полно объединил в себе возможности комплексной диагностики набор питательных сред для диагностики M. pneumoniae и определения чувствительности к антибиотикам, выпускаемый ООО НПО «Иммунотэкс» (Россия). В состав набора входят дифференциально-диагностическая среда для выделения и идентификации микоплазм (M. pneumoniae). Производителем предлагается возможность определения чувствительности микоплазм к достаточно широкому кругу антибактериальных средств: макролиды (эритромицин, азитромицин и кларитроми-цин), тетрациклины (доксициклин) и фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин и левофлоксацин).
Результаты исследования еще раз подтвердили необходимость проведения микробиологической диагностики, направленной на выявление возбудителя в местах
колонизации. Оптимальным является исследование мазков из доступных мест (зев, конъюнктива, нос ит.д.) и мокроты с обязательным проведением культурального исследования. При сопоставлении результатов, полученных методом РИФ по выявлению АГ M. pneumoniae, с данными культурального исследования, выполненного с помощью коммерческих наборов НПО «Иммуно-тэкс», выявлено 98% совпадения результатов. Вместе с тем в 20% случаев выделение микоплазм с помощью питательных сред удавалось подтвердить методом РИФ только при изучении не менее 3-х мазков из материала пациента, что оказалось гораздо более трудоемким и затратным, чем культуральное исследование.
Применение современного комплекса клинических и лабораторных методов исследования позволило с высокой степенью достоверности верифицировать этиологию респираторных заболеваний и определить их реальную частоту при обследовании более чем 13000 пациентов. При рецидивирующих формах хронических тонзиллофарингитов (n-668) бактериологический диагноз подтвержден у 425 (63,6%) обследованных. Стрептококковый процесс выявлен у 53% пациентов, а в 24,5% выделены Mycoplasma pneumoniae. В ассоциациях с другими микроорганизмами идентифицированы Staphylococcus aureus и представители Enterobacteriaceae spp. Учитывая наличие определенных проблем с резистентностью к антибактериальным средствам у микоплазм, стафилококков и энтеробактерий, микробиологическая диагностика рассматривается в качестве обязательного элемента обследования при соответствующем диагнозе.
При синуситах (n-253) выявлены различия в составе выделенных возбудителей у пациентов разных возрастных групп. Результаты свидетельствуют, что основными возбудителями синуситов остаются Streptococcus pneumoniae и H.influenzae. Низкий уровень резистентности этих микроорганизмов к аминопенициллинам позволяет рекомендовать в качестве стартовой терапии синуситов в любом возрасте использование амокси-циллина. У лиц старшего возраста неэффективность при использовании препарата может быть связана с наличием ассоциации микроорганизмов, в том числе с M.pneumoniae.
При инфекционных заболеваниях нижних отделов респираторного тракта в амбулаторной практике (n-1531) структура выделяемых микроорганизмов зависела от установленного диагноза, возраста пациента, а также антибактериального анамнеза, предшествовавшего бактериологическому исследованию. Streptococcus pneumoniae и M. pneumoniae определялись в равных долях практически в 75% всех случаев внебольничной пневмонии (ВП) у взрослых пациентов. Гемофильные палочки в 2-3 раза чаще выделялись из мокроты больных с ХОБЛ и хроническим необструк-тивным бронхитом, но не с ВП. M. pneumoniae в 2-3 раза реже обнаруживалась в мокроте больных с хроническими формами патологии. С возрастом независимо от диагноза увеличивалась доля пневмококков, гемо-фильных палочек и различных представителей семейства Enterobacteriaceae, а роль M. pneumoniae значительно снижалась. Вместе с тем даже у пациентов старше 60 лет микоплазмы занимали существенную долю в общей структуре возбудителей (до 10%), что требует обязательного микробиологического мониторинга, особенно при ХОБЛ.
Основными возбудителями внебольничных инфекций нижних отделов респираторного тракта у па-
циентов, поступавших в специализированные отделения стационаров г. Ставрополя и Ставропольского края (n-2540), являлись пневмококки и представители Enterobacteriaceae spp. У детей чаще находили M. pneumoniae (до 40%). Важно, что у взрослых общая структура возбудителей мало отличалась в различных ЛПУ г. Ставрополя и Ставропольского края. При пневмониях и ХОБЛ более чем в 15% случаев выделялись респираторные микоплазмы. При осложнениях хронического необструктивного бронхита в каждом десятом случае выявлены гемофильные палочки. Стафилококки чаще обнаруживались в мокроте пациентов с ХОБЛ. С возрастом независимо от диагноза снижается доля M. pneumoniae, но увеличивается число штаммов гемо-фильных палочек, Enterobacteriaceae spp. и Enterococcus faecalis.
Оценка чувствительности микроорганизмов, выделенных от госпитализированных с внебольничными формами инфекций пациентов, показала низкий уровень их резистентности к противомикробным средствам и идентичность показателей, полученных при изучении возбудителей в амбулаторных условиях.
Таким образом, высокая доля M. pneumoniae, а у пациентов с предварительным использованием антибиотика - представителей семейства энтеробактерий с определенным профилем резистентности, делает необходимым обязательное проведение бактериологического исследования мокроты, в том числе с помощью наборов питательных сред для диагностики M. pneumoniae и определения чувствительности к антибиотикам, производства НПО «Иммунотэкс». Это тем более важно для коррекции проводимой терапии у пациентов, которые проходят диагностику из-за неэффективности предварительного применения этиотропных средств. Таких больных не менее трети от общего числа обследованных.
Другие методы диагностики
Наличие холодовых антител к эритроцитам в сыворотке крови у пациентов с атипичной пневмонией было подтверждено за 20 лет до установления M. pneumoniae в качестве этиопатогена [16]. Холодовые агглютинины
- это IgM - антитела, направленные против I-антигена эритроцитов человека. Они появляются на 7 - 10 дни от начала симптомов, и их уровень быстро снижается после 2 - 3 недель заболевания. Они активны при низкой температуре тела; их определение проводят при 4°C. Холодовые агглютинины присутствуют в остром периоде заболевания приблизительно у 75% взрослых с микоплазменной пневмонией; титры антител 1:64 и выше высокоспецифичны. Выраженность вовлечения легких в патологический процесс отражается величиной титра антител. Так как тест недостаточно изучен у детей его точность в определении инфекции верхних дыхательных путей, вызванных M. pneumoniae, неизвестна; специфичность низкая, если титр антител <1:64, ряд респираторных патогенов провоцирует умеренное повышение титра холодовых агглютининов. Диагностическая значимость холодовых агглютининов при микоплазменных экстрапульмонарных заболеваниях низкая.
РСК - один из наиболее широко используемых серологических тестов для определения антител к M. pneumoniae. Показано, что титр антител =1:32 или четырехкратное повышение при РСК обнаруживаются у 90% из 674 пациентов с микоплазменной пневмонией [14]. Этот тест полезен для ретроспективного анализа, т.к. титры антител нарастают после нескольких недель
от начала заболевания. Нарастание титра антител, выявляемое при РСК, следует интерпретировать с осторожностью у пациентов с нереспираторным заболеванием.
Имеются также диагностические коммерческие системы ИФА для определения антител кМ. pneumoniae. У них такие же ограничения, как и у РСК, и их специфичность не продемонстрирована.
При определении антигена M. pneumoniae используют различные методы: ИФА, ДНК-зонда, ПЦР и др. Метод ПЦР позволяет определять M. pneumoniae в большинстве заболеваний и синдромов, ассоциированных с M. pneumoniae. Чувствительность современных методов определения IgM к M. pneumoniae у детей с внебольничной пневмонией такая же высокая, как и у ПЦР [8,25].
Таким образом, наиболее быстрым, доступным и удобным в использовании в условиях бактериологических лабораторий остается метод выявления жизнеспособных форм M. pneumoniae, дающий возможность получать воспроизводимые результаты в течение до 24 часов с определением чувствительности выделенных штаммов к противомикробным средствам.
Лечение внутриклеточных инфекций
Исследования на добровольцах показали облегчение симптомов после терапии антибиотиками, обладающими in vitro активностью против M. pneumoniae. Эритромицин и тетрациклины продемонстрировали клиническую эффективность при инфекциях нижних дыхательных путей, вызванных M. pneumoniae. Исследования, включавшие детей и подростков, показали большую эффективность в случае раннего начала лечения (в первые 3-4 дня) заболевания и у пациентов с более тяжелой пневмонией [10].
Микробиологическая и клиническая эффективность новых макролидов и азалидов такая же, как у эритромицина. У детей рекомендуется: эритромицин (30-40 мг/кг/сутки 4 раза в день), кларитромицин (15 мг/кг/сутки 2 раза в день) или азитромицин (10 мг/кг/ сутки 1 раз в день в первый день и 5 мг/кг/сутки 1 раз в день со 2 по 5-10 дни). Для подростков рекомендуются: эритромицин или тетрациклин (1-2 г/сутки разделенный на 4 приема), кларитромицин (1 г/сутки разделенный на 2 приема) или азитромицин (500 мг 1 раз в день в первый день и по 250 мг 1 раз в сутки в дальнейшем). Новые фторхинолоны (спарфлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин и гатифлоксацин) активны в отношении M. pneumoniae in vitro.
Антибиотикотерапия респираторного микоплаз-моза имеет важные особенности, что заставляет увеличивать срок терапии. Во-первых, микроорганизм персистирует у большинства пациентов, несмотря на антибиотикотерапию; поэтому контагиозность сохраняется даже после лечения. Во-вторых, так как патоген персистирует, рецидивирующее течение заболевания предполагается у пациентов с повторными проявлениями симптомов. В регионах с широкой распространенностью макролидрезистентных пневмококков эти антибиотики должны осторожно использоваться для монотерапии внебольничной пневмонии.
Антибиотики следует назначать в зависимости от остроты и тяжести инфицирования в течение 14 дней. При наличии инфицированных родителей или сибсов, риск развития обострений заболевания у детей через 13 мес после окончания терапии значительно увеличивается. Последнее обстоятельство делает необходимым в случае выявления инфекции у ребенка обязательное обследование и лечение родителей. Лечение респиратор-
ных заболеваний без учета этиологии приводит лишь к кратковременному эффекту, увеличивает риск развития осложнений и способствует формированию рецидивирующего и хронического течения болезни.
Вопрос о продолжительности антибактериальной терапии респираторного микоплазмоза имеет принципиальное значение в связи с появившимися данными о терапевтической эффективности коротких курсов мак-ролидов (5-10 мг/кг азитромицина в течение 3-5 дней) для лечения острых и осложненных форм инфекционных заболеваний. Такой подход не может быть оправданным в отношении терапии респираторного мико-плазмоза. Наш опыт лечения свидетельствует о том, что в большинстве случаев приходится сталкиваться с обострением хронической инфекции или реинфицированием на фоне постоянного контакта больного с возбудителем. В этих ситуациях целесообразно применение более длительных, то есть 14-дневных курсов лечения с последующим проведением иммунокоррегирующей терапии, в том числе продленным назначением 14-членных макролидов.
Проведенное катамнестическое наблюдение за большой группой больных показало, что у многих из них основной причиной формирования хронического течения заболевания явились неадекватный контроль и недостаточно эффективное лечение заболевания на его ранних этапах, в том числе отсутствие должной диагностики и лечения инфицированных родителей, сиб-сов и окружающих лиц в замкнутых коллективах.
Таким образом, проведение всесторонней диагностики при респираторных заболеваниях, включая бактериологическое исследование с выявлением всех возможных возбудителей, следует признать обязательным на всех этапах оказания медицинской помощи - в поликлиниках, стационарах. Такой подход позволяет накапливать объективную информацию об эпидемиологии респираторных инфекций, а значит повышать эффективность и безопасность проводимой терапии.
Литература
1. Зубков, М.Н. Сбор, транспортировка биологического материала и трактовка результатов микробиологических исследований / М.Н. Зубков // Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. 2004.- Т.6, №2.- С. 143-154.
2. Методические указания по определению чувствительности микроорганизмов к антибиотикам методом диффузии в агар с использованием дисков // МЗ СССР М.; 1983.
3. Об унификации микробиологических методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений // Приказ №535 МЗ СССР от 22 апреля 1985 г.
4. Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам (Методические указания МУК 4.2.1890-04) // Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. 2004.- Т. 6, №4.- С. 306-357.
5. Покровский, В.И. Этиологическая диагностика и эти-отропная терапия острых пневмоний / В.И.Покровский,
С.В. Прозоровский, В.В. Малеев // М., 1995.
6. Прозоровский, С.В. Медицинская микоплазмология / С.В. Прозоровский, И.В. Раковская, Ю.В. Вульфович // М., 1995.
7. Раковская, И.В. Микоплазмы и микоплазмозы человека. Руководство для врачей. / И.В.Раковская // М., 1999.
8. Раковская, И.В. Лабораторная диагностика микоплазмо-
зов человека / И.В. Раковская, Л.Г. Горина // Клин. лаб. Диагностика. - 1999.- №11.- С. 6-7.
9. Чучалин, А.Г. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике / А.Г. Чучалин, А.И. Синопальников, С.В. Яковлев // Инфекции и антимикробная химиотерапия. -
2003.- Т. 5, №4.- С. 99-118.
10. Current Pediatric Diagnosis & Treatment, 17th Edition / Eds by W.W.Hay, M.J.Levin, J.M.Sondheimer, R.R.Deterding // McGraw-Hill Education - Europe, 2005.- 429 p.
11. Dorigo-Zetsma, J.W. Results of molecular detection of Mycoplasma pneumoniae among patients with acute respiratory infection and in their household contacts reveals children as human reservoirs / J.W. Dorigo-Zetsma, B. Wilbrink, H. van der Nat // J Infect Dis - 2001. - Vol.183. - Р. 675.
12. Feikin, D.R. An outbreak of acute respiratory disease caused by Mycoplasma pneumoniae and adenovirus at a federal service training academy: New implications from an old scenario / D.R. Feikin, J.F. Moroney, D.F. Talkington // Clin Infect Dis
- 1999. - Vol. 29. - Р. 1545.
13. Foy, H.M. Infections caused by Mycoplasma pneumoniae and possible carrier state in different populations of patients / H.M. Foy // Clin Infect Dis - 1993. - Vol. 1. - S 37.
14. Kenny, G.E. Diagnosis of Mycoplasma pneumoniae pneumonia: Sensitivities and specificities of serology with lipid antigen and isolation of the organism on soy peptone medium for identification of infections / G.E. Kenny, G.G. Kaiser, M.K. Cooney, H.M. Foy // J Clin Microbiol - 1990. - Vol.28. - P. 2087.
15. Marc, E. Reduced lung diffusion capacity after Mycoplasma pneumoniae pneumonia / E. Marc, M. Chaussain, F. Moulin // Pediatr Infect Dis J - 2000. - Vol.19. - P. 706-10.
16. Marmion, B.P. Eaton agent—science and scientific acceptance: A historical commentary / B.P Marmion // Clin Infect Dis - 1990. - Vol. 12. - P. 338.
17. Mezarina, K.B. Outbreak of community-acquired pneumonia caused by Mycoplasma pneumoniae / K.B. Mezarina, A. Huffmire, J. Downing // Colorado, 2000. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. - 2001. - Vol. 50. - P. 227-30.
18. Nagayama, Y. Clinical observations on lower respiratory tract infections with special reference to serum IgE levels / Y. Nagayama, N. Sakurai // Pediatr Pulmonol - 1991.- Vol.11. - P. 44.
19. Nagayama, Y. Isolation of Mycoplasma pneumoniae from children with lower-respiratory-tract infections / Y. Nagayama, N. Sakurai, K. Yamamoto // J Infect Dis - 1988. - Vol. 157. - P. 911.
20. NCCLS Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing. Eleventh Informational Supplement, M100-S11 2001.- 21(1).
21. Prabhu, M.B. Bronchiolitis obliterans and Mycoplasma pneumoniae / M.B. Prabhu, D. Barber, D.W. Cockcroft // Respir Med - 1991. - Vol. 85. - P 535.
22. Schlossberg, D. Differential diagnosis of infections deseases / D.Schlossberg, J.A.Shulman // William & Willkins, 1996.
- 304 p.
23. Shulman, S.T. The unusual severity of mycoplasmal pneumonia in children with sickle-cell disease / S.T. Shulman, J. Bartlett, W.A. Clyde, E.M. Ayoub // N Engl J Med - 1972.
- Vol.287. - P. 164.
24. Tay, Y.K. Mycoplasma pneumoniae infection is associated with Stevens-Johnson syndrome, not erythema multiforme (von Hebra) / Y.K. Tay, J.C. Huff, W.L Weston // J Am Acad Dermatol - 1996. - Vol. 35. - P. 757-60.
25. Waris, M.E. Diagnosis of Mycoplasma pneumoniae in children / M.E. Waris, P. Toikka, T. Saarinen // J Clin Microbiol
- 1998. - Vol. 36. - P 3155-61.
