CC BY
20
DOI: 10.24412/2071-5315-2023-12883
Осложнения COUID-19-ассоцннпованной пневмонии
Респираторные и тромбоэмболические осложнения COVID-19-ассоциированной пневмонии у пациентов, вакцинированных против COVID-19
^ Н.Г. Потешкина1, 2, Н.С. Крылова1, 2, А.М. Ибрагимова1, М.А. Лысенко1, 2, Е.А. Ковалевская1, 2, А.А. Карасев1
1 Кафедра общей терапии ФДПО ФГАОУВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова"Минздрава России, Москва
2 ГБУЗ "Городская клиническая больница № 52" Департамента здравоохранения города Москвы
Целью исследования являлась оценка респираторных и тромбоэмболических осложнений COVID-19-ассоциированной пневмонии, развившихся во время госпитализации, у пациентов, вакцинированных против COVID-19. В исследование было включено 270 пациентов с COVID-19-ассоциированной пневмонией. В 1-ю группу (основная) вошло 130 пациентов, вакцинированных против COVID-19 (63 мужчины; средний возраст 63,7 ± 12,8 года), во 2-ю группу (сравнения) — 140 пациентов, не вакцинированных против COVID-19 (68 мужчин; средний возраст 64,0 ± 13,0 года). Пациенты обеих групп были сопоставимы по полу, возрасту, индексу массы тела и количеству сопутствующих заболеваний (р > 0,05). По результатам исследования, вакцинированные и невакцинированные пациенты различались по: 1) клиническому течению заболевания: в 1-й группе сатурация была выше — 96,0 [94,0; 97,0]% vs 95,0 [94,0; 96,2]% во 2-й группе (p = 0,023), а количество баллов по ШОКС-КОВИД (шкала оценки клинического состояния) меньше — 4,0 [3,5; 6,0] vs 5,0 [4,0; 7,0] (p = 0,033); 2) лабораторным данным: в 1-й группе уровень лактатдегидрогеназы был ниже — 253,6 [218,3; 312,2] ЕД/л vs 286,8 [243,5; 346,5] ЕД/л во 2-й группе (р = 0,003); 3) картине мульти-спиральной компьютерной томографии (МСКТ) органов грудной клетки (ОГК): в 1-й группе степень поражения легочной паренхимы была достоверно меньше — 1 [1; 2] vs 2 [1; 2] во 2-й группе (р = 0,037); наряду с этим объем здоровой ткани по данным МСКТ ОГК в 1-й группе был больше - 86,8 [73,6; 94,7]% vs 78,4 [69,8; 89,8]% во 2-й группе (р = 0,003), а объем "матового стекла" меньше — 10,7 [4,1; 22,2] vs 18,6 [9,2; 25,7]% (р = 0,001); 4) длительности пребывания в стационаре: 9,0 [7,0; 12,0] койко-дней в 1-й группе vs 10,0 [8,0; 14,0] койко-дней во 2-й группе; 5) респираторным осложнениям: частота развития острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) в 1-й группе была меньше — 5 случаев vs 15 случаев во 2-й группе (р = 0,029); 6) смертельным исходам: 6 случаев в 1-й группе vs 17 случаев во 2-й группе (р = 0,027). Таким образом, вакцинированные против COVID-19 пациенты характеризовались менее тяжелым клиническим статусом, имели меньший объем поражения легочной паренхимы и меньшую длительность пребывания в стационаре, а также отличались меньшей частотой развития ОРДС и смертельных исходов.
Ключевые слова: COVID-19, вакцинация против COVID-19, респираторные осложнения, тромбоэмболические осложнения.
Введение
Респираторные и тромбоэмболические осложнения оказывают весомое влияние
Контактная информация: Ибрагимова Айшат Ма-гомедсайгитовна, ayshaibr9393@gmail.com
на течение и исходы новой коронавирус-ной инфекции COVID-19 [1-6].
Самое опасное респираторное осложнение COVID-19 — острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС). По данным ис-
Результаты исследований
следований, ОРДС развивается у 29,9% госпитализированных пациентов и у 91,7% пациентов в отделениях интенсивной терапии [7, 8]. По сравнению с ОРДС частота пневмоторакса у госпитализированных пациентов с COVID-19 низкая и составляет 0,3%. Однако частота пневмоторакса возрастает до 12,8—23,8% у лиц, нуждающихся в инвазивной искусственной вентиляции легких [9].
По данным метаанализа, проведенного в
2020 г., частота венозных (56 исследований; п = 16 507) и артериальных (19 исследований; п = 8249) тромбоэмболических осложнений, связанных с COVID-19, составила 14,7% (95% доверительный интервал (ДИ) 12,1-17,6%) и 4,0% (95% ДИ 2,0-6,5%) соответственно [10].
Остается открытым вопрос о частоте респираторных и тромбоэмболических осложнений у вакцинированных пациентов с COVID-19-ассоциированной пневмонией.
Целью исследования являлась оценка роли вакцинации в снижении частоты респираторных и тромбоэмболических осложнений, развившихся во время госпитализации, у пациентов с COVID-19-ассо-циированной пневмонией.
Материал и методы
В проспективное одноцентровое исследование методом простой случайной выборки было включено 270 пациентов, госпитализированных с COVID-19-ас-социированной вирусной пневмонией (COVID-19 подтвержден положительным тестом с полимеразной цепной реакцией). Набор пациентов проводился с декабря
2021 г. по август 2022 г. Согласно дизайну исследования было выделено 2 группы пациентов в зависимости от статуса вакцинации. В 1-ю группу (основная) вошло 130 пациентов, вакцинированных против COVID-19. Применявшиеся вакцины: "Спутник V" (п = 95), "ЭпиВакКорона" (п = 16), "КовиВак" (п = 19). Минималь-
ный период с момента введения последней дозы вакцины до развития симптомов болезни составлял 18 дней, максимальный -275 дней. Во 2-ю группу (сравнения) вошло 140 пациентов, не вакцинированных против COVID-19. Показатели иммуноглобулина G, по которым можно судить о факте инфицирования в прошлом, у невакцини-рованных пациентов имели референсные значения. Сведения о наличии или отсутствии вакцинации получены из анамнеза и медицинской документации, в том числе из электронных карт пациентов.
Критерии включения в исследование:
1) пациенты с впервые выявленной COVID-19-ассоциированной пневмонией, подтвержденной данными мультиспираль-ной компьютерной томографии (МСКТ) органов грудной клетки (ОГК);
2) развитие симптомов COVID-19 не ранее чем через 14 ± 3 дня после полной вакцинации;
3) подписанное информированное согласие.
Критерии исключения из исследования:
1) наличие вирусно-бактериальной пневмонии (по данным МСКТ ОГК, лабораторным показателям) на момент госпитализации;
2) развитие симптомов COVID-19 между введением 2 компонентов вакцины (для "Спутник V", "ЭпиВакКорона");
3) наличие тяжелой коморбидной патологии: состояние иммунодефицита (вирус иммунодефицита человека, иммуносу-прессия в связи с трансплантацией органов и т.д.), онкологическое заболевание в активной фазе, выраженный неврологический дефицит.
Средняя длительность периода от появления первых симптомов заболевания до госпитализации и начала стационарного лечения составляла 10 ± 3 дня в обеих группах. В связи с этим оценка клинических, лабораторных и инструментальных данных пациентов в обеих группах проводилась через 10 ± 3 дня заболевания.
Осложнения COUID-19-ассоцннроваммон пневмонии
Для оценки клинического статуса пациентов применялись шкала оценки клинического состояния (ШОКС-КОВИД) и Национальная шкала раннего предупреждения 2 (National Early Warning Scor 2, NEWS2). Выполнялась МСКТ ОГК с определением объема поражения легочной паренхимы при помощи программного обеспечения MultiVox. Проводились лабораторные исследования: общеклинический анализ крови, определение уровней маркеров синдрома системной воспалительной реакции (С-реактивный белок (СРБ), фер-ритин, фибриноген), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), D-димера.
Оценивались осложнения: респираторные — ОРДС, бактериальная пневмония, пневмоторакс; тромбоэмболические — острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), тромбозы глубоких и поверхностных вен.
Пациенты получали комбинированную лекарственную терапию в соответствии с актуальными временными методическими рекомендациями Минздрава России по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции COVID-19 [11-13].
Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом ФГАОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" Минздрава России, протокол № 212 от 22.11.2021 г.
Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с помощью пакета IBM SPSS 26 для Windows, StatTech V2.6.5. Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Ша-пиро-Уилка или критерия Колмогорова-Смирнова. Количественные показатели, имеющие нормальное распределение, описывались с помощью M ± SD (средняя ± стандартное отклонение), в случае отсутствия нормального распределения - с помощью Me [Qt; Q3] (медиана [нижний;
Таблица 1. Характеристика вакцинированных и невакцинированных пациентов с COVID-19-ас-социированной пневмонией
Показатель 1-я группа 2-я группа (n = 130) (n = 140) Р
Пол, мужчины, п 63 68 0,986
Возраст, годы 63,7 ± 12,8 64,0 ± 13,0 0,830
ИМТ, кг/м2 28,5 [25,7; 32,0] 28,1 [25,6; 32,5] 0,599
Число сопутствующих заболеваний, п 3 [2; 5] 3 [2; 4] 0,275
СД, п (%) 21(16,2) 26 (18,6) 0,601
ГБ, п (%) 92 (70,8) 88 (62,9) 0,168
ХСН, п (%) 38 (29,2) 34 (24,5) 0,377
ИБС, п (%) 31 (23,8) 39 (27,9) 0,452
ХОБЛ/БА, п (%) 10 (7,7) 11 (7,9) 0,960
Обозначения: ИМТ - индекс массы тела, СД - сахарный диабет, ГБ - гипертоническая болезнь, ХСН - хроническая сердечная недостаточность, ИБС - ишемическая болезнь сердца, ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких, БА - бронхиальная астма.
верхний квартили]). Категориальные данные описывались с указанием абсолютных значений и процентных долей. Сравнение 2 групп по количественным показателям выполнялось с помощью ^критерия Стью-дента или ^критерия Уэлча (при неравенстве дисперсий), и-критерия Манна-Уит-ни. Направление и теснота корреляционной связи между 2 количественными показателями оценивались с помощью коэффициента ранговой корреляции Спир-мена и коэффициента корреляции Пирсона. Различия считались достоверными при р < 0,05.
Результаты
Пациенты в обеих группах были сопоставимы по полу и возрасту (табл. 1).
По индексу массы тела и сопутствующим заболеваниям (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, хроническая сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, хроническая обструктив-ная болезнь легких/бронхиальная астма)
Результаты исследований
Таблица 2. Клинико-лабораторные и инструментальные показатели вакцинированных и невакци-нированных пациентов с COVID-19-ассоциированной пневмонией
Показатель 1-я группа (п = 130) 2-я группа (п = 140) P
Клинический статус
NEWS2, баллы 1 [1; 4] 2 [1; 4] 0,132
ШОКС-КОВИД, баллы 4,0 [3,5; 6,0] 5,0 [4,0; 7,0] 0,033*
Температура тела, °С 37,2 [36,6; 38,0] 37,3 [36,6; 37,7] 0,603
SрO2, % 96,0 [94,0; 97,0] 95,0 [94,0; 96,2] 0,023*
Лабораторные характеристики
Лейкоциты, х109/л 5,8 [4,2; 7,4] 5,2 [4,1; 6,8] 0,119
Лимфоциты, х109/л 0,9 [0,7; 1,5] 0,9 [0,7; 1,2] 0,095
СРБ, мг/л 52,9 [23,0; 107,5] 43,8 [20,2; 94,7] 0,513
Ферритин, г/л 375,0 [211,0; 593,0] 432,0 [241,5; 834,5] 0,083
ЛДГ, ЕД/л 253,6 [218,3; 312,2] 286,8 [243,5; 346,5] 0,003*
Фибриноген, г/л 6,2 [5,3; 7,3] 6,1 [5,3; 7,2] 0,713
D-димер, нг/мл 183,0 [116,5; 281,5] 194,0 [133,0; 284,5] 0,344
Поражение легких
Степень по МСКТ ОГК 1 [1; 2] 2 [1; 2] 0,037*
Здоровая ткань, % 86,8 [73,6; 94,7] 78,4 [69,8; 89,8] 0,003*
"Матовое стекло", % 10,7 [4,1; 22,2] 18,6 [9,2; 25,7] 0,001*
Плотное "матовое стекло", % 1,3 [0,4; 4,3] 2,2 [0,6; 5,3] 0,121
Уплотнения, % 0,3 [0,1; 0,7] 0,3 [0,2; 0,5] 0,668
Примечание. Здесь и в табл. 3: * - различия достоверны. Обозначения: 8р02 - сатурация, измеренная методом пульсоксиметрии.
достоверных различий между группами не выявлено (р > 0,05).
Длительность пребывания пациентов в стационаре различалась между группами (р = 0,003) и составила 9,0 [7,0; 12,0] койко-дней в группе вакцинированных vs 10,0 [8,0; 14,0] койко-дней в группе невакцини-рованных.
В клиническом статусе обращал на себя внимание тот факт, что в группе вакцинированных сатурация была выше, а средний балл по ШОКС-КОВИД ниже, чем в группе невакцинированных (табл. 2).
По показателям клинического анализа крови, уровню маркеров синдрома системной воспалительной реакции и D-димера достоверных различий между группами не
выявлено. Однако в группе вакцинированных был ниже уровень ЛДГ (см. табл. 2).
Степень поражения легочной паренхимы по данным МСКТ ОГК у вакцинированных пациентов была достоверно меньше, чем у невакцинированных. Наряду с этим у вакцинированных пациентов объем здоровой ткани по данным МСКТ ОГК был больше, а объем "матового стекла" меньше (см. табл. 2).
Что касается респираторных осложнений, то по частоте развития бактериальной пневмонии и пневмоторакса достоверных различий между группами не выявлено, в то время как частота развития ОРДС была достоверно меньше в группе вакцинированных пациентов (табл. 3).
Осложнения COUID-19-ассоцннроваммон пневмонии
По тромбоэмболическим осложнениям достоверных различий между группами не выявлено.
Частота смертельных исходов, в том числе вследствие респираторных и тром-боэмболических осложнений, у пациентов с COVID-19-ассоциированной пневмонией была достоверно меньше в группе вакцинированных: в результате респираторных осложнений умерли 5 пациентов в 1-й группе vs 13 пациентов во 2-й группе, а в результате тромбоэмболических осложнений - 1 пациент в 1-й группе vs 4 пациентов во 2-й группе. Анализ смертельных исходов показал, что причиной смерти при респираторных осложнениях был ОРДС (78,3%), а при тромбоэмболических -ОНМК (13,0%) и ТЭЛА (8,7%).
Обсуждение
В исследовании проведена оценка частоты респираторных и тромбоэмболических осложнений COVID-19-ассоциированной пневмонии, развившихся во время госпитализации, у пациентов, вакцинированных и не вакцинированных против COVID-19.
При оценке тромбоэмболических осложнений достоверных различий между группами не выявлено.
В контексте вышеизложенного представляют интерес ряд работ, результаты которых частично или полностью отличаются от результатов настоящего исследования. Так, по данным Ю.П. Линеца и соавт., у вакцинированных пациентов (п = 209) по сравнению с невакцинированными (п = 475) была выявлена меньшая частота тромбозов глубоких вен верхних и нижних конечностей (2 vs 23 и 7 vs 39 случаев соответственно; р = 0,02), а также артерий нижних конечностей (0 vs 52 случаев; р < 0,0001). По количеству тромбозов поверхностных вен верхних конечностей и ТЭЛА достоверных различий между группами не выявлено [14].
В работе А.Г. Моисеевой и соавт. в группе вакцинированных пациентов (п = 316) по сравнению с невакцинированными
Таблица 3. Респираторные и тромбоэмболиче-ские осложнения и смертельные исходы (абс.)
Осложнения } (n я группа 2-я группа = 130) (n = 140) Р
Респираторные
бактериальная 9 (0) 17 (0) 0,202
пневмония
ОРДС 5 (5) 15 (13) 0,029*
пневмоторакс 1 (0) 6 (0) 0,121
Тромбоэмболи-
ческие
ОНМК 1 (1) 4 (2) 0,371
ТЭЛА 5 (0) 8 (2) 0,574
тромбозы глубоких/ 4 (0) 6 (0) 0,750
поверхностных
вен
Смертельные 6 17 0,027*
исходы
Примечание. В скобках - число смертельных исходов.
(n = 754) реже развивались такие тромбо-эмболические осложнения, как тромбоз глубоких вен верхних конечностей (2 vs 41 случая; р = 0,0003), тромбоз глубоких вен нижних конечностей (7 vs 86 случаев; р < 0,0001), тромбоз артерий нижних конечностей с последующей тромбэктоми-ей (1 vs 91 случая; р < 0,0001), ТЭЛА (0 vs 26 случаев; р = 0,0008) [15].
Полученные различия, возможно, обусловлены объемами выборок, особенностями штаммов COVID-19 или применявшейся терапией.
С результатами нашего исследования совпадают данные работы S. Fatima et al., согласно которым частота развития пневмоторакса между вакцинированными (n = 164) и не вакцинированными (n = 241) против COVID-19 пациентами достоверно не различалась (2,4 vs 1,7%; р = 0,84) [16].
В доступной нам литературе нашлось недостаточно публикаций, в которых описана частота развития ОРДС у пациентов, вакцинированных против COVID-19.
Тем не менее в исследовании Q. Robalo et al. у вакцинированных пациентов
Результаты исследований
(п = 1244) в сравнении с невакцинирован-ными (п = 1249) частота развития ОРДС была меньше (108 (8,7%) vs 169 (13,5%)), хотя различия не были статистически значимыми [17]. В нашем исследовании, несмотря на меньшую выборку, частота развития ОРДС в группе вакцинированных пациентов была достоверно более низкой.
Ограничения исследования: небольшой объем выборки, которая включала только пациентов, госпитализированных в ГБУЗ "Городская клиническая больница № 52" Департамента здравоохранения города Москвы, и формирование выборки во время 4-й волны C0VID-19 с преобладанием "омикрон"-штамма вируса.
Заключение
Пациенты с C0VID-19-ассоциирован-ной пневмонией, вакцинированные про-
тив C0VID-19, в отличие от невакциниро-ванных характеризовались менее тяжелым клиническим статусом, имели меньший объем поражения легочной паренхимы, у них отмечалась меньшая длительность пребывания в стационаре. Наряду с этим вакцинированные пациенты отличались меньшей частотой развития ОРДС и смертельных исходов вследствие респираторных (бактериальная пневмония, ОРДС, пневмоторакс) и тромбоэмболических (ОНМК, ТЭЛА, тромбозы глубоких/поверхностных вен) осложнений.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Respiratory and Thromboembolic Complications
of COVID-19-associated Pneumonia in COVID-19 Vaccinated Patients
N.G. Poteshkina, N.S. Krylova, A.M. Ibragimova, M.A. Lysenko, E.A. Kovalevskaya, and A.A. Karasev
The purpose of this study was to evaluate respiratory and thromboembolic complications of COVID-19-associated pneumonia that developed during hospitalization in patients vaccinated against COVID-19. The study involved 270 patients with COVID-19-associated pneumonia. The main group (I) included patients vaccinated against COVID-19 (n = 130, mean age 63.7 ± 12.8 years, 63 men). Comparison group (II) consisted of patients unvacci-nated against COVID-19 (n = 140, mean age 64.0 ± 13.0 years, 68 men). Patients in both groups were comparable for gender, age, body mass index, and number of comorbidities (p > 0.05). Vaccinated patients compared with un-vaccinated patients differed in: 1) clinical course: SpO2 levels were higher in group I (96.0 [94.0; 97.0]%) vs group II (95.0 [94.0; 96.2]%, p = 0.023) and SHOCKS-COVID (scale for evaluation of clinical condition) scores were lower in group I (4.0 [3.5; 6.0]) vs group II (5.0 [4.0; 7.0], p = 0.033); 2) laboratory data: lactate dehydrogenase levels were lower in group I (253.6 [218.3; 312.2] U/L) vs group II (286.8 [243.5; 346.5] U/L, p = 0.003); 3) chest multislice computed tomography (CT) pattern: the CT degree of lung parenchymal lesions was significantly lower in the vaccinated group (1 [1; 2] vs 2 [1; 2], p = 0.037), the volume ofhealthy tissue was greater in group I (86.8 [73.6; 94.7]% vs 78.4 [69.8; 89.8]%, p = 0.003), and the volume of ground glass opacities was less in group I (10.7 [4.1; 22.2]% vs 18.6 [9.2; 25.7]%, p = 0.001); 4) length of hospital stay: 9.0 [7.0; 12.0] bed-days in group I vs 10.0 [8.0; 14.0] bed-days in group II; 5) respiratory complications: the incidence of acute respiratory distress syndrome (ARDS) was lower, with 5 cases in group I and 15 cases in group II (p = 0.029); 6) fatal outcomes: 6 cases in group I vs 17 cases in group II (p = 0.027). To summarize, COVID-19 vaccinated patients were characterized by a less severe clinical status, had a smaller volume of lung parenchymal lesions and a shorter length of hospital stay, and had a lower incidence of ARDS and fatal outcomes.
Key words: COVID-19, COVID-19 vaccination, respiratory complications, thromboembolic complications.
