CC BY
43
Российский кардиологический журнал 2022;27(7):5091
doi:10.15829/1560-4071-2022-5091 https://russjcardiol.elpub.ru
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ISSN 1560-4071 (print) ISSN 2618-7620 (online)
Тромбозы у невакцинированных и вакцинированных пациентов вакциной "Спутник V" (Гам-КОВИД-Вак), инфицированных СО^-19
Моисеева А. Г.1, Серова Н. Ю.2, Шайхутдинова Р. А.2, Жарова А. С.2, Коротких А. В.3, Лидер Р. Ю.4, Казанцев А. Н.5
Цель. Провести анализ частоты развития тромботических осложнений у невакцинированных и вакцинированных пациентов вакциной "Спутник V" (Гам-КОВИД-Вак), инфицированных новой коронавирусной инфекцией (COVID-19). Материал и методы. В настоящее проспективное исследование вошло 316 пациентов (группа 1), вакцинированных двумя дозами "Спутником V" (Гам-КОВИД-Вак), госпитализированных в период с 20 ноября 2020г по 1 июня 2021г по причине заражения COVID-19. Во 2 группу вошло 754 невакцинированных больных с положительным результатом полимеразной цепной реакции на наличие SARS-CoV-2.
Результаты. В госпитальном периоде все летальные исходы были зафиксированы у невакцинированных пациентов (группа 1 — 0%; группа 2 — 10,7% (п=87); р<0,0001). Среди невакцинированных статистически чаще наблюдались: тромбоз глубоких вен верхних конечностей (группа 1 — 0,63% (п=2); группа 2 — 5,4% (п=41); р=0,0003), тромбоз глубоких вен нижних конечностей (группа 1 — 2,21% (п=7); группа 2 — 11,4% (п=86); р<0,0001), тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) (группа 1 — 0%; группа 2 — 3,4% (п=26); р=0,0008), тромбоз артерий нижних конечностей с последующей тромбэктомией (группа 1 — 0,31% (п=1); группа 2 — 12% (п=91); р<0,0001), ретромбоз артерий нижних конечностей после ретромбэктомии (группа 1 — 0,31% (п=1); группа 2 — 8,7% (п=66); р<0,0001), ампутация нижней конечности (группа 1 — 0%; группа 2 — 8,7% (п=66); р<0,0001), комбинированная конечная точка (группа 1 — 3,8% (п=12); группа 2 — 55,2% (п=416); р<0,0001). В отдаленном периоде наблюдения (125,5±26,5 дней) повторное заражения COVID-19 статистически чаще развивалось у невакцинированных пациентов (группа 1 — 0,63% (п=2); группа 2 — 3,6% (п=24); р=0,007). Все артериальные и венозные тромбозы, ампутации конечности были диагностированы только среди невакцированных пациентов.
Заключение. Вакцинация "Спутником V" (Гам-КОВИД-Вак) предотвращает тяжелое течение COVID-19 с развитием летальных исходов, ТЭЛА, венозных и артериальных тромбозов.
Ключевые слова: COVID-19, новая коронавирусная инфекция, тромбоз, SARS-CoV-2, спутник V, вакцина, Гам-КОВИД-Вак.
Отношения и деятельность: нет.
первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова, Санкт-Петербург; 2Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова, Санкт-Петербург; 3Клиника кардиохирургии Амурской государственной медицинской академии Минздрава России, Благовещенск; 4Кемеровский государственный медицинский университет, Кемерово; 5Александровская больница, Санкт-Петербург, Россия.
Моисеева А. Г. — студент, ORCID: 0000-0002-3198-719X, Серова Н. Ю. — студент, ORCID: 0000-0001-5060-3887, Шайхутдинова Р.А. — студент, ORCID: 0000-0001-9089-2505, Жарова А. С. — студент, ORCID: 0000-0001-9474-4972, Коротких А. В. — главный врач, ORCID: 0000-0002-9709-1097, Лидер Р. Ю. — студент, ORCID: 0000-0001-9970-4507, Казанцев А. Н.* — сердечно-сосудистый хирург, ORCID: 0000-0002-1115-609X.
*Автор, ответственный за переписку (Corresponding author): dr.antonio.kazantsev@mail.ru
ВСА — внутренняя сонная артерия, МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография, ОГК — органы грудной клетки, ПЦР — полимеразная цепная реакция, ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии, COVID-19 — новая корона-вирусная инфекция.
Рукопись получена 02.06.2022 Рецензия получена 20.06.2022 Принята к публикации 30.06.2022
Для цитирования: Моисеева А. Г., Серова Н. Ю., Шайхутдинова Р. А., Жарова А. С., Коротких А. В., Лидер Р. Ю., Казанцев А. Н. Тромбозы у невакцинированных и вакцинированных пациентов вакциной "Спутник V" (Гам-КОВИД-Вак), инфицированных COVID-19. Российский кардиологический журнал. 2022;27(7):5091. doi:10.15829/1560-4071-2022-5091. EDN UUOSVM
Thrombosis in unvaccinated and Gam-COVID-Vac-vaccinated patients with COVID-19
Moiseeva A. G.1, Serova N. Yu.2, Shaikhutdinova R. A.2, Zharova A. S.2, Korotkikh A. V.3, Lider R. Yu.4, Kazantsev A. N.5
Aim. To analyze the incidence of thrombotic events in unvaccinated and Gam-COVID-Vac-vaccinated patients with coronavirus disease 2019 (COVID-19). Material and methods. This prospective study included 316 patients (group 1) vaccinated with two doses of Sputnik V (Gam-COVID-Vac) hospitalized between November 20, 2020 and June 1, 2021 for COVID-19. Group 2 included 754 unvaccinated patients with a positive polymerase chain reaction test for SARS-CoV-2.
Results. During inhospital period, deaths were recorded only in unvaccinated patients (group 1 — 0%; group 2 — 10,7% (n=87); p<0,0001). Among unvaccinated patients, the following thrombotic events were more common: upper-extremity deep vein thrombosis (group 1 — 0,63% (n=2); group 2 — 5,4% (n=41); p=0,0003), lower-extremity deep vein thrombosis (group 1 — 2,21% (n=7); group 2 — 11,4% (n=86); p<0,0001), pulmonary embolism (PE) (group 1 — 0%; group 2 — 3,4% (n=26); p=0,0008), lower limb arterial thrombosis followed by thrombectomy (group 1 — 0,31% (n=1); group 2 — 12% (n=91); p <0,0001), lower limb arterial retrombosis after retrombectomy (group 1 — 0,31% (n=1); group 2 — 8,7% (n=66); p<0,0001), lower limb amputation (group 1 — 0%; group 2 — 8,7%
(n=66); p<0,0001), composite endpoint (group 1 — 3,8% (n=12); group 2 — 55,2% (n=416); p<0,0001).
In the long-term follow-up period (125,5±26,5 days), recurrent COVID-19 developed significantly more often in unvaccinated patients (group 1 — 0,63% (n=2); group 2 — 3,6% (n=24); p=0,007). All arterial and venous thromboses, limb amputations were diagnosed only among unvaccinated patients. Conclusion. Vaccination with Sputnik V (Gam-COVID-Vak) prevents the severe COVID-19 with the development of deaths, pulmonary embolism, venous and arterial thrombosis.
Keywords: COVID-19, coronavirus disease 2019, thrombosis, SARS-CoV-2, Sputnik V, vaccine, Gam-COVID-Vac.
Relationships and Activities: none.
1 First Pavlov State Petersburg State Medical University, St. Petersburg; 2I. I. Mech-nikov North-Western State Medical University, St. Petersburg; 3Cardiac Surgery
Clinic, Amur State Medical Academy, Blagoveshchensk; 4Kemerovo State Medical University, Kemerovo; 5Aleksandrovskaya Hospital, St. Petersburg, Russia.
Moiseeva A. G. ORCID: 0000-0002-3198-719X, Serova N.Yu. ORCID: 0000-00015060-3887, Shaikhutdinova R. A. ORCID: 0000-0001-9089-2505, Zharova A. S. ORCID: 0000-0001-9474-4972, Korotkikh A.V. ORCID: 0000-0002-9709-1097, Lider R.Yu. ORCID: 0000-0001-9970-4507, Kazantsev A. N.* ORCID: 0000-0002-1115-609X.
'Corresponding author: dr.antonio.kazantsev@mail.ru
Received: 02.06.2022 Revision Received: 20.06.2022 Accepted: 30.06.2022
For citation: Moiseeva A. G., Serova N.Yu., Shaikhutdinova R. A., Zharova A. S., Korotkikh A. V., Lider R.Yu. Kazantsev A. N. Thrombosis in unvaccinated and Gam-COVID-Vac-vaccinated patients with COVID-19. Russian Journal of Cardiology. 2022;27(7):5091. doi:10.15829/1560-4071-2022-5091. EDN UUOSVM
Новая коронавирусная инфекция (СОУГО-19) повлияла на все стороны медицины, создав отягощенный прогноз течения известных хронических заболеваний (сахарный диабет, хроническая обструктивная болезнь легких и т.д.) [1, 2]. Первой и наиболее изученной в мировом масштабе вакциной для профилактики заражения СОУГО-19 стала вакцина "Спутник V" (Гам-КОВИД-Вак — комбинированная векторная вакцина). Ее эффективность и безопасность была доказана в клинической практике, что позволило сделать вывод о рутинном применении этого препарата для достижения коллективного иммунитета [3, 4]. Однако в отечественной и зарубежной литературе недостаточно работ, посвященных течению СО"УГО-19 у вакцинированных "Спутником V" пациентов.
Целью настоящего проспективного сравнительного исследования стал анализ частоты развития тромбо-тических осложнений у невакцинированных и вакцинированных пациентов вакциной "Спутник V" (Гам-КОВИД-Вак), инфицированных СО^УГО-^.
Материал и методы
В настоящее проспективное исследование вошло 316 пациентов, вакцинированных двумя дозами "Спутником V" (Гам-КОВИД-Вак) в период с 1 ноября 2020г по 1 мая 2021г и госпитализированных в ГБУЗ "Городская Александровская больница", г. Санкт-Петербург в период с 20 ноября 2020г по 1 июня 2021г по поводу заражения СО^Ю-^. Средний период между введением второй дозы вакцины и госпитализацией составил 78,0±23,0 дней. Во всех случаях был получен положительный результат полимеразной цепной реакции (ПЦР) на наличие 8АК5-Со¥-2. Данные пациенты были включены в 1 группу. Средний период госпитализации составил 17,0±4,5 дней. Средний период наблюдения после выписки из стационара составил 125,5±26,5 дней.
В группу сравнения вошло 754 невакцинирован-ных больных с положительным результатом ПЦР на наличие 8АКЗ-Со¥-2, проходивших лечение в тот же период наблюдения. В рамках исследования производился анализ историй болезни. Отдаленные результаты получались путем телефонного анкетирования пациентов, а также изучения историй болезни повторной госпитализации.
Критерии включения: 1. положительный результат ПЦР на наличие 8АК8-Со^2; 2. наличие вне-больничной вирусной полисегментарной пневмонии по данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) органов грудной клетки (ОГК).
Критерий невключения: наличие декомпенсиро-ванной коморбидной патологии (инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, терминальная стадия онкологического заболевания и т.д.), определяющей тяжесть состояния и требующей лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии с негативным прогнозом течения заболевания.
При развитии тромбоза внутренних сонных артерий (ВСА), артерий нижних конечностей и острой ишемии нижней конечности визуализация поражения осуществлялась при помощи цветного дуплексного сканирования и МСКТ ангиографии. Открытая тромбэктомия из артерий нижних конечностей выполнялась при помощи катетера Фогарти 5Б и 3Е Для установки диагноза "тромбоэмболия легочной артерии" (ТЭЛА) пациенту проводилась МСКТ ангиография легких. При развитии венозного тромбоза визуализация поражения осуществлялась при помощи цветного дуплексного сканирования.
При поступлении в стационар всем пациентам с СО^Ю-^ определение схемы лечения (исходная терапия) пациента производилось врачебной подкомиссией на основании актуальной версии "Временных методических рекомендаций профилактики, диагностики и лечения новой коронавирусной инфекции (СО^В-^)" Министерства Здравоохранения Российской Федерации. Применялись следующие препараты: фавипировир (с назначением дозировок в зависимости от массы тела), барицитиниб (4 мг
1 раз/сут. в течение 7-14 дней) или тофацитиниб (10 мг
2 раза/сут. в течение 7-14 дней), антикоагулянты (клексан 0,4 мг 2 раза/сут. подкожно), нестероидные противовоспалительные препараты.
При диагностике острого венозного тромбоза и/ или ТЭЛА (тромболитическая терапия и открытая тромбэктомия не была показана ни в одном из случаев) назначалась следующая терапия: ривароксабан (121 дни 15 мг 2 раза/сут.; после 22 дня 20 мг 1 раз/сут.) + ацетилсалициловая кислота 100 мг 1 раз/сут. + эластичное бинтование нижних конечностей. На амбулаторном этапе настоящие режимы медикаментоз-
Таблица 1
Клинико-анамнестическая характеристика
Показатель Группа 1 Вакцинированные Группа 2 Невакцинированные р ОШ 95% ДИ
n=316 n=754
Возраст, М±т, лет 64,3±5,2 64,6±4,9 0,75
Мужской пол, п (%) 173 (54,7) 415 (55,0) 0,93 0,98 0,75-1,28
СД, п (%) 52 (16,4) 103 (13,6) 0,23 1,24 0,86-1,79
ХОБЛ, п (%) 27 (8,5) 66 (8,7) 0,91 0,97 0,6-1,55
ХПН, п (%) 39 (12,3) 87 (11,5) 0,71 1,07 0,72-1,61
ЧКВ в анамнезе, п (%) 10 (3,2) 25 (3,3) 0,89 0,95 0,45-2,0
КШ в анамнезе, п (%) 4(1,3) 7(0,9) 0,61 1,36 0,39-4,7
ОНМК/ТИА в анамнезе, п (%) 13 (4,1) 34(4,5) 0,77 0,9 0,47-1,74
КЭЭ в анамнезе, п (%) 5 (1,6) 9 (1,2) 0,6 1,33 0,44-4,0
Онкологическое заболевание, п (%) 26 (8,2) 57 (7,5) 0,7 1,09 0,67-1,77
Поражение легочной ткани, М±m, % 31,7±12,5 341±8,9 0,62
SpO2, М±m, % 95,4±2,0 95,0±2,0 0,36
Сокращения: ДИ — доверительный интервал, КШ — коронарное шунтирование, КЭЭ — каротидная эндартерэктомия, ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения, ОШ — отношение шансов, СД — сахарный диабет, ТИА — транзиторная ишемическая атака, ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких, ХПН — хроническая почечная недостаточность, ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство.
ной терапии сохранялись со снижением дозировки ривароксабана после 6 мес. лечения до 10 или 20 мг 1 раз/сут. (после осмотра кардиологом/сосудистым хирургом в поликлинике по месту жительства).
При диагностике острого артериального тромбоза и в госпитальном послеоперационном периоде (в первые 3 сут. после тромбэктомии, каротидной эн-дартерэктомии и т.д.) реализовывалась непрерывная внутривенная инфузия гепарина (15 МЕ/кг массы тела) с коррекцией дозы под контролем активированного частичного тромбопластинвого времени (анализ через каждые 4 ч на базе отделения реанимации и интенсивной терапии, с достижением значения, в 1,5-2,5 раза превышающего норму) с назначением ацетилсалициловой кислоты 100 мг 1 раз/сут. На 4 сут. производился перевод на подкожное введение гепарина в лечебной дозировке (под контролем активированного частичного тромбопластинвого времени) с продолжением реализуемой дезагрегантной терапии. На амбулаторном этапе назначался рива-роксабан 2,5 мг 2 раза/сут. + ацетилсалициловая кислота 100 мг 1 раз/сут. с последующим наблюдением кардиолога и сосудистого хирурга в поликлинике по месту жительства.
Конечными точками, изучаемыми в работе, стали: летальный исход, венозные и артериальные тромбозы (сонные и периферические артерии), ампутация конечности, комбинированная конечная точка (летальный исход + все артериальные и венозные тромбозы + ампутация конечности в результате ре-тромбоза).
Статистический анализ. Определение типа распределения осуществлялось с помощью критерия
Колмогорова-Смирнова. Сравнение групп проводили с помощью критериев Манна-Уитни и хи-квадрат Пирсона с поправкой Йетса. Анализ динамики поражения легочной ткани проводился с помощью Anova. Анализ выживаемости, свободной от повторного заражения COVID-19 (положительный результат ПЦР на наличие SARS-CoV-2), проводился при помощи теста Каплана-Мейера. Для сравнения кривых выполнялся Logrank test. Для идентификации группы, в которой развитие тех или иных осложнений было наиболее вероятно, рассчитывался коэффициент риска (Hazard ratio). Если коэффициент риска равнялся 1, вероятность манифестации неблагоприятного события в группах одинакова; при значении >1 — неблагоприятное событие с большей вероятностью развивается в 1 группе; при значении <1 — во второй. Различия оценивались как значимые при р<0,05. Результаты исследований обработаны при помощи пакета прикладных программ Graph Pad Prism (www. graphpad.com) и Med Calc 19.2.1 (www.medcalc.org).
Характеристики групп. Группы были полностью сопоставимы по всем клинико-анамнестическим характеристикам (табл. 1).
Больше половины пациентов относились к мужскому полу. У каждого десятого больного определялась следующая хроническая патология: онкологическая, сахарный диабет 2 типа, хроническая почечная недостаточность, хроническая обструктивная болезнь легких, ишемическая болезнь сердца. В единичных случаях в анамнезе пациенты перенесли реваскуляризацию миокарда или головного мозга (табл. 1).
Таблица 2
Динамика лабораторных показателей пациентов
Показатель Норма При поступлении р 3 сут. после поступления р На момент выписки/ р
летального исхода
Группа 1 Группа 2 Группа 1 Группа 2 Группа 1 Группа 2
АЧТВ, М±т, сек 25-35 29,4±2,7 25,0+1.1 0,27 49,6±2,5 20,2±0,5 0,002 36,6±11 18,4±0,7 0,001
Протромбиновое время, 11,5-16,0 12,8±1,2 12,5±0,8 0,59 16,8±1,3 9,8±0,2 0,01 171±0,5 9,2±0,6 0,001
М±т, сек
Э-димер, М±т, нг/мл <230 363,1 ±112,3 591,5±1631 0,02 435,6±112,7 12451±136,3 0,001 210,4±36,2 16851±361,3 0,0001
Ферритин, М±т, нг/мл (21,81-274,66) 226,2±85,9 443,8±118,2 0,03 261,2±62,5 794,5±114,2 0,001 131,2±55,3 974,4±63,6 0,0001
СРБ, М±т, мг/л 0-5,0 128,3±48,1 446,0±55,3 0,01 152,6±451 584,0±48,3 0,001 641±25,2 6831±82,3 0,0001
Интерлейкин 6, М±т, <7 115,2±71,5 205,4±86,1 0,01 1141 ±61,2 2441±52,6 0,002 24,0±4,0 375,2±321 0,0001
пг/мл
Сокращения: АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время, СРБ — С-реактивный белок.
Таблица 3
Госпитальные осложнения
Показатель Группа 1 Вакцинированные Группа 2 Невакцинированные р ОШ 95% ДИ
п=316 п=754
Летальный исход, п (%) 0 81 (10,7) <0,0001 0,01 0,0008-0,21
Тромбоз поверхностных вен верхних конечностей, п (%) 3 (0,94) 10 (1,3) 0,6 0,71 019-2,6
Тромбоз глубоких вен верхних конечностей, п (%) 2 (0,63) 41 (5,4) 0,0003 0,11 0,02-0,46
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей, п (%) 7(2,21) 86 (11,4) <0,0001 0,17 0,08-0,38
Восходящий тромбофлебит большой подкожной вены, п (%) 0 5(0,6) 014 0,21 0,01-3,9
Тромбоэмболия легочной артерии, п (%) 0 26 (3,4) 0,0008 0,04 0,002-0,71
Тромбоз ВСА с последующей каротидной эндартерэктомией, п (%) 0 5(0,6) 014 0,21 0,01-3,9
Тромбоз артерий нижних конечностей с последующей тромбэктомией, п (%) 1 (0,31) 91 (12,0) <0,0001 0,02 0,003-0,16
Тромбоз артерий верхних конечностей с последующей тромбэктомией, п (%) 0 5 (0,66) 014 0,21 0,01-3,9
Ретромбоз артерий нижних конечностей после ретромбэктомии, п (%) 1 (0,31) 66 (8,7) <0,0001 0,03 0,004-0,23
Ампутация нижней конечности, п (%) 0 66 (8,7) <0,0001 0,01 0,001-0,26
Комбинированная конечная точка, п (%) 12 (3,8) 416 (55,2) <0,0001 0,03 0,01-0,05
Сокращения: ВСА — внутренняя сонная артерия, ДИ — доверительный интервал, ОШ — отношение шансов.
Результаты
При госпитализации в обеих группах по данным коагулограммы выявлялось повышение Б-димера. Отмечалось наличие воспалительного синдрома (повышение ферритина, интерлейкина 6, С-реак-тивного белка). При этом перечисленные показатели достигли более высоких значений среди невакци-нированных больных относительно вакцинированных.
В дальнейшем, на 3 сут. после поступления, среди невакцинированных больных отмечалось значимое снижение активированного частичного тромбо-пластинового времени и протромбинового времени с сопутствующим ростом вышеперечисленных показателей воспаления. При выписке из стационара Б-димер и ферритин в группе вакцинированных, в отличие от второй группы, достиг нормы (табл. 2).
По данным МСКТ ОГК при поступлении в стационар процент вирусного поражения ("матовое стекло") легких в обеих группах был сопоставим (1 группа: 31,7±12,5%; 2 группа: 34,1±8,9%; р=0,62). По данным контрольной МСКТ ОГК на 7 сут. после госпитализации отмечалась отрицательная динамики увеличения процента поражения легочной ткани в группе невакцинированных больных (1 группа: 28,5±10,7%; 2 группа: 55,6±13,4%; р=0,001). В группе вакцинированных пациентов на всем протяжении госпитального наблюдения регистрировался регресс процентного вовлечения легочной ткани с достижением минимального среднего показателя к моменту выписки (1 группа: 5,4±1,8%; 2 группа: 42,3±14,8%; р=0,003).
В госпитальном периоде все летальные исходы были зафиксированы у невакцинированных паци-
Таблица 4
Отдаленные осложнения
Показатель Группа 1 Вакцинированные Группа 2 Невакцинированные р ОШ 95% ДИ
n=316 n=673
Повторное заражение ООУЮ-19 (положительный результат ПЦР на наличие SARS-CoV-2), п (%) 2 (0,63) 24 (3,6) 0,007 017 0,04-0,74
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей, п (%) 0 20 (2,9) 0,002 0,05 0,003-0,83
Тромбоз артерий нижних конечностей с последующей тромбэктомией, п (%) 0 16 (2,4) 0,005 0,06 0,003-1,05
Ретромбоз артерий нижних конечностей после ретромбэктомии, п (%) 0 4(0,6) 016 0,23 0,01-4,38
Ампутация нижней конечности, п (%) 0 3 (0,44) 0,23 0,3 0,01-5,88
Комбинированная конечная точка, п (%) 0 44 (6,5) <0,0001 0,02 0,001-0,36
Сокращения: ДИ — доверительный интервал, ОШ — отношение шансов, ПЦР — полимеразная цепная реакция, ООУЮ-19 — новая коронавирусная инфекция.
%
Дни
Пациенты в зоне риска повторного заражения Группа 1
316 314 314 314 314 314 314 Группа 2
673 669 669 667 665 657 652 Рис. 1. Выживаемость, свободная от повторного заражения ООУЮ-19.
ентов на фоне прогрессирования системной полиорганной недостаточности. Среди них статистически чаще выявлялось больше тромбозов различной локализации. В 18 случаях ТЭЛА сочеталась с тромбозом глубоких вен нижних конечностей. В других 8 случаях источник ТЭЛА идентифицирован не был.
Как правило, при развитии тромбоза артерий нижних конечностей, в первые сутки после успешно выполненной тромбэктомии у 59 (7,8%) невакцини-рованных пациентов развился повторный тромбоз с острой необратимой ишемией нижней конечности и последующей ампутацией. В 9 случаях тромбоз артерий нижних конечностей сочетался с тромбозом глубоких вен нижних конечностей (табл. 3).
Также на фоне нарастания тяжести состояния через 4,5±1,5 дней после госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии было переве-
Таблица 5 Риск развития повторного заражения COVID-19 в зависимости от группы
Группы 1 2
1 - 3,0719 95% ДИ 1,3488-6,9962
2 0,3255 95% ДИ 01429-0,7414 -
Сокращение: ДИ — доверительный интервал.
дено 7 (2,2%) вакцинированных пациентов. Однако после компенсации состояния и регресса интоксикационного синдрома через 2,5±1,5 сут. все больные были переведены в инфекционные отделения. Также в отделение реанимации и интенсивной терапии было переведено 106 (14,05%) невакцинированных пациентов через 2,5±1,0 дней после госпитализации. Из них компенсации состояния с последующим переводом в инфекционное отделение удалось достичь в 43 (5,7%) случаях через 6,5±1,5 дней.
В отдаленном периоде наблюдения повторное заражение COVID-19 статистически чаще развивалось у невакцинированных пациентов (табл. 4).
При этом в группе вакцинированных в двух случаях (через 5 дней и через 6 дней, соответственно) реинфекции вероятной причиной стал ложноотри-цательный ПЦР тест на госпитальном этапе наблюдения, позволивший выписать больных из стационара (рис. 1).
При сравнении кривых выживаемости посредством Logrank test получены статистические различия (р=0,0075), демонстрирующих большую частоту повторного заражения среди невакцинированных больных.
Согласно анализу Hazard ratio риск повторного инфицирования был также выше среди невакцини-рованных пациентов (табл. 5).
Повторное заражение в обеих группах не сопровождалась развитием летальных исходов. Однако все артериальные и венозные тромбозы были диагностированы только среди невакцинированных пациентов (табл. 4).
Обсуждение
Настоящее исследование продемонстрировало, что вакцинация населения "Спутником V" является превентивным фактором тяжелого течения COVID-19. Минимальное количество (n=1) периферических артериальных тромбозов, ТЭЛА в этой когорте больных свидетельствует о менее выраженном воспалительном синдроме и коагулопатии. В единичном случае тромбоз поверхностной бедренной артерии развился на фоне множественных не гемодинамически-значимых (до 60%) стенозов. Выполненная тромбэктомия позволила получить удовлетворительный ретроградный кровоток, однако уже на 2 сут. после вмешательства был диагностирован повторный тромбоз. В этой ситуации было реализовано бедренно-подколенное шунтирование синтетическим протезом "Экофлон" с удовлетворительным исходом реваскуляризации и в целом госпитализации. Выбор в пользу аутовенозного кондуита был исключен ввиду наличия у пациента клиники стенокардии, требующей запланированное коронарное шунтирование, что соответствует современным протоколам реваскуляризации в условиях наличия мультифокального атеросклероза [5-10]. Среди же 91 (12,0%) тромбозов артерий нижних конечностей невакцинированных больных 48 (5,4%) развились в "чистых" артериях (без признаков атеросклероза), что демонстрирует основной фактор, предрасполагающий к данному состоянию — инфекционный эндо-телиит, оптимальной схемы лечения которого на сегодняшний день до сих пор не разработано [1, 2, 11].
Также нужно отметить, что при госпитализации диагностировался статистически больший уровень концентрации D-димера и воспалительных маркеров у невакцинированных пациентов. В дальнейшем с прогрессивным нарастанием всех лабораторных показателей у невакцинированных, по данным МСКТ ОГК была отмечена отрицательная динамика в нарастании % поражения легких. При вовлечении >80% поражения легочной ткани по результатам МСКТ ОГК у невакцинированных отмечалось формирование артериальных периферических тромбозов различной локализации. Повторный тромбоз после успешно выполненной тромбэктомии в боль-
Литература/References
1. Petrikov SS, Tyrov IA, Perminov AY, Fomenko NS. Organizational and Informational Support for the Treatment of Patients With COVID-19 in a Multidisciplinary Emergency Hospital. Russian Sklifosovsky Journal "Emergency Medical Care". 2020;9(3):308-13. (In Russ.) Петриков С. С., Тыров И. А., Перминов А.Ю., Фоменко Н. С. Организационно-информационная поддержка процессов лечения пациентов с COVID-19 в мно-
шинстве случаев развивался в 1 сут. после операции, что могло быть связано с поражением дистального микроциркуляторного русла [1, 2, 11, 12]. Таким образом, периферическое сопротивление приводило к стазу и нивелировало эффект от хирургического восстановления магистрального кровотока.
Говоря о наличии венозных тромбозов верхних конечностей среди вакцинированных пациентов, нужно отметить, что генез последних был связан с установкой внутривенного катетера, что исключало связь между инфекционным эндотелиитом и данным состоянием.
Отдельно следует уделить внимание развитию ТЭЛА у пациентов на фоне СОУГО-19. Как отмечалось выше, в 18 случаях данное осложнение развилось на фоне тромбоза глубоких вен нижних конечностей. У других 8 пациентов источник последней дифференцирован не был. Как отмечают Порембская О. Я. и др., в этой ситуации речь идет не о ТЭЛА, а о первичном тромбозе ветвей легочной артерии ввиду развития васкулопатии, обусловленной цитокиновым штормом и вирусным эндотелиитом [13]. По наблюдению авторов, данное состояние является маркером негативного течения СОУГО-19 и не поддается лечению стандартными схемами антикоа-гулянтной/дезагрегантной терапии [13].
Также нужно подчеркнуть, что среди вакцинированных пациентов случаев повторного заражения СОУГО-19 в отдаленном периоде наблюдения диагностировалось статистически меньше, что обусловлено созданием устойчивого иммунитета, обусловленного воздействием вакцины "Спутник V". В свою очередь, у невакцинированных больных реинфек-ция протекала в средне-тяжелой форме с развитием тромбозов различной локализации в 36 случаях.
Заключение
1. Вакцинация "Спутником V" (Гам-КОВИД-Вак) предотвращает тяжелое течение COVID-19 с развитием летальных исходов, ТЭЛА, венозных и артериальных тромбозов (периферические артерии, ВСА).
2. Вакцинация "Спутником V" (Гам-КОВИД-Вак) эффективно предотвращает повторное заражение COVID-19 на протяжении 125,5±26,5 дней наблюдения после выписки из стационара.
Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.
гопрофильном скоропомощном стационаре. Журнал им. Н. В. Склифосовского "Неотложная медицинская помощь". 2020;9(3):308-13. doi:10.23934/2223-9022-2020-9-3-308-313.
2. Kazantsev AN, Chernykh KP, Bagdavadze GS, et al. Rapid popliteal artery release sensu A. N. Kazantsev in acute thrombosis in patients with COVID-19. Russian Journal of
Cardiology. 2021;26(5):4413. (In Russ.) Казанцев А. Н., Черных К. П., Багдавадзе Г.Ш. и др. Экспресс-выделение подколенной артерии по А.Н. Казанцеву при остром тромбозе на фоне течения COVID-19. Российский кардиологический журнал. 2021;26(5):4413. doi:1015829/1560-4071-2021-4413.
3. Alkhutova NA, Kovyazina NA, Bardysheva NA, et al. Determination of antibodies of class g to sars-cov-2 after application of the vaccine "Gam-covid-vac" or "Sputnik V" NF Gamaleya Research Center for Electrochemistry, N. A. Medical alphabet. 2021;13:36-41. (In Russ.) Алхутова Н. А., Ковязина Н. А., Бардышева Н. А. и др. Определение антител класса g к sars-cov-2 после применения вакцины "Гам-ковид-вак" или "Спутник V" НИЦЭМ имени Н. Ф. Гамалеи Н. А. Медицинский алфавит. 2021;13:36-41. doi:10.33667/2078-5631-2021-13-36-40.
4. Ikegame S, Siddiquey MNA, Hung CT, et al. Neutralizing activity of Sputnik V vaccine sera against SARS-CoV-2 variants. Nat Commun. 2021;12(1):4598. doi:101038/s41467-021-24909-9.
5. Kazantsev AN, Chernykh KP, Zarkua NE, et al. Novel method for glomus-saving carotid endarterectomy sensu A. N. Kazantsev: cutting the internal carotid artery on the site from external and common carotid artery. Russian Journal of Cardiology. 2020;25(8):3851. (In Russ.) Казанцев А. Н., Черных К. П., Заркуа Н. Э. и др. Новый способ гломус-сбере-гающей каротидной эндартерэктомии по А. Н. Казанцеву: отсечение внутренней сонной артерии на площадке из наружной и общей сонной артерии. Российский кардиологический журнал. 2020;25(8):3851. doi:10.15829/1560-4071-2020-3851.
6. Tarasov RS, Kazantsev AN, Barbarash LS, et al. The results of an aimed incomplete myocardial revascularization with low invasive and standard technics of coronary bypass. Russian Journal of Cardiology. 2018;(7):47-52. (In Russ.) Тарасов Р. С., Казанцев А. Н., Барбараш Л. С. и др. Результаты целесообразной неполной рева-скуляризации миокарда с использованием миниинвазивной и стандартной техники коронарного шунтирования. Российский кардиологический журнал. 2018;(7):47-52. doi:10.15829/1560-4071-2018-7-47-52.
7. Kazantsev AN, Vinogradov RA, Chernykh KP, et al. Methods of carotid endarterectomy. Russian Journal of Cardiology. 2021;26(9):4445. (In Russ.) Казанцев А. Н., Виноградов Р. А., Черных К. П. и др. Методы каротидной эндартерэктомии. Российский кардиологический журнал. 2021;26(9):4445. doi:1015829/1560-4071-2021-4445.
8. Kazantsev AN, Vinogradov RA, Chernyavsky MA, et al. Dynamics of resistant hypertension in the postoperative period of carotid endarterectomy with and without carotid body saving. Russian Journal of Cardiology. 2021;26(4):4253. (In Russ.) Казанцев А. Н., Виноградов Р. А., Чернявский М. А. и др. Динамика резистентной артериальной гипертензии в послеоперационном периоде каротидной эндатерэктомии с сохранением каротидного гломуса и с его отсечением. Российский кардиологический журнал. 2021;26(4):4253. doi:10.15829/1560-4071-2021-4253.
9. Kazantsev AN, Khasanova DD, Alpatskaya AD, et al. CarotidSCORE.RU — risk stratification for complications after carotid endarterectomy. Russian Journal of Cardiology. 2022;27(5):5031. (In Russ.) Казанцев А. Н., Хасанова Д. Д., Алпацкая А. Д. и др. CarotidSCORE.RU — стратификация риска осложнений после каротидной эндартерэктомии. Российский кардиологический журнал. 2022;27(5):5031. doi:10.15829/1560-4071-2022-5031.
10. Belov YuV, Ustinova AS, Yu GK, et al. Long-term outcomes of combined coronary bypass surgery and carotid endarterectomy in patients with type 2 diabetes. Russian Journal of Cardiology. 2022;27(4):4924. (In Russ.) Белов Ю. В., Устинова А. С., Ю Г. Х. и др. Отдаленные результаты сочетанных операций коронарного шунтирования и каро-тидной эндартерэктомии у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Российский кардиологический журнал. 2022;27(4):4924. doi:10.15829/1560-4071-2022-4924.
11. Ilonzo N, Judelson D, Al-Jundi W, et al. A review of acute limb ischemia in COVID-positive patients. Semin Vasc Surg. 2021;34(2):8-12. doi:101053/j.semvascsurg.2021.04.004.
12. Burley NB, Dy PS, Kalantri S, Razzaq K. Aortic Thrombosis and Acute Limb Ischemia Secondary to COVID Hypercoagulability. Cureus. 2021;13(7):e16171. doi:10.7759/ cureus16171.
13. Porembskaya OYa, Pashovkina OV, Tsaplin SN, et al. Thrombosis in the pulmonary artery system as an important pathomorphological manifestation of new coronavirus infection: results of 7 autopsies and a review of the literature. Surgeon. 2020;9-10:26-38. (In Russ.) Порембская О. Я., Пашовкина О. В., Цаплин С. Н. и др. Тромбоз в системе легочной артерии как важное патоморфологическое проявление новой коронавирусной инфекции: результаты 7 аутопсий и обзор литературы. Хирург. 2020;9-10:26-38. doi:10.33920/med-15-2005-03.
