CC BY
298
Лекции
Респираторно-синцитиальная вирусная инфекция: клиника, диагностика, лечение
С. Г. Чешик, Р. В. Вартанян
НИИ вирусологии им. Д. И. Ивановского РАМН, Москва
Респираторно-синцитиальная вирусная инфекция (РСВИ) занимает важное место в патологии органов дыхания у детей. Респираторно-синцитиальный вирус (РСВ) — наиболее частая причина поражения нижних дыхательных путей у детей раннего возраста, за6олевание у которых может привести к летальному исходу. У детей старшего возраста РСВ вызывает более легкое поражение различных сегментов респираторного тракта, проявляющееся ринофарингитом, бронхитом, пневмонией. РСВ нередко служит причиной обострения хронического бронхита.
Этиология и эпидемиология. РСВ входит в состав семейства Paramyxovirídae, являясь представителем рода Pneumovírus. Свое название вирус получил в результате характерного цитопатического действия в культуре клеток, ведущего к образованию синцития и симпластов. Вирус имеет сферическую форму, но отличается от других парамиксовирусов большой поли-морфностью, диаметр частиц в среднем составляет 120—200 нм. Геном имеет типичное для парамиксови-русов строение и представлен однонитчатой «минус-нитевой» РНК, кодирующей 10 белков. В состав липоп-ротеидной оболочки входят два поверхностных глико-протеида G (связывается с рецепторами клетки) и F (белок слияния). Все выделенные штаммы РСВ содержат один общий комплементсвязывающий антиген, в то время как на основании серологических исследований выделяются два антигенно различных подтипа, обозначаемых как подтипы А и В.
По одним свойствам РСВ напоминает вирусы парагриппа, а по другим — отличается от них. РСВ не развивается в куриных эмбрионах, не содержит гемагглюти-нина и нейраминидазы. Для культивирования вирусов используются эпителиальные культуры тканей — клетки HeLa, Нер-2, KB, FL и др. Цитопатический эффект в клеточной культуре выражается в образовании синцития и гигантских клеток. Вирусный цикл репродукции происходит в цитоплазме и вирионы формируются, когда нук-леокапсид отпочковывается через внешнюю плазматическую мембрану, приобретая липидную оболочку. В инфицированных клеточных культурах обнаруживают эозинофильные цитоплазматические включения.
Вирус исключительно лабилен, разрушается при замораживании и оттаивании, чувствителен к эфиру и детергентам.
Заболевания, вызываемые РСВ, встречаются в различных странах, разных географических зонах. РСВИ является по существу эндемичной и в отдельные периоды происходит подъем заболеваемости. Вспышки заболеваний наблюдаются в различное время года, чаще осенью и зимой, нередко совпадают с эпидемией гриппа и тогда у детей можно диагностировать микст-инфекцию. Как и грипп, РСВИ увеличивает количество осложнений и летальность от бронхита и пневмонии.
Продолжительность эпидемического подъема заболеваемости ограничивается 3—5 месяцами. Такие вспышки, как правило, имеют место ежегодно в одной и той же местности. В это время PCB вызывает не только бронхиолиты и пневмонии, но также и легкие заболевания верхних дыхательных путей у детей. Вспышки РСВИ могут протекать в виде ограниченных локальных эпидемий в учреждениях для детей раннего возраста.
Источником инфекции являются больные и вирусо-носители. Вирусы выделяются из организма человека вместе с секретом слизистой оболочки верхних дыхательных путей во время разговора, кашля, чихания. Передача возбудителя здоровым осуществляется воздушно-капельным путем. Заразительность больного продолжается 5—7 дней. Восприимчивость к PCB очень высока, особенно у детей раннего возраста.
О распространении РСВИ среди различных возрастных групп населения позволяют судить серологические исследования. Было показано, что большинство детей инфицируются PC-вирусом уже к 2—4 годам. Установлена также трансплацентарная передача антител от матери к плоду. Поэтому у большинства новорожденных содержатся антитела, полученные от матери. Однако врожденный пассивный иммунитет довольно быстро утрачивается и уже у детей 4—6-ти месячного возраста антитела не удается обнаружить. В этот период дети становятся высоко восприимчивыми к РСВ, заболеваемость возрастает, в результате чего увеличивается число детей, приобретших антитела, а вместе с ними и иммунитет. У детей в возрасте 5—10 лет антитела к РСВ обнаруживаются у 63—68% обследованных.
Клиника и патогенез. Клинические проявления РСВИ разнообразны и зависят от возраста, предшествующего инфицирования и преморбидного фона. Инкубационный период длится не менее 3-х дней, чаще 4—5 дней. Начинается заболевание как остро, так и подостро. Основная симптоматика выявляется при исследовании органов дыхания. При этом могут наблюдаться различные симптомы, характеризующие поражение отдельных сегментов респираторного тракта. У детей грудного возраста чаще наблюдается вовлечение в процесс нижних дыхательных путей, в то время как у детей старшего возраста изменения обычно ограничиваются областью верхних дыхательных путей. Заболевание может протекать в виде ринита, ринофа-рингита, ларингита, бронхита, бронхиолита, пневмонии или наблюдаются различные сочетания указанных синдромов. У большинства больных выявляется отчетливый ринит, выделения из носа необильные сероз-но-слизистые. В области ротоглотки может наблюдаться умеренная гиперемия слизистой оболочки.
Наиболее частый симптом РСВИ — кашель, вначале непродуктивный, затем на 3—4-ый день болезни появляется мокрота.
Через 2—3 дня от начала болезни, а иногда и в более поздние сроки, обнаруживаются признаки поражения нижних дыхательных путей с развитием бронхита, бронхиолита или бронхо-бронхиолита, обусловливающие возникновение синдрома острой бронхиальной обструкции (БОС). Появляется одышка с втяжением уступчивых мест грудной клетки, обычно экспираторного типа. Дыхание шумное, свистящее, тахипноэ. Продолжительность одышки определяется продолжительностью обструктивного синдрома.
Аускультативные данные зависят от распространенности воспалительного процесса в бронхиальном дереве, степени обструктивного синдрома. При бронхите у большинства больных на фоне жесткого дыхания выслушиваются сухие свистящие хрипы, у части больных — средне-и крупнопузырчатые влажные хрипы. Выдох удлинен.
Для бронхиолита характерно обилие мелкопузырчатых влажных и крепитирующих хрипов, выслушиваемых по всей поверхности обоих легких, обычно в конце вдоха. У части больных выслушиваются также средне- и крупнопузырчатые хрипы (бронхо-бронхиолит). Из-за вздутия легких при перкуссии грудной клетки определяется коробочный звук.
При выраженном синдроме бронхиальной обструкции пульс учащается. Выраженная тахикардия сопровождается приглушением тонов сердца. Изменения со стороны других органов обычно не выявляются. Одним из важных признаков является цианоз. У детей первых месяцев жизни с бронхиолитом отмечается общий цианоз, дети становятся «чугунного» цвета. В других случаях наблюдается цианоз носогубного треугольника, акроцианоз.
При рентгенологическом обследовании наиболее характерным признаком РСВИ является резкое вздутие легких, повышение прозрачности легочных полей, расширение межреберных промежутков, усиление легочного рисунка за счет расширения крупных сосудистых
Рисунок 1. Схема патогенеза дыхательной недостаточности при бронхообструктивном синдроме у детей 1-го года жизни с РС-вирусным поражением нижних дыхательных путей.
стволов и обогащения его мелкими линейными тенями. Наблюдается перестройка всего рисунка по сетча-то-трабекулярному типу. Могут наблюдаться очаговые тени и ателектазы.
Поражение дыхательных органов происходит на фоне лихорадки, которая в отдельных случаях может и отсутствовать. Повышенная температура держится в среднем 3 дня, и достигает различной величины — от субфебрильной до высокой, чаще, однако, наблюдается невысокая или умеренная лихорадка.
В крови в первые дни болезни может обнаруживаться лейкоцитоз за счет гранулоцитов, однако чаще имеет место нормоцитоз или, реже, лейкопения. СОЭ обычно увеличена.
В острый период болезни, особенно во время лихорадки, общее состояние больных нарушено, нередко наблюдается рвота. С падением температуры состояние больных улучшается, однако изменения со стороны органов дыхания продолжают сохраняться. Общая продолжительность болезни от 5—7 дней до 3-х недель.
У младенцев периода новорожденности и второго месяца жизни, особенно у недоношенных, при РСВИ могут возникать приступы апноэ, которые хотя часто повторяются во время острой инфекции, являются обычно самокупирующимися и, как правило, не сопровождаются неврологическими или системными повреждениями, но требуют наблюдения [1].
РСВ находили в легких внезапно умерших детей [2], хотя его роль в синдроме внезапной смерти ребенка не ясна.
У детей старшего возраста РСВИ иногда протекает в стертой форме или проявляется только как афеб-рильное заболевание верхних дыхательных путей, но может иметь и клиническую симптоматику гриппа. Полагают, что РСВ служит причиной 15% обострений хронического бронхита, по поводу которых больные госпитализируются. РСВИ может осложниться бактериальной пневмонией, чаще пневмококковой этиологии. Плевральный выпот выявляется редко.
У детей раннего возраста нередко наблюдаются тяжелые формы РСВИ, проявляющиеся бронхиолитом или бронхо-бронхиолитом с обструктивным синдромом, требующие неотложной помощи и могущие привести к летальному исходу. Половина этих больных приходится на возрастную группу детей первых 3-х месяцев жизни, начиная с раннего неонатального периода. Бронхиолиты в изолированном виде обычно наблюдаются у детей первых месяцев жизни, а в большинстве случаев, наряду с бронхиолитом, имеются клинические признаки поражения и крупных бронхов
Таким образом, главной причиной развития тяжелого состояния при РСВИ у детей раннего возраста является диффузное поражение бронхиального дерева в виде бронхита, бронхиолита или бронхо-бронхиолита, приводящее к появлению дыхательной недостаточности по обструктивному типу (рисунок 1).
Ведущим звеном в патогенезе синдрома острой бронхиальной обструкции, осложняющего РСВИ является нарушение бронхиальной проходимости, что подтверждается исследованиями биомеханики дыхания. Работа дыхательной мускулатуры, затрачиваемая на преодоление аэродинамического сопротивления при
синдроме бронхиальной обструкции резко увеличивается. Наблюдается также значительное увеличение эластической тяги невентилируемого газа. Механика дыхания при этом такова, что при суженных бронхиолах воздух с большим трудом поступает в альвеолы и почти не может выйти из них, так как при выдохе бронхиолы уже, чем при вдохе. Появляясь в результате воспалительного процесса сужение бронхиальных просветов может быть вызвано несколькими путями — отек и гиперемия слизистой оболочки, утолщение стенки бронха вследствие воспалительной клеточной инфильтрации и пролиферации, усиление секреции слизистых желез, спазм гладкой мускулатуры. Следует отметить, что бронхоспазм может быть выражен в различной степени. У детей первых месяцев жизни с изолированным бронхиолитом он может и отсутствовать.
Возникающая неравномерность вентиляции легких приводит к возникновению альвеолярной гиповентиля-ции, а в результате роста внутриальвеолярного давления нарушается эластичность легких, ухудшается их растяжимость. Нарушаются вентиляционно-перфузион-ные отношения, что приводит к затруднению газообмена в легких. Вследствие гиповентиляции кислород в недостаточном количестве проникает через альвеоло-ка-пиллярную мембрану, в результате чего развивается гипоксемия. Одновременно затрудняется удаление углекислоты из крови, растет гиперкапния. Мы наблюдали случаи, когда напряжение углекислоты в крови достигало 150 мм рт. ст. и более, т. е. возникали состояния, пограничные с асфиксией. Развивающаяся при дыхательной недостаточности гипоксия находит отражение в сдвигах кислотно-основного метаболизма. Возникает декомпенсированный респираторный ацидоз.
РСВ обычно выделяется только из дыхательных путей. В нижние дыхательные пути вирус попадает из верхних отделов респираторного тракта. Показано, что РСВ может распространяться от клетки к клетке без выхода во внеклеточную среду [3]. Нельзя исключить и развитие виремии при РСВИ. Антигены РСВ обнаруживались в циркулирующих мононуклеарных лейкоцитах больных [4]. В наших наблюдениях также удавалось обнаруживать антиген РСВ в клеточной культуре при заражении ее кровью больных. В тяжелых случаях фатальной РСВИ, наблюдавшихся у иммунокомпрометирован-ных больных, вирус распространялся за пределы респираторного тракта и мог быть обнаружен в других органах, включая печень, почки и миокард [5].
Длительность вирусовыделения обычно связана с формированием специфического иммунитета. Оно обычно заканчивается, когда появляются специфические секреторные антитела, что совпадает с клиническим выздоровлением [6]. В отдельных случаях выздоровление наступает, несмотря на продолжающееся вирусовыделение. Большое значение в окончании инфекции придается клеточно-опосредованному иммунитету. У иммунокомпрометированных пациентов РСВИ может приобрести персистирующий характер [7].
Совпадение по времени присутствия полученных от матери РСВ-антител в сыворотке младенцев первых месяцев жизни с пиком возникновения тяжелого РСВ-заболевания дало основание ряду авторов выска-
зать предположение, что в основе РСВ-бронхиолита лежит иммунопатологический механизм [8].
К патогенезу РСВИ имеет отношение и специфический иммуноглобулин Е (IgE) к вирусу, который выявлялся в секретах их дыхательных путей в период ре-конвалесценции от РСВИ у детей раннего возраста
[9]. Уровень IgE коррелировал с выраженностью экспираторной одышки и тяжелой гипоксией в течение острого заболевания. Эти работы получили дальнейшее развитие и было показано, что затрудненный выдох во время PC-инфекции связан с повышенной концентрацией лейкотриена С4 и эозинофильного катион-ного протеина (ЕСР) в секретах дыхательных путей
[10]. И сывороточные и секреторные антитела продуцируются в ответ на инфекцию, однако у детей первых месяцев жизни титры остаются низкими.
Роль интерферона в выздоровлении от РСВИ не ясна. РСВ не приводит к индукции заметных количеств интерферона, что позволило бы обнаруживать его в назальных секретах, в то время как при гриппе и парагриппе уровни назального интерферона на пике инфекции высокие и коррелируют с исчезновением вируса.
Следует признать, что эффективность иммунитета при РСВИ относительна. Инфекция у детей первых месяцев жизни может возникать даже в присутствии умеренного уровня материнских антител, а реинфекция во всех возрастах является обычным явлением. У детей грудного возраста реинфекция может возникнуть уже через несколько недель после первичной инфекции, что, очевидно, может быть связано с низкой продукцией секреторных антител, играющих протективную роль. Однако и сывороточные антитела могут играть протективную роль, особенно в предупреждении поражения нижних дыхательный путей. Наблюдения свидетельствуют, что у взрослых восприимчивость к РСВИ обратно коррелирует с уровнем сывороточных антител, а у детей первых месяцев жизни уровень материнских антител коррелирует с резистентностью к тяжелому заболеванию.
Таким образом, иммунная система, безусловно, вовлечена в процесс выздоровления и развития устойчивости к реинфекции. Имеют значение и клеточные и гуморальные факторы иммунитета, в том числе секреторные антитела. Вместе с тем следует признать, что защита от инфекции и реинфекции несовершенна и нередко истощается под влиянием естественных условий. Тем не менее, кумулятивный иммунитет от повторных инфекций возникает, что важно в защите более старших детей и взрослых от более тяжелых форм инфекции, особенно с вовлечением нижнего респираторного тракта.
Диагностика. Клиническая диагностика РСВИ представляет определенные трудности ввиду сходства с другими респираторными заболеваниями. И все же некоторые клинические особенности отличают РСВИ от других ОРВИ. Для РСВИ в типичных случаях характерно поражение нижних отделов дыхательных путей с развитием бронхита или бронхиолита и возникновением БОС, в то время как признаки поражения верхних дыхательных путей выражены слабо. Дифференциальная диагностика у детей первого полугодия жизни должна включать все другие причины острых заболеваний нижних дыхательных путей — вирусы парагриппа, особенно 3-го типа, гриппа, аденовирусы, ринови-
русы, энтеровирусы, а также С. trachomatis. С. trachomatis вызывает интерстициальную пневмонию с кашлем, и, в некоторых случаях, затрудненное дыхание, хотя лихорадка обычно отсутствует. У иммуноде-фицитных детей должна быть принята во внимание возможность инфекции Pneumocystis carinii. При бактериальной пневмонии следует учесть, что шумного выдоха обычно не бывает, а симптомы общей интоксикации более выражены.
Для диагностики РСВИ имеют значение и эпидемиологические данные с учетом времени года. Если это семейный очаг, то взрослые и дети старшего возраста переносят обычное, легкое респираторное заболевание, в то время как у детей раннего возраста наблюдается более тяжелое заболевание и у них часто возникает бронхит или бронхиолит.
Таким образом, имеющихся клинико-эпидемиологи-ческих данных нередко бывает достаточно для предположительного диагноза. Для окончательной верификации диагноза РСВИ используются лабораторные методы диагностики. Они направлены на выделение возбудителя, обнаружение вирусных антигенов, раздельное определение специфических иммуноглобулинов классов IgG и IgM или нарастание титра антител в парных сыворотках крови в динамике болезни не менее чем в 4 раза.
РСВ может быть изолирован из отделяемого, полученного из респираторного тракта, при заражении чувствительных клеточных культур. Поскольку вирус не переносит замораживания и оттаивания, транспортировка и хранение материала, взятого у больных, могут представлять определенные трудности.
Увеличение титра сывороточных антител может быть выявлено в реакции связывания комплемента (РСК). Однако РСК недостаточно чувствительна, т. к. у детей раннего возраста, а при легком течении заболевания и у детей старшего возраста, нарастания титра антител может не происходить. Более чувствительна для диагностики РСВИ реакция нейтрализации. Определение антител в твердофазном ИфА показало, что этот тест более чувствительный у детей первого полугодия жизни, чем РСК и реакция нейтрализации.
Однако в практической работе в настоящее время чаще всего используются экспресс-методы, направленные на определение антигена РСВ в материалах от больных. Антиген РСВ можно обнаружить методом иммунофлюоресценции либо ИфА. Оба метода достаточно специфичны и чувствительны и имеют по существу равновеликую ценность. Через несколько часов ответ из лаборатории может быть получен.
Образцы для исследования лучше забирать аспирацией, устанавливая катетер над входом в гортань; достаточно вируссодержащего материала можно получить для исследования из полости носа, используя сухой ватный тампон на металлическом стержне, реже пользуются носоглоточными смывами. Взятие материала из нижних дыхательных путей для рутинного диагноза не является необходимым, хотя это могло бы повысить результативность диагностики. Может быть использован для диагностики и метод ПЦР, направленный на выявление фрагментов РНК РС-вируса.
У умерших детей исследуют ткань легких, трахеи и бронхов. В материалах аутопсии определяют антиген
РСВ или они используются для выделения вируса, не прибегая к замораживанию.
Специфический антиген методом Иф выявляют в цитоплазме эпителиальных клеток носа с первых дней болезни и в последующие 7—10 дней. Однако при тяжелых формах болезни мы обнаруживали антиген РСВ до 29—49 дней от начала болезни, что свидетельствовало о сохраняющейся активности инфекции и медленно развивающемся иммунном ответе.
Лечение. При легких формах РСВИ, которые, очевидно, широко распространены, применяются симптоматические средства и они не требуют каких-либо специфических мер. Правильная организация режима, уход, диета в соответствии с возрастными потребностями и состоянием больного будут способствовать благоприятному исходу.
При наличии у больного продуктивного кашля с густой вязкой, трудно отделяемой мокротой, используют муко-литические средства. Препаратами выбора являются: N— ацетилцистеин, Меспа (мистаброн), карбоцистеин. Можно использовать и муколитические препараты с отхаркивающим эффектом — бромгексин или амброксол.
Если требуется усилить эвакуацию мокроты из дыхательных путей, используют отхаркивающие средства: грудные сборы 1, 2, 3, пертуссин, термопсис, туссин и др.
При выраженном бронообструктивном синдроме назначают бронхолитики. Предпочтение отдается Рс.аго-нистам короткого действия [11]. При РС-вирусной инфекции чаще других препаратов используется сальбутамол в виде ингаляций (0,1% раствор сальбутамола для ингаляций) или внутрь (сироп сальбутамола 2 мг/5 мл). Дневная доза сальбутамола 0,2 мг/кг массы тела. Для снятия бронхоспазма находит применение и алупент (орципреналина сульфат) — 0,2—0,3 мл 0,05% раствора вводится внутримышечно. В качестве поддерживающей терапии, кроме Р2_агониста, назначают эуфил-лин внутрь — 3—4 мг/кг 3 раза в сутки.
Особого внимания заслуживают тяжелые формы заболевания РС-инфекцией, которые наблюдаются у детей первого года жизни и протекают в виде бронхи-олита или бронхо-бронхиолита. Часть из этих детей инфицируется еще в роддоме и заболевание возникает к концу раннего неонатального периода.
Лечение тяжелых форм РСВИ с поражением нижних дыхательных путей носит неотложный характер. Правильная организация интенсивной помощи, адекватное лечение позволяют предотвратить прогрессирование болезни и обеспечить выздоровление. Основные лечебные мероприятия при острой бронхиальной обструкции, исходя из патогенеза дыхательной недостаточности, направлены на: 1) борьбу с отеком и инфекционно-воспа-лительным процессом в бронхиальном дереве; 2) снятие бронхоспазма и улучшение кровообращения; 3) разжижение и удаление секрета из дыхательных путей; 4) восстановление дренажной функции бронхов; 5) уменьшение гипоксемии. Несомненно, что главной задачей терапии является обеспечение адекватной окси-генации крови, что достигается как прямой ингаляцией кислорода, так и воздействием на различные механизмы обструкции дыхательных путей с целью улучшения их проходимости. Уже такое простой мероприятие, как своевременное удаление с помощью электроотсоса
слизи, скапливающейся в верхних дыхательных путях при бронхиолите у детей первых месяцев жизни, может привести к улучшению дыхательной функции.
В связи с возникновением тяжелых, иногда критических состояний, при обструктивном синдроме в качестве неотложной терапии показано применение глюко-кортикоидов, оказывающих антивоспалительное и про-тивоотечное действие. Глюкокортикоиды применяются в сочетании с 6ронхолитиками. В период наи6олее высокой тяжести преднизолон или дексаметазон вводится внутривенно, затем переходят на пероральный прием или применяют в виде аэрозольных ингаляций. Предни-золон назначается из расчета 10—12 мг/кг массы, а дексаметазон 0,6 мг/кг в сутки. Продолжительность кортикостероидной терапии индивидуально различна и определяется 6ыстротой улучшения состояния 6ольного и стойкостью о6структивного синдрома.
Патогенетически о6основанным в лечении о6струк-тивного синдрома, если он о6условлен 6ронхиолитом (картина «влажного легкого»), является применение диуретиков быстрого действия (фуросемид). Воздействуя на вводно-минеральный обмен, стимулируя диурез, фуросемид спосо6ствует уменьшению отека слизистой бронхов, улучшению бронхиальной проходимости и, следовательно, улучшению вентиляционной и оксигенирующей функции легких. Во-вторых, в условиях гиперкапнии и декомпенсированного респираторного ацидоза фуросемид, будучи салуретиком, ведет в потере хлора с мочой, что обусловливает возникновение гипохлоремического алкалоза. Последний противодействует токсическому влиянию высокого напряжения углекислоты на центральную нервную систему, очевидно, благодаря значительно компенсации респираторного ацидоза. Индивидуальный анализ больных показывает, что тяжесть ребенка при одном и том же уровне углекислоты зависит от величины рН, является ли респираторный ацидоз компенсированным или де-компенсированным. Фуросемид вводится внутримышечно, реже внутривенно, в разовой дозе 1 мг/кг массы. Диуретический эффект, возникающий у детей с бронхиолитом после введения фуросемида, весьма выражен. Поэтому повторное введение фуросемида этим больным надо проводить с осторожностью, а чаще всего в его повторном введении в ближайшие 24 часа нет необходимости. Бикарбонат натрия для коррекции декомпенсированного ацидоза у детей с обструктивным синдромом не применяется.
Важными представляются мероприятия, направленные на обеспечение дренажной функции бронхов. Оптимальным вариантом поддержания функционального состояния слизистой дыхательных путей при одновременном разжижении секрета является пребывание ребенка в условиях кислородного аэрозоля («тумана») и применение медикаментозных аэрозольных ингаляций. Получение «тумана» достигается с помощью производителей аэрозолей эжекционного типа. Аэрозоль направляют под тент-палатку ДКП-1 или под колпак кю-веза (для детей первых месяцев жизни). Мы используем в этих целях специальную кислородно-аэрозольную камеру. В камере создается кислородный аэрозольный туман с 50—60% содержанием кислорода с высокой влажностью (100%). С помощью производителя
аэрозолей распыляют обычную воду, 2% раствор бикарбоната натрия, физиологический раствор, которые оказывают муколитическое действие и способствуют отхождению мокроты и снижению потери жидкости. Необходимость в применении более мощных муколи-тиков типа Ы-ацетилцистеина возникает редко.
В состав медикаментозной аэрозольной терапии включаются бронхолитические препараты (сальбута-мол), а в части случаев и глюкокортикоиды. Продолжительность одной ингаляции 30—60 мин, процедура повторяется 3 раза в день. Длительность ингаляционной терапии 5—7 дней, а при недостаточном эффекте — до 2-х недель.
Слизь из верхних дыхательных путей отсасывается электроотсосом. При наличии обильного секрета в дыхательных путях после ингаляции муколитиков применяется перкуссионный массаж и постуральный дренаж для лучшего удаления разжиженного секрета из бронхов.
Постоянная ингаляционная терапия ребенка в камере обеспечивает воздействие на различные звенья патогенеза острой бронхиальной обструкции. Она позволяет достичь, прежде всего, удовлетворительной осигенации крови, при этом улучшаются показатели газового состава крови и КЩС, особенно уменьшается метаболический компонент ацидоза.
С целью поддержания гомеостаза почти всем детям, находящимся в тяжелом состоянии, проводится ин-фузионная терапия, тем более что полноценное энте-ральное кормление не может быть обеспечено во всех случаях из-за тяжести состояния, однако она осуществляется в небольших объемах (20—25 мл/кг массы) и кратковременно — в период наиболее тяжелого состояния. Обычно вводится 10% раствор глюкозы с электролитами. Кроме того, инфузионная терапия включает и различные фармакотерапевтические препараты: эуфил-лин (2,4% раствор — 0,1 мл/кг), преднизолон или дексаметазон, кокарбоксилазу (25—50 мг). Фуросемид вводится внутримышечно за 30 мин до внутривенного вливания. Наступление диуреза вследствие действия диуретика обеспечивает хорошую переносимость внутривенной инфузии у детей первых месяцев жизни.
Наличие при обстуктивном синдроме тахикардии, нарушений сократительной функции миокарда, преимущественно правого желудочка, нередкого увеличения размеров печени оправдывает включение в комплексную терапию сердечных гликозидов (0,05% раствор строфантина в дозе 0,02 мл/кг внутривенно на 5% растворе глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия). Такая комплексная терапия неизменно приводит к улучшению бронхиальной проходимости, кровообращения, газообмена в легких и сопровождается выраженным диуретическим эффектом, хотя и не ведет к купирующему действию.
Из средств этиотропной терапии для лечения РСВИ у детей раннего возраста может быть использован ри-бавирин. Рибавирин является синтетическим нуклеози-дом и принадлежит к противовирусным препаратам широкого спектра действия. Он ингибирует синтез вирусных РНК после превращения в монофосфат и три-фосфат. Терапия РСВ-инфекции рибавирином была разработана в США. Необходимым условием назначения препарата является лабораторно подтвержденный
ДкгСКИЕ ИНФЕКЦИИ 1 • 2004
47
диагноз и ранние сроки болезни. Показанием же — тяжелые формы заболевания у детей грудного возраста, особенно у пациентов с врожденным пороком сердца. Суточная доза рибавирина 10 мг/кг массы в сутки, длительность курса лечения 3—5 дней.
У больных первого года жизни с тяжелой формой бронхообструкции, обусловленной РСВ, ингаляции кислорода и рибавирина (виразола) осуществляются посредством специального аэрозольного генератора малых частиц (small particle aerosol generator модель SPAG-2). Аэрозоль виразола при помощи этого аппарата можно получать непрерывно и продолжительность ингаляции составляет до 18—20 часов в сутки. Средний диаметр получаемых частиц составляет около 1,5 мкм, а 95% этих частиц имеют диаметр меньше 5 мкм. При применении препарата около 70% ингалированных частиц оседает в дыхательных путях. Средняя доза препарата в жидкости резервуара 20 мг/мл, при этом при вдыхании за один час оседает на слизистой дыхательных путей около 0,82 мг/кг массы.
Рибавирин хорошо проходит через клеточную стенку и свое виростатическое действие проявляет внутри клетки. Препарат выводится из организма с мочой в неизмененном виде или в форме метаболитов. Как показывает и наш опыт [12], применение рибавирина приводит к уменьшению тяжести клинической картины заболевания, сокращению длительности БОС, быстрому освобождению от возбудителя, ускорению выздоровления у детей раннего возраста с РСВИ. Виразол вызывает уменьшение продукции РСВ-специфических IgЕ. Побочных явлений при аэрозольном применении обычно не наблюдается.
В целом рибавирин можно охарактеризовать как препарат, обладающий умеренным терапевтическим эффектом при РСВИ и его применение должно быть ограничено определенными показаниями.
В последнее время появились сообщения об использовании иммунотерапии для лечения детей раннего возраста с РСВИ и поражением нижних дыхательных путей [13]. Клинические испытания иммуноглобулина G для внутривенного введения (в дозе 2 мл/кг в день) показали сходный эффект с тем, что наблюдается при аэрозольном применении рибавирина, хотя иммунотерапия не уменьшила сроков госпитализации больных. Применяют для лечения и анти-РСВ иммуноглобулин [14].
Лечение тяжелых форм РСВИ, протекающих с об-структивным синдромом и нередко осложняющихся пневмонией, включает обычно и антибиотикотерапию.
Потребность в применении искусственной вентиляции легких при адекватно проводимой терапии бронхиолита возникает редко. ИВЛ может быть показано, если PaÜ2 ниже 50 мм рт. ст., а PaCÜ2 выше 70 мм рт. ст.
Исходы РСВИ и прогноз. Исходы и долговременный прогноз РСВИ с поражением нижних дыхательных путей были предметом ряда исследований [15]. Показано, в частности, при исследовании функции дыхания у детей, перенесших РСВ-бронхиолит в раннем детстве, повышение сопротивления дыхания на выдохе. Повторные эпизоды обструктивного бронхита после РСВ-бронхиолита, не считаются чем-то необычным и встречаются, по данным разных авторов, у 10—15% бывших пациентов, хотя и не являются столь тяжелыми. Было показано, что у детей, у которых во время
РСВ-бронхиолита в секретах были обнаружены высокие уровни РСВ-специфических IgE, повторные документированные эпизоды бронхообструкции наблюдались в 3,5 раза чаще, чем у тех пациентов, у которых РСВ-специфические IgE обнаружены не были.
В нашей клинике были проведены многолетние наблюдения за детьми, перенесшими первичную РСВИ с БОС в раннем детстве. Выздоровление наступило в 72% больных, у 15% детей развился рецидивирующий обструктивный бронхит и у 10% пациентов произошла трансформация в бронхиальную астму. Ничего подобного в контрольной группе больных с гриппом и аденовирусной инфекцией не происходило. Поэтому за пациентами, перенесшими РСВИ с БОС в раннем детстве, необходимо диспансерное наблюдение.
Профилактика. Создание вакцинных препаратов против РСВИ имеет долгую и поучительную историю. За более, чем 30-летнюю историю были приготовлены инактивированные, живые аттенуированные и субъединичные РСВ-вакцины. Однако все они оказались неэффективными, не предупреждали РСВ-инфекцию и не нашли практического применения. Более того, после применения инактивированной вакцины естественное заражение РСВ приводило к более тяжелому течению заболевания. Тем не менее усилия по созданию новых вакцин против РСВИ не ослабевают и есть надежда, что эффективная вакцина будет создана.
Детей раннего возраста с поражением нижних дыхательных путей, протекающих с БОС, необходимо госпитализировать в детские инфекционные стационары. Следует до минимума ограничить контакт детей, особенно раннего возраста, с больными другими вирусными инфекциями.
Литература:
1. The association of apnea and respiratory syncytial virus infection in infants / N. Anas, C. Boettrich, С. B. Hall, J. G. Brous // J. Pediatr. — 1982 — 101: 65—68.
2. Sudden and unexpected deaths in infants: Histology and virology / J. A. J. Ferris et al // Brit. Med. J. — 1973. — 2: 439—442.
3. The cell to cell infections of respiratory syncytial vims in HEP-2 monolayer cultures / S. Shigeta et al // J. Gen. Virol. — 1969. — 3: 129—131.
4. Respiratory syncytial infection of human mononuclear leucocytes in virto and in vivo / F. Domurat, N. J. Roberts, E. E. Walsh, R. Dagan // J. Infect. Dis. — 1985. — 152: 895—902.
5. Milner M. E. Fatal respiratory syncytial virus infection in severe combined immunodeficiency syndrome / M. E. Milner, S. M. de la Monte, G. M. Hutchins // Am. J. Dis. Child. — 1985. — 135: 1111—1114.
6. Mc Intosh K. Cell-free and cell-bound antibody in nasal secretion from infants with respiratory syncytiar virus infection / K. Mc Intosh, J. Mc Quilling, P. S. Gardner // Infect. Immun. —
1979. — 23: 276—281.
7. Respiratory syncytial virus infection in human immunodeficiency virus-infected children / S. Chandvani et al // J. Pediatr. — 1990. — 117: 251—254.
8. Mc Intosh K. ImmunopathologJc mechanJsms Jn lower respJra-tory tract disease of infants due to respiratory syncytial virus / K. Mc Intosh, J. M. Fishaut // Prog. Med. Virol. — 1980. — 26: 94—118.
9. Welliver R. C. The appearance of cell-bound Ig E in respiratory tract epithelium after respiratory syncytial virus infection / R. C. Welliver, T. N. Kaul, P. L. Ogra // N. Engl. J. Med. —
1980. — 303: 1198—1202.
10. Eosinophil degranulation in the respiratory tract during naturally acquired respiratory syncytial virus infection / R. Garofal, J. I. Kimpen, R. C. Welliver, P. L. Ogra // J. Pediatr. — 1992. 120: 28—32.
11. La timostimuline nella terapia della bronchiolite: volutasime clinica in uno studio controllato / R. Oggero et al // Pediatr. Med. Chir. — 1986. — 8/2/:203—207.
12. Применение аэрозоля виразола у детей раннего возраста с респираторно-синцитиальной вирусной инфекцией / С. Г. Чешик и др. // Вопр. вирусологии. — 1992. — Т. 37, № 2: 97—99.
13. Intravenous immunoglobulin treatment of respiratory syncytial virus infections in infants and young children / V. G. Hemimng et al // Antimicrob. Agents Chemother. — 1987. — 31: 1882—1886.
14. Prophylactic administration of respiratory syncytial virus immune globukin to high-risk infants and yong children / J. R. Groothuis et al // N. Engl. J. Med. — 1993. — 329: 1524—1530.
15. Pullan C. R. Wheezing, asthma and pulmonary dysfunction 10 years after infection with respiratory syncytial vims in infancy / C. R Pullan, E. N. Breast-Hey // Br. M. J. — 1982. — 1665—1669.
Врожденная цитомегаловирусная инфекция
К. В. Орехов, М. В. Голубева, Л. Ю. Барычева
Ставропольская государственная медицинская академия
Врожденная цитомегаловирусная инфекция (ВЦМВИ) — это заболевание, при котором заражение ребенка происходит в результате внутриутробного проникновения цитомегаловируса (ЦМВ) от матери к плоду. ЦМВ может вызывать поражение плода не только при развитии у матери острого процесса, но и при реактивации у нее хронической инфекции.
ВЦМВИ — самая частая инфекционная фетонеопа-тия, представляет значительную проблему из-за возможности реализации тяжелого генерализованного процесса, врожденных пороков развития и потенциального риска формирования хронической патологии. По тератогенной значимости ЦМВ занимает 2 место после вируса краснухи. Способность вируса к длительной персистенции в ЦНС приводит к развитию у плода специфического энцефалита, в исходе которого нередко формируются неврологические дефекты в виде умственной отсталости, эпилепсии, сенсорно-не-вральной глухоты. Способность вируса реплицироваться в клетках иммунной системы и индуцировать ее недостаточность является фоном для развития рецидивирующих септических, грибковых и вирусных заболеваний. Повреждение иммунной системы на этапах раннего онтогенетического развития может приводить к необычному формированию иммунных реакций и неадекватности иммунного ответа в позднем онтогенезе. Это проявляется отсроченной патологией, развитием аллергических и аутоиммунных заболеваний [1].
Этиология. Возбудитель ЦМВИ в современной классификации вирусов относится к виду Cytomegalovirus hominis, подцарству Deoxyvira, классу Deoxicubika, порядку Haplovirales, семейству Herpesviridae, подсемейству Betaherpesviridae и роду Cytomegalovirus.
В настоящее время семейство герпесвирусов насчитывает около 70 вирусов, 8 из них являются вирусами человека. Это вирусы простого герпеса 1-го и 2-го типов (Herpes simpleX), ветряной оспы и опоясывающего лишая (Herpes varicellazostet), цитомегалии (Cytomegalovirus hominis), инфекционного мононуклеоза и лимфомы Беркитта (вирус Эпштейна-Барр), вирусы герпеса 6-го, 7-го и 8-го типов.
Согласно классификации, предложенной Международным комитетом по таксономии вирусов (1995),
ЦМВ относится к группе «Human Herpesvirus-5». Диаметр вирионов — 120—150 нм. Объемная модель вируса имеет вид иксаэдра, белковая оболочка состоит из 162 капсомеров. Вирион покрыт гликопротеинли-пидной оболочкой, геном представлен двуспиральной ДНК. ЦМВ термолабилен, инактивируется при температуре 56 °С, устойчив к колебаниям рН среды, является слабым интерфероногеном, чувствителен к повторному замораживанию и оттаиванию, действию эфира и других растворителей липидов, не чувствителен к антибиотикам, способен к длительной персис-тенции и онкогенности. От других представителей семейства герпесвирусов ЦМВ отличается значительно меньшей скоростью репродукции и способностью вызывать существенное увеличение размера клеток. Под действием ЦМВ нормальные клетки превращаются в цитомегалические, диаметр которых достигает 25— 40 мкм за счет увеличения ядра и цитоплазмы. В настоящее время известны 3 серотипа ЦМВ. Вирус хорошо культивируется в культурах фибробластов и диплоидных клеток из легких эмбриона человека. «Пожизненными» носителями вируса являются лимфоциты крови, но он может персистировать в моноцитах и по-лиморфноядерных лейкоцитах, ЦМВ обладает выраженным тропизмом к любым эпителиальным клеткам, но особенно к эпителию желез. Поражение слюнных желез наблюдается почти в 100% [2].
Эпидемиология. ЦМВИ распространена во всех регионах мира. Уровень серопозитивности населения к ЦМВ в разных странах мира колеблется от 40 до 100%, в России составляет 32—94,7%. Источником инфекции является больной острой или латентной формой. Период заразительности может длиться месяцы и годы в связи с персистированием возбудителя в организме. Основными путями заражения являются контактный, трансфузионный и трансплацентарный. Допускаются воздушно-капельный и фекально-оральный пути инфицирования. факторами передачи являются слюна («болезнь поцелуев»), моча, слезная жидкость, кровь, цервикальный и вагинальный секреты, грудное молоко и сперма.
Источником внутриутробного инфицирования является мать, переносящая во время беременности ЦМВИ. ЦМВИ у беременной женщины обычно проте-
