CC BY
9РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА В КОМПЛЕКСЕ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАННОй ТРАВМОЙ
ющих. Примерно у 20% умерших различные осложнения являются непосредственной причиной смерти (Кассиль В.Л., Лескин Г.С, Выжигина М.А., 1997). По локализации и характеру осложнения можно разделить на несколько групп: осложнения со стороны дыхательных путей - трахеобронхиты, пролежни стенки трахеи, трахеопищеводные свищи, стенозы трахеи; осложнения со стороны легких - пневмонии, РДСВ, ателектазы, баротравма; осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы - кровотечение из сосудов, внезапная остановка сердца, гипотензия; осложнения, связанные с техническими погрешностями при проведении ИВЛ - нарушение герметичности дыхательного контура, нарушение проходимости присоединительных элементов, трубок и канюль, смещение эндотрахеальной трубки или трахеостомической канюли.
Учитывая все выше перечисленные изменения у пациента, которому проводится ИВЛ, и возможность развития множества осложнений, целесообразно как можно раньше, как только позволяет
состояние больного, переходить от ИВЛ к ВВЛ и спонтанному дыханию. К сожалению, для нейрохирургических пациентов критерии перевода на режимы ВВЛ, а затем на самостоятельное дыхание не разработаны. Хотя известно, что сохранение или восстановление собственного ритма дыхания способствует нормализации его центральной регуляции. А.Реге1, R.Pizov (1994) установили, что во время инспираторных попыток в плевральных полостях создается отрицательное давление (как при самостоятельном дыхании), что благоприятно сказывается на гемодинамике, улучшается венти-ляционно-перфузионное соотношение, улучшаются механические свойства легких, что приводит к существенному улучшению кислородтранспортной функции крови и снижается количество осложнений. По наблюдениям N.R.Maclntyre (1994) ВВЛ снижает необходимость в седации больного, что приводит к быстрому восстановлению сознания, кооперации больного с респиратором и дает возможность объективно оценить неврологический статус больного.
УДК 614.88 + 616.12-089
РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА В КОМПЛЕКСЕ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ
А.К. Молдоташова - к.м.н., соискатель , кафедра новых хирургических технологий КГМИ переподготовки и повышения квалификации. mold-aike@mail.ru
Травма менен болгон оорулуларды комплекстуу дарылоодогу респиратордук колдоолор
А.К. Молдоташова
Комадагы оорулуулардын абалынын оррдугун жана дарылоонун изилдоосу
Brain abscesses: clinical features, diagnosis, management, outcome (review of literature).
A.K. Moldotasheva
Abstract: The authors elaborated an algorithm of respiratory management based on the correlation of RM parameters with the actual and proper thoracopulmonary compliance in the complex treatment patients with polytrauma.
Key words: respiratory management (RM), thoracopulmonary compliance.
За больным находящимся в длительном бессознательном состоянии вследствие тяжелой сочетанной травмы (СТ), которым осуществляют респираторную поддержку, должно быть установлено строгое наблюдение, и они нуждаются в тщательном уходе. Жизнь пострадавшего полностью зависит от безукоризненной работы медицинского персонала и аппаратуры. Даже при значительном улучшении состояния больного не реже одного раза в два часа необходимо контролировать и фиксировать в карте наблюдения артериальное и центральное венозное давление, частоту пульса, а также аускультативную картину в легких, МОД на выдохе и его соответствие с установленными
на респираторе величинами, давление в контуре в конце вдоха и выдоха, показатель растяжимости легких.
В течение проведения ИВЛ, а также при подозрении на какой-либо патологический процесс в легких проводить рентгенологический контроль (выраженность альвеолярной инфильтрации); общая торакопульмональная податливость (степень снижения эластичности лёгочной паренхимы); уровень артериальной гипоксемии (респираторный индекс РаО2^Ю2); величина ПДКВ.
Материалы и методы.
Нами проведена оценка значимости клинических, лабораторных и рентгенологических призна-
МЕДИЦИНА ЕЖЕМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ
Кыргызстана
Таблица 1
Респираторный индекс у больных с пневмонией (п=172)
Респираторный индекс, Pa02/Fi02 число пациентов (п) %
>300 53 31
300-226 47 27
225-151 53 31
<150 19 11
* отношение Ра02/РЮ2 или респираторный индекс.
ков, используемых для диагностики пневмоний. Ослабление дыхания на стороне поражения наблюдали у 139 из 172 больных с пневмонией.
Результаты и обсуждение: Ослабление дыхание, явилось показателем обладащим весьма высокой чувствительностью (79,6%). Кроме того, ослабление дыхания было первым по времени появления из аускультативных признаков. Вместе с тем, у 80 (46,5%) больных нарушение проведения дыхательных шумов объяснялось воспалительной инфильтрацией легочной ткани. У 12 больных (7%) с ослаблением дыхания над всем легочным полем или над отдельными участками легких было обусловлено гидротораксом, пневмотораксом, ателектазами, высоким стоянием диафрагмы или неадекватностью параметров ИВЛ.
Наличие сухих или влажных хрипов также являлись высокой чувствительностью (83,7%), но низкой специфичностью. У 9 (5%) больных хрипы различного калибра были вызваны не пневмонией, а кардиогенным или некардиогенным отеком легких, бронхообструктивным синдромом, острым или хроническим бронхитом на фоне эмфиземы легких и диффузного пневмосклероза. Важно отметить, что у 38 (65%) пациентов с пневмонией хрипы впервые удавалось выслушать не в день ее манифестации, а лишь на 2-3 сутки.
Лихорадку выше 38° отмечали у 131 больного (76%), а гипотермию - у 7 пациентов (4%). Из 7 больных с пневмонией, у которых температура тела при манифестации пневмонии не превышала 36°, умерли 5 (71%). Это позволяет считать развитие пневмонии на фоне гипотермии неблагоприятным прогностическим признаком. Обращает на себя внимание и тот факт, что у 39 (23%) пациентов с пневмонией максимальная температура в сутки манифестации ее была в пределах 38-38,5°С.
Выраженные в различной степени изменения общего числа лейкоцитов наблюдали у 142 пациентов (82,5%). У 71 больного (41%) отмечался лейкоцитоз в пределах 11,0-17,0* 109/л; у 59 пациентов (29%) количество лейкоцитов в 1 л периферической крови превышало 17*109. Лейкопению (<4,0* 109/л) наблюдали лишь у 12 пациентов (7%).
У 48 больных (28%) количество лейкоцитов в
день манифестации пневмонии колебалось в пределах от 4,0 до 10,9*109/л. Однако, у этой категории пациентов всегда отмечали появление в крови >20% палочкоядерных, а также юных форм.
У большинства пациентов с пневмонией выявляли нарушение газообменной функции легких, которое мы оценивали по величине респираторного индекса РаО2/РЮ2 - (отношение Ра02/РЮ2 у здорового человека при РаО2 100 мм рт.ст. и дыхании воздухом: Ра02/РЮ2 = 100 (мм рт.ст.)/0,21 = 476 (табл. 1).
Лишь у 53 больных (31%) респираторный индекс не опускался ниже 300, что свидетельствует о значительной компенсаторной способности непораженных участков легких. Тяжелые нарушения газообмена (респираторный индекс <150) при пневмониях являлся фактором неблагоприятного прогноза (р<0,05).
В диагностике пневмонии большое значение придавали рентгенологическому методу, предпочитая выполнять ежедневно больным, находящимся на ИВЛ. Это связано с тем, что в диагностике пневмонии ведущую роль играет не столько наличие инфильтративных затемнений на рентгенограмме, сколько их изменение в динамике, характерное для пневмонии. В ходе нашего исследования рентгенография грудной клетки передвижным палатным аппаратом, была выполнена всем больным от 10 до 40 раз.
Рентгенологическими критериями пневмонии мы считали: появление новых инфильтратов на рентгенограмме; персистенцию старых инфиль-тративных теней; образование полостей в инфильтрате (кавитацию).
Рентгенологическое исследование выявило в 20% случаев правостороннюю пневмонию, в 12% - левостороннюю, а у 68% пациентов - двухстороннее поражение. Пневмонию приходилось дифференцировать с альвеолярным или ин-терстициальным отеком легких, гидротораксом, ателектазами и чаще всего - синдромом острого паренхиматозного повреждения лёгких (ОПЛ) 29 больных (17%). В последнем случае пневмония и ОПЛ не исключали друг друга, но, напротив, чаще всего наблюдались сочетанно, что значительно
ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ В АВТОМАТИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКЕ ЭЭГДЛЯ ОЦЕНКИ ГЛУБИНЫ..
утяжеляло состояние больных.
Сравнительный анализ клинико-лабораторных и рентгеновских данных у пациентов с пневмонией выявил "запаздывающий" характер рентгенологических изменений. Диагностически значимое затемнение на рентгенограмме часто выявляли лишь через 1,5-3 суток после подъема температуры и повышения уровня лейкоцитов.
У 45 пациентов, которым выполняли рентгеновское исследование грудной клетки каждый день в течение недели, чувствительность рентгенографии составила 72%. У 12% пациентов обнаружены изменения на снимке ошибочно трактовались как шоковое легкое (РДСВ) различных стадий, интерс-тициальный отек легких или гидроторакс. Мы пришли к выводу о том, что получение достоверной и полной рентгенологической информации возможно лишь при строгом соблюдении ряда условий:
а. у больных находящихся в длительной коме, и которым проводят ИВЛ, необходимо осуществлять рентгеновский контроль в динамике. Один снимок без инфильтративных затемнений еще не
исключает пневмонию;
b. сравнению должны подлежать снимки, выполненные в сходных условиях (укладка, жесткость, тип пленки и аппарата);
c. в момент выполнения снимка должны быть "выключены" попытки самостоятельного дыхания больного. Это достигается введением бензодиазе-пинов (предпочтительнее мидазолам), дипривана, барбитуратов или кетамина у пациентов с нестабильной гемодинамикой и короткодействующих мышечных релаксантов на фоне ИВЛ;
d. окончательная трактовка изменений
Литература:
1. КассильВ.Л., ВыжигинаМ.А., Лескин Г.С. Искусственная и вспомогательная вентиляция легких. - М. Медицина.
- 2004. - 480с.
2. Сатишур О.Е. Интеллектуальные режимы искусственной вентиляция легких. //Медицинская панорама. - 2001. -№1.
- с. 47-49.
3. Сатишур О.Е. Механическая вентиляция легких. - М. Медицина. - 2006. - 334с.
ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ В АВТОМАТИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКЕ ЭЭГ ДЛЯ ОЦЕНКИ ГЛУБИНЫ АНЕСТЕЗИИ (ВЫЗВАННЫЕ ПОТЕНЦИАЛЫ)
М.Н. Намазбеков - член-корр. НАН КР, д.м.н., проф. кафедра основ медицинских знаний и охраны здоровья детей КРСУ, Г.Т. Турдубаева - к.м.н., доцент
Анестезияны терецирээк баалоо Y4YH ЭЭГ автоматтык тYPдe иштетYYД®гY негизги багыттар
(келтирилген потенциалдар)
М.Н. Намазбеков, Г.Т. Турдубаева Кыргыз-Россиялык Славян университетинин
Автоматикалык ЭЭГ анализдер наркоздун терендигин билууго кантамыр хируриядагы
оорулуунлардыкы.
The basic directions in automatic processing ээг for the estimation of depth of anesthesia
(the caused potentials)
M.N.Namazbekov, G.T.Turdubaeva Kyrgyz-Russian Slavотic University
Abstract. The authors study different methodics automatic analisis of EEG for determine depth of anesthesia in vessels surgery
Key words: respiratory: Evoked responses, depth of anesthesia, neurological indicator
Вызванные потенциалы (ВП)
Метод вызванных потенциалов - отражает функциональное состояние ЦНС в ответ на различные сенсорные импульсы
Впервые о существовании ВП у человека сообщил Дж.Даудсон в 1947 году. Вызванные потенциалы могут служить тонким показателем функционального состояния центральной нервной системы (ЦНС) и отражать динамику сложных
процессов, связанных с приемом, передачей и переработкой сенсорной информации, таким образом, вызванные потенциалы (ВП) - это ответы центральной нервной системы (ЦНС) на специфические внешние стимулы. При этом, по мнению многих исследователей, этот метод является одними из наиболее надежных и перспективных для определения глубины и адекватности анестезиол-гического пособия. Однако, амплитуда подобных
