CC BY
58
А.Е. СЕЙТАЛИЕВА, Н.Б. АНДАКУЛОВА, М. МАМИТНИЯЗОВА, А. ТУРКОГЛУ, А. ДАУЛЕТХАН, Д.Ш. ЕРМАГАНБЕТОВА
БОСАНУДАН КЕЙ1НГ1 АС^ЫНУЛАРДЬЩ ЕМ1НДЕ ПРОСТОГЛАНДИН Е1 К^ЛДАНУ
ТYйiн: Бул ма^алада босанудан KeSiHri кезецдеп гематометра мен лохиометра сия^ты ас^ынуларын емдеудеп мизопростолды ^олдану T9mipn6eci сипатталган. EKi топтагы зерттеу нэтижелерi келтiрiлген: I топта жатыр ^уысын кыруы жасалды, ал II топта мизопростолды ^олдану. Журпзтген зерттеу нэтижелерi босанудан кейiнгi ас^ынуларды емдеуде мизопростолды ^олданудыц оц нэтижелИн кeрсеттi. ТYйiндi свздер: мизопростол, гематометра, лохиометра.
A. SEITALIYEV, N. ANDAKULOVA, M. MAMITNIYAZOVA, A. TURKOGLU, A. DAULETKHAN, D. YERMAGANBETOVA
USE OF PROSTAGLANDIN E1 IN THE TREATMENT OF POSTPARTUM COMPLICATIONS
Resume: In this article describes the experience in the use of misoprostol in the treatment of obstetric complications, such as hemometra and lochiometra. The results of the research two groups of women: First group with curettage, second group with misoprostol. Data analysis show the effectiveness of misoprostol for treatment of obstetric complications. Keywords: Misoprostol, hemometra, lochiometra
УДК 616.24-002-06-08
А.Н. БАТЫРОВА, А.С. БЕКИШЕВА, Е.Ш. КУДАБАЕВ, Р.Х. НУРКЕЕВА, В.В. СКРИПНИК, Б.И. АБДЫКАДЫРОВ
КазНМУ им.С.Д.Асфендиярова, ГКБ№1 г. Алматы
РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА ПРИ РЕСПИРАТОРНОМ ДИСТРЕСС - СИНДРОМЕ ВЗРОСЛЫХ
Неинвазивная вентиляция лёгких как метод лечения у больных с пневмоцистной пневмонией, перенесших критические состояния, уменьшает вероятность развития осложнений, а также улучшает прогноз лечения у этой категории больных, что имеет клиническую значимость в улучшении прогноза респираторного дистресс-синдрома взрослых и уменьшает летальность от гиперкапнической гипоксии.
Ключевые слова: неинвазивная вентиляция лёгких, респираторный дистресс-синдром, пневмоцистная пневмония
В настоящее время среди заболеваний внутренних органов с преимущественным поражением иммунной системы особое место занимает пневмоцистная пневмония (ПП). Пневмоцистная пневмония (пневмоцистоз, плазмоклеточная пневмония) -оппортунистическая инфекция с преимущественным поражением легких у больных с иммунодефицитом, способная к генерализации относится к числу наиболее распространенных СПИД-индикаторных болезней (40%) [1]. Pneumocystis carinii -внеклеточный паразит, тропный к легочной ткани, занимает промежуточное положение между грибами и спорообразующими простейшими. По данным литературы пневмоцистоз регистрируется в среднем у 5% ВИЧ-положительных больных [2].
Этиологическая взаимосвязь и последовательность развития иммунных нарушений у пациентов, находящихся в критическом состоянии, обьединяются в респираторный дистресс синдром взрослых (РДСВ), который последовательно развивается в направлении разрушения альвеолоцита [гликопротеин у P. Carinii взаимодействует с протеинами легочной ткани через макрофаги) => пролиферация возбудителя => нарушение сурфактантной системы (альвеолярно-капиллярный блок) => присоединяется нозокомиальная инфекция => прогрессирование гипоксемии, ^ альвеолярно-артериального О2 градиента и развитие респираторного алкалоза] [3]. Клиника ПП у ВИЧ-инфицированных больных проявляется типично латентным течением. В большинстве случаев заболевание начинается постепенно (от нескольких дней до нескольких недель) с непродуктивного кашля (вначале это только навязчивое покашливание, затем кашель становится мучительным, коклюшеподобным, особенно в ночное время), интоксикационным синдромом, нарастающей экспираторной одышки. Дыхательная недостаточность возникает у 11% ВИЧ-инфицированных пациентов с ПП, 86% больных из них погибают. Общая летальность при ПП без лечения составляет 68 - 100% [4].
Клинически РДСВ при ПП проявляется тахипноэ, затрудненным дыханием и цианозом. При прогрессировании болезни состояние больного ухудшается, нарастает цианоз кожных покровов, кожа приобретает серовато-синюшный оттенок. Отмечается увеличение частоты сердечных сокращений и ослабление их силы. Нарастают признаки сердечно-сосудистой недостаточности. Общая летальность составляет 50% и варьирует в зависимости от природы заболевания, вызвавшего РДСВ [5, 6].
Примерно 10-25% пациентов с ПП нуждаются в интенсивной терапии и переводе на ИВЛ вследствие развития респираторного дистресс синдрома взрослых [7]. Золотым стандартом в лечении ПП с респираторными нарушениями является применение специализированных дыхательных аппаратов повышенного давления - CPAP, BIPAP, которые регулируются по объёму и давлению. Эти устройства предоставляют пациенту различные уровни давления - высокий на вдохе и низкий на выдохе, в связи с чем дыхательные пути пациента всегда открыты во время вдоха, а во время выдоха пациент не испытывает сопротивления воздушному потоку. Основная цель работы - оценка эффективности консервативного лечения РДСВ у пациентов с ПП. Методы исследования
В работе использованы общеклинические и специальные методы обследования больных. Анализу подвергнуты наиболее значимые клинические признаки заболевания, данные анамнеза и результаты параклинических методов исследования. Тяжесть состояния больных оценивалась по шкале SAPS (Simplfied Acute Physiological Score) и исходу заболевания. К группе «высокого риска » относили пациентов, имеющих более 21 балла по шкале SAPS.
Помимо общепринятых клинико-лабораторных методов исследования, дополнительно проводились: 1. Неоднократное проведение рентгенографии органов грудной клетки с целью наблюдения за динамикой основного заболевания;
2. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭФГДС);
3. Ультразвуковое исследование и эхокардиография;
4. Микробиологическое исследование (мокрота, кровь и моча) и определение чувствительности выделенных культур к химиотерапевтическим препаратам;
5. Неоднократное ИФА исследование крови на ВИЧ. Результаты исследования и лечения
Для достижения поставленной цели были проведены наблюдения за 5 больными, поступившими в ОРИТ ГКБ№1, с диагнозом: «Внебольничная пневмония нижних долей обоих легких, тяжелое течение, осдожненная РДСВ. Дыхательная недостаточность 3 степени», в течение последних 2 лет (20112013 гг.). Возраст больных колебался от 50 до 62 лет, из них женщин - 2, мужчин - 3.
По результатам исследования крови на ВИЧ-инфекцию у всех больных обнаружены антитела к ВИЧ (ИФА). По результатам микробиологического исследования и определения чувствительности выделенных культур к химиотерапевтическим препаратам (мокрота, кровь и моча) выявлены streptococcus pyogenes 105 et candida 106 (чувствительность к левофлоксацину и нистатину). При наблюдении за динамикой процесса в легких на рентгенограммах у всех больных наряду с интерстициальным поражением регистрируется преимущественно
паренхиматозная природа пневмонии, поскольку ПП, осложненная РДСВ, представляет собой сочетание альвеолярных и интерстициальных поражений. По результатам рентгенологического исследования выявлены диффузные билатеральные прикорневые инфильтраты, распространяющиеся от корней легких к периферии. Участки повышенной пневматизации сочетались с перибронхиальной инфильтрацией в виде «хлопьев снега».
Различные сочетания двух хронических заболеваний (болезни сердечно-сосудистой системы и печени) имелись у 3 больных, трех заболеваний (хронических заболеваний сердца, желудка и почек) - у 2 больных.
В результате исследования у 5 больных при поступлении наблюдалась дыхательная недостаточность и сердечнососудистая недостаточность в стадии субкомпенсации. Как правило, эти два синдрома взаимосвязаны между собой и при РДСВ плавно перетекают из одного в другой. Степени компенсации дыхательной недостаточности оценивались по следующим признакам: тахипное в покое от 30 до 40 в минуту, ортопноэ, акроцианоз губ и ногтевых фаланг, снижение насыщения кислорода в артериальной крови (SaO2), парциального давления кислорода (рО2) и парциального давления углекислого газа (рСО2), данных кислотно-щелочного состояния, ультразвукового исследования сердца, легких,
брюшной полости и крупных сосудов, эхокардиографического и реографического исследования сердца.
Результаты эндоскопического исследования у 2 больных с пневмоцистозом показали наличие сопутствующих заболеваний в виде ГЭРБ и обострения хронического гастродуоденита. Исследования системы гемостаза у 5 больных с пневмоцистозом показали, что при субкомпенсированной дыхательной недостаточности отмечается укорочение времени свёртывания крови и увеличение спонтанного фибринолиза, которые являются признаками когулопатии потребления. При выраженных респираторных нарушениях изменения в коагулограмме и клиническом анализе крови свидетельствуют о расходе факторов свертывающей системы и признаках интоксикации (лейкоцитоз, лимфопения, умеренная эозинофилия и увеличение СОЭ).
Изучение состояния центральной гемодинамики у 5 пациентов с респираторными нарушениями при поступлении, до начала посиндромной терапии показало, что ведущим фактором в развитии нарушений центральной гемодинамики является смешанная форма гипоксии тканей, клинико-лабораторные признаки которой были наиболее выраженными при тяжёлом течении нарушения дыхания (таблица 1).
Были изучены параметры дыхания и кислотно-щелочного равновесия в критическом состоянии у 5 пациентов с респираторными нарушениями тяжелой степени тяжести при поступлении, до начала посиндромной терапии. Оказалось, что ведущим фактором развития нарушений системы дыхания и КЩС является также смешанная форма гипоксии тканей, клинико-лабораторные признаки которой были наиболее выраженными при тяжёлом течении нарушения дыхания (таблица 2).
Всем больным в условиях отделения интенсивной терапии проводилась стандартная комплексная терапия химиопрепаратами, включающая антибактериальную, детоксикационную и посиндромную терапию, по показаниям неинвазивную вспомогательную вентиляцию легких (CPAP/BIPAP), коррекцию водно-электролитного баланса (ВЭБ), кислотно-основного равновесия (КОР) и нарушений центральной гемодинамики, а также раннее энтеральное питание.
С лечебной целью проводилась НВЛ с использованием устройств - СРАР/ BIPAP (аппарат Drager, Savina) при помощи рото-носовой маски (Drager, Nova Star) в течение 7-10 дней, затем применялась небулайзерная терапия в течение 3-5 дней. В результате лечения у всех больных значительно улучшились показатели центральной гемодинамики, параметры дыхания и кислотно-щелочного состояния (таблица 1 и 2).
Таблица 1 - Расстройства центральной гемодинамики при тяжёлых респираторных нарушениях у больных с РДСВ
Клинико-лабораторные признаки Больные с РДСВ
До лечения После лечения
Систолическое АД ф97,46±5,12 мм рт.ст. 110,07±4,18 мм рт.ст.
Среднее АД ф76,67±4,96 мм рт.ст. 97,21±5,42 мм рт.ст.
Диастолическое АД \70,76±5,84 мм рт.ст. 70,28±8,24 мм рт.ст.
УО \31,08±2,94 мл \37,71±4,90 мл
ОПСС /|ч1917,11±130,48 д*сек*см-5 |1693,48±127,04 д*сек*см-5
ЧСС /|ч109,46±8,00 уд. в мин |102,78±6,88 уд. в мин
МСВ ф|3361,23±280,72 л/мин ф|3988,36±389,58 л/мин
СИ ф1,89±0,16 л/мин/м2 \2,07±0,24 л/мин/м2
ф- снижение, повышение, ф^ - разнонаправленные сдвиги показателей
Таблица 2 - Нарушения параметров дыхания и кислотно-щелочного состояния при выраженных респираторных нарушениях у больных с РДСВ (венозная кровь)
Клинико-лабораторные показатели Больные с РДСВ
До лечения После лечения
рНv крови 1 7,30±0,012 1 7,34±0,01
Лактат ^ 2,23±0,12 ммоль/л ^ 2,11±0,08 ммоль/л
Газы крови Pv02 - 48,29±0,84 мм рт.ст. ф PvC02 - 24,36±0,86 мм рт.ст. Pv02 - 84,41±0,48 мм рт.ст. ф PvC02 - 32,18±0,54 мм рт.ст.
Состояние буферной системы фВЕ-11,42±0,34ммоль/л фВЕ - 5,89±0,34 ммоль/л
SaO2 ф 42,1±3,4% ф 85,3±3,2%
ф- снижение, повышение
Напряжение кислорода в смешанной венозной крови косвенно отражает степень потребления кислорода тканями. Значение этого показателя было низким, что свидетельствовало о гипоксии тканей при РДСВ и о предельном уровне компенсаторных резервов сердечно-сосудистой системы и функции внешнего дыхания.
Изменения показателей газового состава артериальной и смешанной венозной крови позволяют судить об эффективности гемодинамики по конечному результату и допускают возможность оценки регионарной циркуляции в легких. В последующие 7-10 дней после лечения показатели центральной гемодинамики, параметры дыхания и КЩС, гемостаза и клинического анализа крови оставались в пределах достигнутых значений, а у некоторых больных отмечена тенденция к их увеличению.
Рентгенологическая картина у всех больных после лечения: отмечена положительная динамика - с обеих сторон по всем лёгочным полям, преимущественно в средних и нижних отделах лёгких, отмечено слабая выраженность интерстициального и отсутствие альвеолярного компонента, перибронхиальная чёткость корней и рисунка в прикорневых отделах. Синусы свободны. Сердце и аорта без особенностей.
Летальности и осложнений от основного заболевания не наблюдалось, все больные выписаны из стационара на 5-7 сутки с момента перевода из ОРИТ. Выводы:
1. РДСВ у ВИЧ-инфицированных больных с ПП клинически проявляется нарастающей экспираторной одышкой, тахипноэ, диффузным цианозом и непродуктивным кашлем вследствие прогрессирования гипоксемии, ^ альвеолярно-артериального О2 градиента и развития респираторного алкалоза на фоне поражения иммунной системы и развития полиорганной недостаточности (ПОН) по шкале SAPS.
2. Сочетание различных сопутствующих тяжелых хронических заболеваний при ПП способствует утяжелению состояния и повышает риск развития РДСВ и их осложнений.
3. Неинвазивный метод респираторной поддержки является простой и надёжной терапией, устраняющий гиперкапническую гипоксию у больных с ПП.
4. Неинвазивная вспомогательная вентиляция лёгких как метод лечения у больных с ПП, перенесших критические состояния, уменьшает вероятность развития осложнений, а также улучшает прогноз лечения у этой категории больных, что имеет клиническую значимость в улучшении прогноза РДСВ и уменьшает летальность от гиперкапнической гипоксии.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Ходжаева Н.М., Ашурова Р.Ш. Клинико-лабораторная характеристика пневмоцистной пневмонии у детей с ВИЧ-инфекцией.// Материалы Второго конгресса Евро-Азиатского общества по инфекционным болезням.// Журнал инфектологии, 2012. - № 3.- С.108 -109.
2 Gilks C.F. et al. The WHO public health approach to antiretroviral therapy against HIV in resource limited settings. Lancet 368, Issue 9534: 505510,5. August 2006.
3 Grubman S, Simonds RJ. Preventing Pneumocystis carinii pneumonia in human immunodeficiency virus-infected children: new guidelines for prophylaxis. Pediatr Infect Dis J 1996;15:165 -8.
4 Назаренко Г.И., Кишкун А.А. «Клиническая оценка результатов лабораторных исследований». - М.: 2006. - С.300.
А.Н. БАТЫРОВА, А.С. БЕКИШЕВА, Е.Ш. КУДАБАЕВ, Р.Х. НУРКЕЕВА, В.В. СКРИПНИК, Б.И. АБДЫКАДЫРОВ
С.Д. Асфендияров атындагы Щаза; ¥лтты; Медицина Университетi, Алматы. Алматы Щалалы; Клиникалы;Аурухана №1
ЕРЕСЕКТЕРД1Н РЕСПИРАТОРЛЫ ДИСТРЕСС СИНДРОМЫ КЕЗ1НДЕ РЕСПИРАТОРЛЫ КОЛДАУ
Туйш: Экпенщ инвазивт емес вентиляциясы пневмоцистп пневмониясы бар нау^астарда емдеу тэс^ ретшде, басынан ауыр жагдайларды еткизген, ас^ынулардыц даму ы^тималдыгын темендетед^ сонымен ^атар осы категориядагы нау^астардыц ем болжамын жа^сартады, ересектердщ дистресс синдром болжамын жа^сартуда клиникальи^ мацызы бар жэне гиперкапнияльщ гипоксиядан елiм керсеткЫн темендетедк
ТYйшдi свздер: екпенН инвазивт емес вентиляциясы, респираторлы дистресс синдром, пневмоцистп пневмония
A.N. BATYROVA, A.S. BEKISHEVA, YE.SH. KUDABAYEV, R.KH. NURKEYEVA, V.V. SKRIPNIK, B.I. ABDUKADYROV
Kazakh National Medical University. S.D.Asfendiyarov, Almaty Almaty City Clinical Hospital №1
VENTILATION OF LUNGS IN RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME OF ADULTS
Resume: Non-invasive ventilation of lungs as a method of treating patients with pneumocystic pneumonia undergone critic status decreases the possibility of developing complications and also it improves prognosis of treatment in this category of patients. It is of great clinical importance in improving prognosis of adults respiratory distress syndrome and reduces the lethal outcomes from hypercapnic hypoxia. Keywords: Non-invasive ventilation of lungs, respiratory distress syndrome, pneumocystic pneumonia
