CC BY
105
СОВРЕМЕННЫЕ ПРИКЛАДНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЛИЧНОСТИ
УДК 378.14
DOI:10.23888/humJ20174598-637 © Агеева Н.А., Шаповал Г.Н., 2017
РЕШЕНИЕ СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ КАК ЭФФЕКТИВНЫЙ МЕТОД ФОРМИРОВАНИЯ У СТУДЕНТОВ-МЕДИКОВ НАВЫКОВ ЭТИКО-ПРАВОВОГО ИЗМЕРЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Агеева Н.А., Шаповал Г.Н. ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, Нахичеванский пер., 29, 344022, Ростов-на-Дону, Российская
Федерация
Аннотация. Продолжительность жизни россиян и снижение смертности во многом зависят от улучшения качества оказания медицинской помощи, что представляется возможным при условии сформированности у студентов-медиков следующих компетенций: способности и готовности к реализации этико-правовых норм в профессиональной деятельности и анализу теоретически возможных ситуаций для предотвращения профессиональных ошибок.
Авторы считают составление и решение ситуационных задач наиболее эффективным методом формирования высокого уровня правосознания студентов и выделяют несколько видов учебных ситуаций: 1) актуализация проблемы; 2) иллюстрация события; 3) нахождение причинно-следственных связей; 4) перевод абстрактных понятий в конкретные явления; 5) упражнение в нравственном поступке; 6) проектная деятельность, направленная на умножение знаний и умений; 7) принятие решения, основанного на рациональных мотивах.
Авторы полагают, что в условиях инновационного общества успех в карьере и востребованность на рынке труда сопутствуют тем специалистам, которые ещё в студенческие годы преодолели путь от компетенций к компетентности и продолжают самосовершенствоваться в процессе медицинской деятельности. Значимым показателем профессиональной пригодности медицинского работника является его моральная чистоплотность и социальная активность, имеющая доминанту «на лицо другого» человека.
Приоритетной задачей медицинских вузов Российской Федерации является обеспечение качества образования, соответствующего благородным традициям медицины, ориентированного на современные запросы и потребности человека и общества, служащего национальной безопасности государства и научно-технологическому развитию на долгосрочную перспективу. Безусловно, к самосовершенствованию способно профессиональное сообщество с высоким уровнем правосознания входящих в него индивидов.
Ключевые слова: качество оказания медицинской помощи, компетентность, правосознание, ситуационные задачи, соррогения, социокультурные образцы, ятрогения.
Актуальность исследования
Одной из задач российской системы здравоохранения является улучшение качества медицинской помощи, что предполагает повышение уровня профессиональной культуры врачей и среднего медицинского персонала. Статья 2 Федерального закона № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» гласит: «качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при
оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата» [1].
Известно, что коррупционная составляющая в работе системы здравоохранения способствует созданию негативной морально-этической ситуации в обществе. Она деструктивно воздействует на систему государственного управления, углубляет дискриминацию пациентов по их социальному статусу, приводит к массовому нарушению конституционных прав и свобод граждан, способствует утверждению приоритета «платных» медицинских услуг над «бесплатными», усиливает недоверие народа к власти, снижает возможности экономического роста страны и т.д. [2, с. 49].
Применительно к биоэтическим проблемам современности обусловленность парных понятий «добро» и «зло», «польза» и «вред» принято изучать в контексте взаимоотношений врача и пациента, где связка понятий «польза - вред» рассматривается в психофизическом аспекте, а связка понятий «добро - зло» характеризуется сквозь призму морали. В медицине мера соотношения «добра» и «зла» -величина изменчивая и во многом зависит от уровня взаимопонимания субъектов коммуникации и степени удовлетворённости интересов отдельных людей. В медицинской деятельности врачу приходится из двух зол выбирать меньшее, руководствуясь при этом интересами пациента и желанием принести ему пользу.
В индивидуальном плане некомпетентность медицинского работника может квалифицироваться как невежество, а в общекультурном - как идеология антигуманизма, влекущая за собой рост числа «врачебных ошибок». Понятие «некачественная услуга» применимо к медицинским услугам, повлекшим причинение вреда жизни или здоровью пациента. Все медицинское сообщество призвано нести ответственность за осуществление и поддержку законодательных норм, направленных на удовлетворение общественных запросов в сфере здравоохранения [3, с. 30].
Говоря о качестве медицинской помощи и эффективности терапевтического взаимодействия врача и пациента, необходимо отметить работу И.А. Ильина «Путь к очевидности», в которой он пишет о высоком призвании врача. Там же он опубликовал письмо своего доктора, у которого всей семьёй лечился до революции 1917 г. Рассуждая о прочной и сознательной русской медицинской традиции, он пишет: «Согласно этой традиции, деятельность врача есть дело служения, а не дохода; а в обхождении с больным это есть не обобщающее, а индивидуализирующее рассмотрение; и в диагнозе - мы призваны не к отвлечённой «конструкции» болезни, а к созерцанию ее своеобразия <... > Но этим не сказано самое важное, главное, - то, что молчаливо предполагалось как несомненное. Именно - любовь.
Служение врача есть служение любви и со-страдания; он призван любовно обходиться с больными. Если этого нет, то нет главного двигателя, нет «души» и «сердца». <... > Лечение, целение есть совместное дело врача и самого пациента. В каждом индивидуальном случае должно быть создано некое врачебно-целебное «мы»: он и я, я и он; мы вместе и сообща должны вести его лечение. А создать это можно только при взаимной симпатии» [4, с. 828].
В этой связи вспоминается концепция доминанты А.А. Ухтомского в её гуманитарном аспекте - учение о направленности сознания людей на поступки определённого рода. Доминанта сопряжена с постоянной готовностью человека к действиям, она определяется духовной волей человека, приобщённого к культурной традиции. А.А. Ухтомский негативно оценивал поведенческую установку, сопряжённую с самоутверждением и игнорированием близкого (доминанта «на своё лицо»); единственно достойной человека, он считал доминанту, при которой сознание и поведение направлены на личность и интересы ближнего (доминанта «на лицо другого») [5].
В условиях духовного кризиса общества вновь актуализируется проблема подготовки кадров для систем образования и здравоохранения. Гуманистический тип образования в медицинских и фармацевтических вузах обеспечивает всесто-
роннее развитие личности, поддержку её индивидуальности, полноценное удовлетворение её образовательных, духовных, культурных, жизненных потребностей и запросов, предоставляет свободу выбора содержания и путей получения образования, а также способов самореализации личности в культурно-образовательном пространстве. На наш взгляд, гуманизация систем образования и здравоохранения реализуется через свободу творчества человеком своей судьбы, поиск им смысла жизни и составление жизненных планов и программ, что является эффективным механизмом перехода от мифологического мышления к рациональному и действенным способом выхода общества из духовного кризиса [6-8].
В условиях инновационного развития системы российского здравоохранения и внедрения биомедицинских технологий в клиническую практику большую значимость приобретает компетентностный подход к процессу профессиональной подготовки и переподготовки медицинских кадров. Методика составления и решения ситуационных задач по биоэтике способствует формированию у студентов навыков этико-правового измерения сферы медицинской деятельности. Анализ теоретически возможных ситуаций ставит студента перед выбором модели поведения, единственно верной с этико-правовой точки зрения. Упражнения в нравственном поступке, с опорой на нормативные документы медицинского сообщества, тренируют мозг, душу и сердце обучающихся, что способствует всестороннему развитию личности будующих медицинских работников. Вместе с тем, составление и решение ситуационных задач развивает категориальный аппарат студента, учит его ориентироваться в нормативно-правовой базе, аргументированно доказывать свою точку зрения и применять полученные знания на практике.
Цель
Целью данного исследования является обоснование эффективности применения метода составления и решения ситуационных задач в контексте формирования у студентов-медиков навыков этико-правового измерения медицинской деятельности.
Методика
Моральная чистоплотность и этически-правовая безупречность являются важными составляющими профессиональной культуры медицинского работника. Современное общество диктует повышенные требования к качеству оказания медицинской помощи, медуслуга расценивается как товар, а пациент как потребитель. В контексте выявления дефектов оказания медицинской помощи в обиход исследователей вошли термины:
- ятрогения - повреждения психической, соматической и духовной сфер жизнедеятельности пациента, возникшие в результате его терапевтического сотрудничества с врачом;
- соррогения - вред психофизическому здоровью пациента или его родственникам, причинённый медицинской сестрой.
Произошли изменения в этико-правовой плоскости отношений «врач-пациент» и «медицинская сестра-пациент», благодаря которым сместились профессиональные установки медицинских работников с нозоцентрической (болезнь в центре внимания) на антропоцентрическую (человек в центре внимания). Единство морально-этических принципов и норм врачебной, сестринской и фармацевтической этики отражены в Кодексах и Федеральных законах Российской Федерации, имеющих непосредственное отношения к системе здравоохранения.
В этой связи у обучающихся медицине и фармации должны быть сформированы общекультурные [9-12], профессиональные и общепрофессиональные [1322] компетенции, для чего необходимы знания из области гуманитарных и социально-экономических, биологических и медицинских наук.
Соблюдение этических принципов справедливости, конфиденциальности, добровольности и правдивости является маркером высокого уровня правосознания медицинского работника и неотъемлемой составляющей его профессиональной деятельности. В Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» включены статьи, предполагающие соблюдение этиче-
ских принципов справедливости (статья 11. Недопустимость отказа в оказании медицинской помощи), конфиденциальности (статья 13. Соблюдение врачебной тайны), добровольности (статья 20. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства), правдивости (статья 22. Информация о состоянии здоровья).
Следует отметить, что изучение нормативно-правовой базы студентами-медиками проходит наиболее эффективно в контекте составления и решения ситуационных задач [16]. В данной работе целесообразно выделить несколько видов учебных ситуаций: 1) актуализация проблемы; 2) иллюстрация события; 3) нахождение причинно-следственных связей; 4) перевод абстрактных понятий в конкретные явления; 5) упражнение в нравственном поступке; 6) проектная деятельность, направленная на умножение знаний и умений; 7) принятие решения, основанного на рациональных мотивах.
Результаты
Несколько примеров ситуационных задач с эталонами ответов для студентов, обучающихся медицине и фармации.
Ситуационная задача № 1
На двери кабинета акушера-гинеколога висит объявление: «Лиц, не достигших возраста 18 лет, врач принимает в присутствии родителей/законных представителей».
Нарушаются ли права пациентов в данном случае?
Эталон ответа к СЗ № 1
Требование, изложенное в объявлении, ограничивает права граждан РФ в возрасте от 15 до 18 лет. Статья 54. Права несовершеннолетних в сфере охраны здоровья (пункт 2) Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323 -ФЗ «Об основах охраны здоровья гражд
в Российской Федерации» гласит: «Несовершеннолетние в возрасте старше пятнадцати лет или больные наркоманией несовершеннолетние в возрасте старше шестнадцати лет имеют право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или на отказ от него в соответствии с настоящим Федеральным законом, за исключением случаев оказания им медицинской помощи в соответствии с частями 2 и 9 статьи настоящего Федерального закона».
Ситуационная задача № 2
Инвалид 2 группы находился на лечении в ЛПУ по месту жительства и готовился к плановой госпитализации в Онкодиспансер для проведения курса химиотерапии. Накануне госпитализации пациент пришёл на приём к врачу, чтобы взять листок нетрудоспособности и продлить его в Онкодиспансере. В кабинете врача он узнал, что листок нетрудоспособности неделю назад был распечатан неправильно (со смещением букв и цифр в графах). Врач сообщил, что нужно выписывать дубликат, но для этого требуется время, которого у него нет, так как он ведёт приём, и посоветовал пациенту созвониться с лечащим врачом Онкодиспансе-ра, чтобы перенести сроки госпитализации. Пациент возмутился: «А раньше нельзя было обнаружить ошибку в документации и вовремя исправить её?» Врач с раздражением в голосе ответил: «У меня каждый день приём пациентов и нет времени на поиск чужих ошибок! Идите к начальству и жалуйтесь на сотрудника, который неправильно распечатал листок нетрудоспособности. Это не мои проблемы. Не мешайте мне работать».
Правомерны ли действия врача?
Эталон ответа к СЗ № 2
В данном случае врач нарушил статью 48 Кодекса профессиональной этики врача Российской Федерации и статью 6 (часть 1, пункт 4) Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Согласно статьи 48 Кодекса, он не имел права допускать публичных негативных высказываний о своих коллегах и их работе. Профессиональ-
ные замечания в адрес коллеги должны быть аргументироваными, доброжелательными и определяться защитой интересов больного.
Врач обязан с уважением относиться к коллегам, не перекладывая на них всю полноту ответственности за возникшие проблемы, и не обсуждать в присутствии пациента ошибки в работе медицинских работников. Врач должен был вовремя обнаружить дефект в оформлении листка нетрудоспособности и решить вопрос с выпиской дубликата, не дожидаясь прихода пациента накануне госпитализации. Тем более, врач не имел права перекладывать на пациента обязанность ходить по кабинетам и добиваться выписки дубликата. В соответствии со статьёй 6 (часть 1, пункт 4) ФЗ № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи реализуется путём: «организации оказания медицинской помощи пациенту с учётом рационального использования его времени». Проблемы с выпиской листков нетрудоспособности и их дубликатов должны решаться на уровне сотрудников ЛПУ.
Ситуационная задача № 3
Акушер-гинеколог решил ускорить процесс приёма пациентов и пригласил в кабинет сразу двух женщин из очереди. Затем врач в присутствии пациентки А начал обсуждать диагноз пациентки Б, чем вызвал недовольство последней. Пациентка Б возмутилась, сказав, что не желает говорить о своей болезни при посторонней женщине, на что акушер-гинеколог с ухмылкой пояснил: «Не переживайте. Мы же с вами живём в сельской местности. Рано или поздно все об этом узнают». Пациентка Б ответила: «Кому надо, тот узнает от меня или моих близких, но не из уст врача».
Оцените с правовой точки зрения действия врача?
Эталон ответа к СЗ № 3
Врач обязан принимать каждого пациента по отдельности. В данном случае акушер-гинеколог нарушил статью 13 Соблюдение врачебной тайны (части 1, 2)
Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в соответствии с которой:
1. Сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении, составляют врачебную тайну.
2. Не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, в том числе после смерти человека, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении трудовых, должностных, служебных и иных обязанностей, за исключением случаев, установленных частями 3 и 4 настоящей статьи.
Ситуационная задача № 4
Перед операцией медсестра хирургического отделения установила пациентке катетер и сопроводила в операционную. Там началась подготовка к операции. Пациентка легла на операционный стол. После введения препарата в вену к ней подошёл врач анестезиолог-реаниматолог и предложил быстро подписать лист информированного добровольного согласия. Женщина кое-как подписала и отключилась. Операция шла 4 часа. Пациентка пришла в себя в палате интенсивной терапии реанимационного отделения, сразу ощутив сильные позывы в туалет. Через несколько минут в палату пришёл хирург, проводивший операцию, и указал медицинской сестре на необходимость промыть катетер, который не функционировал во время операции. Медсестра не придала этому значения. Через час снова пришёл хирург посмотреть на состояние пациентки и обнаружил пустой катетер. Врач спросил медсестру, промывала ли она катетер, на что та ответила: «Да». Хирург настаивал, чтобы она при нём промыла катетер. После проведения манипуляции стало понятно, что медсестра солгала. После опорожнения мочевого пузыря у пациентки наступило облегчение. Медсестра была недовольна действиями хирурга и после его ухода начала возмущаться и обсуждать действия врача в присутствии пациентов и других медсестёр, находящихся в палате интенсивной терапии. Через сутки пациентку перевели в обычную палату хирургического отделе-
ния, где выяснилось, что у неё не работал дренаж, в результате чего кровь и лимфа с момента окончания операции копились в брюшной полости. Дренаж регулировался просто - путём поворота небольшого пластмассового вентеля, но этого в реанимации никто не сделал. Спустя неделю пациентка, прогуливаясь по коридору отделения, встретила врача анестезиолога-реаниматолога и пожаловалась ему на бездействия медсестры палаты интенсивной терапии. В разговоре с женщиной врач начал оправдывать медсестру и винить хирурга, который должен был всё проконтролировать (катетер и дренаж) в начале и конце операции, а не давать указаний медицинской сестре реанимационного отделения. Пациентка напомнила врачу о необходимости соблюдения корпоративной этики и попросила не сваливать всю ответственность на хирурга, а вспомнить собственные ошибки и провести беседу с медсестрой реанимационного отделения на эту тему.
Оцените действия врачей и среднего медицинского персонала с этико-правовой точки зрения.
Эталон ответа к СЗ № 4
Все медицинские работники, занимающиеся подготовкой пациента к операции, находящиеся в операционной и в палате интенсивной терапии работают на общую цель - оздоровление больного. Врачи и медицинские сёстры в операционной выступают как единая бригада. Пациент не должен страдать по причине халатности одного из членов бригады. Безусловно, хирург должен был проконтролировать правильность установки катерера и дренажа. Врач анестезиолог-реаниматолог был обязан подписать с пациенткой лист информированного добровольного согласия накануне операции, а не во время нахождения её на операционном столе после введения препарата в вену. В данном случае он нарушил статью 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», согласно которой: «Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного предста-
вителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи». Вместе с тем, медицинская сестра и врач реанимационного отделения нарушили статью 48 Кодекса профессиональной этики врача Российской Федерации, согласно которой они не имели права допускать публичных негативных высказываний о своих коллегах и их работе, тем более в присутствии пациентов.
Ситуационная задача № 5
К участковому терапевту обратился пациент с просьбой за отдельную «благодарность» выдать ему заключение о наличии у него заболевания более тяжёлой формы, чем есть на самом деле, и договориться с другими врачами о выдачи аналогичных заключений для получения лучших условий санаторно-курортного лечения. Участковый терапевт заинтересовался «выгодным» предложением, выдал необходимый пациенту документ и попросил о подобной «услуге» своих коллег.
Правомерны ли действия врача с этической точки зрения.
Эталон ответа к СЗ № 5
В соответствии со статьёй 14 Кодекса профессиональной этики врача Российской Федерации запрещается сговор, а также коррупционные отношения между врачами и другими физическими и юридическими лицами. Выдавая заведомо ложные заключения, участвуя в сговоре с коллегами, получая от этого личную выгоду, врач нарушает принципы справедливости и правдивости, тем самым лишая другого пациента, нуждающегося в санаторно-курортном лечении, возможности его получения.
Ситуационная задача № 6
Врач-онколог провёл успешную операцию и после получения результатов гистологического анализа поставил пациенту диагноз рак носоглотки. Своего па-
циента (дееспособного мужчину 37 лет) решил не огорчать и рассказал обо всём его родственникам, не имея на это письменного разрешения пациента.
Правомерны ли действия врача?
Эталон ответа к СЗ № 6
Действия врача неправомерны. Принцип «святая ложь» отменён согласно статье 22 Федерального Закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Каждый пациент имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья. Вместе с тем, в случае неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину или его родственнику, если пациент не запретил сообщать им об этом и (или) не определил иное лицо, которому должна быть передана такая информация.
Ситуационная задача № 7
В аптеку пришёл покупатель и просит продать ему ряд лекарств (отпускаемых по рецепту) для самолечения, с информацией о которых он ознакомился в Интернете. Сотрудник аптеки отказал покупателю в продаже данных лекарственных средств без рецепта врача.
Правомерны ли действия сотрудника аптеки?
Эталон ответа к СЗ № 7
Действия сотрудника аптеки правомерны. Он отказал покупателю в соответствии с Порядком отпуска лекарственных средств (утв. приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 14 декабря 2005 г. № 785). В разделе II. Общие требования к отпуску лекарственных средств отмечено:
2.1. Все лекарственные средства, за исключением включенных в Перечень лекарственных средств, отпускаемых без рецепта врача, должны отпускаться аптечными учреждениями (организациями) только по рецептам, оформленным в установленном порядке на рецептурных бланках соответствующих учётных форм.
Ситуационная задача № 8
Врач акушер-гинеколог лечил бесплодие у 30-летней женщины длительный период времени. Спустя год пациентка забеременела. Врач сообщил с радостью эту новость, на что услышал ответ: «Доктор, сделайте аборт. Беременность сейчас не входит в мои планы. Наш семейный бизнес пошёл в гору. Я должна мужу помогать, а ребёнок будет забирать много времени и сил». Врач был расстроен оттого, что его профессиональные умения и усилия идут прахом. Он спросил пациентку, понимает ли она, чем это может обернуться для её здоровья, осознаёт ли, что впоследствии не сможет иметь детей. Женщина ответила: «Один раз смогла забеременеть, смогу и ещё». Врач отказался от проведения искусственного прерывания беременности и сказал пациентке, что будет организована замена лечащего врача.
Имел ли право врач отказаться от проведения искусственного прерывания беременности?
Эталон ответа к СЗ № 8
Врач имел право отказаться от проведения искусственного прерывания беременности в соответствии со статьёй 70 (часть 3) Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», согласно которой: «Лечащий врач по согласованию с соответствующим должностным лицом (руководителем) медицинской организации (подразделения медицинской организации) может отказаться от наблюдения за пациентом и его лечения, а также уведомить в письменной форме об отказе от проведения искусственного прерывания беременности, если отказ непосредственно не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих. В случае отказа лечащего врача от наблюдения за пациентом и лечения пациента, а также в случае уведомления в письменной форме об отказе от проведения искусственного прерывания беременности должностное лицо (руководитель) медицинской организации (подразделения медицинской организации) должно организовать замену лечащего врача».
Ситуационная задача № 9
К дерматологу на приём пришёл пациент с жалобами на зуд и покраснение кожных покровов. После осмотра врач назначил больному сдать анализы в частной клинике, выписав направление на их фирменном бланке. На слова пациента о возможности на месте сдачи анализов, посредством полиса ОМС, врач ответил отказом, сославшись на отсутствие в лаборатории ЛПУ нужных реактивов. Взяв результаты анализов в частной клинике, пациент снова пришёл на приём к дерматологу и получил от него назначение принимать антигистамин последнего поколения. Врач настаивал на приобретении данного препарата в конкретной аптеке, адрес которой указал на стикере с наименованием лекарственного средства. Он посоветовал пациенту для эффективности лечения не покупать дешёвые аналоги этого препарата.
Правомерны ли действия врача?
Эталон ответа к СЗ № 9
Действия врача неправомерны. Он должен был отправить пациента в поликлинику, имеющую в наличии нужные реактивы, для сдачи анализов бесплатно -по полису ОМС. Ограничения, налагаемые на медицинских работников и фармацевтических работников при осуществлении ими профессиональной деятельности, прописаны в статье 74 (часть 1, пункт 6) Федерального закона от 21 ноября 2011 года № З23-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», согласно которой «медицинские работники и руководители медицинских организаций не вправе выписывать лекарственные препараты, медицинские изделия на бланках, содержащих информацию рекламного характера, а также на рецептурных бланках, на которых заранее напечатано наименование лекарственного препарата, медицинского изделия». Вместе с тем, в соответствии со статьёй 70 (часть 4) вышеуказанного закона: «лечащий врач, рекомендуя пациенту лекарственный препарат, медицинское изделие, специализированный продукт лечебного питания или заменитель грудного молока, обязан информировать пациента о
возможности получения им соответствующих лекарственного препарата, медицинского изделия, специализированного продукта лечебного питания или заменителя грудного молока без взимания платы в соответствии с законодательством Российской Федерации».
Ситуационная задача № 10
В воскресный день медсестра Онкодиспансера в связи с загруженностью по работе перенесла утренние противорвотные инъекции пациента с 09-00 на 15-00. Чувствуя себя плохо, пациент с самого утра неоднократно обращался к медсестре с просьбой сделать ему противорвотный и обезболивающий уколы. Медсестра отвечала, что сделает утренние инъекции после обеда, а обезболивание ему вообще не положено, так как этого нет в листе назначений. Не получив медицинской помощи в отделении, пациент купил в аптеке противорвотный препарат, выпил таблетку и облегчил своё состояние. Однако, обезболивающий препарат ему в аптеке не продали, так как не было рецепта врача.
Правомерны ли действия медицинской сестры? Что в конкретной ситуации необходимо было сделать пациенту?
Эталон ответа к СЗ № 10
Действия медицинской сестры неправомерны. Статья 11 Федерального Закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» утверждает недопустимость отказа в оказании медицинской помощи:
1. Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.
2. Медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается.
3. За нарушение предусмотренных частями 1 и 2 настоящей статьи требований медицинские организации и медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Вместе с тем, согласно статьи 19 (часть 5, пункт 4) вышеуказанного закона, пациент имеет право на облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами. В соответствии со статьёй 6 (часть 1, пункты 2 и 4) приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи реализуется путём оказания медицинской помощи пациенту с учётом его физического состояния и рационального использования его времени. В данном случае, медицинская сестра, перенеся утренние проти-ворвотные инъекции на 15-00, не учла физическое состояние пациента после курса химиотерапии и отказала ему в обезболивании, сославшись на отсутствие назначений лечащего врача. В данном случае пациенту нужно было обратиться к дежурному врачу Онкодиспансера и рассказать об отказе медсестры в оказании медицинской помощи.
Выводы
В заключение хотелось бы подчеркнуть: соблюдение норм медицинского сообщества со студенческих лет будет способствовать выработке правильной модели поведения посредством регулярного упражнения в правильном поступке, что в дальнейшей профессиональной деятельности будет выполняться медицинским работником автоматически. Однако, это реализуемо при условии реального соблюдения этических норм студентами и контроля со стороны преподавателей. Если на соблюдение этических норм в медицинском вузе обращают внимание эпизодически, то впоследствии этот попустительский стиль будет перенесён с учебной деятельности на профессиональную сферу.
Следует отметить актуальность деятельного подхода к социализации студентов-медиков, поскольку Этические кодексы и Федеральные законы сами по себе являются внешней установкой сообщества и только внутренняя потребность ин-
дивида в выполнении этико-правовых норм и воспроизводство системы социальных связей смогут включить процессы самоанализа, самоконтроля и самосовершенствования личности обучающихся. Большую роль в выработке императивов медицинской деятельности играет личность педагога, его поведение, дающее студентам пример для подражания и алгоритм упражнения в нравственном поступке.
Этические принципы справедливости, конфиденциальности, добровольности и правдивости соблюдаются на практике медицинскими работниками с высоким уровнем правосознания и сформированой доминантой «на лицо другого» человека, в то время как игнорированию этико-правовых норм подвержены специалисты с низким уровнем правосознания и доминантой «на своё лицо». Таким образом, составление и решение ситуационных задач по биоэтике можно рассматривать как эффективный метод формирования у студентов навыков этико-правового измерения медицинской деятельности.
Результаты исследования могут быть полезны преподавателям и студентам медицинского вуза.
Конфликт интересов отсутствует
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Федеральный закон № 323-ФЗ от 21 ноября 2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» - Режим доступа: https://www.rosminzdrav.ru/documents/7025 (дата обращения 20.10.2017).
2. Агеева Н.А. Коррупция в системе здравоохранения РФ как уродливая форма правосознания индивидов. Гуманитарные и социальные науки. 2014. №1. С. 48-56.
3. Агеева Н.А. Проблема невежества в биоэтическом аспекте медицинской деятельности. Гуманитарные и социально-экономические науки. 2014. № 1. С. 2730.
4. Ильин И.А. Почему мы верим в Россию: Сочинения. И.А. Ильин. М.: Экс-мо, 2008. 912 с.
5. Ухтомский А.А. Доминанта. СПб.: Питер, 2002. 448 с.
6. Агеева Н.А. Биоэтическое измерение образовательной среды российского социума. В сборнике: Проблема соотношения естественного и социального в обществе и человеке VII Международная научная конференция: сборник статей. Под общей ред. Н. Д. Субботиной, О. А. Борисенко. 2016. С. 40-53.
7. Агеева Н.А. Идея судьбы в противостоянии мифологического и рационального мышления. Дисс. на соискание учёной степени к. филос. н. Ростов-на-Дону, 2004. 112 с.
8. Агеева Н.А. Теоретическое обоснование биоэтики в контексте гуманизма. Экономические и гуманитарные исследования регионов. 2014. № 4. С. 36-41.
9. Ерохин С.А., Шаповал Г.Н. Врачебный менталитет в воспитательно-гуманистическом измерении медицинского вуза. В сборнике: Наука сегодня: теория и практика, материалы международной научно-практической конференции. Научный центр «Диспут». 2016. С. 103-106.
10. Иващенко А.П., Шаповал Г.Н. К вопросу об этнической идентичности в рамках поликультурной среды медицинского вуза. В сборнике: International conference on modern researches in science and technology Conference Proceedings. Scientific public organization "Professional science". 2017. С. 499.
11. Карташова Е.А., Толмачев В.Г., Шаповал Г.Н. К вопросу о гражданско-патриотическом воспитании российских и иностранных студентов, обучающихся вместе. Гуманитарные и социальные науки. 2017. № 4. С. 183-190.
12. Агеева Н.А. Реформирование системы образования: переход от знаниевой к познавательно-развивающей парадигме. В сборнике: Наука сегодня: теоретические и практические аспекты, сборник научных трудов по материалам международной научно-практической конференции в 3 частях. Научный центр «Диспут». Вологда, 2015. С. 5-6.
13. Агеева Н.А. Система менеджмента качества как эффективная форма работы по сокращению количества дефектов оказания медицинской помощи в ЛПУ. Жизнь без опасностей. Здоровье. Профилактика. Долголетие 2015. № 1. С. 38-41.
14. Урванцев Л.П. Профессиональное общение врача: психологическая наука - практике высшего медицинского образования. Личность в меняющемся мире: здоровье, адаптация, развитие. 2015. №1 (8). С. 1-19.
15. Инютин А.С. Медико-этические вопросы в хирургии. Личность в меняющемся мире: здоровье, адаптация, развитие. 2015. №3 (10). С. 42-52.
16. Агеева Н.А. Социализация студентов-медиков: путь от компетенций к компетентности. Личность в меняющемся мире: здоровье, адаптация, развитие 2017. т. 5. № 2 (17). С. 180-194.
17. Агеева Н.А. Science and education as the universal values. В сборнике: The Second International Congress on Social Sciences and Humanities Proceedings of the Congress. 2014. С. 249-253.
18. Карташова Е.А., Шаповал Г.Н. Духовно-нравственное становление обучающихся в контексте компетентностного подхода. В сборнике: Education, Science, and Humanities Academic Research Forum Conference Proceedings. 2017. С. 1221.
19. Иващенко А.П., Шаповал Г.Н. К вопросу о самоактуализации личности в рамках педпроцесса вуза. В сборнике: International Education Social Sciences and Humanities Research Conference Conference Proceedings. 2017. С. 325-334.
20. Shapoval G.N. Role of cognitive-developing tourism in the process of medical students' socialization. Гуманитарные и социальные науки. 2016. №1. С.108-113.
21. Шаповал Г.Н. Соотношение компетентностного подхода и качества образования в процессе инкультурации иностранных студентов. Экономические и гуманитарные исследования регионов. 2010. № 2. C. 106-117.
22. Shapoval G.N. Foreign medical students adaptation in the conditions of hu-manization and humanitarization of higher education. Научный альманах стран Причерноморья. 2016. № 1 (5). С. 41-43.
Агеева Наталия Алексеевна - кандидат философских наук, доцент кафедры истории и философии ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, 344022, Российская Федерация, Ростов-на-Дону, Нахичеванский пер., 29, e-mail: nataliya.ageeva@mail.ru
Шаповал Галина Николаевна - кандидат философских наук, доцент кафедры истории и философии ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, 344022, Российская Федерация, Ростов-на-Дону, Нахичеванский пер., 29, e-mail: sgalinka@rambler.ru
© Ageeva N.A., Shapoval G.N., 2017
SOLVING OF SITUATIONAL TASKS AS AN EFFICIENT METHOD OF FORMATION SKILLS OF ETHICAL-LEGAL MEASUREMENT OF MEDICAL STUDENTS' MEDICAL ACTIVITY
Ageeva N.A., Shapoval G.N. FGBOU VO "Rostov State Medical University" of the Ministry of Health of Russia, Na-khichevanskyper., 29, 344022, Rostov-on-Don, Russian Federation
Abstract. Lifespan of the Russians and lowering of death rate greatly depend on improving the quality of medical aid rendering that becomes possible in case of formation of the following competences by medical students: ability and opportunity to re-
alize ethical-legal norms in their professional activity and analysis of theoretically possible situations to prevent professional errors.
The authors suppose making up and solving situational tasks to be the most efficient method to form a high level of legal consciousness in students and differentiate between several types of training situations: 1) actualization of the problem; 2) illustration of the event; 3) finding cause-effect relation; 4) convert of abstract notions to particular events; 5) exercising in a moral deed; 6) project activity aiming at multiplication of knowledge and skills; 7) making decisions based on rational motives.
The authors believe that in the conditions of innovative society success in career and demand in labor market accompany those specialists who overcame the way from competences to competence in their studentship and continue to self perfect in the process of their medical activity. Moral cleanliness and social activity with a "dominant on somebody's face" is a significant indicator of vocational fitness of a medical specialist.
The priority task of medical higher educational establishments of the Russian Federation is enabling quality of education, corresponding to noble traditions of medicine and oriented to modern needs of a man and the mankind; serving national security and scientific-technological developing for a long-term prospect.
Key words: medical aid rendering quality, competence, legal awareness, situational tasks, sorrogeny, socio-cultural patterns, iatrogeny.
One of the tasks of the Russian system of health care is to improve medical aid quality that implies to raise the level of professional culture of a doctor and other medical specialists. Article 2 of the Federal law № 323-FL "On Fundamentals of Protection of Public Health in the Russian Federation" says that "quality of medical aid is the sum of characteristics reflecting timeliness of medical aid rendering, correctness of choice of prophylaxis methods, diagnostics, treatment and rehabilitation while rendering medical aid; the degree of the planned result achievement [1].
It's a well known fact that corruption in the work of the health care system contributes to creation of a negative moral-ethical situation in the society. It destructively influences the system of state management, deepens discrimination of patients according to their social status, leads to mass violation of constitutional rights and freedoms of citizens, contributes to approving priority of the "paid" medical services over the "free" ones, intensifies distrust of people towards authorities, slacks possibilities of economic growth of the country etc. [2, p. 49].
Speaking about modern bioethical problems, the notions "good" and "evil", "use" and "harm" are to be studied in the context of relations between a patient and a doctor, where the couple "use-harm" is regarded in the psycho-physical aspect, and the couple "good-evil" is characterized through the prism of morality. In medicine the degree of correlation between "good" and "evil" is a very changeable value and it greatly depends on the level of mutual understanding of communication subjects and the degree of satisfaction of some people's interests. In medical activity a doctor has to choose the least of two ills being guided with the patient's interests and the wish to benefit the patient.
On the individual level incompetence of a medical specialist can be qualified as ignorance and on the common cultural level it serves as ideology of anti-humanism, resulting in the growth of medical errors number. The notion of "a low quality service" can be applied to the medical services which caused doing harm to a patient's health or life. All the medical community is to bear responsibility for realization and support of legislative norms, aiming at satisfaction of social demands in the sphere of health care [3, p.30].
Speaking about quality of medical aid and efficiency of therapeutic interconnection of a patient and his doctor, it's necessary to mention the work by I.A. Ilyin "The way to evidence" where he wrote about being a doctor by vocation. There he published a letter written by his doctor, who treated all his family before the Revolution of 1917. Reasoning about solid and conscious Russian medical tradition he wrote: "According to this tradition a doctor's activity is the matter of duty but not of profit; in treating people
it's not generalizing but individualizing consideration; in the diagnosis we deal with not some abstract "construction" of the illness, but with contemplating its peculiarity. ... But the most important is not said - it is something which implicitly was supposed to be indubitable, i.e. Love.
Being a doctor means to give love and compassion: a doctor is destined to treat patients with love. If he fails, it means he has no "engine"- neither soul nor a heart. Treatment is co-activity of a doctor and a patient himself. In every particular case there must be created some medical healing substance - "we": he and me, I and he, we together must co-treat. It is possible only in case of mutual liking [4, p. 828].
In this connection we remember a concept of a dominant by A. A. Ukhtomskiy in its humanitarian aspect - a teaching about orientation of people's consciousness to deeds of some particular character. A dominant is connected with a constant readiness of people to act, it is determined with spiritual will of a man who is introduced to cultural traditions. A.A. Ukhtomsky negatively estimated behavioral aim, connected with self-assertion and ignorance of a close person (a dominant "on one's own face"). The only acceptable dominant was supposed to be the one where consciousness and behavior were directed to personality and interests of a close person (a dominant "to somebody's face") [5].
In the conditions of the spiritual crisis in our society the problem of training special people for the systems of education and health care becomes very topical again. A humanistic type of education in medical and pharmaceutical establishments provides all-round development of personality, support of its individuality, full satisfaction of its educative, spiritual, cultural, vital needs and demands; it also provides freedom of choice of the contents and ways of getting education, ways of self-realization of personality in the cultural-educative environment. In our opinion, humanization of systems of education and health care is realized by means of freedom to create your own destiny, search for the sense of life and making up life plans and programs, that is supposed to be an efficient mechanism of transition from the mythological type of thinking to a ra-
tional one and an effective method to find the way out of spiritual crisis for the society [6-8].
In the conditions of innovation development of the Russian health care system and implementation of biomedical technologies into clinical practice a great importance is given to a competence approach applied to the process of professional training and retraining of medical specialists. Methodology of making up and solving situational tasks on bioethics contributes to formation skills of ethical-legal measurement of the medical activity sphere in medical students. Analysis of theoretically possible situations makes a student choose a model of behavior, the one which is correct from the ethical-legal point of view. Exercising in moral deeds based on normative documents of medical community train brain, soul and heart of students that contributes to all-round development of future medical specialists' personalities. At the same time making up and solving situational tasks develops categorical system of students, teaches them to orient themselves in normative-legal base and to prove his point of view reasonably.
Objective
The research objective is to prove efficiency of adopting the method of making up and solving situational tasks in the context of formation skills of ethical-legal measurement of medical students' medical activity.
Methodology
Moral pureness and ethical-legal perfection are basic components of a medical specialist's professional culture. Modern society makes high demands to quality of medical aid rendering and medical services are regarded as goods and a patient is considered to be a consumer. In the context of finding defects in medical aid rendering researchers use the following terms:
Iatrogeny - damage of psychic, somatic and spiritual spheres of a patient's life activity caused by therapeutic cooperation with his doctor;
Sorrogeny - damage to psychophysical health of the patient or his relatives caused by a nurse.
There are changes in the ethical-legal sphere of relations "a doctor - a patient" and "a nurse - a patient" due to which professional directions of medical specialists were replaced from nosocentric (an illness is in the center) to the anthropocentric ones (a person is in the center). Unity of moral-ethical principles and norms of a doctor, nurse and pharmaceutical's ethics are reflected in the Codes and Federal laws of the Russian Federation which have direct relationship to the system of health care.
In this connection students who study medicine and pharmacy must form general-cultural [9-12], professional and general-professional [13-22] competences and thus they need knowledge of the humanities and social-economical, biological and medical sciences.
Observing ethical principles of justice, confidentiality, voluntariness and truthfulness is a marker of a high level of a medical specialist's legal awareness and an inseparable part of his professional activity. The Federal Law "On Fundamentals of Protection of Public Health in the Russian Federation" has articles which suggest observing ethical principles of justice (Article 11 "Inadmissibility of refusal of medical aid rendering"), confidentiality (Article 13 "Observing medical secrecy"), voluntariness (Article 20 "Informed voluntary consent" to medical intervention and refusal from medical intervention), truthfulness (Article 22 "State of health information").
It is appropriate to mention that studying normative-legal base by medical student is more efficient in the context of making up and solving situational tasks [16]. In this work it is necessary to single out some types of situations: 1) actualization of the problem; 2) illustration of the event; 3) finding cause-effect relation; 4) convert of abstract notions to particular events; 5) exercising in a moral deed; 6) design activity aiming at multiplication of knowledge and skills; 7) making decisions based on rational motives.
Results
There are some samples of situational tasks with answers for students who study medicine and pharmacy.
Situational Task № 1
On the door of the obstetrician-gynecologist there is a notice "People under age are seen in presence of parents or legal representatives by the doctor".
Model of the answer № 1
The demand in the notice restricts the rights of citizens of the RF of 15-18 years old. Article 54 "Rights of people under age in the sphere of health protection (Point 2) of the Federal Law from November, 21, 2011 № 323-FL "On Fundamentals of Protection of Public Health in the Russian Federation" says: people under age being 15 years old and those who suffer drug addiction being older than 16, have a right for informed free-will consent for medical intervention or refusal from it according to this Federal Law except the cases of medical aid rendering according to Part 2 and 9 of the Federal Law in force.
Situational Task № 2
An invalid of Disability Group 2 was in hospital domiciliary and he was getting ready for planned hospitalization to a cancer clinic for a course of chemotherapy. Before hospitalization the patient visited the doctor to take the certificate of incapacity of work and to prolong it in the cancer clinic. In the doctor's study he learnt that this certificate had been printed incorrectly a week before (letters and digits were displaced in columns). The doctor replied that the patient needed to have a duplicate certificate but because of the surgery hours the doctor had no time for it. Instead he suggested the patient to postpone the terms of hospitalization after having called the doctor of the cancer clinic. The patient was indignant asking if it was possible to have noticed the mistake earlier and to correct it. The doctor replied that he had lots of patients every day and no time to find his colleagues' mistakes. He recommended the patient to go to the clinic's auth ori-ties and complain there instead of disturbing him.
Was the doctor right in his actions?
Model of the answer № 2
In this case the doctor broke Article 48 of the Code of Professional Ethics of the Russian Federation and Article 6 (Part 1, Point 4) of the Federal Law from November 21, 2011 № 323-FL) "On Fundamentals of Protection of Public Health in the Russian Federation". According to Article 48 of the Code he had no right to express his negative opinion about his colleagues in public. Professional remarks concerning colleagues must be reasoned, friendly and are determined with protection of the patient's interests.
The doctor is to treat his colleagues politely and not to make them responsible for all the problems as well as not to discuss medical errors of specialists in presents of the patients. The doctor was to notice that mistake in time and to solve the matter concerning writing out the duplicate certificate before the patient's visit. Moreover the doctor had no right to make the patient visit different medical offices in order to get this duplicate. According to Article 6 (Part 1, Point 4) FL № 323-FL "On Fundamentals of Protection of Public Health in the Russian Federation" priority of the patient's interests is realized by means of such organizing of medical aid rendering when the patient's time is used rationally. The problems connected with such matters as writing out duplicate certificates must be solved on the level of specialists of the medioprophilactic institution.
Situational task № 3
An obstetrician-gynecologist decided to speed up the process of consulting the patients and invited two women at the same time. Then the doctor started to discuss the diagnosis of the patient B in presence of the patient A. The patient B was indignant and said that she didn't want to discuss her disease in presence of anybody. The doctor said ironically that they were living in countryside and that sooner or later everybody would learn the diagnosis. The patient B replied that she would prefer her relatives to know about the diagnosis from her but not from the doctor.
Estimate the doctor's actions from a legal point of view.
Model of the answer № 3
The doctor must see patients individually. In this case the gynecologist broke Article 13 "Observing medical secrecy" (Pars 1, 2) of the FL from November 21, 2011 № 323-FL "On Fundamentals of Protection of Public Health in the Russian Federation", according to which
1) the data concerning the fact of seeing a doctor in order to get medical aid, state of health and diagnosis, other data received during medical examinations and treatment constitute medical secrecy.
2) it is prohibited to divulge information constituting medical secrecy, including the information after the patient's death by people who learnt it in the period of their education or executing their professional duties except the cases stated in Parts 3 and 4 of the Article.
Situational task № 4
Before the operation a nurse of a surgery department placed a catheter and accompanied a woman-patient to the operating room. In the operating room there started preparatory work for the operation. The patient lay on the surgical table. When the medicine was shot up, an anesthesiologist came to her and suggested to sign the document of the informed voluntary consent. The woman signed it somehow and the operation started. After the operation which lasted for 4 hours the patient came to her sences being in the intensive therapy room of the resuscitation department feeling vesical tenesmus. Some minutes later a surgeon came into the room and told the nurse to rinse the catheter which didn't work during the operation. The nurse didn't pay attention to his words. One hour later the surgeon came to the patient to check her condition once more and noticed an empty catheter. When he asked the nurse if she had rinsed the catheter she replied positively. Then the surgeon asked her to rinse it once more in his presence. After the conducted manipulation it became clear that the nurse had lied. The urinary bladder was emptied and the patient felt relief. The nurse was dissatisfied with the surgeon's actions and started to discuss his actions in presence of other patients and nurses. 24 hours later the patient was placed to an ordinary room of a surgical department where it turned
out that the drain didn't work which resulted in the fact that blood and lymph had been storing in the abdominal cavity since the end of the operation. The drain could be regulated very simply by just turning a small plastic valve but nobody did it. One week later the patient was walking along the corridor of the department met the anesthesiologist and complained him of the intensive care nurse's inaction. The specialist started to prove the nurse and to blame the surgeon who was to control everything (the catheter and the drain) at the end and at the beginning of the operation and not to give instructions to the nurse of the resuscitation department. The patient reminded the doctor about the necessity to observe corporate ethics and asked him not to shift all the responsibility to the surgeon instead of remembering his own mistakes and to talk to the nurse of the resuscitation department on this topic.
Estimate the doctors' actions and the ones of the nurses from the ethical-legal point of view.
Model of the answer № 4
All the medical specialists who prepare patients for the operation, being present at the operating room and in the room of intensive care, are working for the common aim that is rehabilitation of the patient. Doctors and nurses in the operating room act as a single team. The patients can't suffer because of the negligence of one of the team's member. It goes without saying that the surgeon was to control the work of the catheter and the drain. The anesthesiologist was to give the patient the document of the informed voluntary consent for signing up before the operation and not after the medicine was shot up. In this case he broke Article 20 of the FL from November 21, 2011 № 323-FL "On Fundamentals of Protection of Public Health in the Russian Federation", according to which "necessary prior condition of medical intervention is giving the informed vo l-untary consent of the citizen or his legitimate representative for the medical intervention on the base of the given complete popular information about the aims and methods of the rendered medical aid and its risk, possible variants of the medical intervention, its consequences and the expected results of the rendered medical aid. At the same time the
nurse and the doctor of the resuscitation department broke Article 48 of the Code of Professional ethics of the Russian Federation according to which they couldn't express negative opinions about their colleagues and their work in presence of patients.
Situational task № 5
A patient addressed a primary care physician asking to give him medical certificate about having a more serious form of the disease than it was in fact, promising the doctor some extra "gratitude". He also asked that doctor to arrange the same diagnosis with other specialists for getting better conditions of sanatorium resort treatment. The physicist got interested with this "advantageous offer", wrote out the necessary certificate and asked his colleagues about the same service.
Are the doctor's actions legal from the ethical point of view?
Model of the answer № 5
According to Article 14 of the Code of Ethics of the Russian Federation any collusion and corruption relations between doctors and other individuals and legal persons are forbidden. Giving deliberately false evidence conclusions, participating in collusions with colleagues and receiving personal profit from this, the doctor breaks principles of truthfulness and justice, giving the other patient, who need such treatment, no possibility to receive it.
Situational task № 6
An oncologist conducted a successful operation and after having received the results of the histological analysis he made a diagnosis "cancer of nasopharynx". The doctor decided not to distress his patient, a 37year-old capable man and told everything to his relatives, having no written consent of the patient.
Are the doctor's actions legitimate?
Model of the answer № 6
The doctor's actions are illegitimate. The principle of "a pious fraud" was abo l-ished according Article 22 of the Federal Law from November 21, 2011 № 323 FL "On Fundamentals of Protection of Public Health in the Russian Federation". Every pa-
tient has a right to get popular information about his health conditions in the medical organization in case it possesses this information. At the same time in case of unfavorable prognosis of the disease the information is to be given nicely to the patient or his relatives if the patient hadn't forbidden to inform them or had chosen another person to give such information to.
Situational task № 7
A customer came to a chemist's and asked to sell him some medicines for self-treatment. The information about such medicines was received by the customer from the Internet. The chemist's employee refused to sell those medicines without a doctor's prescription.
Were the actions of the chemist's employee legitimate?
Model of the answer № 7
The actions of the chemist's employee are legitimate. He refused the consumer according to the Customs of serving of drugs (approved with the Ministry of Health Care and Social development Order of the RF from December, 14, 2005 № 785). In issue II "General requirement for serving drugs" it is noted:
2.1. All the medicines except those included into the List of drugs that can be served without doctor' prescritions, must be served by pharmaceutical institutions only according to prescriptions on prescription blanks of the corresponding registration form.
Situational task № 8
An obstetrician-gynecologist had been treating a 30-year-old woman from infertility for a long period of time. A year later the woman became pregnant. The doctor was happy to tell the woman this news. But she asked the doctor to terminate her pregnancy because it was not in her plans. Their family business was going up and she was to help her husband instead of spending all her time on the child. The doctor was upset as all his treatment and professionalism were in vain. He asked the woman if she understood that she could never have children in the future. The woman replied that if it be-
came possible once it would happen once more. The doctor refused to terminate her pregnancy and informed the woman about the change of a doctor for her.
Did the doctor have a right to refuse from terminating the woman's pregnancy?
Model of the answer № 8
The doctor could refuse from terminating the pregnancy according to Article 70 (Part3) of the Federal Law from November, 21, 2011 № 323-FL "On Fundamentals of Protection of Public Health in the Russian Federation", according to which a doctor can refuse from treating a patient having agreed it with the corresponding authority of the medical institution, as well as in written form to inform about his refusal to terminate pregnancy if his refusal doesn't threaten life of the patient or other people's health. In case of a doctor's refusal from treating the patient and in case of a written report about his refusal to terminate pregnancy the medical authority is to organize change of the doctor.
Situational task № 9
A patient came to a dermatologist complaining of itching and reddening of skin. After examination the doctor prescribed him to take some tests in a private clinic, having written out a prescription on their letter-head. The patient said that he could take those tests by means of a compulsory medical insurance policy but the doctor refused saying that there were no necessary chemicals in the lab of the medioprophilactic institution. Having received the results of the tests in a private clinic, the patient visited the dermatologist again and was prescribed to take antihistamines of the latest generation. The doctor insisted on buying the medicine in the particular chemistry, having written the address of it on a sticker together with the name of the medicine. He advised the patient not to buy cheap analogues of this medicine.
Were the doctor's actions legitimate?
Model of the answer № 9
The doctor's actions were not legitimate. He was to send the patient to the lab which had the necessary chemicals to take the tests free, having a policy of compulsory
medical insurance. Restrictions imposed to medical and pharmaceutical specialists while conducting their medical activity are written in Article 74 (Part 1, point 6) of the Federal Law from November 21, 2011 № 323 FL "On Fundamentals of Protection of Public Health in the Russian Federation", according to which medical specialists and authorities of the medical institutions have no right to prescribe medicines and medical goods on the blanks containing any advertisement, as well as on the prescription blanks with the beforehand printed name of the medicine or the goods. At the same time according to Article 70 (Part 4) of the abovementioned law a doctor, recommending his patient this or that medicine or medical goods, special product of diet therapy or a substitute of mother's milk must inform the patient about the opportunity to get the corresponding medicine, medical goods, special product of diet therapy or substitute of mother's milk free according to the Russian Federation Legislation.
Situational task № 10.
On Monday a nurse of the cancer clinic having lots of work changed the time of a patient's morning antiemetic injection from 9 am to 3 pm. Feeling dizzy the patient had been asking her to make an antiemetic and anesthetic injection for several times since the very morning. The nurse replied that she would make morning injections in the afternoon and as for anesthetic, she wouldn't make this injection at all because the patient hadn't been prescribed this injection. Having received no medical aid in the department, the patient bought the antiemetic medicine in the chemist's but the anesthetic drug wasn't sold him as he had no prescription.
Were the actions of the nurse legitimate? What was the patient to do in the particular situations?
Model of the answer № 10
The nurse's actions are illegitimate. Article 11 of the Federal Law from November 11, 2011 № 323 FL "On Fundamentals of Protection of Public Health in the Russian Federation" claims impossibility of refusal in medical aid.
1. Refusal from medical aid rendering according to the program of state guarantees of free medical aid rendering and taking money for its rendering being the member of the program are not admissible.
2. Medical aid in the urgent form is rendered by a medical institution and a medical specialist to a citizen free and immediately. Refusal in its rendering is prohibited.
3. For breaking the requirements given in Parts 1 and 2 of the mentioned Article medical institutions and medical specialists bear responsibility according to the Russian Federation Legislation.
At the same time according to Article 19 (Part 5, Point 4) of the above-mentioned law a patient has a right to relieve pain connected with his illness or medical intervention by means of available medicines. According to Article 6 (Part 1, Points 2 and 4) priority of the patient's interest while medical aid is being rendered is realized by means of its rendering, taking into consideration his physical condition and rational use of his time. In the given case the nurse having changed the time of the morning antiemetic injection to 3 pm didn't take into consideration his physical condition after the course of chemotherapy and refused to make an anesthetic injection under the pretext that there was no doctor's prescription. In this particular case the patient was to go and see a doctor on duty of the cancer clinic and to tell him about the refusal of the nurse to render medical aid.
Conclusion
In the conclusion we would like to emphasize the following: observing the norms of medical community since student years will contribute to working out the proper model of behavior by means of regular exercise in the proper deed, that in the future professional activity will be fulfilled by a medical specialist automatically. But it is realized in the condition of actual observing of ethical norms by students and control on the teachers' side. If one pays attention to observing ethical norms in a medical higher educational establishment just from time to time, in the future this "laisses faire" style will be extended from learning activity to professional sphere.
We should also note the topicality of the activity approach to medical students' socialization because Codes of Ethics and Federal laws themselves are outer aims of the community and only internal need of the individual in fulfilling ethical-legal norms and reproduction of the system of social ties will be able to start the processes of self-analysis, self-control and self-perfection of students' personalities. A great role in developing imperatives of the medical activity is played by the teacher's personality, his behavior, which gives the students a model to emulate as well as the algorithm of exercising in a moral deed.
Ethical principles of justice, confidentiality, voluntariness and truthfulness are observed in practice by medical specialists with a high level of legal awareness and a formed dominant "to somebody's face", when ignoring ethical-legal norms is the characteristic of specialists with a low level of legal awareness and a dominant "to his own face". Thus, making and solving situational tasks on bioethics can be regarded as an e f-ficient method to form skills of ethical-legal measurement of students' medical activity.
The results of this research can be useful for teachers and students of medical higher educational establishments.
There's no conflict of interests.
REFERENCES:
1. Federal'nyj zakon № 323-FZ ot 21 nojabrja 2011 «Ob osnovah ohrany zdorov'ja grazhdan v Rossijskoj Federacii» [Federal statute № 323-03 from 21 _november 2011 "On the fundamentals of protecting the health of citizens in the Russian Federation "] -Rezhim dostupa: https://www.rosminzdrav.ru/documents/7025 (data obrashhenija 20.10.2017). (in Russian)
2. Ageeva N.A. Korrupcija v sisteme zdravoohranenija RF kak urodlivaja forma pravosoznanija individov. [Corruption in Russian health care system as a malformed kind of men"s law cognition]. Gumanitarnye i social'nye nauki. [The Humanities and social sciences]. 2014. №1. S. 48-56. (in Russian)
3. Ageeva N.A. Problema nevezhestva v biojeticheskom aspekte medicinskoj deja-tel'nosti. [The problem of ignorance in the bioethical aspects of medical activity]. Gumanitarnye i social'no-jekonomicheskie nauki. [Humanitarian and socio-economic sciences]. 2014. № 1. S. 27-30. (In Russian)
4. Il'in I.A. Pochemu my verim v Rossiju: Sochinenija. [Why we believe in Russia: Works]. I.A. Ilyin. Moskow: Exmo, 2008, 912 p. (In Russian)
5. Ukhtomsky A.A. Dominanta. [The Dominant]. St. Petersburg, Peter, 2002, 448 p. (In Russian)
6. Ageeva N.A. Biojeticheskoe izmerenie obrazovatel'noj sredy rossijskogo soci-uma. [Bioethical measurement of the Russian society's educational environment]. V sbornike: Problema sootnoshenija estestvennogo i social'nogo v obshhestve i cheloveke [In the collection: The problem of correlation between the natural and social in society and a man]. VII International scientific conference: collected articles. Edited by N.D. Subbotina, O.A. Borissenko. 2016. p. 40-53. (In Russian)
7. Ageeva N.A. Ideja sud'by v protivostojanii mifologicheskogo i racional'nogo myshlenija. [The idea of destiny in confrontation of rational and mythological thinking]. Diss. na soiskanie uchjonoj stepeni k. filos. n., Rostov-on-Don, 2004, 112 p. (In Russian)
8. Ageeva N.A. Teoreticheskoe obosnovanie biojetiki v kontekste gumanizma. [Theoretical justification of bioethics in the context of humanism]. Jekonomicheskie i gumanitarnye issledovanija regionov. [Economical and humanitarian research of the regions]. 2014. № 4. S. 36-41. (In Russian)
9. Erokhin S.A., Shapoval G.N. Vrachebnyj mentalitet v vospitatel'no-gumanisticheskom izmerenii medicinskogo vuza. [Doctor's mentality in educational-humanistic dimension of a medical higher educational establishment]. V sbornike: Nauka segodnja: teorija i praktika [In the collection: Science today: theory andprac-tice] materials of the international scientific-practical conference. Scientific centre "Dispute" Vologda, 2016. p. 103-106. (In Russian)
10. Ivaschencko A.P., Shapoval G.N. K voprosu ob jetnicheskoj identichnosti v ramkah polikul'turnoj sredy medicinskogo vuza. [To the matter of ethnic identity within the framework of polycultural environment in a medical higher educational establishment]. V sbornike: International conference on modern researches in science and technology Conference Proceedings [In the collection: International conference on modern researches in science and technology Conference Proceedings]. Scientific public organization "Professional science". 2017. p. 499. (In Russian)
11. Kartashova E.A., Tolmachev V.G., Shapoval G.N. K voprosu o grazhdansko-patrioticheskom vospitanii rossijskih i inostrannyh studentov, obuchajushhihsja vmeste. [To the question of civil and patriotic upbringing of Russian and foreign students, studying together]. Gumanitarnye i social'nye nauki. [The Humanities and social sciences]. 2017. № 4. S. 183-190. (In Russian)
12. Ageeva N.A. Reformirovanie sistemy obrazovanija: perehod ot znanievoj k poznavatel'no-razvivajushhej paradigme. [Reforming the education system: transition from knowledge-oriented to cognitive-developing paradigm]. V sbornike: Nauka segod-nja: teoreticheskie i prakticheskie aspekty [In the collection: Science today: theoretical and practical aspects] collection of works on the materials of the international scientific-practical conference in 3 parts. Scientific centre "Dispute". Vologda, 2015. p. 5-6. (In Russian)
13. Ageeva N.A. Sistema menedzhmenta kachestva kak jeffektivnaja forma raboty po sokrashheniju kolichestva defektov okazanija medicinskoj pomoshhi v LPU. [The quality management system as the effective way to reduce the number of faults when rendering medical assistance in medico-prophylactic institutions of our country]. Zhizn' bez opasnostej. Zdorov'e. Profilaktika. Dolgoletie [Life without danger. Health. Prophylaxis. Longevity]. 2015; № 1. S. 38-41. (In Russian)
14. Urvancev L.P. Professional'noe obshhenie vracha: psihologicheskaja nauka -praktike vysshego medicinskogo obrazovanija. [Doctor's professional communication: psychological science - to practice of higher medical education]. Lichnost' v menja-
jushhemsja mire: zdorov'e, adaptacija, razvitie. [Personality in the changing world: health, adaptation, development]. 2015. №1 (8). S. 1-19. (In Russian)
15. Injutin A.S. Mediko-jeticheskie voprosy v hirurgii. [Medical-ethical issues in surgery]. Lichnost' v menjajushhemsja mire: zdorov'e, adaptacija, razvitie. [Personality in the changing world: health, adaptation, development]. 2015. №3 (10). S. 42-52. (In Russian)
16. Ageeva N.A. Socializacija studentov-medikov: put' ot kompetencij k kompe-tentnosti. [Medical students' socialization: the way from competences to competence]. Lichnost' v menjajushhemsja mire: zdorov'e, adaptacija, razvitie [Personality in the changing world: health, adaptation, development]. 2017; t. 5. № 2 (17). S. 180-194. (In Russian)
17. Ageeva N.A. Science and education as the universal values. [Science and education as the universal values]. V sbornike: The Second International Congress on Social Sciences and Humanities Proceedings of the Congress. [In the collection: The Second International Congress on Social Sciences and Humanities Proceedings of the Congress]. 2014. p. 249-253. (In Russian)
18. Kartashova E.A., Shapoval G.N. Duhovno-nravstvennoe stanovlenie obucha-jushhihsja v kontekste kompetentnostnogo podhoda. [Moral-spiritual formation of students in the context of competence approach]. V sbornike: Education, Science, and Humanities Academic Research Forum Conference Proceedings [In the collection Education, Science, and Humanities Academic Research Forum Conference Proceedings]. 2017. p. 12-21. (In Russian)
19. Ivaschencko A.P., Shapoval G.N. K voprosu o samoaktualizacii lichnosti v ramkah pedprocessa vuza. [To the matter of a person's self- actualization within the framework of educational process]. V sbornike: International Education Social Sciences and Humanities Research Conference Conference Proceedings [In the collection: International Education Social Sciences and Humanities Research Conference Conference Proceedings]. 2017. p. 325-334. (In Rusian)
20. Shapoval G.N. Role of cognitive-developing tourism in the process of medical students' socialization. Gumanitamye i social'nye nauki. [The Humanities and social sciences]. 2016. № 1. S. 108-113.
21. Shapoval G.N. Sootnoshenie kompetentnostnogo podhoda i kachestva obra-zovanija v processe inkul'turacii inostrannyh studentov. [Correlation of the competence approach and education quality in the process of foreign students'enculturation]. Jekonomicheskiye i gumanitarniye issledovaniya regionov. [Economical and humanitarian research of the regions]. 2010. № 2. S. 106-117. (In Russian)
22. Shapoval G.N. Foreign medical students adaptation in the conditions of hu-manization and humanitarization of higher education. Nauchnyi al'manakh stran Prichernomoryia. [Scientific almanac of the Black Sea Countries]. 2016. № 1 (5). S. 41-43.
Ageeva Natalia Alekseevna - candidate of philosophy, associate professor of the department of history and philosophy, federal state educational establishment of higher education "Rostov State Medical University", Ministry of Health of Russia, 344022, Russian Federation, Rostov-on-Don, Nakhichevansky per., 29, e-mail: natali-ya.ageeva@mail .ru
Shapoval Galina Nikolaevna - Candidate of Philosophy, Associate Professor of History and Philosophy of the Federal State Educational Establishment of Higher Education "Rostov State Medical University", Ministry of Health of Russia, 344022, Russian Federation, Rostov-on-Don, Nakhichevansky per., 29, e-mail: sgalinka @ rambler .ru
