CC BY
999
Am 7universum.com
UNIVERSUM:
МЕДИЦИНА И ФАРМАКОЛОГИЯ
ДЕФЕКТЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ: ПРОБЛЕМЫ И ПУТИ РЕШЕНИЯ
Агеева Наталия Алексеевна
канд. филос. наук, доцент кафедры истории и философии Ростовского государственного медицинского университета,
РФ, г. Ростов-на-Дону E-mail: nataliya. ageeva@mail. ru
DEFECTS IN RENDERING OF MEDICAL AID:
PROBLEMS AND SOLUTIONS
Nataliya Ageeva
candidate ofphilosophical sciences, associate professor of the Department of History
and Philosophy, Rostov State Medical University,
Russia, Rostov-on-Don
АННОТАЦИЯ
Реализация национального проекта в области здравоохранения актуализировала вопрос о повышении качества медицинской помощи и выработке ряда мер, направленных на снижение количества дефектов медицинской помощи и их предупреждение. Это обусловлено повышением запросов пациентов и высокими требованиями в обществе к уровню профессиональной подготовки медицинских работников, материальнотехнического оснащения медицинских учреждений, использованию новейших биомедицинских технологий и качеству «медицинских услуг».
ABSTRACT
Realization of the national project in the sphere of health care actualized the problem of improving the quality of medical aid and working out a number
Агеева Н.А. Дефекты оказания медицинской помощи: проблемы и пути решения // Universum: Медицина и фармакология : электрон. научн. журн. 2014. № 6 (7) .
URL: http://7universum.com/ru/med/archive/item/1387
of measures aiming at reducing some faults of medical aid and their prevention. It is conditioned with the rise of patients’ requirements and high demands of the society to the level of medical professional training, material and technical equipment of medical institutions; appliance of the latest biomedical technologies and the quality of «medical services».
Ключевые слова: дефекты медицинской помощи, медицинская документация, медицинская услуга, вина причинителя вреда, система менеджмента качества (СМК), потребитель медицинских услуг.
Keywords: defects of medical aid; medical documentation; medical service; fault of an injurer; system of quality management; consumer of medical services.
Одной из актуальных проблем современного здравоохранения являются дефекты оказания медицинской помощи. Безусловно, ошибки могут встречаться в любой сфере человеческой деятельности, но в медицине они получают наиболее высокий общественный резонанс. Под дефектами оказания медицинской помощи принято понимать причинение вреда здоровью человека, полученного им в процессе оказания медицинской помощи.
К сожалению, количество выявляемых дефектов оказания медицинской помощи в последние годы имеет тенденцию к увеличению. За последние 10 лет в России участились случаи обращения граждан в вышестоящие инстанции с жалобами на неправильные и неправомерные действия медицинских работников при исполнении ими своих должностных обязанностей.
В 60-х годах прошлого века, изучая и анализируя экспертные материалы и решения судебно-следственных органов по обвинению врачей в упущениях, И.Ф. Огарков предложил классифицировать дефекты в деятельности медицинских работников следующим образом: 1) умышленные преступления; 2) неосторожные действия; 3) врачебные ошибки; 4) несчастные случаи. Первые две группы И.Ф. Огарков характеризовал как общественно-опасные деяния, прямо запрещенные законом. Врачебную ошибку исследователь
квалифицировал как добросовестное заблуждение при отсутствии небрежности, халатности или легкомысленного отношения к своим обязанностям. Несчастный случай в медицинской практике подразумевает действия врачей, «когда существует объективная невозможность предвидеть последствия этих действий» [8, с. 42—44].
Основными причинами возникновения дефектов оказания медицинской помощи являются: позднее обращение за медицинской помощью,
кратковременность пребывания больного в лечебном учреждении, некомпетентность врача, атипичное течение заболевания, трудности диагностики у больных с сопутствующими заболеваниями, недостаточный объем обследования, переоценка данных лабораторных и инструментальных методов и консультаций, неоправданная гипердиагностика, поспешность в обследовании пациентов, несоблюдение санитарно-гигиенических норм, недостатки в организации лечебного процесса и т. д. [9, с. 17—22].
В современной этике и культурологии понятие «вред» используется как понятие «зло», что подразумевает кризис человеческой культуры и морального сознания. Применительно к биоэтическим проблемам современности обусловленность парных понятий «добро» и «зло», «польза» и «вред» принято изучать в контексте взаимоотношений врача и пациента, где связка понятий «польза — вред» рассматривается в психофизическом аспекте, а связка понятий «добро — зло» характеризуется сквозь призму морали [1, с. 83].
В медицине мера соотношения «добра» и «зла» — величина изменчивая и во многом зависит от уровня взаимопонимания субъектов коммуникации и степени удовлетворенности интересов отдельных людей. В медицинской деятельности врачу приходится из двух зол выбирать меньшее, руководствуясь при этом интересами пациента и желанием принести ему пользу. «Современное общество предъявляет повышенные требования к качеству оказания медицинской помощи, медицинская услуга все чаще рассматривается как «товар», а пациент — как «потребитель». Произошли заметные изменения
в этико-правовой плоскости взаимоотношений «медицинский работник — пациент», благодаря которым сместился акцент профессиональной установки врача с нозоцентрической (болезнь в центре внимания) — на антропоцентрическую (человек в центре внимания)» [2].
Реализация национального проекта в области здравоохранения актуализировала вопрос о повышении качества медицинской помощи и выработке ряда мер, направленных на снижение количества дефектов медицинской помощи и их предупреждение. Это обусловлено повышением запросов пациентов и высокими требованиями в обществе к уровню профессиональной подготовки медицинских работников, материальнотехнического оснащения медицинских учреждений; использованию новейших биомедицинских технологий и качеству «медицинских услуг».
В ходе реализации нацпроекта «Здоровье» необходимо помнить: «Создание оптимальных условий для технического обеспечения лечебного процесса в медицинском учреждении не гарантирует качества оказываемой медицинской помощи, так как все это может быть обесценено агрессивностью, равнодушием, некомпетентностью, нарушением правовых и моральных норм профессионального общения медперсонала. Социально-практическая компетентность врача, его нравственная и этически-правовая зрелость — важнейшие факторы качества оказываемой медицинской помощи» [4, с. 84—85].
ФГОС третьего поколения, утвержденный 8 ноября 2010 года Приказом Министерства образования и науки РФ № 1118 по направлению подготовки специальности «Лечебное дело», предполагает освоение выпускниками медицинского вуза профессиональных (ПК) и общекультурных (ОК) компетенций. Если под компетенцией медицинского работника понимают его способность применять знания, умения и личностные качества для успешной деятельности в области здравоохранения, то некомпетентность медицинского работника в индивидуальном плане может квалифицироваться как невежество, а в общекультурном — как идеология антигуманизма, влекущая за собой рост числа «врачебных ошибок».
Высокий уровень компетентности медицинского работника включает в себя моральную, административную и правовую ответственность специалиста перед собственной совестью, коллективом и обществом. Идти в медицину нужно не на эмоциях «спасать мир», а имея для этого специальные компетенции, в которые входят не только личностные качества специалиста, но и высокий уровень его знаний и умений.
Наука и медицина не стоят на месте, а с каждым днем совершенствуются, поэтому каждому медицинскому работнику необходимо регулярно заниматься самообразованием. Если в прошлом веке при реанимации кололи в сердце адреналин, то в XXI веке от этой практики отказались ввиду того, что доказали небезопасность внутрисердечных инъекций в отличие от внутривенного, внутрикостного и внутритрахеального введения. «Знание и соблюдение медицинским работником нормативных документов — тяжкий труд, требующий безукоризненного выполнения алгоритма, особенно в процессе оказания первой помощи, медицинской помощи и реанимационных мероприятий. Целесообразность соблюдения последовательности алгоритма определена тем, что отступление от протокола может угрожать жизни и здоровью пациента» [3, с. 30].
Дефект оказания медицинской помощи характеризуется как результат отсутствия в ЛПУ налаженной системы контроля качества при организации медицинской помощи; определяется как некачественное осуществление диагностики, обследования и лечения пациента, которые привели или могли привести к неблагоприятному исходу или имели отрицательные последствия для состояния здоровья человека, обратившегося в медицинское учреждение. Понятие «некачественная услуга» применимо к медицинским услугам, повлекшим причинение вреда жизни или здоровью пациента. «Преступления медицинских работников против жизни и здоровья — это общественно опасные, уголовно-противоправные деяния, совершаемые умышленно или по неосторожности медицинскими работниками при исполнении своих профессиональных обязанностей и (или) вопреки своему профессиональному
долгу, которые влекут за собой причинение вреда здоровью или смерть пациента или создают опасность наступления этих последствий» [10, с. 12]. Все медицинское сообщество призвано нести ответственность за осуществление и поддержку законодательных норм, направленных на удовлетворение общественных запросов в сфере здравоохранения.
Некачественное оказание медицинских услуг и дефекты медицинской помощи — это актуальные вопросы из области медицины и юриспруденции. Система менеджмента качества ЛПУ акцентирует внимание медицинских работников на качественном выполнении своих должностных обязанностей, среди которых особое внимание уделяется ведению и поддержанию в рабочем состоянии медицинской документации, а также ответственности за ненадлежащее исполнение этой обязанности с врачебной стороны.
Вина причинителя вреда (ЛПУ — врача) в соответствии с гражданским правом (п. 1 ст. 401 ГК РФ) понимается как «непринятие правонарушителем всех возможных мер по устранению неблагоприятных последствий своего поведения, необходимых при той степени заботливости и осмотрительности, которая требовалась от него по характеру лежащих на нем обязанностей и конкретным условиям оборота» [7]. В соответствии с п. 1, 3 ст. 1064 ГК РФ причинение вреда личности или имуществу гражданина считается противоправным, пока не доказано обратное, то есть его причинение правомерными действиями. В любом случае, обязанность по доказыванию правомерности своих действий, повлекших причинение вреда здоровью пациента, возлагается на медицинское учреждение — врача.
Ответственность по неисполненным или исполненным ненадлежащим образом обязательствам медицинское учреждение несет, как правило, при наличии вины. При осуществлении медицинской деятельности медицинский работник является субъектом оказания медицинской услуги, а учреждение, с которым он связан трудовыми отношениями, — субъектом ее предоставления. Именно поэтому в каждом ЛПУ необходимо разработать документированную процедуру для определения средств управления,
требуемых при идентификации, хранении, защите, восстановлении, определении сроков хранения и изъятии записей. В случае конфликта интересов между ЛПУ и пациентом (его родственником или законным представителем) в медицинском учреждении должна быть собрана вся необходимая документация для защиты собственных интересов в суде.
При рассмотрении судами «медицинских дел» зачастую сложно установить истину, доказывая как вину медицинского работника, так и ее отсутствие. При доказывании в судебном процессе отсутствия вины со стороны медицинского работника важное значение приобретает каждый документ, оформленный им в ходе осуществления медицинской деятельности, так как ненадлежащее оформление медицинской документации оценивается судами в пользу пациентов. В свою очередь, ведение документооборота ЛПУ в соответствии с требованиями службы менеджмента качества является весомым аргументом в суде и доказательством:
1. соответствия действий (бездействий) медицинского работника протоколам ведения пациентов (медицинским стандартам);
2. получения информированного добровольного согласия пациента (его родственника или законного представителя) на медицинское вмешательство или отказа от него;
3. полного комплекса медицинских вмешательств и диагностических процедур.
Необходимо помнить, что обязательство по компенсации морального вреда возникает при наличии одновременно следующих условий:
1. претерпевание морального вреда пациентом;
2. противоправность поведения причинителя вреда, проявившаяся в форме неисполнения или ненадлежащего исполнения медицинским работником своих должностных обязанностей;
3. причинная связь между противоправным поведением и моральным вредом;
4. вина причинителя вреда.
В случае отсутствия одного из четырех условий иск о взыскании с ответчика компенсации морального вреда отклоняется.
Современное гражданское право характеризуется стремлением защитить слабую сторону — потребителя медицинских услуг — гражданина за счет создания специального правового режима участия его в договорных отношениях. «Неблагоприятные для здоровья пациента последствия непрофессиональных действий медицинского работника влекут как его персональную ответственность, так и имущественную ответственность учреждения, в котором он работает. Дефекты, которые допускаются в документации, обладают достаточно серьезными последствиями для врачей — как в сфере разрешения споров граждан, так и в части ответственности администрации» [5].
Министерством здравоохранения Российской Федерации регулярно проводится мониторинг обращений граждан в отношении неисполнения норм Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», который позволяет выявить наиболее слабые места в системе здравоохранения и минимизировать количество дефектов оказания медицинской помощи.
Например, в 2013 году было отмечено большое количество идентичных обращений граждан РФ в вышестоящие инстанции с жалобами на неудовлетворение запросов по комфортному медицинскому сопровождению детей в медицинской организации в стационарных условиях. Согласно Федеральному закону № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ст. 51 ч. 3), «...члену семьи или иному законному представителю предоставляется право на бесплатное совместное нахождение с ребенком в медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в стационарных условиях в течение всего периода лечения независимо от возраста ребенка. При совместном нахождении в медицинской организации в стационарных условиях с ребенком до достижения им возраста четырех лет, а с ребенком старше данного возраста — при наличии медицинских показаний
плата за создание условий пребывания в стационарных условиях, в том числе за предоставление спального места и питания, с указанных лиц не взимается. Указанное право может быть реализовано независимо от вида медицинской организации, в которой ребенку оказывается медицинская помощь в стационарных условиях» [6].
Вышеупомянутые обращения граждан РФ, содержащие претензии ввиду ненадлежащего исполнение медицинскими работниками своих должностных обязанностей, свидетельствуют о неисполнении ими конкретных норм одного и того же Федерального Закона, но по разным причинам:
1. отсутствие в ЛПУ условий для актуализации сотрудниками знаний нормативно-правовой базы;
2. нет контроля за изменениями, устаревшие документы не изымаются и не уничтожаются;
3. игнорирование современных требований по организации медицинской помощи и обеспечению ЛПУ необходимыми ресурсами;
4. низкий уровень работы системы менеджмента качества ЛПУ по мониторингу удовлетворенности потребителя и т. д.
Все это приводит к тому, что пациент как потребитель медицинских услуг остается недоволен их качеством.
Многие ученые, юристы, врачи и представители гражданского общества пытаются найти эффективные методы профилактики дефектов оказания медицинской помощи. К социальным путям сокращения количества дефектов оказания медицинской помощи и их профилактике можно отнести:
1. активное взаимодействие врачей-клиницистов и патологоанатомов на предмет обнаружения и предупреждения врачебных ошибок;
2. разработка и внедрение процессного подхода СМК в медицинских учреждениях, корректировка их деятельности и создание в ЛПУ необходимых условий для эффективного труда медицинских работников;
3. модернизация системы страхования причиненного вреда (врачебная ошибка, правовые нарушения медиков, преступная халатность и т. д.);
4. усиление роли этических комитетов как социальных субъектов оценки дефектов оказания медицинской помощи;
5. мониторинг гражданского общества по выявлению установок, которые формируются у населения посредством СМИ.
Безусловно, нет готовых рецептов для профилактики дефектов оказания медицинской помощи. Каждое ЛПУ — это многофункциональный и многоликий «живой организм», обязанный жить по этико-правовым нормам и законам, бытующим в российском обществе. Система менеджмента качества ЛПУ — это «нервная система» конкретного медицинского сообщества, она пронизывает все сферы его жизнедеятельности. В процессе работы по улучшению качества оказания медицинских услуг населению важна роль высшего руководства организации, что проявляется в его понимании необходимости постоянного мониторинга процессов, анализа проблем, поиска путей выхода из сложившейся ситуации, определения корректирующих действий и вектора дальнейшего развития ЛПУ. Только вместе и сообща можно достичь положительного результата в деле сокращения дефектов оказания медицинской помощи и путей их профилактики.
Список литературы:
1. Агеева Н.А. Биоэтическое измерение понятий «добро» и «зло», «польза» и «вред» в контексте медицинской деятельности // Современная медицина: актуальные вопросы. — 2014. — № 31. — с. 83—88.
2. Агеева Н.А. Менталитет врача в контексте гуманизации высшего образования // Universum: Медицина и фармакология: электрон. научн. журн. 2014. — № 4 (5) / [Электронный ресурс]. — Режим доступа: URL: http://7universum.com/ru/med/archive/item/1231 (дата обращения:
06.06.2014).
3. Агеева Н.А. Проблема невежества в биоэтическом аспекте медицинской деятельности // Гуманитарные и социально -экономические науки. — 2014. — № 1. — с. 27—30.
4. Агеева Н.А. Профессиональная культура как нравственный императив деятельности врача // Гуманитарные и социальные науки. — 2013. — № 6. — с. 77—86.
5. Адвокат по медицинским делам / [Электронный ресурс]. — Режим
доступа: URL: http://www.mka-kelt.ru/uslugi-advokata/advokat-po-
meditsinskim-delam (дата обращения: 06.06.2014).
6. Информационное письмо Минздрава РФ от 21 июня 2013 года № 15-1/10/1-2884 / [Электронный ресурс]. — Режим доступа: URL: http://docs.pravo.ru/document/view/48695146/55265831/ (дата обращения:
06.06.2014) .
7. Обязательства вследствие причинения вреда / [Электронный ресурс]. — Режим доступа: URL: http://base.garant.ru/10164072/60/ (дата обращения:
06.06.2014) .
8. Огарков И.Ф. Врачебные правонарушения и уголовная ответственность за них. — Л.: Изд-во Ленингр. ун-та, 1966. — 234 с.
9. Татаринцев А.В., Баринов Е.Х., Ромодановский П.О. и др. Изучение дефектов оказания медицинской помощи больным с абдоминальной хирургической инфекцией // Медицинская экспертиза и право. — 2010. — № 5. — с. 17—22.
10. Татаркин В.В. Преступления медицинских работников против жизни и здоровья: автореф. дис. ... канд. юрид. наук. — М.: ПроСофт-М, 2007. — 28 с.
