CC BY
27
Г.П. Зуева, Н.В. Артымук, Г.А. Ушакова
Кемеровская государственная медицинская академия, Кафедра акушерства и гинекологии № 1
РЕПРОДУКТИВНЫЙ ПОТЕНЦИАЛ ДЕВОЧЕК ОТ МАТЕРЕЙ С ГИПОТАЛАМИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ
В статье приведены современные представления о гипоталамическом синдроме, влиянии гипоталамического синдрома на репродуктивную функцию женщин. Рассматриваются вопросы течения беременности, родов и развития новорожденных и девочек периода полового созревания от матерей с гипоталамическим синдромом. Авторы указывают, что заболевание матери оказывает отрицательное влияние на репродуктивный потенциал потомства.
Ключевые слова: гипоталамический синдром, репродуктивный потенциал, половое развитие.
In article modern representations about hypothalamus syndrome, influence hypothalamus a syndrome on reproductive function of women are resulted. Questions of current of pregnancy, sorts and developments of newborns and girls of the period of puberty from mothers with hypothalamus syndrome are considered. Authors specify that disease of mother render negative influence on reproductive potential of posterity.
Key words: hypothalamus syndrome, reproductive potential, sexual development.
В научных исследованиях последних лет наблюдается большой интерес к проблемам репродуктивного здоровья и репродуктивного потенциала девочек, как будущих матерей. Репродуктивное здоровье девочек, наряду с медицинской, приобрело и большую социальную значимость, в связи с резко обострившейся проблемой количественного и качественного воспроизводства населения. Репродуктивное здоровье — это состояние полного физического, умственного и социального благополучия во всех вопросах, касающихся репродуктивной системы, ее функций и процессов, включая воспроизводство и гармонию в психо-социальных отношениях в семье (ВОЗ). Под репродуктивным потенциалом принято понимать такой уровень физического и психического состояния, который позволяет, при достижении социальной зрелости, воспроизводить здоровое потомство [24].
Состояние здоровья ребенка во многом определяется состоянием здоровья родившей его матери. Несмотря на высокие адаптивные возможности женского организма, в последнее десятилетие наблюдается неуклонный рост нарушений репродуктивной функции [9, 24]. Огромное значение на здоровье ребенка оказывают имеющиеся в организме матери эндокринные расстройства, хронические заболевания, так как только здоровая мать может иметь здорового ребенка, и только здоровая девочка может стать матерью.
Эндокринная патология матери представляет серьезную угрозу для соматического, психического и репродуктивного здоровья детей. Наступившая беременность у женщин, имеющих эндокринную патологию, развивается и заканчивается не всегда благополучно. Неблагоприятное течение беременности и родов также оказывает отрицательное влияние на репродуктивное здоровье детей. Имеющиеся глубокие эндокринные изменения в организме женщин, страдающих гипоталамическим синдромом (ГС), не могут не повлиять на течение беременности и родов, а в последующем — и на развитие детей таких пациенток [11].
ГС занимает существенное место в структуре эндокринной, гинекологической и неврологической патологии.
В зарубежной литературе ГС не выделяется как отдельная нозологическая форма, однако достаточно широко описываются отдельные сим-птомокомплексы, объединяемые понятием «гипо-таламическая дисфункция». В «Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра» гипоталамический синдром рассматривается, как «дисфункция гипоталамуса, не классифицированная в других рубриках», под шифром Е 23.3, а гипоталамический синдром пубертатного периода — под шифром Е 23 [16].
ГС — симптомокомплекс, обусловленный первичным поражением гипоталамуса и проявляю-
■ РЕПРОДУКТИВНЫЙ ПОТЕНЦИАЛ ДЕВОЧЕК ОТ МАТЕРЕЙ С ГИПОТАЛАМИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ
щийся эндокринно-обменными, психоэмоциональными и вегетативными нарушениями [3]. Развитие ГС в большинстве случаев является результатом совместного действия нескольких этиологических факторов у лиц с конституциональной или врожденной неполноценностью гипоталамуса. Имеются указания в пользу существования «главного гена», ответственного за развитие гипоталамического синдрома [16, 22].
По данным литературы, ГС встречается у 412 % девочек-подростков и у 7-25 % женщин репродуктивного возраста [17].
Женщины болеют ГС почти в 2 раза чаще, что обусловлено половой специфичностью гипоталамуса. В гипоталамусе мужского организма имеется только тонический центр регуляции гонадотропной функции, в женском — еще циклический центр, локализующийся в переднем гипоталамусе. Такая сложность строения делает гипоталамус женского организма более уязвимым к неблагоприятным воздействиям [7, 18].
В основе патогенеза развития заболевания находятся нарушения синтеза и обмена нейротран-смиттеров головного мозга (серотонин, дофамин, энкефалины, эндорфины и т.д.).
ГС может возникать первично и вторично. Первичное поражение гипоталамуса может быть следствием различных причин, основными из которых являются нейроинфекции, психо-эмоциональный стресс, ЧМТ, воздействия токсических веществ, смена климатических условий. «Фоновыми» для развития гипоталамической дисфункции являются хронические, длительно существующие, очаги хронической инфекции — хронические тонзиллиты, синуситы. Острые бактериальные или вирусные заболевания, особенно перенесенные в период гормональной перестройки организма, оперативные вмешательства (тонзиллэктомия, аппендэктомия, прочие операции), особенно достаточно длительные, с неадекватным анестезиологическим обеспечением, также могут быть этиологически значимыми в развитии ГС [17].
Такие неблагоприятные перинатальные факторы, как осложнения беременности и родов у матери, среди которых особое место занимают состояния, сопровождающиеся хронической или острой внутриутробной гипоксией плода (гестоз, фето-плацентарная недостаточность, родовые травмы) могут повлиять на закладку структур гипоталамуса и формирование его связей, и сформировать врожденную нейрохимическую дефектность гипоталамуса. Выделены особо значимые периоды беременности, которые называют «критическими», поскольку именно в это время происходит формирование гипоталамуса плода: 5-16 недель, 2025 недель и 32-34 недели беременности [10, 27].
Вторичное поражение гипоталамуса возникает в результате систематического переедания или недостаточного питания, особенно в детстве, на фоне конституциональной неполноценности нейромеди-аторных систем. Органические поражения гипота-
ламической области инфекционной, посттравматической и опухолевой природы встречаются редко, не более чем в 5 % всех случаев [4].
Основными клиническими диагностическими критериями, по мнению, Вейна А.М. (1998), является обязательное наличие нейроэндокринных расстройств, вегето-сосудистой дистонии, мотива-ционных нарушений. Кроме того, выделяют дополнительные критерии диагноза ГС — нарушения терморегуляции с характерными для центральной гипертермии признаками, неврологические расстройства [3].
Клиническая картина заболевания характеризуется многообразием симптомов, главными из которых являются ожирение, вегето-сосудистая дистония, артериальная гипертензия, синдром поражения кожи, нарушения менструального цикла. Наряду с этим, развиваются патологические изменения в психо-эмоциональной сфере и в системе контроля за метаболизмом (пищевое поведение, питьевой режим, калорический гомеос-таз) [18].
Ожирение является частым, но не обязательным симптомом заболевания. Ожирение может быть различным по степени тяжести и характеру распределения жировой ткани [6].
Характерны поражения кожи в виде множественных стрий, acnae vulgaris, гиперпигментации в местах трения одежды, выпадения волос.
Одним из патогномоничных симптомов ГС, значительно отягощающим течение заболевания, является артериальная гипертензия, встречающаяся в 60-70 % случаев. Артериальное давление характеризуется склонностью к лабильности, асимметрии, выраженными колебаниями от низких до высоких цифр [6].
Для больных ГС характерны выраженные мо-тивационные расстройства — повышенный аппетит, сниженная насыщаемость, гиперфагическая реакция на стресс, повышенная жажда, дневная не выраженная гиперсомния в сочетании с различными нарушениями ночного сна, сниженное половое влечение [3, 15].
Вегетативные расстройства представлены перманентными нарушениями, в 30 % случаев могут наблюдаться и пароксизмальные вегетативные расстройства в виде атипичных панических атак. Психопатологические нарушения достаточно характерны. Отмечается эмоциональная лабильность, раздражительность или вялость, апатия, снижение интеллекта и памяти, развитие тревожно-депрессивных и неврозоподобных состояний, изменения цикла сон — бодрствование [3]. Характерным проявлением является головная боль, которая может протекать по типу мигрени или головной боли «напряжения». Наличие ГС вызывает состояние хронического эмоциогенного напряжения [21].
У девочек с ГС достоверно чаще, чем в общей популяции, встречается опережение полового и физического развития [25].
№4(15) 2003 c/^iъи^ггяв^^бассе
Нарушения менструального цикла имеют место у 93,5 % девочек с ГС и проявляются чаще нарушением ритма менструаций, гипоменструаль-ным синдромом или вторичной аменореей. По данным одних авторов, нарушения менструального цикла возникают обычно через 3-5 лет после менархе. Другие исследователи отмечают их возникновение одновременно с менархе у большинства девочек [8].
Ановуляция является одним из характерных симптомов при ГС, но не абсолютным. Совершенно очевидно, что наличие ановуляции отражает более выраженные патологические процессы в репродуктивной системе, и вероятность риска развития поликистозных яичников (ПКЯ) у больных с ано-вуляцией резко возрастает [17].
По данным некоторых авторов, значимым фактором развития ПКЯ у девушек с ГС является длительность основного заболевания более 4-х лет [5]. При ультразвуковом исследовании у девушек с ГС с высокой частотой определяется увеличение яичников с поликистозной эхо-структурой и уплотнением белочной оболочки. Некоторые авторы отмечают увеличение размеров матки и яичников в начале заболевания, а затем, через 3 года, уменьшение размеров половых органов. Коколи-на В.Ф. и соавт. (1996) обнаружили двухстороннее увеличение яичников при отсутствии существенных изменений размеров матки у 79 % девочек с ГС, а также увеличение яичниково-ма-точного индекса у девочек старше 12 лет, что является характерным для синдрома поликистозных яичников (СПКЯ) [8].
По данным литературы, клинические проявления нарушений в репродуктивной системе у взрослых женщин с ГС разнообразны. У некоторых больных единственным симптомом может быть бесплодие без нарушений менструальной функции; СПКЯ характеризуется широким спектром расстройств менструальной функции — от аменореи до дисфункциональных маточных кровотечений; гипофункция яичников проявляется олиго-, опсо-или аменореей [17].
Развитие вторичных ПКЯ у женщин с ГС репродуктивного возраста происходит в 26,7-70 % случаев, обычно через 3-5 лет после дебюта заболевания дисфункция яичников выявляется у 47 % женщин [14, 16].
Бесплодие имеет место у 25-72 % пациенток с ГС [14]. В его структуре преобладает первичное бесплодие — у 52 % женщин. Первичное бесплодие у женщин, страдающих ГС с поликистозом яичников, составляет 81 %, с дисфункцией яичников — 57 % [17].
Лечению бесплодия при этой патологии в настоящее время уделяется большое внимание и в этом направлении достигнуты значительные успехи [14]. Кроме того, беременность у таких больных может наступить даже без лечения, на фоне нарушенного менструального цикла и гистологически доказанного поликистоза яичников. Обычно
это происходит после снижения или нормализации массы тела [18].
Течение беременности, родов, послеродового периода у женщин с ГС освещены в единичных работах [1, 13, 18].
В своих исследованиях авторы отмечают, что нормального физиологического течения беременности и родов не наблюдалось даже при легких формах ГС [1].
Течение беременности у женщин с ГС характеризуется высокой частотой раннего токсикоза (21,4-79 %), угрозы прерывания беременности (67 %), гестоза [1, 13, 18]. Данные о частоте присоединения гестоза у пациенток с ГС противоречивы. Одни авторы отмечают его присутствие только у 27,3 % пациенток [2], другие указывают на наличие гестоза у всех женщин с ГС [24]. При этом, практически у половины пациенток развивается тяжелая форма гестоза (оценка по шкале Go-еске более 15 баллов). Тяжесть гестоза находится в прямой зависимости от исходной тяжести ГС. Ведущими синдромами гестоза являются артериальная гипертензия и отеки. Протеинурия у этих пациенток выражена в меньшей степени или отсутствует [1].
Анализ течения родов у женщин с ГС выявляет осложненное течение родов в 96,4 % случаев. Наиболее частыми осложнениями родов у женщин с ГС являются аномалии родовой деятельности (63,3 % случаев), несвоевременное излитие околоплодных вод (у 30-41,7 % обследованных). Среди аномалий родовой деятельности ведущее место занимают слабость потуг (у каждой пятой беременной с ГС), дискоординация родовой деятельности (в 24,3 % случаев). Частота оперативного родораз-решения у беременных с ГС достигает 35,7 %, что обусловлено утяжелением гестоза и развитием аномалий родовой деятельности [1, 18].
В послеродовом периоде утяжеление ГС происходит более чем у половины женщин, что проявляется прогрессированием ожирения, утяжелением артериальной гипертензии, развитием сахарного диабета [1].
Состояние плода страдает у большинства женщин с ГС. Нормальный рост и развитие плода, по данным ультразвуковой фетометрии, наблюдается только у половины женщин с ГС — 54,3 %. У 17,4 % беременных с ГС диагностируется внутриутробная задержка развития плода [1].
У детей, рожденных от матерей с ГС, отмечена высокая частота асфиксии — 32 % [1]. Относительно взаимосвязи массы тела новорожденного и их матерей данные литературы противоречивы. Некоторые авторы указывают на наличие прямой зависимости между индексом массы тела матери и массой новорожденного, другие отмечают отсутствие такой зависимости. Большинство исследователей указывают на высокую частоту макросомии у новорожденных от матерей с ожирением [26]. По данным Н.В. Артымук и соавт. (1997), у матерей с ГС 30 % новорожденных имеют макросомию, а 9,8 %
■ РЕПРОДУКТИВНЫЙ ПОТЕНЦИАЛ ДЕВОЧЕК ОТ МАТЕРЕЙ С ГИПОТАЛАМИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ
новорожденных — гипотрофию. Авторы отмечают, что макросомия характерна для детей от матерей с легкой формой ГС, у матерей с тяжелой формой заболевания чаще рождаются дети с гипотрофией [1]. Рождение крупных детей часто осложняется родовыми травмами, внутриутробной гипоксией плода, отклонениями адаптации новорожденных к внеутробному существованию, нарушением реактивности организма. В последующем развитии эти дети предрасположены к ожирению, сахарному диабету, чаще имеют отклонения в нервно-психическом статусе. Имеются сведения о высокой частоте заболеваемости этих детей, а их перинатальная смертность превышает таковую у новорожденных со средней и нормальной массой тела [23]. Среди осложнений раннего неонатального периода превалируют поражения ЦНС (90 %), с высокой частотой выявляются гипоконъюгационная желтуха, транзиторная гипогликемия, аспирационный синдром, манифестные формы инфекций [1].
В течение первого года жизни у детей от матерей с ГС в структуре заболеваемости преобладают последствия перенесенной перинатальной энцефалопатии, ОРВИ, заболевания органов дыхания, дисбактериоз кишечника. На первом году жизни физическое развитие детей от матерей с этим заболеванием характеризуется дисгармоничностью. Почти половина детей имеют избыток массы тела, 1/4 — дефицит массы тела. Психическое и моторное развитие детей не отличается от такового у здоровых. Дети от матерей с ГС имеют низкую резистентность, высокую реактивность и склонность к аллергическим реакциям [1].
В отечественной и зарубежной литературе имеются только единичные сообщения, описывающие развитие детей от женщин с ГС в пубертатном периоде [19]. Не вызывает сомнений, что особый интерес представляют клинические особенности этих детей и наблюдения за течением у них пубертатного периода. Пубертат, являясь естественной нагрузочной пробой, может впервые выявить конституциональную неполноценность гипоталамических структур.
Однако авторы, изучающие состояние здоровья девочек и женщин с ГС, выявили отягощенную наследственность у этих пациенток по основным проявлениям ГС. Так, ожирением страдают 68,5 %, вегето-сосудистой дистонией — 56,7 %, сахарным диабетом — 15 %, гипертонической болезнью — 8 % родителей обследованных женщин и девочек пациенток с ГС [20].
У всех девочек, родившихся от матерей с ожирением, было выявлено нарушение менструальной функции [12].
Более детально изучено состояние здоровья детей, родившихся с крупной массой тела [12, 23].
Темпы физического развития крупнорожден-ных детей в препубертатном и пубертатном периодах превышают аналогичные показатели у девочек, родившихся со средней и нормальной массой тела. Высокие темпы физического развития этих
девочек сохраняются до конца пубертатного периода, с наиболее интенсивным приростом основных показателей физического развития в возрасте 1516 лет. Авторы отмечают, что все наружные размеры таза у крупных при рождении девочек во всех возрастных периодах достоверно превышают аналогичные у девочек со средней и нормальной массой тела [12, 23].
Общая заболеваемость у крупнорожденных девочек выше, ведущее место в структуре заболеваемости занимают ОРВИ, бронхит, пневмония, ин-фекционно-аллергические заболевания, нарушения функции щитовидной железы. Таким образом, несмотря на более высокие темпы и показатели физического развития девочек, родившихся с крупной массой тела, частота и особенности течения у них заболеваний свидетельствуют о более низкой сопротивляемости организма к воздействию факторов внешней среды [23].
Половое развитие крупных при рождении девочек характеризуется правильным появлением вторичных половых признаков, однако отмечается запаздывание процесса формирования молочных желез, появления лобкового оволосения. К концу пубертатного периода каждая вторая девочка имеет оволосение по мужскому типу, что может свидетельствовать о превалировании у крупных при рождении девочек явлений стертой вирилизации. Таким образом, на основании указанных критериев оценки можно констатировать запаздывание полового развития крупных при рождении девочек [23].
Средний возраст менархе у крупнорожденных девочек составляет 12 лет 2 месяца ± 0,12 года. Это, как отмечают многие авторы, значительно раньше, чем у девочек, рожденных со средней и нормальной массой тела. Однако дальнейшее становление менструальной функции у крупнорож-денных девочек затягивается [23].
С 8-9 лет и до пубертатного периода у девочек, родившихся с крупной массой тела, отмечается более высокая функциональная активность гипофиза и яичников, что обеспечивает у них опережение полового и физического развития, раннее менархе. Показатели гипофизарных и яичниковых гормонов у девушек, менструирующих первый год, свидетельствуют о становлении ановуляторных циклов. В течение 1-2 лет регулярных менструаций прослеживается четкое становление двухфазных циклов. Однако на 3-м году менструального возраста у девушек, родившихся с крупной массой тела, отмечается увеличение выработки пролактина, что является, по мнению авторов, основным фактором, нарушающим физиологический процесс становления двухфазных циклов. В возрасте 15-16 лет у девушек, родившихся с крупной массой, отмечен значительный рост частоты мультифолликулярных яичников, функциональных кист. V. Dramusic, S.S. Ratnam (1998) считают подобные изменения отклонением от нормальной подростковой формы яичников к концу пубертатного периода [23].
№4(15) 2003 с/^ьи^яв^^бассе
Таким образом, еще внутриутробно плод у больных ГС подвергается эндогенному метаболическому стрессу, обусловленному глубокими ней-роэндокринными нарушениями. Осложненное течение беременности и родов оказывают неблагоприятное влияние на развитие детей у таких пациенток. Несбалансированность адаптивных реакций ведет к уязвимости этих детей при родоразре-шении.
Инициация развития и последующее созревание репродуктивной системы — процесс длительный и сложный. Он начинается еще до момента рождения и проходит несколько критических этапов. Созревание не завершается даже к концу юношеского периода. Функционирование репродуктивной системы в этот момент нестабильно и обладает повышенной чувствительностью к действию неблагоприятных факторов.
Репродуктивный потенциал девочек, рожденных женщинами с ГС, находится на невысоком уровне. Это, несомненно, способствует образованию порочного круга («больная девочка — больная женщина — больная мать — больной ребенок»), и делает необходимым изучение процесса становления репродуктивной системы у девочек от матерей с этим заболеванием. Разработка системы профилактики и реабилитации нарушений в репродуктивной системе девочек от матерей с ГС будет способствовать улучшению репродуктивного здоровья и восстановлению репродуктивного потенциала этой категории больных.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Артымук, Н.В. Гипоталамический синдром и беременность /Н.В. Артымук, Г.А. Ушакова. - Кемерово, 1999. - 112 с.
2. Арустамян, К.К. Репродуктивная функция женщин, страдающих гипоталамическим синдромом /К.К. Арустамян: Дис. ... канд. мед. наук. - Ереван, 1990. - 137 с.
3. Вегетативные расстройства: клиника, лечение, диагностика /Под ред. А.М. Вейна. - М., 1998. - 752 с.
4. Вейн, А.М. Гипоталамический синдром /А.М. Вейн, Т.Г. Вознесенская //Врач. - 2000. - № 4. - С. 12-14.
5. Даржаев, З.Ю. Особенности формирования поликистоза яичников у женщин репродуктивного возраста с нейроэндокринной формой гипоталамического синдрома /З.Ю. Даржаев: Авторе-фер. дис. ... канд. мед. наук. - Иркутск, 2000. - 30 с.
6. Дворяшина, И.В. Диагностика и лечение больных с синдромом пубертатно-юношеского диспитуитаризма /И.В. Дворяшина, Е.В. Малыгина //Пробл. эндокринологии. - 1993. - Т. 39, № 3. -С. 35-37.
7. Дедов, И.И. Персистирующая галакторея - аменорея (Этиология, патогенез, клиника, лечение) /И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко. -М., 1985. - 255 с.
8. Коколина, В.Ф. Гинекологическая эндокринология детей и подростков: Руков. для врачей /В.Ф. Коколина. - М., 2001. - 287 с.
9. Кулаков, В.И. Метаболические нарушения у пациенток с хронической ановуляцией и гиперандрогенией /В.И. Кулаков //Пробл. эндокринологии. - 1992. - № 1. - С. 54.
10. Малыгина, Л.С. Особенности течения пубертата у детей, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию /Л.С. Малыгина //Актуал. пробл. соврем. эндокринологии: Тез. IV Всерос. конгр. эндокринологов. - СПб, 2001. - С. 604.
11. Научно-методические пособия для педиатров и эндокринологов. Возрастные гормонально-метаболические нормативы /Под ред. Ю.А. Князева. - М., 1998. - 176 с.
14. Особенности становления гипофизарно-гонадных отношений у девушек, родившихся с крупной массой тела /Л.А. Самородино-ва, М.Е. Уквальберг, А.Ф. Романов и др. //Акушерство и гинекология. - 2001. - № 1. - С. 29-32.
12. Попов, А.Д. Особенности течения беременности и родов, качество адаптивных реакций у женщин с нейроэндокринными синдромами /А.Д. Попов: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. - Пермь, 2000. - 46 с.
13. Практическое руководство по гинекологической эндокринологии /В.Н. Серов, В.Н. Прилепская, Т.Я. Пшеничникова и др. - М., 1995. - 426 с.
15. Сутурина, Л.В. Роль нарушений гормональной регуляции и ли-пидного обмена в патогенезе гипоталамического ожирения у женщин репродуктивного возраста /Л.В. Сутурина: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Иркутск, 1995. - 18 с.
16. Сутурина, Л.В. Основные патогенетические механизмы и методы коррекции репродуктивных нарушений у больных с гипоталами-ческими синдромами /Л.В. Сутурина, Л.И. Колесникова. - Новосибирск, 2001. - 134 с.
17. Сутурина, Л.В. Гипоталамический синдром: основные звенья патогенеза, диагностика, патогенетическая терапия и прогноз /Л.В. Сутурина: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. - Иркутск, 2002. - 46 с.
18. Терещенко, И.В. Эндокринные расстройства у юношей и девушек в пубертатном периоде /И.В. Терещенко. - М., 1991. - 67 с.
19. Терещенко, И.В. Влияние пубертатно-юношеского диспитуитаризма родителей на развитие потомства /И.В. Терещенко, Л.С. Дзад-замия //Педиатрия. - 1994. - № 3. - С. 15-17.
20. Ткаченко, Л.В. Прогнозирование и реабилитация репродуктивной функции у женщин с гипоталамо-гипофизарной дисфункцией /Л.В. Ткаченко: Автореф. дис. . докт. мед. наук. - Казань, 2000. -75 с.
21. Филатова, Е.Г. Гипоталамическая дисфункция (клинико-психо-физиологическое исследование) /Е.Г. Филатова: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. - М., 1996. - 39 с.
22. Хренникова, О.В. Нарушение углеводного обмена у женщин с нейроэндокринным синдромом /О.В. Хренникова, В.Д. Хренников //Акуш. и гинекол. - 1994. - № 2. - С. 24-27.
23. Хуросева, А.Б. Репродуктивное здоровье девочек и женщин, родившихся с крупной массой /А.Б. Хуросева: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Волгоград, 1998. - 28 с.
24. Юрьев, В.К. Методология оценки и состояние репродуктивного потенциала девочек и девушек /В.К. Юрьев //Пробл. соц. гигиены, здравоохр. и истории медицины. - 2000. - № 4. - С. 3-4.
25. Luntnfeld, B. An overview of obesity during puberty, adolescence and reproduction /Luntnfeld B., Insler V. //Archiv Gynecol. & Obstetrics. - 1997. - N 1. - Р. 31-34.
26. Perinatal outcome in pregnancy complicated by massive obesity /Per-low J.H., Morgan M.A., Montgomery D. et al. //Am. J. Obstet. Gynaecol. - 1992. - Vol. 67, № 4. - P. 958-962.
27. Sureda, B. Pregnancy and benign intracranial hypertension /Sureda B., Alberca R. //An. Med. Intema. - 1991. - N 8(1). - P. 8-10.
