CC BY
894
ЛЕКЦИИ И ОБЗОРЫ
Н.В. Артымук, Г.А. Ушакова
Кемеровская государственная медицинская академия Кафедра акушерства и гинекологии N1, Кафедра акушерства и гинекологии N 2.
СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ГИПОТАЛАМИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ
Авторами приводятся современные представления о патогенезе нарушений репродуктивной функции у женщин с гипоталамическим синдромом, изложены основные клинические проявления данной патологии, критерии диагноза, методы диагностики и принципы терапии.
Ключевые слова: гипоталамический синдром, ожирение, инсулинорезистнент-ность, гиперинсулинизм, синдром поликистозных яичников.
Гипоталамический синдром (ГС) - симптомо-комплекс, обусловленный первичным поражением гипоталамуса и проявляющийся в нейроэндокринных, вегето-сосудистых и психоэмоциональных нарушениях [1].
Впервые ГС описан Weisenburg (1910) при опухолях III желудочка. Автор показал, что характерными для этой локализации являются вегетативные и эндокринные расстройства. Первая классификация Ратнера (1925) разделяла патологию промежуточного мозга на диэнцефалозы - заболевания, при которых неврологическая симптоматика выражена нерезко, и диэнцефалопатии - заболевания с более выраженной неврологической симптоматикой. В 1964 году на Всесоюзном совещании по физиологии и патологии гипоталамуса была разработана полная классификация гипоталами-ческих расстройств, включавшая 9 клинических форм ГС: нейроэндокринно-обменную форму, вегетативно-сосудистую форму, нарушение терморегуляции, гипоталамическую эпилепсию, нервно-трофическую форму, нервно-мышечную форму, нарушение сна и бодрствования, псевдоневрастеническую и психопатологическую формы. В настоящее время эта классификация не используется, так как сущность ГС подверглась значительному переосмыслению [1].
Проблема гипоталамического синдрома находится на стыке медицинских наук (гинекологии, педиатрии, эндокринологии, неврологии).
Наибольшее количество работ по данной патологии были изданы в 70-е годы. В последующие годы появлялись работы, в основном, по физиоло-
гии и патофизиологии гипоталамической области. В последнее десятилетие интерес к ГС значительно возрос, опубликовано большое количество печатных работ, защищено диссертаций, посвященных этой патологии как в области акушерства и гинекологии, так и других наук (эндокринологии, неврологии, педиатрии) [2, 3, 4].
В настоящее время представление о ГС во многом изменилось. Ранее его рассматривали как ди-энцефальный синдром, протекающий по типу болезни Иценко-Кушинга, и даже как ее разновидность, раннюю стадию. Доказано, что ГС не только не является ранней стадией болезни Иценко-Ку-шинга, но и никогда не трансформируется в нее [5].
Отношение к термину "гипоталамический синдром" также неоднозначное. В зарубежной литературе чаще употребляется термин "гипоталамо-ги-пофизарная дезорганизация" или "гипоталамо-ги-пофизарная дисфункция" [6].
Гормональная и репродуктивная функция женского организма находятся под контролем сложной по организации нейроэндокринной системы. Гипоталамус является главным звеном, вершиной в ее иерархарическом строении. Функция периферических желез регулируется по принципу обратной связи. Нет строго определенной чувствительности ядер гипоталамуса только к одному гормону. Изменение секреции одного нейрогормона неизбежно отражается на секреции других, то есть на всей нейроэндокринной системе в целом. Различные патологические факторы, воздействующие на организм и предъявляющие повышенные требова-
ния к неполноценным системам адаптации, деком-пенсируют конституционально обусловленные нейрохимические дефекты структур лимбико-ре-тикулярной системы и способствуют клиническому проявлению или обострению ГС. Чаще к возникновению заболевания приводят периоды гормональной перестройки (пубертат, начало половой жизни, беременность и роды, климактерий).
ГС может возникать первично или вторично. Первичное поражение может быть следствием различных причин, основными из них являются воздействие нейротропных вирусов, стресса, а также хронический тонзиллит, черепно-мозговая травма. Кроме того, экспериментально и клинически доказано, что повреждение гипоталамуса может происходить в антенатальном периоде [5]. Уже у плода отрабатывается способность гипоталамуса к включению в экстренную и долговременную адаптацию. Осложнения беременности, а также воздействие неблагоприятных факторов во время ее течения могут повлиять на закладку структур гипоталамуса и формирование его связей.
Вторичное поражение гипоталамуса возникает в результате систематического переедания, особенно в детстве, на фоне наследственной предрасположенности.
Данные о генетической передаче заболевания противоречивы. В настоящее время доказано наличие гена, кодирующего гонадотропный рили-зинг-гормон (ГнРГ) [8], но имеющийся полиморфизм в гене ГнРГ не связан с клиническими проявлениями заболевания. Тем не менее, в отношении метаболического синдрома считается, что существует определенный, так называемый "ШпШу" (экономный) генотип, который приводит к концентрации прибавки веса в висцеральных жировых депо [9]. Многие исследователи высказывают предположение, что один ген или несколько генов одновременно могут оказывать влияние на все компоненты ГС (ожирение, метаболические нарушения, инсулинорезистентность и т.д.) [10].
В основе развития этой патологии лежит конституционально приобретенная медиаторная неполноценность. В головном мозге происходят сложные нарушения синтеза и метаболизма биогенных аминов (серотонина, дофамина, (-эндор-финов и т.д.). Вследствие этого изменяется цирхо-ральный ритм выработки люлиберина. Это ведет к нарушению ритма и амплитуды выброса ЛГ и ФСГ, увеличению соотношения ЛГ/ФСГ. Постоянная стимуляция ЛГ приводит к избыточной выработке ан-дрогенов в тека-клетках и формированию синдрома поликистозных яичников (СПКЯ) [11].
Помимо этого, известно, что одной из основных особенностей жировой ткани является ее способность к синтезу и накоплению стероидов. При избыточной массе тела, с одной стороны, происходит усиление конверсии андростендиола в эст-
рон, с другой - уменьшение некоторых других фракций эстрогенов. Это, в целом, трактуется как ситуация, способствующая пролонгации эстроген-ного действия [12].
Таким образом, в основе патогенеза развития СПКЯ при ГС лежит нарушение регуляции тека-кле-ток и клеток гранулезы. Имеющаяся у большинства пациенток с ГС гиперинсулинемия и инсулиноре-зистентность, еще более усугубляют эти нарушения. Инсулин непосредственно стимулирует секрецию андрогенов стромой яичников, контролирует их метаболизм и транспорт в периферические ткани. Взаимодействуя с ЛГ, он также оказывает блокирующее влияние на рост фолликулов. Кроме того, повышение уровня инсулина приводит к снижению секссвязывающего глобулина, что в условиях гиперандрогении способствует усилению тканевого действия тестостерона [13, 14].
В последние годы уделяется большое внимание роли лептина в формировании метаболических нарушений. Лептин - белковый гормон, который вырабатывается адипоцитами. Основным фактором, определяющим синтез лептина в адипоцитах, является содержание в них триглицеридов. При увеличении триглицеридов происходит экспрессия ОВ гена, локализованного во второй хромосоме и отвечающего за синтез лептина. В результате происходит увеличение его синтеза. Лептин, поступая в кровь, а затем в гипоталамус, связывается со специфическими рецепторами в аркуатных ядрах [10]. Это приводит к торможению аппетита на уровне ЦНС и уменьшению поступления энергосубстратов. При наличии ожирения, для которого характерно сохранение аппетита при повышенном содержании лептина, эти связи утрачиваются. Это может быть обусловлено снижением чувствительности к лептину на уровне ЦНС. Многие исследователи считают важной роль лептина в регуляции репродуктивной функции, указывая, что изменения его концентрации приводят, со временем, к развитию СПКЯ [15].
Эпидемиологические исследования по гипота-ламическому синдрому до настоящего времени отсутствуют, что в значительной мере обусловлено сложностью его диагностики. Распространенность пубертатно-юношеского диспитуитаризма (гипо-таламического синдрома периода полового созревания) среди девочек в возрасте от 10 до 17 лет составляет от 4 до 6,3 %. В репродуктивном возрасте гипоталамический синдром встречается у 15,3 -17,9 % женщин. В климактерическом периоде частота этой патологии достигает 40 % [2, 5].
Характерным клиническим проявлением ГС является ожирение, которое может быть различной степени тяжести и характера распределения жира. Возможно наличие как андроидного, так и гино-идного ожирения.
Как правило, имеет место синдром поражения
СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ГИПОТАЛАМИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ
кожи, проявляющийся в появлении тонких розовых стрий, мраморности кожных покровов, себореи, фолликуллитов, гипертрихозе, гирсутизме, acnae vulgaris. У 55-75 % больных наблюдается артериальная гипертензия. Имеет место повышение вегетативной реактивности, чаще с преобладанием реакций симпато-адреналового типа. Изменения психики проявляются, в основном, в эмоционально-волевой сфере. Отмечается эмоциональная лабильность, вялость, апатия, развитие сенесто-па-тических, тревожно-депрессивных, неврозоподоб-ных состояний. Происходит нарушение первичных биологических мотиваций (расстройства пищевого, питьевого, полового влечений, изменение цикла сон-бодрствование). Неврологические нарушения обычно выражены слабо и не укладываются в какой-либо очерченный синдром. Однако, характерным проявлением ГС является головная боль, которая может протекать по типу мигрени или головной боли "напряжения".
У девочек с ГС может наблюдаться раннее и преждевременное половое развитие. Чаще отмечается ускоренное половое созревание. Оволосение, развитие молочных желез у девочек с ГС происходит на 1-2 года раньше, чем у сверстниц. Раннее menarche наблюдается у каждой третьей девочки, позднее - у каждой десятой. Нарушения менструального цикла начинаются обычно через 2-3 года после menarche и могут иметь различный характер: от недостаточности лютеиновой фазы до вторичной аменореи [5]. Наиболее характерно наличие гипоменструального синдрома и нарушения ритма менструаций. Каждая десятая женщина с ГС страдает дисфункциональными маточными кровотечениями. Даже при сохраненном менструальном цикле у большинства пациенток с ГС наблюдается монофазная базальная температура. Такие больные склонны к гиперпластическим процессам и раку эндометрия [16].
Вторичный склерокистоз яичников развивается у 27,6-70,0 % больных. При лапароскопических исследованиях у всех женщин с гипоталамическим синдромом выявляются какие-либо изменения в яичниках. В.Н. Серов выделяет два типа лапароскопической картины [16]:
1. У одной трети пациенток с длительностью заболевания не более 3-х лет наблюдается сглаженная поверхность яичников при нормальных размерах и не утолщенной белочной оболочке, отсутствуют следы овуляции и желтых тел, слабо выражен сосудистый рисунок.
2. У большинства больных с длительностью заболевания более 3-х лет и индексом массы тела более 32, яичники увеличены, через утолщенную белочную оболочку просвечивают мелкие голубоватые кисточки, при дотрагивании манипулятором определяется плотность ткани яичника.
Бесплодие при ГС встречается у 25-72 % боль-
ных. Но беременность у таких пациенток может наступить как самопроизвольно, на фоне нарушенного менструального цикла, хронической ановуля-ции, доказанного лапароскопически и гистологически поликистоза яичников, так и в результате успешной терапии бесплодия [17].
Большая клиническая значимость принадлежит изменениям картины глазного дна. Выделяют 2 типа патологической картины: синдром повышенной сосудистой проницаемости (дизорические полосы вдоль сосудов, набухание препапиллярной сетчатки, появление патологических рефлексов-бликов) - при нормальном значении АД, и функциональную гипертензивную ангиопатию (узкие, извитые артерии, широкие вены, бледность диска зрительного нерва, ангиосклероз единичных сосудов сетчатки) - при повышенном АД.
На рентгенограмме черепа имеются следующие патологические изменения: признаки повышения внутричерепного давления, нарушения внутричерепной гемодинамики, повышения давления внутри турецкого седла, элементы эндокраниоза, симптом "малого" турецкого седла.
На ЭЭГ отмечается перераспределение, дезорганизация альфа-ритма, снижение бета-активности, появление ?- и ?-волн в передних центральных отделах.
Происходят сложные нарушения всех видов обмена. Данные исследования гормонального профиля противоречивы. Наиболее часто встречаются следующие нарушения: гиперинсулинизм и инсу-линорезистентность, повышение содержания С-пептида, нарушение толерантности к глюкозе, ги-пертриглицеридемия, умеренная гиперпролакти-немия, гиперкортизолизм при нормальном содержании адренокортикотропного гормона (АКТГ), повышенное содержание ЛГ, увеличение соотношения ЛГ/ФСГ. Уровень соматотропного (СТГ) и ти-реотропного гормонов (ТТГ) в первые 3 года заболевания повышен, затем снижается [16, 18].
Критерии постановки диагноза ГС - клинические, выделены Вейном А.М. (1981). Обязательными из них являются нейроэндокринные расстройства, которые играют ключевую роль, и сочетаются, как правило, с мотивационными, вегетативными, терморегуляторными и психопатологическими проявлениями.
Основная цель терапии ГС - нормализация функции системы "гипоталамус - гипофиз - периферические эндокринные железы". Принципы лечения гипоталамического синдрома включают в себя этиотропное лечение (устранение факторов, которые могут вызвать или поддержать патологический очаг в промежуточном мозге); патогенетическую терапию (регуляция нейромедиаторного обмена, улучшение трофических процессов и микроциркуляции головного мозга, устранение гипоксии мозга, дегидратационная терапия с целью ликви-
ЛЕКЦИИ И ОБЗОРЫ
дации явной или скрытой внутричерепной гипер-тензии, рассасывающая и противовоспалительная терапия); симптоматическое лечение (гипотензивная терапия, лечение ожирения, нарушений менструального цикла, бесплодия и т.д.).
С учетом существенной роли эмоционального стресса в генезе ГС, необходимы также различные виды психотерапии и поведенческая модификация. Перспективным направлением в лечении ГС является использование препаратов, влияющих на синтез рилизинг-факторов, изучение которых проводится в настоящее время [1].
ЛИТЕРАТУРА:
1. Вейн А.М., Вознесенская Т. Гипоталамический синдром. //Врач - 2000.- № 4.- С.12-14.
2. Арустамян К.К. Репродуктивная функция женщин, страдающих гипоталамическим синдромом.: Дис. ... канд. мед. наук. - Ереван, 1990. - 137 с.
3. Артымук Н.В., Ушакова Г.А. Гипоталамический синдром и беременность. - Кемерово: "Кузбассвузиз-дат", 1999. - 111 с.
4. Попов А.Д. Адаптивные реакции при беременос-ти у женщин с нейроэндокринными синдромами. Клинические аспекты. - Пермь: "Звезда", 2000. - 128 с.
5. Терещенко И.В. Эндокринные расстройства у юношей и девушек в пубертатном периоде. - М.: "НПО Со-юзмединформ", 1991. - 67 с.
6. Loeuille G.A., de Parscau L., Ythier H. et al. Hypothalamic disfunction. Two causes: the contribution of nuclear magnetic resonance, therapeutic trial of naltrexon. //Pediatrie. - 1989. - 44(3).- P. 203-212.
7. Sureda B., Alberca R. Benign intracranial hypertension and obesity. //Neurologia. - 1990. - Oct. - 5(8). - P.260-264.
8. Коптева А.В., Дзенис И.Г., Бахарев В.А. Генетические нарушения гипоталамо-гипофизарной регуляции
репродуктивной системы. //Проблемы репродукции. -2000. - Т. 6. - №3. - С.28-36.
9. Григорян О.Р., Анциферов М.Б. Современные аспекты патогенеза инсулинорезистентности при синдроме поликистозных яичников и возможности ее коррекции у женщин с избыточной массой тела. //Проблемы репродукции. - 2000. - Т.6. - №3.- С.21-28.
10. Алмазов В.А., Благосклонная Я.В., Шляхто Е.В., Красильникова Е.И. Метаболический сердечно-сосудистый синдром. - СПб.: Издательство СПбГМУ, 1999. - 208 с.
11. Рубченко Т.И. Функциональное состояние яичников, выбор тактики ведения больных с нейроэндок-ринным синдромом с нарушением репродуктивной функции.: Автореф. дис. ... к.м.н. - М., 1988. - 24 с.
12. Берштейн Л.М. Внегонадная продукция эстрогенов (роль в физиологии и патологии). - СПб.: Наука,
1998. - 172 с.
13. Falsetti L., Eleftheriou G. Hyperinsulinemia in the polycystic ovary syndrome: a clinical, endocrine and echographic study in 240 patients. //Gynecological Endocrinology. - 1996. - Vol. 10. - № 5. - P. 319-326.
14. Pasquali R., Casimirri F., Vicennati V. Weight control and its beneficial effect on fertility in women with obesity and polycystic ovary syndrome. //Human Reproduction. -1997. - 12 Suppl 1. - P. 82-87.
15. Tataranni P.A., Monroe M.B., Dueck C.A. et al. Adiposity, plasma leptin concentration and reproductive function in active and sedentary females. //International Journal of Obesity and Related Metabolic Disorders. - 1997. - Vol. 21. - № 9 - P. 818-821.
16. Серов В.Н., Прилепская В.Н., Пшеничникова Т.Я., Жаров Е.В., Кожин А.А., Кириллова Е.А. Практическое руководство по гинекологической эндокринологии. -М.: Русфармамед, 1995. - 426 с.
17. Yen S.S.C., Jaffe R.B. Reproductive endocrinology physiology pathophysiology and clinical management -2nd ed. - Phyladelphia etc: Saunders, 1986. - Vol. 15. - P. 806.
18. Марова Е.И. Нейроэндокринология. - Ярославль,
1999. - 506 с.
... Неполноценный в умственном или физическом отношении ребенок должен вести полноценную и достойную жизнь в условиях, которые обеспечивают его достоинство, способствуют его уверенности в себе и облегчают его активное участие в жизни общества.
"Конвенция о правах ребенка. Статья 23 п.1" Государства-участники признают право ребенка на пользование наиболее совершенными услугами системы здравоохранения и средствами лечения болезней и восстановления здоровья.
"Конвенция о правах ребенка. Статья 24 п.1"
