CC BY
77
УДК 612.633.5:611.018.2-007.17
о.В. шестакова, ф.к. тетелютина
Ижевская государственная медицинская академия, 426034, г. Ижевск, ул. Коммунаров, д. 281
Репродуктивное здоровье супружеской пары при бесплодии на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани
Шестакова ольга Васильевна — аспирант кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ПП, тел. +7-912-753-39-58, e-mail: shestakova23@mail.ru
Тетелютина Фаина Константиновна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФПК и ПП, тел. (3412) 66-14-66, e-mail: faina.tetelyutina@mail.ru
В статье представлен анализ репродуктивного здоровья супружеских пар с диагностированным бесплодием. Проведена оценка фенотипических проявлений недифференцированной дисплазии соединительной ткани (нДСТ) в исследуемых парах. В клиническое исследование были включены 79 с бесплодием супружеских пар при наличии у пациенток нДСТ. Группа сравнения представлена 25 практически здоровыми женщинами, у которых нет проблем с зачатием и признаков нДСТ. В ходе исследования выявлено, что у женщин и мужчин с бесплодием ведущими фенотипическими признаками нДСТ были изменения со стороны опорно-двигательного аппарата и состояния сосудистой стенки.
Ключевые слова: бесплодие, этиология, недифференцированная дисплазия соединительной ткани.
o.V. SHESTAKoVA, Ph.K. tetelyutina
Izhevsk State Medical Academy, 281 Kommunarov Str., Izhevsk, Russian Federation, 426034
Reproductive health of a married couple in case of infertility on the background of nondifferentiated connective tissue dysplasia
Shestakova o.V. — postgraduate student of the Department of Obstetrics and Gynecology of the Faculty of Advanced Training and Occupational Retraining, tel. +7-912-753-39-58, e-mail: shestakova23@mail.ru
Tetelyutina Ph.K. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Obstetrics and Gynecology of the Faculty of Advanced Training and Occupational Retraining, tel. (3412) 66-14-66, e-mail: faina.tetelyutina@mail.ru
The article presents an analysis of reproductive health of the married couples with the diagnosed infertility. An assesment of phenotypic manifestations of undifferentiated connective tissue dysplasia (UDCTD) in the studied couples is made. The clinical study included 79 married couples with UDCTD. The control group consists of 25 healthy women who do not have problems with conception and signs of UDCTD. According to the study, female and male patients with infertility have such main phenotypic signs of UDCTD as changes in the musculoskeletal system and state of the vascular wall.
Key words: infertility, etiology, undifferentiated connective tissue dysplasia.
Частота бесплодных браков колеблется в широких пределах и не имеет тенденции к снижению во всех странах мира. Распространенность бесплодия в европейских странах в среднем составляет около 15%, в России - от 8 до 17,8% [1, 2]. В.П. Сметник указала, что частота бесплодных браков в России составляет 10-20% и имеет тенденцию к постепенному увеличению [3].
Бесплодие в паре в 52% может быть обусловлено комплексом факторов. Диагностика и лечение бесплодного брака — сложный и продолжительный процесс, который требует большой настойчивости и терпения от супругов и высокой компетентности врача [4]. Чаще встречается трубно-перитонеаль-ная форма бесплодия (35-60%). Основной причиной его возникновения является воспалительный
процесс в маточных трубах, составляя от 24 до 85,7% от всех воспалительных заболеваний женских половых органов [2, 4].
В настоящее время продолжаются исследования, посвященные изучению причин бесплодия, в том числе врожденным и приобретенным изменениям в организме женщин. Одним из состояний, влияние которого на репродуктивную функцию женщин практически не изучено, является дисплазия соединительной ткани (ДСТ). Литературные данные о влиянии ДСТ на репродукцию крайне ограничены и противоречивы [5-7].
Мутации генов, приводящие к дефектам соединительной ткани, способны развить широкий спектр патологических изменений в организме [7, 8]. Дис-плазия соединительной ткани (ДСТ) — генетически детерминированное нарушение развития соединительной ткани в эмбриональном и постнатальном периодах, характеризующееся дефектами волокнистых структур и основного вещества, приводящее к расстройству гомеостаза на тканевом, органном и организменном уровнях в виде различных морфо-функциональных нарушений висцеральных и локомоторных органов с прогредиентным течением [5, 7, 9, 10]. Ряд авторов указывает, что коллаген ба-зальных мембран является пограничной структурой между соединительной и другими тканями [6, 9, 11]. Для дифференцированных ДСТ характерен определенный тип наследования, отчетливая клиническая картина [6-8]. Недифференцированная дисплазия соединительной ткани (нДСТ) диагностируются в том случае, если набор фенотипических признаков не соответствует ни одному из дифференцированных заболеваний [3, 4]. Ряд исследователей интересует соединительная ткань органов женской половой системы, в связи с циклическими изменениями в яичниках и матке, изменениями матки во время беременности [5, 6].
Цель исследования — оценка фенотипических проявлений нДСТ в супружеской паре при бесплодии.
Рисунок 1.
Характеристика обследуемых по возрасту (%)
Материал и методы исследования
В работу были включены 79 супружеских пар с бесплодием при наличии у пациенток нДСТ. В группу наблюдения вошли (I группа) 79 пациенток и 79 мужчин (II группа) — мужья женщин I группы. Группа сравнения представлена 25 практически здоровыми женщинами, у которых нет проблем с зачатием и признаков нДСТ. При тщательном клинико-лабораторном и инструментальном обследование, было проведено изучение наличия фенотипических признаков нДСТ с применением шкалы Т. Милковско-Дмитриевой и А. Каркашева, Т.Ю. Смольниковой, Т.И. Кадуриной. Наличие недифференцированной дисплазии соединительной ткани легкой степени по наличию 2 главных признаков дисплазии согласно критериям Т. Милков-ска-Димитровой и А. Каркашева, 4-9 баллов по шкале Т.Ю. Смольновой, 7-12 баллов по шкале значимости клинических маркеров и 7-20 баллов по шкале клинико-инструментальных и лабораторных показателей, разработанным Т.И. Кадуриной и В.Н. Горбуновой [7, 8].
Женщины группы наблюдения (п=79) находились на диспансерном наблюдении акушера-гинеколога совместно с терапевтом. Из них 42 (53,1%) пациентки имели легкую степень, 35 (44,3%) — умеренную степень, 2 (2,6%) — выраженную степень нДСТ. Мужчины группы наблюдения (п=79) находились под наблюдением андролога, терапевта. Из них 70 (88,6%) мужчин имели легкую, 9 (11,4%) — умеренную степень, выраженной степени нДСТ не диагностировано. Возрастной интервал обследуемых пациенток находился в пределах от 23 до 47 лет. Средний возраст пациенток — 33,1±2,8 лет, не отличался от мужчин — 35,3±4,1 и женщин группы сравнения — 27,7±5,2 лет (р>0,05).
Результаты и их обсуждение
Только каждая третья пациентка — 28 (35,4%) находились в активном репродуктивном возрасте (до 30 лет) и 33 (41,7%) — в позднем репродуктивном возрасте, что подчеркивает медико-социальную значимость исследования. Анализ возрастно-
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
44
31.6
■П Л л
д-'Х. 253
2.5
18-25 л ет 26-30 лет 31-35 лет Мужчины Женщины с НДСТ *
^ *10.2
4
36-40 лет 41 и старше Женщины группы сравнения
го состава мужчин показал, что 20 (23,5%) из них были позднего репродуктивного возраста (40 лет и старше) (рис. 1).
По социальному положению, большинство женщин 70 (88,6%) и мужчин 79 (100,0%) были работающими, что соответствовало группе сравнения
— 21 (84,0%) (р>0,05). По уровню образования группы были сопоставимы (р>0,05). Высшее образование имели 36 (45,5%) пациенток и 46 (58,2%) мужчин, в группе сравнения — 13 (52,0%); среднее профессиональное — 25 (31,6%) пациенток, 33 (41,8%) мужчин и 8 (32,0%) женщин в группе сравнения. При анализе семейного положения группы не отличались. В зарегистрированном браке 63 (79,7%) исследуемые супружеские пары, в группе сравнения — 18 (72,0%), тогда как в «гражданском браке» — 14 (20,3%) исследуемые супружеские пары, в группе сравнения — 7 (28,0%) (р>0,05). Пациенты в исследуемых группах в основном были жителями города, где наименее благоприятная экологическая обстановка, негативно влияющая на течение основного заболевания и беременность. Анализ репродуктивного анамнеза показал, что средний возраст менархе у женщин группы наблюдения 13,2±1,6 лет, не отличается от группы сравнения — 13,1±1,1 лет. Большинство — 24 (96,0%) женщины группы сравнения и группы наблюдения
— 67 (84,8%) имели регулярный менструальный цикл с начала менархе. С продолжительностью менструального цикла соответственно 28,7±0,4 и 28,5±1,4 дней (р>0,05). Альгодисменорея констатирована у 25 (31,6%) женщин группы наблюдения и 3 (12,0%) — группы сравнения. Не менее важное значение в прогнозе причин бесплодия имеет начало сексуального опыта. Установлено, что в исследуемых группах первый сексуальный опыт был в 16,2±0,5 лет (в группе наблюдения — 52 (65,8%), в группе сравнения — 15 (60,0%)). Следует отметить высокую сексуальную активность женщин (более трех половых партнеров) соответственно 15 (18,9%) и 4 (16,0%) женщин. Раннее началом половой жизни с подросткового возраста (до 18 лет) и наличие нескольких половых партнеров являются факторами риска бесплодия в семье. Достоверной разницы не выявлено среди пациенток по количеству беременностей 1,4±0,3 и 0,2±0,4, из них искусственных абортов — 0,2±0,05 и родов 1,2±0,4 и 1,8±0,3 на одну женщину (р>0,05). Количество трубных беременностей у пациенток группы наблюдения составляет 0,2±0,05 на одну женщину. В группе сравнения трубных беременностей нет. У каждой восьмой пациентки в группе наблюдения в анамнезе были замершие беременности. Для пациенток с бесплодием характерно наличие нарушений репродуктивной функции в анамнезе. Каждая вторая женщина — 41 (51,9%) с первичным и 38 (48,1%) — с вторичным бесплодием. Длительность бесплодия в супружеской паре колеблется от 1 года до 20 лет. Средняя длительность бесплодия на одну семейную пару составляет 6,8±0,4 лет. У каждой второй (41 — 51,9%) пациентки диагностирован трубно-перитонеальный фактор бесплодия, у каждой третьей (22 — 27,8%) — сниженный овари-альный резерв, у каждой девятой (9 — 11,4%) — эндометриоз, у каждой одиннадцатой (7 — 8,8 %)
— синдром поликистозных яичников. Следует отметить, что у каждой третьей пациентки установлено сочетание от 2 до 3 факторов женского бесплодия.
Особо следует выделить высокое число мужчин с наличием бесплодия. У каждого третьего мужчины
(27 — 34,1%) диагностирован мужской фактор бесплодия, что не исключает влияние возраста, соматической и андрогенной патологии. Сочетание мужского и женского фактора бесплодия встречается в каждой пятой супружеской паре. У пациенток группы наблюдения среди гинекологических заболеваний лидировали хронические воспалительные заболевания органов малого таза: сальпингоофо-риты — 32 (40,5%), хронический эндометрит — 27 (34,1%). При проведении гистероскопии полип эндометрия выявлен у каждой восьмой — 10 (12,6%), активная форма железистой гиперплазии эндометрия — у 13 (16,4%), апоплексия яичника — у 6 (7,6%) и у 9 (11,4%) при лапароскопии диагностирован эндометриоз. Возможно, это обусловлено перенесенным инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП). Следует указать на высокую частоту хламидийной инфекции у 35 (44,3%) пациенток с ранним сексуальным опытом и сексуальной активностью. При обследовании на перинатально-значимые инфекции в прегравидарной подготовке выявлено, что женщины группы наблюдения достоверно чаще были носителями ЦМВИ 70,8±3,6 на 100 обследованных и ВПГ II типа 69,6±3,7 на 100 обследованных, чем практически здоровые — 4,5±2,6 на 100 обследованных (р<0,001). На каждую пациентку с бесплодием пришлось в среднем 2,2 соматических заболевания, что в 3,7 раза выше практически здоровых женщин. Среди экстрагени-тальных заболеваний лидируют заболевания желудочно-кишечного тракта и составляют 75,9±0,6 на 100 обследуемых, тогда как в группе сравнения — 21,2±5,0. Второе ранговое место занимали болезни кровообращения — 50,6±0,9 на 100 обследуемых, в группе сравнения — 3,6±4,2. Третье
— эндокринные заболевания, среди которых лидирует ожирение — 27,8±0,9 на 100 обследуемых, тогда как в группе сравнения таких женщин нет. Четвертое — болезни мочевыводящей системы — 20,2±0,9 на 100 обследуемых, в группе сравнения
— 7,6±3,3. Пятое — болезни глаза — 12,6±0,8 на 100 обследуемых, в группе сравнения — 4,5±2,6. Шестое — заболевания легких — 1,2±0,7 на 100 обследуемых, что несколько меньше, чем в группе сравнения — 7,6±3,3. При изучении соматических заболеваний мужчин выявлено, что первое ранговое место занимают болезни системы кровообращения — 73,0±0,6 на 100 обследуемых, второе ранговое место — заболевания желудочно-кишечного тракта — 24,0±0,7, третье ранговое место — эндокринный фактор (ожирение) — 12,6±0,6, четвертое ранговое место — заболевания глаз (миопия)
— 11,3±0,3. При анализе морфоантропометриче-ских данных выявлено, что средний рост пациенток с бесплодием — 163,5±6,2 см — не отличался от практически здоровых — 162,9±6,1 см. Масса тела соответственно 61,8±9,0 и 56,1±2,8 кг (р>0,05).
Для выявления недифференцированной диспла-зии соединительной ткани учитывались главные и второстепенные признаки. В соответствии с классификацией, к главным признакам были отнесены: плоскостопие, расширение вен, гипермобильность суставов, готическое небо, патология органов зрения, деформация грудной клетки и позвоночника, увеличенная растяжимость и дряблость кожи, длинные тонкие пальцы; к второстепенным признакам: аномалии ушных раковин и зубов, преходящая суставная боль и подвывихи суставов и др. Легкая степень нДСТ была обоснована выявлением двух главных признаков, средняя — трех глав-
Таблица.
Распространенность признаков недифференцированной дисплазии соединительной ткани, абс. (%)
Анализируемый показатель Группа женщин (n=79) Группа мужчин (n=79)
Абс. % Ранг Абс. % Ранг
Деформация позвоночника 36 45,5 I 21 26,5 III
Патология стопы 20 23,5 V 26 32,9 II
Патология органов зрения 35 44,3 II 14 17,7 IV
Гиперрастяжимость кожи 26 32,9 IV 12 15,1 V
Варикозное расширение вен нижних конечностей, геморрой 27 34,1 III 37 46,8 I
Приходящие суставные боли 12 15,2 VII 4 5,0 VIII
Гипермобильность суставов 19 24,0 VI 21 26,5 III
Грыжи различной локализации 6 7,6 VIII 7 8,8 VI
Патология зубов 5 6,3 IX 6 7,6 VII
ных и двух-трех второстепенных или трех-четырех главных и одного-двух второстепенных, тяжелая степень определялось наличием пяти главных и трех второстепенных признаков. При обследовании пациенток учитывалась степень выраженности фе-нотипических проявлений и клинической значимости согласно критериям степени выраженности недифференцированной дисплазии соединительной ткани по Т.Ю. Смольновой (2003), объединившей фенотипические особенности организма женщины и заболевания, свидетельствующие о слабости соединительной ткани, в три группы в зависимости от прогностической значимости признака: при сумме баллов до 9 — дисплазия соединительной ткани легкой степени, от 10 до 16 балов — средней степени тяжести, от 17 и выше — тяжелой степени. Проводилось определение степени тяжести дисплазии соединительной ткани в соответствии с разработанными Т.И. Кадуриной, В.Н. Горбуновой (2009) шкалами значимости клинических маркеров: при сумме баллов до 12 — легкая степень дисплазии соединительной ткани, от 13 до 23 — умеренная степень, от 24 и более — тяжелая степень.
У мужчин и женщин была оценена частота встречаемости признаков нДСТ. Наиболее часто встречающиеся признаки, которые составляют основу диспластического статуса в супружеской паре, приведены в таблице.
Согласно критериям степени выраженности недифференцированной дисплазии соединительной ткани по Т.Ю. Смольновой (2003), объединившей фенотипические особенности организма, выявлено: у 42 (53,1%) пациенток диагностирован нДСТ легкой степени, у 35 (44,3%) — средней степени, у 2 (2,6%) — тяжелой степени. Определяли степени тяжести дисплазии соединительной ткани в соответствии с разработанными Т.И. Кадуриной, В.Н. Горбуновой (2009) шкалами значимости клинических маркеров: 33 (41,8%) пациентки имели легкую степень, 39 (49,3%) — умеренную степень, 7 (8,9%) — выраженную степень нДСТ. У всех количества пациенток с бесплодием выявлены нарушения опорно-двигательного аппарата. У каждой второй патологии зрения и у каждой третьей пато-
логия сосудистой системы. Среди мужчин выявлена нДСТ по Т.Ю. Смольновой у 70 (88,6%) легкой степени, у 9 (11,4%) — средней степени, тяжелой степени нДСТ не диагностировано. Степени тяжести дисплазии соединительной ткани в соответствии с разработанными Т.И. Кадуриной, В.Н. Горбуновой (2009) у мужчин выявлено: 60 (76,0%) — легкой степени, 15 (19,0%) — средней степени, 4 (5,0%) — тяжелой степени. Среди мужчин первое ранговое место занимают нарушения опорно-двигательного аппарата, у каждого второго патология сосудистой системы.
Таким образом, при сравнении клинической характеристики было выявлено, что каждая третья пациентка с нДСТ находилась в позднем репродуктивном возрасте, каждый второй мужчина старше 35 лет, тогда как в группе сравнения большинство пациенток находятся в активном репродуктивном возрасте до 30 лет. По социальному положению, по уровню образования группы были сопоставимы. По характеру и становлению менструальной функции у женщин с нДСТ достоверно чаще выявлена альго-дисменорея, хронические воспалительные заболевания органов малого таза. У каждого третьего мужчины диагностирован мужской фактор бесплодия. Существенные отличия были отмечены при анализе экстрагенитальной патологии: так, у пациенток с нДСТ достоверно чаще встречалась патология желудочно-кишечного тракта, системы кровообращения, у мужчин лидировали болезни системы кровообращения. Выявлены фенотипические проявления нДСТ со стороны опорно-двигательного аппарата и состояния сосудистой стенки в супружеской паре при бесплодии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Назаренко Т.А. Стимуляция функции яичников / Т.А. На-заренко. — 5-е изд., доп. и перераб. — М.: МЕДпресс-информ, 2015. — 288 с.
2. Корсак В.С. Руководство по вспомогательным репродуктивным технологиям для врачей и эмбриологов. — Спец. Изд. Мед. Книг, 2015. — 240 с.
3. Сметник В.П. Неоперативная гинекология: Руководство для врачей / В.П. Сметник, Л.Г. Тумилович. — 3-е изд., доп. и перераб. — М.: Медицинское информационное агентство, 2003. — 592 с.
4. Подзолкова Н.М. Эндокринное бесплодие. От программируе-
"Н
алогия. пульмонологи
мого зачатия до экстракорпорального оплодотворения / Н.М. Под-золкова, Ю.А. Колода, И.В. Кузнецова. — Изд: ГЭОТАР-Медиа, Серия: Практикующему врачу-гинекологу, 2015. — 112 с.
5. Нечаева Г.И. Дисплазия соединительной ткани: терминология, диагностика, тактика ведения пациентов / Г.И. Нечаева, И.А. Викторова. — Омск, 2007. — 188 с.
6. Смирнова М.Ю. Недифференцированные дисплазии соединительной ткани и их значение в акушерско-гинекологической практике / М.Ю. Смирнова и др. // Вестник Санкт-петербургского университета. — 2006. — Сер. 11. — вып 4. — С. 95-104.
7. Смольнова Т.Ю. Фенотипический симптомокомплекс дисплазии соединительной ткани у женщин / Т.Ю. Смольнова, С.Н. Бу-янова, С.В. Савельев и др. // Клиническая медицина. — 2003. — Т. 81, №8. — С. 42-48.
8. Кадурина Т.И. Наследственные коллагенопатии: клиника, диагностика, лечение, диспансеризация. — СПб: Невский диалект, 2000. — 270 с.
9. Айрапетов Д.Ю. Значение недифференцированной дисплазии соединительной ткани в формировании женского бесплодия // Акуш. и гин. — 2008. — №2. — С. 47-50.
10. Pizova N.V. et al. Pathology of collagen and cerebrovascular disorders // Zh. Nevrol Psikhiatr im S.S. Korsakova. — 2012. — Vol. 112 (6). — P. 76-82.
11. Stollery N. Connective tissue disorders / N. Stollery // Practitioner. — 2013. — Vol. 257 (1758). — P. 28-29.
НОВОЕ В МЕДИЦИНЕ. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ
недостаток витамина d повышает риск развития аллергии
Обследование более 3 тысяч детей показывает, что недостаток витамина Э повышает риск развития аллергии. В течение двух лет медики Университета Ешива анализировали уровни витамина Э в крови детей и измеряли уровни иммуноглобулина Е (1дЕ). Для детей и подростков низкий уровень витамина Э в организме был напрямую связан с уровнем чувствительности к 11 из 17 аллергенам, в том числе к экологическим аллергенам (например, амброзии, дуба, собачьей шерсти, тараканам) и пищевым аллергенам (например, к арахису). Дефицит витамина Э (менее 15 нанограмм на миллилитр крови) в 2,4 раза повышал риск аллергии на арахис. Американские иммунологи заключили, что недостаточное количество витамина в детстве и подростковом возрасте способствует развитию аллергии, поэтому дети должны получать ежедневно по 600 МЕ (международных единиц) вещества в составе продуктов, либо в виде витаминных добавок.
Источник: MIGnews.com
