2. Абдиев Ф.Т. Коррекция состояния иммунитета при гельминтозах // Вестник врача. Самарканд, 2007. № 1. С. 76-78.
3. Абдурахимова К.Ш. Факторы риска развития гельминтозных заболеваний дошкольного возраста // Актуальные проблемы экологии и гигиены в Узбекистане. Материалы научно-практической конференции. Ташкент, 2008. С. 58.
4. Авдюхина Т.И. Современный взгляд на проблему гельминтозов у детей и эффективные пути ее решения. // Лечащий врач, 2004. № 1. С. 14-18.
5. Головченко Н.В., Ширинян А.А., Костенич О.Б., Теличева В.О., Ермакова Л.А. Клинические и лабораторные аспекты энтеробиоза. Теория и практика паразитарных болезней животных, 2016. 137-139.
6. Печкуров Д.В., Тяжева А.А. Глистные инвазии у детей: клиническое значение, диагностика и лечение. РМЖ, 2014; 22 (3): 242-246.
7. БогомоловБ.П. Инфекционные болезни: Учебник М.: Изд-во МГУ, 2009.
8. Инфекционные болезни у детей: Руководство для врачей. 2-е изд., перераб. и доп. / Под ред. В.В. Ивановой. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2009.
9. Медицинские лабораторные технологии: руководство по клинической лабораторной диагностике: в 2 т. / под ред. А.И. Карпищенко. 3-е изд., перераб. и доп. Т. 2.-М.: ГЭОТАРМедиа, 2013. 792 с.
10. Клиническая лабораторная диагностика: национальное руководство. Том I Автор: Долгов В.В. и др. (ред.) Издательство: ГЭОТАР-Медиа, 2012. С. 828.
REPRODUCTIVE HEALTH OF ENDOMETRIOSIS PATIENTS Agababyan L.R.1, Ataeva F.N.2 (Republic of Uzbekistan) Em ail: Agababyan570@scientifictext.ru
'Agababyan Larisa Rubenovna - Candidate of Medical Sciences, Associate Professor, DEPARTMENT OF OBSTETRICS AND GYNECOLOGY, FACULTY OF POSTGRADUATE EDUCATION; 2Ataeva Farzona Nuriddinovna — Assistant, DEPARTMENT of Obstetrics and Gynecology № 1, SAMARKAND STATE MEDICAL INSTITUTE, SAMARKAND, REPUBLIC OF UZBEKISTAN
Abstract: genital endometriosis among gynecological pathology ranks third after inflammatory diseases and uterine fibromioma, and in specialized endoscopic clinics comes in first place. The frequency of endometriosis among operated patients ranges from 12% to 50%. Nowadays about 176 million women aged 15 to 49 suffer from endometriosis. It causes significant damage to reproductive health of patients. The causes of subfertility in the presence of endometriosis are many decrease in endometrial receptivity, violation of implantation processes, tubal and peritoneal disorders, decrease in ovarian reserve, decrease in the intensity of crushing of embryos, implantation failure.
Keywords: endometriosis, infertility, endometrium, anovulation, implantation, fallopian tubes, adhesion process.
РEПРOДУКТИВНAЯ ФУНКЦИЯ ^Ц^НТОК C ЭНДOМEТРИOЗOМ Агабабян Л.Р.1, Атаева Ф.Н.2 (Республика Узбекистан)
'Агабабян Лариса Рубеновна — кандидат медицинских наук, доцент, кафедра акушерства и гинекологии, факультет последипломного образования; 2Атаева Фарзона Нуриддиновна — ассистент, кафедра акушерства и гинекологии № 1, Самаркандский государственный медицинский институт, г. Самарканд, Республика Узбекистан
Аннотация: генитальный эндометриоз среди гинекологической патологии занимает третье место после воспалительных заболеваний и фибромиомы матки, а в специализированных эндоскопических клиниках выходит на первое место. Частота эндометриоза среди оперированных больных составляет от 12% до 50%. В настоящее время около 176 млн женщин в возрасте от 15 до 49 лет страдают эндометриозом. Это наносит значительный урон репродуктивному здоровью пациенток. Причин субфертильности при наличии эндометриоза множество: снижение рецептивности
эндометрия, нарушение процессов имплантации, трубные и перитонеальные нарушения, снижение овариального резерва, снижение интенсивности дробления эмбрионов, нарушение имплантации. Ключевые слова: эндометриоз, бесплодие, эндометрий, ановуляция, имплантация, моторика труб, спаечный процесс.
DO1: 10.24411/2542-0798-2020-17001
«На сегодняшний день эндометриоз остается загадкой для общества, вынуждая исследователей продолжать научные поиски»
Оразов М.Р.
В последние десятилетия проблема сохранения репродуктивной функции у пациенток с эндометриозом приобретает все большую актуальность. В настоящее время в мире около 176 млн женщин в возрасте от 15 до 49 лет страдают эндометриозом [1, 3, 7] Это свидетельствует о значительной угрозе репродуктивному здоровью пациенток.
Вопрос о происхождении эндометриоза до сих пор остается закадкой, так же, как и об истинных механизмах развития бесплодия при этом заболевании [1, 10]. Существующие теории этиопатогенеза бесплодия при эндометриозе не раскрывают до конца истинную сущность этого процесса. Тем не менее, к возможным причинам субфертильности при эндометриозе можно отнести: снижение рецептивности эндометрия, овуляторые нарушения, «эмбриональный фактор», трубный и перитонеальный фактор, что связано со спаечным процессом и нарушением моторики маточных труб. Основными причинами бесплодия при эндометриозе являются ановуляция, снижение овариального резерва, ухудшение качества ооцитов, уменьшение частоты оплодотворения яйцеклетки, снижение интенсивности дробления эмбрионов, нарушение имплантации [8, 10].
Ведущая роль при развитии бесплодия у больных с эндометриозом принадлежит неполноценности эндометрия. Известно, что решающую роль в имплантации играет рецепторный аппарат эндометрия. Ви1ип SЕ и соавторы в своих работах доказали, что у пациенток с эндометриозом имеет место эксперссия рецепторов прогестерона в эндометрии, что сопровождается резистентностью к прогестерону [10].
В современных условиях работами по данным Е. Нащтап и соавт. доказано, что у пациенток с эндометриозом - доноров ооцитов - частота наступления беременности достоверно ниже [2, 5]. Повышенный уровень антиэндометриальных антител у женщин с эндометриозом в том числе может приводить к нарушению имплантации [1, 6].
Имеется множество данных о том, что бесплодие при эндометриозе может быть связано со снижением качества эмбрионов [10].
Трубное бесплодие при эндометриозе возникает вследствие нарушения анатомии маточных труб. Данный фактор типичен для перитонеальной формы эндометриоза и напрямую связан с тяжестью процесса. Прорастание гетеротопий в просвет маточных труб приводит к их облитерации (анатомическая форма), тем самым возникает непреодолимое препятствие для прохождения половых клеток и процесса оплодотворения. Выделяют также функциональное нарушение проходимости маточных труб, когда перистальтика маточных труб может быть нарушена. Наблюдается дискоординированная сократительная деятельность за счет дистанционного воздействия простагландинов и других биологически активных веществ, усиленно образующихся в гетеротопиях НГЭ, а также за счет абсолютной или относительной гиперэстрогении в сочетании с прогестероновой недостаточностью II фазы менструального цикла [8, 10]. Периодические менструальноподобные кровоизлияния в эндометриоидных гетеротопиях и накопление серозно-геморрагического экссудата способствуют отложению большого количества фибрина. Нарушение микроциркуляции приводит к гипоксии тканей, усиливает формирование спаечного процесса. При перитонеальном бесплодии также наблюдается локальное воспаление в области эндометриоидных гетеротопий [10]. Хроническое воспаление при НГЭ происходит вследствие активации Т-клеточного иммунитета, в брюшной полости выявляется повышенное присутствие медиаторов воспаления [1, 4, 7].
При первой и второй стадиях эндометриоза кумулятивная частота наступления беременности с каждым годом уменьшается на 4%, если считать, что в первый год ожидаемого зачатия она составляет от 20 до 50% [1, 6].
Метаанализ 27 рандомизированных контролируемых исследований, в которые вошли 8 984 пациентки с бесплодием, показал наличие клинической взаимосвязи бесплодия с эндометриозом [10]. При эндометриозе 1-11 стадии частота зачатия достоверно снижалась (относительный риск = 93, доверительный интервал 95% - 0,87-0,99, р= 0,03). При эндометриозе Ш-ГУ стадии наблюдалось снижение частоты имплантации (относительный риск = 0,79, 95% доверительный интервал 0,67-0,93,
Р = 0,006) и частоты клинически подтвержденной беременности (относительный риск 0,79, 95% доверительный интервал 0,69- 0,91, Р =0,0008).
В 2015 г. вопросы бесплодия у больных с эндометриозом широко обсуждались на ежегодных конференциях ведущих мировых репродуктивных обществ - ASRM (American Society of Reproductive Medicine), ESHRE (European Society of Human Reproductive and Embryology). В ходе специальной интерактивной сессии на конференции ASRM рассматривались механизмы формирования бесплодия при эндометриозе и его влияние на исходы экстракорпорального оплодотворения.
По данным разных авторов частота бесплодия у женщин с эндометриозом может достигать55 -75% [5]. Каждая третья пациентка, которая обращается за вспомогательными репродуктивными технологиями имеет наружный генитальный эндометриоз [9]. В связи с высокой частотой рецидивирования эндометриоидных образований яичников и доказанного негативного влияния оперативного лечения на состояние овариального резерва большинство авторов выступают в пользу проведения программ ЭКО в качестве терапии 1-й линии для преодоления бесплодия, ассоциированного с эндометриозом. По данным P. VеrсеШni и соавт. (2009 г.), частота наступления беременности почти в 2 раза ниже после повторных оперативных вмешательств по поводу рецидивирования эндометриоидных образований яичников [1, 5, 7]. Согласно рекомендациям ESHRE (2014 г.), проведение повторных операций у пациенток с рецидивирующим эндометриозом яичников, направленных на восстановление естественной фертильности, при отсутствии абсолютных показаний нецелесообразно и неоправданно затягивает применение ЭКО [6, 9]. По данным W. Xing и соавт. (2016 г.), не установлено достоверной разницы в частоте наступления беременности в программах ЭКО среди исследуемых, ранее оперированных по поводу ЭКЯ и с рецидивом образований [10]. В то же время авторы подчеркивают, что пациенткам с ЭКЯ требуется повышенная стартовая доза гонадотропинов и сама стимуляция у них более продолжительная в сравнении с группой исследуемых с НГЭ I—II стадии. В отношении целесообразности проведения предварительной трансвагинальной аспирации содержимого ЭКЯ при рецидиве до проведения программ ЭКО в литературе нет единого мнения. W. Xing и соавт. (2016 г.) не выявили положительного эффекта трансвагинальной аспирации содержимого ЭКЯ перед программой ЭКО на результативность программы и ЧНБ [1, 5, 9]. А. Афлатунский и соавт. (2013 г.), напротив, отмечают положительный эффект предварительной этаноловой склеротерапии для лечения рецидивирующих эдометриоидных кист яичников, в частности перед проведением программы ЭКО [10]. В обзорной статье РоМ и соавт. (2015 г.) подчеркивают, что эндометриоз сам по себе не оказывает негативного влияния на исход программы ЭКО [1]. Аналогичного мнения придерживаются и ряд других ученых, по данных которых эндометриоз не снижает частоту живорожденности, однако обращает на себя внимание меньшее количество полученных ооцитов за один стимулированный цикл [3, 5]. При повторном оперативном вмешательстве на яичниках следует помнить, что возрастает риск выраженного снижения овариального резерва, что представляет определенную трудность в решении репродуктивных проблем. При принятии решения в пользу оперативного лечения рецидивирующего НГЭ, возможно, следует принять решение в пользу создания банка собственных ооцитов или эмбрионов перед хирургическим лечением. Согласно утверждению экспертов Американского общества по репродуктивной медицине (ASRM), эндометриоз, сопровождающийся бесплодием, следует рассматривать как заболевание, при котором необходимо разрабатывать план долговременного ведения пациентки с использованием медикаментозного лечения (по показаниям) для исключения повторных оперативных вмешательств [6, 8, 10].
Пациентки с рецидивом ЭКЯ требуют персонализированного подхода при выборе тактики ведения с целью достижения желанной беременности. ЭКО представляет собой наиболее эффективный метод преодоления бесплодия, ассоциированного с эндометриозом, у пациенток с НГЭ среднетяжелой и тяжелой форм, особенно при рецидивирующем течении ЭКЯ.
Вопрос о выборе наиболее эффективного метода лечения, целесообразности его комбинирования при ведении пациенток с рецидивирующим НГЭ, роли и особенностях программ ВРТ, способах повышения их результативности до сих пор является предметом обширных дискуссий. При выработке тактики ведения пациенток с бесплодием, ассоциированным с эндометриозом, следует учитывать состояние овариального резерва, возраст женщины, продолжительность бесплодия, наличие болевого синдрома и стадию заболевания [1, 3, 7]. При подозрении на эндометриоз у пациенток с бесплодием следует выполнить диагностическую лапароскопию с уточнением стадии распространения эндометриоидного процесса в области малого таза и в последующем удаление или деструкцию эндометриоидных очагов с использованием различных видов энергий.
В случае установленной I—II стадии эндометриоза, согласно Клиническим рекомендациям по ведению пациенток с бесплодием от 2019 г. и ESHRE-2014, возможно проведение выжидательной тактики от 6 до 12 мес. после оперативного вмешательства [1, 4, 6, 8]. Эффективность хирургических
методов лечения в качестве единственного средства восстановления фертильности при НГЭ 1-11 стадии распространения составляет 20-40% [2, 5, 8].
В то же время отказ от выжидательной тактики и проведение внутриматочной инсеминации (ВМИ) спермой мужа/донора значительно увеличивают частоту наступления беременности и родов, особенно при использовании гонадотропинов для стимуляции овуляции. При отсутствии наступления беременности в течение 6 мес. целесообразно выполнить ВМИ на фоне индукции овуляции гонадотропинами [2, 3, 6, 10]. По данным многочисленных исследований, ВМИ в сочетании с контролируемой овариальной стимуляцией (КОС) является наиболее эффективным методом преодоления бесплодия у женщин с эндометриозом минимальной или легкой стадии [5, 6]. По данным 1.Титтоп и соавт., совокупный коэффициент рождаемости в 5 раз был больше после КОС с ВМИ в сравнении с выжидательной тактикой [3, 5, 7, 10]. По данным литературы, на фоне индукции овуляции клостилбегитом частота наступления беременности (ЧНБ) при проведении ВМИ ниже в сравнении со стимуляцией гонадотропинами [10]. Совокупная частота наступления беременности у субфертильных женщин с НГЭ 1-11 стадии, по данным Е.Кеттапп и соавт., составила 7,3% на фоне КОС с агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона (аГнРГ) и ВМИ, при проведении КОС с клостилбегитом и ВМИ -6,6% и самые низкие значения были установлены в группе пациенток с выжидательной тактикой ведения - 2,8% соответственно [1]. При отсутствии наступления беременности в течение 1 года рекомендовано применение ЭКО [5, 7]. В том числе ЭКО следует рассматривать терапией 1-й линии у пациенток с низкими показателями овариального резерва, старшего репродуктивного возраста и длительностью бесплодия более 2 лет [10]. На этапе подготовки к ЭКО у пациенток с ПЭ назначение аГнРГ в течение 2-3 мес. и при распространенном инфильтративном эндометриозе в течение 3-6 мес. с высоким уровнем доказательности повышает положительные исходы ВРТ и увеличивает частоту наступления клинической беременности более чем в 4 раза [1, 2, 5]. Н. SаИаm и соавт. в своей работе обращают внимание на то, что назначение аГнРГ предотвращает преждевременный выброс лютеинизирующего гормона, предотвращая смещение окна имплантации, что увеличивает частоту имплантации и улучшает показатели ЧНБ [1, 5]. Достоверного различия в эффективности протоколов аГнРГ и антагонистов ГнРГ в программе ЭКО при эндометриозе не установлено [6, 8]. Некоторым преимуществом может обладать «супердлинный» протокол с аГнРГ при инфильтративном, распространенном эндометриозе [3, 5]. «Супердлинный» протокол по сути является гормональной супрессивной терапией (ГСТ), на фоне которой формируется длительное и глубокое гипоэстрогенное состояние; по завершении ГСТ в качестве индукции суперовуляции назначаются гонадотропины. Однако следует отметить, что длительное подавление функции яичников может привести к снижению или отсутствию ответа от проводимой стимуляции яичников, особенно при сниженном овариальном резерве и у пациенток старшего репродуктивного возраста. Применение ЭКО обеспечивает наступление беременности на начатый стимулированный цикл при НГЭ 1-11 стадии распространения в 35-45% [10]. В случае рецидивирования ПЭ, которое расценивают по критерию возврата и выраженности болевого синдрома в период ожидания повторных попыток ЭКО, также рекомендуется применение ГСТ только с целью лечения болевого синдрома, так как, по данным большинства исследований, ГСТ у женщин с НГЭ 1-11 стадии не увеличивает показатели фертильности [6, 10]. Выбор препарата (аГнРГ, комбинированные оральные контрацептивы, прогестаген) зависит от продолжительности периода между попытками ЭКО, возраста и состояния овариального резерва. Следует отметить, что при сниженном овариальном резерве и у пациенток старшего репродуктивного возраста в качестве медикаментозной терапии 1-й линии выступают комбинированные оральные контрацептивы и прогестины, в частности диеногест. По современным данным, установлена сопоставимая эффективность купирования болевого синдрома на фоне лечения диеногестом и аГнРГ, в то же время отмечается преимущество терапии диеногестом в связи с возможностью длительной терапии и меньшими проявлениям побочных эффектов [1, 2, 6]. Назначение ГСТ может обеспечивать купирование болевого синдрома, поддерживая антиноцицептивный эффект от 50 до 90% [10]. До настоящего времени предметом оживленной дискуссии является роль хирургических методов, ГСТ, ЭКО в отношении тактики ведения пациенток с ЭКЯ, особенно при их рецидивировании. По утвержденным Минздравом России в 2013 г. клиническим рекомендациям по эндометриозу, хирургическое лечение лапароскопическим доступом является преимущественным для диагностики и лечения впервые выявленных эндометриоидных кист яичников с целью верификации диагноза [5, 6]. Лапароскопическая кистэктомия у пациенток с бесплодием и эндометриоидными кистами яичников при установленном диагнозе на основании патоморфологического заключения рекомендована при размере кист более 3 см с целью уточнения диагноза, улучшения доступа к созревающим фолликулам при ЭКО, исключения отрицательного воздействия содержимого кисты на процесс овуляции и оплодотворения; с целью исключения злокачественного процесса - при любых размерах образования [1, 5, 10]. Оперативное лечение у пациенток с бесплодием и НГЭ среднетяжелой и тяжелой форм
82
исходно не ставит цель достижения спонтанной беременности, а служит лишь подготовительной процедурой, направленной на повышение терапевтической эффективности ЭКО.
Согласно существующим международным рекомендациям после хирургического лечения пациенток с НГЭ III-IV стадии вне зависимости от состояния маточных труб, состояния овариального резерва, возраста наблюдаемых ЭКО является безальтернативным методом преодоления бесплодия. Это объясняется крайне низкой вероятностью восстановления естественной фертильности в послеоперационном периоде. Применение ЭКО при НГЭ III-IV стадии обеспечивает наступление беременности на начатый стимулированный цикл от 8,3 до 14,9% [1, 3, 7]. Согласно утверждению экспертов Американского общества по репродуктивной медицине (ASRM), эндометриоз, сопровождающийся бесплодием, следует рассматривать как заболевание, при котором необходимо разрабатывать план долговременного ведения пациентки с использованием медикаментозного лечения (по показаниям) для исключения повторных оперативных вмешательств [6, 8, 10].
Пациентки с рецидивом ЭКЯ требуют персонализированного подхода при выборе тактики ведения с целью достижения желанной беременности. ЭКО представляет собой наиболее эффективный метод преодоления бесплодия, ассоциированного с эндометриозом, у пациенток с НГЭ среднетяжелой и тяжелой форм, особенно при рецидивирующем течении ЭКЯ.
Высокая распространенность эндометриоза, его негативное влияние на репродуктивную функцию молодых женщин обуславливают необходимость детального изучения данного заболевания.
Список литературы / References
1. Агабабян Л.Р., Орипова А. Реабилитация пациенток с бесплодием, перенесших хирургическое лечение по поводу наружного генитального эндометриоза (НГЭ) // World Science: Problems and innovations, 2017. С. 236-238.
2. Агабабян Л.Р., Гайибов С.С. Особенности функционирования репродуктивной системы женщин после медикаментозного прерывания беременности //Аdvаnсеd Sсiеns, 2018. С. 213-216.
3. Агабабян Л.Р. и др. Негормональная коррекция климактерических расстройств у женщин с эндометриозом // Вопросы науки и образования, 2019. № 26 (75).
4. Агабабян Л.Р. и др. Особенности чистопрогестиновой контрацепции у женщин с преэклампсией/эклапмсией // Вопросы науки и образования, 2019. № 26 (75).
5. Бесплодие. Клинические рекомендации. М., 2019.
6. Гаспарян С.А., Ионова Р.М., Попова О.С., Хрипунова А.А. Эндометриоз и фертильность. Ключевые моменты лечения. Акушерство, гинекология, репродукция, 2015. 9(4): 66-72.
7. Краснопольская К.В. Лечение бесплодия при эндометриозе: Взгляд репродуктолога. М., 2019. С. 28-80.
8. Махмудова С.Э., Агабабян Л.Р. Контрацептивная эффективность и неконтрацептивные преимущества непрерывного режима приема комбинированных оральных контрацептивов у женщин с железодефицитной анемией // Европейские исследования: инновации в науке, образование и технологии. С. 97.
9. Оразов М.Р. и др. Факторы риска наружного генитального эндометриоза у женщин в мегаполисе на примере г. Москвы. В сб.: Национальный конгресс «Онкология репродуктивных органов: от профилактики и раннего выявления к эффективному лечению». 19-21 мая 2016 г. М., 2016.
10. Оразов М.Р., Радзинский Е.В., Хамошина М.Б., Кавтеладзе Е.В. и др. Эффективность лечения бесплодия, обусловленного рецидивирующим наружным генитальным эндометриозом. Гинекология. 2019; 21(1): 38-43.
11. Чупрынин В.Д., Мельников М.В., Буралкина Н.А. и соавт. Современные представления о тактике ведения больных с инфильтративным эндометриозом. Акушерство и гинекология, 2015; 11: 16-22.
12. Эндометриоз: диагностика, лечение и реабилитация. Клинические рекомендации по ведению больных. Под ред. Л.В. Адамян. М., 2016.