CC BY
17изп
Da
ики
РЕНТГЕНОХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ В ЛЕЧЕНИИ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Ю. Малахов1, доктор медицинских наук, И. Козовой2, М. Ференец3, В. Ананко4
1Филиал №3 ГВКГ им. акад. Н.Н. Бурденко, Москва 2Северный государственный медицинский университет, Архангельск
3Городская клиническая больница №70, Москва "Городская клиническая больница им. С.П. Боткина, Москва Е-mail: malakhov@mail.ru
Оценивали результаты хирургического лечения 25 больных, оперированных с использованием рентгенохирургических методик по поводу язвенно-некротических изменений дистальных отделов нижних конечностей на фоне тяжелой артериальной ишемии. Основные преимущества ангиопластики и стентирования в условиях наличия гнойного очага на стопе - минимальный риск развития инфекционных осложнений и возможность проведения операции у соматически тяжелых больных. В ближайшем послеоперационном периоде положительный результат в виде купирования критической ишемии и сохранения конечности удалось получить у 21 (84%) больного. В отдаленном послеоперационном периоде в сроки от 6 мес до 3 лет результаты прослежены у 19 (76%) больных; сохранность конечностей составила 73,7%.
Ключевые слова: атеросклероз, синдром диабетической стопы, критическая ишемия, ампутация, баллонная ангиопластика.
Прогноз при критической ишемии нижних конечностей (КИНК) остается достаточно драматичным. Данные литературы свидетельствуют о том, что у 25% больных с КИНК потребуется высокая ампутация, при которой смертность достигает 40% [1]. Ампутация вызывает в организме ряд физиологических изменений, пациенты зачастую навсегда выпадают из повседневного ритма жизни, теряют работу, что дополняет физическое страдание ощущением потери связи с их прежним полноценным миром и жизнью [2]. Сегодня в лечении КИНК, вызванной окклюзионно-стенотическим поражением артерий голени и стопы как ате-росклеротического генеза, так и при сахарном диабете (СД), ведущую роль играет транслюминальная баллонная ангиопластика (ТЛБАП) [3]. ТЛБАП — малотравматичное вмешательство, направленное на восстановление кровоснабжения нижней конечности (НК), которое выполняется в операционной под рентгеновским контролем. Первоначально ТЛБАП рассматривалась как попытка сохранить конечность в безнадежных ситуациях: при высоком хирургическом риске либо при отсутствии дистального русла, способного воспринять кровоток по шунту [4, 7] Однако неоспоримые достоинства баллонной ангиопластики — низкие летальность и частота осложнений; возможность многократного выполнения без увеличения уровня летальности; отсутствие необходимости в общей анестезии и восстановительном периоде
после вмешательства — побудили к успешному развитию этого направления [1, 3, 5, 6].
Нами оценена эффективность рентгенохирургических методов реваскуляризации в лечении больных с язвенно-некротическими поражениями НК на фоне тяжелого ок-клюзионного поражения их дистального артериального русла.
За 2012—2014 гг. в отделениях сосудистой и гнойной хирургии филиала №3 Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н. Бурденко проходили лечение 25 больных (17 — 68% — мужчин и 8 — 32% — женщин; средний возраст пациентов — 58,6+12,7 года) с гнойно-некротическими поражениями НК (IV стадия по классификации Фонтейна— Покровского), которым выполнена баллонная ангиопластика артерий голени. У 16 (64%) пациентов причиной ишемии был атеросклероз; у 9 (36%) диагностирована ише-мическая и нейроишемическая формы синдрома диабетической стопы.
У всех больных оценивали регионарную гемодинамику пораженной конечности. Средняя величина лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) в пораженной конечности составила на передней большеберцовой артерии 0,12+0,08 мм рт. ст., на задней большеберцовой артерии — 0,13+0,06 мм рт. ст. Такие низкие показатели ЛПИ обусловлены тем, что в ряде случаев кровоток на берцовых артериях не определялся ввиду окклюзирующего процесса. Состояние микроциркуляторно-го русла оценивали по показателям транскутанного парциального напряжения кислорода (ТсРО2) в тканях и данным радиоизотопного исследования тканевого кровотока. Показатели ТсРО2 варьировали от 25 до 35 мм рт. ст. в среднем — 29+3 мм рт. ст. Проходимость дистального артериального русла оценивали по ангиографическим данным и классификации Rutherford (1997).
Согласно Международному консенсусу по диабетической стопе (2007), показания к ангиографии и последующей реваскуляризации должны рассматриваться у больных СД с хроническими язвами, незажившими в течение 6 нед несмотря на оптимальное лечение. За 3—4 сут до эндоваскулярного вмешательства все пациенты получали двойную антитромбоцитарную терапию по протоколу коронарного стентирования: ацетилсалициловая кислота — 0,125 мг/сут, клопидогрел — 75 мг/сут (доза насыщения — 300 мг). Всех больных СД переводили на подкожное введение инсулина для достижения стабильной коррекции показателей глюкозы.
У всех больных использовали антеградный бедренный доступ в направлении к подколенной артерии. При слабой пульсации артерии, выраженной подкожной клетчатке для пункции общей бедренной артерии в 22 (21,6%) случаях применяли ультразвуковое наведение. После установки катетера 5F Royal Flush Plus 65 см (производитель COOK) проводили контрастную субтракционную артериографию. Малый диаметр данного катетера (1,5 мм) позволяет его удалить из сосуда без осложнений на фоне двойной антитромбоцитарной терапии и гипокоагуляции и в то же время провести качественную артериографию.
После оценки морфологического характера поражения и при наличии условий для ТЛБАП берцовых артерий катетер 5F Royal Flush Plus 65 см (производитель COOK) удаляли и на обменном проводнике 0,035'' 260 см устанавливали интрадьюсер 6F 45 см (производитель Cordis) до уровня щели коленного сустава. Внутриартериально вводили 5000 МЕ гепарина.
32015 ВРАЧ 69
из практики
Эндоваскулярное вмешательство проведено на 25 конечностях. Для реканализации и ангиопластики использовали специальные проводники 0,014'' (для реканализации периферических артерий) и баллонные катетеры производителей Invatec, Cordis и Terumo. Изолированная ТЛБАП артерий голени проведена в 23 (92%) случаях, ангиопластика со стентированием — в 2 (8%). Имплантация стента в артерии голени необходима при осложнениях ангиопластики — диссекции интимы, развившейся после баллонной дилатации. Установка стальных баллонорасширяемых стентов Invatec 2,5x29,0 мм (1 штука), 3x49 мм (1 штука) произведена у 2 пациентов. Технический успех вмешательства составил 88% (22 конечности): в 3 (12%) случаях удалось восстановить все артерии, в 9 (36%) — 2, в 10 (40%) — 1 берцовую артерию. У 3 (12%) пациентов не удалось выполнить реканализацию и ангиопластику из-за выраженного кальциноза артерий. Двойную дезагрегантную терапию назначали пациентам после вмешательства пожизненно, антикоагулянтную — на срок до 6—7 дней под контролем коагулографии.
Результаты сосудистых операций мы оценивали по приросту показателей ТсРО2, которые выросли в среднем до уровня 37±5 мм рт. ст., что косвенно позволяло судить о компенсации микроциркуляторного звена. Клинически оценивали состояние зоны трофических изменений: во всех случаях после вмешательства отмечено потепление пораженной конечности и уменьшение ишемических болей. У 3 (16%) пациентов, у которых технически не удались реканализация и ангиопластика, регресса ишемии не отмечено. У 4 (16%) наблюдалась положительная динамика в виде очищения язвы, усиления репаративных процессов, что позволило ограничиться консервативным ведением язв. У остальных 18 (82%) больных на фоне улучшения кровоснабжения конечности отмечены отграничение и увеличение зоны поражения с формированием некрозов, что потребовало проведения санирующих операций на стопе в сроки от 15 до 25 сут для ликвидации раневых и некротических дефектов. Нами выполнены: резекция стопы по Лисфранку — у 1 (4%) больного; резекция стопы по Шопару — у 2 (8%); резекция фаланг пальцев — у 4 (16%); некрэктомия — у 12 (48%).
В ближайшем послеоперационном периоде у 21 (84%) больного пораженную конечность удалось сохранить. В 4 случаях, несмотря на попытки реваскуляризации, изменения клинического статуса не произошло; сохранялись интенсивные ишемические боли покоя, прогрессирование гнойно-некротических поражений с распространением процесса на голеностопный сустав, в связи с чем потребовалась ампутация на уровне верхней трети голени.
Отдаленные результаты лечения в сроки от 6 мес до 3 лет прослежены у 19 (76%) больных, сохранность конечностей составила 73,7%. Больные адекватного социального статуса с деформациями стопы после малых ампутаций и резекций носят специальную ортопедическую обувь.
Таким образом, у 14 (73,7%) больных через 1 год после баллонной ангиопластики сосудов нижних конечностей явления КИНК отсутствуют.
Итак, на основании изложенного можно заключить, что:
• каждый пациент с декомпенсацией кровообращения нижних конечностей должен быть осмотрен сосудистым хирургом для определения возможности реваскуляризации и сохранения опорной функции стопы;
• эндоваскулярные вмешательства на артериях голени у больных СД являются эффективным, малоинвазивным методом лечения КИНК, в том числе — при наличии язвенно-некротического очага в дистальных отделах конечности;
• учитывая тяжесть общего состояния таких пациентов, наличие сопутствующих заболеваний, баллонную ангиопластику можно рассматривать как операцию выбора и выполнять ее для спасения конечности.
Литература
1. Национальные рекомендации по ведению больных с сосудистой артериальной патологией (Российский согласительный документ). Ч. 1. Периферические артерии / М., 2010.
2. Wolfe J., Wyatt M. Gritical and subcritical ischaemia // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. - 1997; 13: 578-82.
3. Inter-Society Consensus for management of peripheral arterial disease (TASC II) // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. - 2007; 33 (Suppl. 1): 1-75.
4. Шиповский В.Н. Баллонная ангиопластика в лечении хронической ишемии нижних конечностей. Дис. ... д-ра мед. наук, 2002; 16-7.
5. Коков Л.С. Сосудистое и внутриорганное стентирование / М.: Грааль, 2003.
6. Капутин М.Ю. Баллонная ангиопластика при критической ишемии нижних конечностей у больных сахарным диабетом // Диагностическая и интервенционная радиология. - 2008; 2 (2): 51-9.
7. Зеленов М.А. Баллонная ангиопластика и стентирование артерий нижних конечностей у больных сахарным диабетом // Диагностическая и интервенционная радиология. - 2007; 1 (4): 71-8.
X-RAY SURGICAL METHODS FOR REVASCULARIZATION IN THE TREATMENT OF
CRITICAL LOWER EXTREMITY ISCHEMIA
Yu. Malakhov1, MD; I. Kozovoy2; M. Ferenets3; V. Ananko4
1Branch Three, Acad. N.N. Burdenko Main Military Clinical Hospital
2North State Medical University, Arkhangelsk
3City Clinical Hospital Seventy, Moscow
4S.P. Botkin City Clinical Hospital, Moscow
The paper assesses the results of surgical treatment in 25 patients operated on by X-ray surgical procedures for ulceronecrotic changes in the distal lower extremities in the presence of severe arterial ischemia. The minimal risk of infectious complications and the possibility of performing surgery in severely somatically ill patients are the major benefits of angioplasty and stenting in the presence of a purulent focus in the foot. An immediate postoperative positive result as resolved critical ischemia and a preserved foot could be obtained in 21 (84%) patients. In the late postoperative period of 6 months to 3 years, the results were traced in 19 (76%) patients; the limb preservation rate was 73.7%. Key words: atherosclerosis, diabetic foot syndrome, critical ischemia, amputation, balloon angioplasty.
ВРАЧ
3'2015
