CC BY
45
УДК: 616.379-008.64:616.718-085
ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
Р.Э.АСАМОВ, Б.П.ХАМИДОВ, Б.П.АБДУЛЛАЕВ
Endovascular treatment of critical limb ischemia in diabetic patients
R.E.ASAMOV, B.P.KHAMIDOV, B.P.ABDULLAEV
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Эндоваскулярное лечение играет большую роль в лечении больных с критической ишемией нижних конечностей, особенно у больных сахарным диабетом с поражениями артерий голени. Транслюминальная баллонная ангиопластика является безопасной и эффективной процедурой, позволяющей сохранить нижние конечности в большинстве случаев с низким уровнем смертности.
Ключевые слова: критическая ишемия нижних конечностей, баллонная ангиопластика, сахарный диабет.
Endovascular treatment has an increasing role in the treatment of patients with critical limb ischemia, particularly in diabetic patients with a majority of infrapopliteal lesions. Transluminal balloon angioplasty is a safe and effective procedure, allowing limb salvage rate in a majority of the cases with a low mortality and morbidity rate.
Keywords: спйса1 limb ischemia, balloon angioplasty, diabetes.
Критическая ишемия нижних конечностей (КИНК)
— это проявление многоуровневого атеросклеротиче-ского поражения артерий нижней конечности, часто с вовлечением в процесс артерий голени. КИНК проявляется ишемической болью в состоянии покоя или прогрессивной потерей ткани.
Хроническая ишемия нижних конечностей переходит в критическую стадию у 400-1000 человек на 1 млн населения в год, причем в 75% случаев наблюдается поражение дистального артериального русла нижних конечностей [6,35]. Из этого числа 25% больных ампутируют конечность, 25% — лечатся консервативно, 50%
— проводят реконструктивные вмешательства. Через год 25% пациентов умирают, 30% живут с ампутированной конечностью, у 20% критическая ишемия сохраняется, и лишь у 25% симптомы критической ишемии нижних конечностей удается купировать [32].
Консервативное лечение критической ишемии нижних конечностей малоэффективно. Большинству этих пациентов в течение года выполняется большая ампутация. По данным J.H.Wolfe, M.G.Wyatt [42], проанализировавших результаты консервативного лечения более чем 6000 больных с КИНК, 73% пациентов низкого риска (боли в покое и ЛПИ выше 0,4) и 95% пациентов высокого риска (боли в покое и ЛПИ ниже 0,4 или наличие язвы или гангрены) умирают либо переносят большую ампутацию в течение одного года. Без хирургического лечения заболевание заканчивается ампутацией нижней конечности у 73% больных в год [22,43]. Учитывая столь печальный прогноз, медикаментозная терапия не должна рассматриваться в качестве основного метода лечения КИНК.
Исторически золотым стандартом лечения КИНК является хирургическая реваскуляризация, однако этот метод может ограниченно применяться у пациентов с хорошим дистальным сосудом-реципиентом и отсутствием тяжелой сопутствующей патологии [4,5,12,14]. Кроме того, до настоящего времени нет надежного критерия оценки, позволяющего отбирать кандидатов для выполнения хирургической реваску-ляризации [1].
Ситуация осложняется тем, что на фоне сахарного диабета (СД) наиболее часто поражаются артерии
голени [3,13]. Дистальная форма поражения артерий при диабете встречается в 20 раз чаще [11,30,36].
J.D.Raffetto и соавт. (2002) при ретроспективном анализе 352 операций хирургической реваскуляриза-ции ниже паховой связки у 282 пациентов выявили, что результаты шунтирующих вмешательств ниже коленного сустава были значительно хуже у больных с критической ишемией, страдающих сахарным диабетом, что связано со значительными изменениями дистального русла [8,37,38].
Результаты дистальных реконструкций, в отличие от проксимальных, остаются неутешительными. В связи с этим постоянно идет поиск новых более эффективных и оптимальных методов реваскуляризации дистального артериального русла нижних конечностей. В последние десятилетия с бурным развитием эндоваскулярной хирургии появилась возможность применения эндоваскулярных методов реваскуляризации при дистальных поражениях. В широкую практику медленно входят баллонная ангиопластика и стентирование артерий голени, хотя техническая выполнимость и приемлемые клинические результаты ангиопластик артерий голени были зарегистрированы многими исследователями [2,7,15].
В последнее время применение баллонной ангиопластики предлагается рассматривать у пациентов с критической ишемией нижней конечности в качестве вмешательства первой очереди [17,20,25,27,33,34].
Перспективность баллонной ангиопластики определяется следующими факторами: достижение адекватных результатов, снижение количества осложнений, возможность неоднократных повторных вмешательств, незначительная летальность. Все это открывает большие возможности в применении данного метода при лечении КИНК [9,18].
Однако по некоторым данным, при применении новых устройств (низкопрофильных баллонных катетеров и управляемых проводников диаметром 0,014") частота успешных эндоваскулярных вмешательств тибиоперонеальной зоны значительно увеличивается (до 90% и до 86% через 2 года) со значительным уменьшением количества осложнений [16,41].
Из 60 пациентов с КИНК (у 65% пациентов были во-
влечены или изолированно поражены артерии тибио-перонеальной зоны), несмотря на высокий первичный процент рестеноза, конечность была спасена у 90% [32].
T.Kudo и соавт. [33,34] представили 10-летний обзор пациентов, перенесших баллонные ангиопластики на артериях ниже паховой складки, включая 52 пациента с поражением артерий ниже уровня коленного сустава. Они сообщили о 77% сохраненных конечностей у этих пациентов в течение 36 месяцев. Однако этот результат был описан с учетом повторных вмешательств.
Описаны 19 пациентов с критической ишемией конечности, у которых выполнение хирургического вмешательства было невозможно [20,31]. До выполнения баллонной ангиопластики в сосудах с длинными окклюзиями им проведена баллонная ангиопластика сосудов тибиоперонеальной зоны, включая субинтимальное и лазерное восстановление просвета сосуда. Ангиографический успех составил 96%, в течение 3-х месяцев конечности были сохранены у 84%.
Несмотря на большое количество, главным образом, зарубежных публикаций, посвященных лечению КИНК, сегодня нет окончательных данных, которые достоверно бы подтверждали преимущество одной стратегии реваскуляризации перед другой. В опубликованном в апреле 2008 года обзоре Cochrane четыре рандомизированных исследования были отобраны для сравнительного анализа результатов шунтирующих операций и ТЛБАП: BAESIC, BASIL, Holm 1991 и Veterans [26].
Наибольшего внимания заслуживает исследование Bypass versus angioplasty in severe ischaemia of the leg (BASIL), сравнившее результаты ТЛБАП и шунтирующих операций при КИНК [20]. Рандомизированное исследование BASIL продемонстрировало эквивалентную 6-месячную выживаемость без ампутации больных с КИНК, лечившихся эндоваскулярно. В проспективном многоцентровом исследовании BASIL участвовали 452 пациента с КИНК, в лечении которых применялся метод баллонной ангиопластики (n=224) и сосудистой хирургии (n=228). Вмешательства у этих пациентов выполнялись не только на артериях ниже коленного сустава, однако 62% пациентам, перенесших баллонные ангиопластики, требовались вмешательства ниже уровня поверхностной бедренной артерии. Выживание без ампутации в группе пациентов, которым проводились сосудистые операции, через год составило 68%, через три года — 57%; в группе пациентов, которым проводилась баллонная ангиопластика, соответственно 71 и 52%. Кроме того, применение эндоваскулярного метода было связано с более низким 30-дневным процентом осложненного течения и летальностью.
В исследование включались только пациенты с КИНК, поражение которых, по данным ангиографии, по мнению интервенционного радиолога и сосудистого хирурга, подходили для обоих методов реваскуляризации. Из исследования исключались больные, требовавшие реконструкции на аорто-подвздошном сегменте. В общей сложности были рандомизированы 228 больных для первоначально хирургического и 224 — для эндоваскулярного лечения. Был сделан вывод о том, что ТЛБАП не препятствует возможным последующим хирургическим методам реваскуляризации. Возможно, интервенционное вмешательство на арте-
риях голени должно быть методом выбора при лечении КИНК, вызванной поражением артерий ниже уровня коленного сустава, особенно у больных со значительной сопутствующей патологией; кроме того, эндоваскулярное лечение имело результаты, сопоставимые с результатами традиционных шунтирующих операций, но отличалось рентабельностью [19,32].
Данное исследование, несомненно, имело большое научное и практическое значение, будучи первым крупным рандомизированным исследованием, сравнившим результаты эндоваскулярного и хирургического лечения КИНК. Исследование показало, что в условиях, когда применимы оба метода реваскуляризации, они имеют сходные непосредственные и отдаленные результаты. По мнению исследователей, предпочтение следует отдавать тому методу, которым лучше владеют в данном лечебном учреждении.
Этот вывод был прогрессивным для своего времени. Однако 48% больных с КИНК не были включены в данное исследование из-за невыполнения реваскуляризации, и только 29% из тех, кому реваскуляризация выполнялась, подходили для исследования. Главными причинами исключения были невыполнимость реваскуляризации ни одним из сравниваемых методов у 34%, путем ТЛБАП — у 16%, хирургическим путем — у 20%. У 7% пациентов имелась тяжелая сопутствующая патология, исключающая хирургическую реваскуляризацию. У 20% больных ангиопластика не была успешной.
Все перечисленные исследования, включая исследование BASIL, рассматривали наименее тяжелых больных с КИНК. Из исследований исключались пациенты с протяженными окклюзиями и диффузными стенотиче-скими поражениями типа С и D по классификации TASC, характерными для больных с КИНК, так как такие поражения до недавнего времени считались неподходящими для эндоваскулярного лечения [35, 40].
Настоящим прорывом в лечении протяженных окклюзий и диффузных стенотических поражений явилось появление субинтимальной ангиопластики (СА). Со временем СА стала применяться и на артерии голени, что позволило шире использовать ее у больных с КИНК в сочетании с СД. Непосредственный успех процедуры составил 82% [29,21].
Другим ключевым моментом повышения эффективности эндоваскулярного лечения КИНК явилось теоретическое обоснование и практическое применение L. Graziani оптимизированной методики интралюминаль-ной ангиопластики у больных СД [28]. Цель данной методики — реализация эффекта ТЛБАП в отсутствие дис-секции. Методика состояла в медленном и продолжительном (не менее 180 с.) раздувании баллона до высокого давления (10-16 атм). Соотношение диаметра баллона с нормальным диаметром артерии 1:1.
Заслуга L. Graziani в том, что он впервые успешно применил данную методику при лечении поражений артерий голени типа С и D по классификации TASC у больных СД с КИНК. Успех процедуры составил 83,6%. У остальных 16,4% пациентов непреодолимым препятствием явился выраженный кальциноз артерий. Первичная проходимость оценивалась клинически и через 5 лет составила 88%.
В последние годы возросла частота успеха баллонной ангиопластики при лечении диффузных много-
Р.Э.Асамов, Б.П.Хамидов, Б.П.Абдуллаев
уровневых поражений, характерных для больных с КИНК, что в значительной степени обусловлено улучшением характеристик расходного инструментария, появлением специальных баллонных катетеров и стентов, предназначенных для артерий голени [10,16].
Ряд эндоваскулярных методик направлен на снижение частоты рестеноза в отдаленном периоде: криопластика и применение стентов с лекарственным покрытием. Криопластика относительно недавно вышла на «эндоваскулярную арену», заключая в себе проверенный временем механизм ТЛБАП и благоприятные биологические эффекты криотерапии. Она уменьшает неоинтимальную пролиферацию, вызывая апоптоз в клетках, ответственных за формирование рестеноза. Вдобавок было показано, что воздействие криопластики на структуру сосудистой стенки и атеро-склерогическую бляшку снижает вероятность развития выраженной диссекции в сравнении с ТЛБАП. В нескольких исследованиях была доказана эффективность криопластики в лечении поражений поверхностной бедренной, подколенной артерий и артерий голени при КИНК у больных СД [23].
У большинства больных с КИНК мы сталкиваемся с диффузным окклюзионно-стенотическим поражением артерий голени, что делает нецелесообразным локальную установку стента с лекарственным покрытием с целью улучшения результата ТЛБАП. Для получения наилучших результатов нужно стремиться к комплексному использованию современных возможностей всех доступных методик. Сегодня это субинти-мальная ангиопластика, оптимизированная методика интралюминальной ангиопластики и стентирование.
Таким образом, ТЛБАП является методом выбора при лечении КИНК у больных с тяжелой сопутствующей патологией или малой ожидаемой продолжительностью жизни, а также при отсутствии анатомических условий для выполнения шунтирующей операции.
Литература
1. Белов Ю. В. и др. Хирургическое лечение больных с множественным: поражением артерий нижних конечностей. Ангиол и сосуд хир 2002;8(1):72-79.
2. Бирюков С.А., Алферов Ю.А., Швальб П.Г. Эндовас-кулярная баллонная ангиопластика подколенной и берцовых артерий при атеросклеротическом поражении. Ангиол и сосуд хир 2008;15(2):37-37.
3. Бреговский В.Б. Поражения нижних конечностей при сахарном диабете. СПб 2004;230.
4. Гавриленко А.В., Скрылев С.И., Кузубова Е.А. Современны возможности и перспективы хирургического лечения больных с критической ишемией нижних конечностей. Ангиол и сосуд хир 2002;8(4):80-86.
5. Диагностика и лечение пациентов с критической ишемией нижних конечностей. Российский консенсус. М 2002;40.
6. Дуданов И.П., Карпов А.В., Капугин М.Ю. Критическая ишемия нижних конечностей. 80 лекций по хирургии. М Литера 2008;119-128.
7. Затевахин И.И., Шиповский В.Н., Магомедов В.Н. Результаты баллонной ангиопластики тибиальных артерий. Ангиол и сосуд хир 2008;15(2):97-98.
8. Зеленов М.А., Коков Л.С., Ерошкин И.А., Петрушин К.В. Эндоваскулярная баллонная дилатация и стен-тирование в лечении критической ишемии нижних
конечностей у больных сахарным диабетом. Ангиол и сосуд хир 2008;15(2):103-103.
9. Зуфаров М.М., Каримов З.З., Саатов Р.Р., Салахитди-нов Ш.Н. и др. Транслюминальная баллонная ангиопластика у больных с критической ишемией нижних конечностей. Центр-азиат мед журн 2003;1:33-36.
10.Иванов В.А., Трунин И.В., Бобков Ю.А. и др. Чрескожные вмешательства при критической ишемии нижних конечностей. Ангиол и сосуд хир 2008;15(2):110-110.
11.Капутин М.Ю., Овчаренко Д.В., Бреговский В.Б. и др. Транслюминальная баллонная ангиопластика у больных сахарным диабетом с критической ишемией нижних конечностей. Мед акад журн 2008;8 (2):84-91.
12.Каримов З.З. Хирургия окклюзий бедренно-подколенно-берцового сегмента при критической ишемии. Ангиол и сосуд хир 2001;2:88-92.
13.Каримов Ш.И., Бабаджанов Б.Д., Исламов М.С. и др. Отдаленные результаты лечения диабетической ангиопатии и критической ишемии нижних конечностей. Патология 2001;1:60-63.
14.Каримов Ш.И., Турсунов Б.З., Зокирхонов Ш.Д. Возможности выполнения хирургических вмешательств при критической ишемии и гангрене нижних конечностей. Журн теорет и клин мед 2005;1:105-109.
15.Коков Л.С., Зеленов М.А., Удовиченко А.Е., Удовиченко О.В. Ангиографическая диагностика баллонная ангиопластика и стентирование у больных с диабетической стопой. Ангиол и сосуд хир 2002;4:25-30.
16.Овчаренко Д.В., Капутин М.Ю. Технические аспекты субинтимальной ангиопластики артерий голени. Междунар журн интервенционной кардиоангиол 2009;17:36-40.
17.Шиповский В.Н., Золкин В.Н., Магомедов Ш.Г., Максимов Н.В. Эндоваскулярные вмешательства на артериях подколенно- берцового сегмента. Ангиол и сосуд хир 2008;3(4):1-11.
18.Abdelsalam Н., Markose G., Bolia A. Revascularization strategies in below the knee interventions. J Cardio-vasc Surg (Torino) 2008;49(2):187-191.
19.Adam D.J., Beard J.D., Cleveland T. et al. BASIL trial participants. Bypass versus angioplasty in severe is-chaemia of the leg (BASIL): multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2005;366:1925-1934.
20.Atar E. et al. Balloon angioplasty of popliteal and crural arteries in elderly with criti-cal chronic limb ischemia. Eu^ J Radiol 2005;53:287-292.
21. Spinosa D.J., LeungD.A. et al. Percutaneous Intentional Extraluminal Recanalization in Patients with Chronic Critical Limb Ischemia. Radiology 2004;232:499-507.
22.Dormandy J.A., Thomas P.R., Greenhalgh R.M., Ja-mieson C.W. Limb salvage and amputation for vascular disease. What is the natural history of a critically is-chaemic patient with and without his leg? Nicolaides -Philadelphia W.B. Saunders Co 1998;11-26.
23.Enge I., Edenberg J., Stuland T. Treatment with percutaneous transluminal angioplasty of the popliteal and crural arteries. Tidsskr Nor Laegeforen 2004;124:173-175.
24.Eskelinen E., Luther M., Eskelinen A., Lepantalo M. Infrapopliteal bypass reduces amputation incidence in
elderly patients: a population- based study. Europ J Vase Endovasc Surgery 2003;26(1):65-68.
25.Faglia E., Clerici G., Clerissi J. et al. Early and five-year amputation and survival rate of diabetic patients with critical limb ischemia: data of a cohort study of 564 patients. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;32(5):484-490.
26.Fowkes F., Leng G.C. Bypass surgery for chronic lower limb ischaemia. Cochrane Database Syst Rev 2008;16 (2):1-34.
27.Giles K.A., Pomposelli F.B., Hamdan A.D. et al. In-frapopliteal angioplasty for critical limb ischemia: Relation of TransAtlantic InterSociety Consensus class to outcome in 176 limbs. J Vasc Surg 2008;48(1):128-136.
28.Graziani L., Silvestro A., Monge L. et al. Transluminal angioplasty of peroneal artery branches in diabetics: initial technical experience. Cardiovasc Intervent Radi-ol 2008;31(1):49-55.
29.Hartemann- Heurtier A. Prospective trial of percutaneus transluminal angioplasty (PTA) as a primary treatment in diabetic foot ulcer with severe ischemia. Congress of the International Diabetic Federation. Paris 2003.
30.International Consensus on the Diabetic Foot. P Newrick 11 BMJ 2000;321(7261):642A.
31.International Diabetes Federation. Diabetes Atlas third edition. IDF Brussels 2007.
32.Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Europ J Vasc Endo-vasc Surg 2007;33(l):1-75.
33.Kudo T. The effectiveness of percutaneous translu-minal angioplasty for the treatment of critical limb ischemia: a 10-year experience. J Vasc Surg 2005;41: 423-435.
34.Kudo T., Chandra F.A., Kwun W.H. et al. Changing pattern of surgical revascularization for critical limb ischemia over 12 years: endovascular vs. open bypass surgery. J Vasc Surg 2006;44(2):304--313.
35.Management of peripheral arterial disease (PAD). TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC). Int Angi-ol 2000;19(l):1-304.
36.Moulik P.K., Mtonga R., Gill G.V. Amputation and mortality in new-onset diabetic foot ulcers stratified by etiology. Diabetes Care 2003;26(2):491-494.
37.Pereira C.E., Albers M., Romiti M. et al. Meta-analysis
of femoropopliteal bypass grafts for lower extremity arterial insufficiency. J Vasc Surg 2006;44(3):510-517.
38.Peripheral arterial disease in people with diabetes. American Diabetes Association. Diabetes Care 2003; 12:333-341.
39.Romiti M., Albers M., Brochado-Neto F.C. et al. Metaanalysis of infrapopliteal angioplasty for chronic critical limb ischemia. J Vasc Surg 2008;47(5):975-981.
40.Siablis D., Karnabatidis D., Katsanos K. et al. Sirolimus-eluting versus bare stents after suboptimal infrapopliteal angioplasty for critical limb ischemia: enduring 1-year angiographic and clinical benefit. J Endovasc Ther 2007;14(2):241-250. 41.Sigala F. Transluminal angioplasty of isolated crural arterial lesions in diabetics with critical limb ischemia. Vasc 2005;34:186-191.
42.Wolfe J.H., Wyatt M.G. Critical and subcritical ischaemia. Europ J Vasc Endovasc Surg 1997;13(6):578-582.
43.Wolfle K.D., Bruijnen H., Loeprecht H. et al. Graft patency and clinical outcome of femorodistal arterial reconstruction in diabetic and non-diabetic patients: results of a multicentre comparative analysis. Europ J Vasc Endovasc Surg 2003;25(3):229-334.
КАНДЛИ ДИАБЕТЛИ БЕМОРЛАРДА ОЁКЛАР КРИТИК ИШЕМИЯСИНИ ЭНДОВАСКУЛЯР ДАВОЛАШ
Р.Э.Асамов, Б.П.Хамидов, Б.ПАбдуллаев Республика шошилинч тиббий ердам илмий маркази
Оёкларида критик ишемияси бор беморларни даво-лашда эндоваскуляр усуллар катта рол уйнайди, ай-никса кандли диабети бор ва болдир артериялари ши-кастланган беморларда катта ахамиятга эга. Транслюминал баллонли ангиопластика хавфсиз ва самарали муолажа хисобланиб, купчилик холатларда оёкларни саклаб колишга ва улим курсаткичини камайтиришга хизмат килади.
Контакт: Абдуллаев Бехзод Пулатович. Отделение сосудистой хирургии с Микрохирургией РНЦЭМП. 100107, Ташкент, ул. Фархадская, 2. Тел.: +998974039290, e_mail: [email protected]
