CC BY
2
Рентгенэндоваскулярное лечение панкреатогенных псевдоаневризм гастродуоденальной артерии. Обзор клинических случаев
Е.А. Кальченко1, Д.Г. Громов23*, А.А. Щеголев2, А.Г. Ишевский23, Е.В. Тавлуева3, С.А. Папоян23, А.М. Мелкикян23, А.В. Легкий1
1 Городская клиническая больница скорой медицинской помощи №25, Волгоград, Россия
2 ФГАОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" Минздрава России, Москва, Россия
3 ГБУЗ города Москвы "Городская клиническая больница им. Ф.И. Иноземцева ДЗ города Москвы", Москва, Россия
Патология поджелудочной железы и панкреатодуоденальной зоны является основной причиной образования псевдоаневризм гастродуоденальной артерии. Из-за высокого риска разрыва и фатального кровотечения все аневризмы гастродуоденальной артерии подлежат радикальному лечению. Большинство специалистов придерживаются мнения относительно преимущества малоинвазивных технологий, в частности эндоваскулярных методик, в такой ситуации. На основании обзора данных литературы и собственных клинических наблюдений авторы оценивают результаты эндоваскулярных вмешательств с целью лечения панкреатогенных псевдоаневризм гастродуоденальной артерии. Два клинических наблюдения из собственной практики наглядно демонстрируют возможность применения и клиническую эффективность двух вариантов лечения панкреатогенных аневризм гастродуоденальной зоны эндоваскулярным способом.
Ключевые слова: аневризмы висцеральныхартерий, панкреатогенная аневризма, аневризма гастродуоденальной артерии, транскатетерная артериальная эмболизация, эмболизация гастродуоденаль-ной артерии
Radioendovascular treatment of pancreatogenic pseudo aneurysms of gastroduodenal artery. Resume of clinical cases
E.A. Kaltchenko1, D.G. Gromov2 3*, A.A. Schegolev2, A.G. Ishevsky23, E.V. Tavlueva3, S.A. Papoyan2 3, A.M. Melkikyan2 3, Legkiy A.V.1
1 Municipal City Emergency Clinical Hospital №25, Volgograd, Russia
2 Federal State Autonomic Educational Institution of Higher Education «N.I. Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow. Russia
3 Moscow State Budgetary Healthcare Institution F.I. Inozemtsev Municipal Clinical Hospital of the Moscow Healthcare Department, Moscow. Russia
Pancreatic and pancreatic-duodenal pathology is the main cause of the formation of false gastroduodenal arterial aneurysms. All these aneurysms must be subject to radical correction in view of high risk of rupture and fatal bleeding. Most experts favor the use of minimally invasive technologies, namely - endovascular surgery, in these settings. The authors assessed the results of endovascular interventions for the management of pancreatogenic false aneurysms of the gastroduodenal artery based on the analysis of literature and their own experience. The presented clinical cases give a good example of the feasibility and clinical effectiveness of two options of endovascular management of pancreatogenic aneurysms of the gastroduodenal artery. Keywords: visceral arterial aneurysms, pancreatogenic aneurysm, gastroduodenal arterial aneurysm, transcatheter arterial embolization, gastroduodenal arterial embolization
Введение. Патология поджелудочной железы и панкреатодуоденальной зоны является основной причиной образования псевдоаневризм гастродуоденальной артерии. Из-за высокого риска разрыва и фатального кровотечения все аневризмы гастроду-оденальной артерии подлежат радикальному лечению. В качестве такового применяют: открытые хирургические, лапароскопические и рентгенэндоваскулярные вмешательства, а также варианты их комбинации.
Несмотря на разнообразие вариантов лечения аневризм гастродуоденальной артерии, мнения относительно преимущества малоинвазивных технологий перед открытыми хирургическими операциями придерживаются большинство специалистов. Многие из них склоняются в пользу именно эндоваскулярных методик.
Цель: на основании обзора данных литературы и собственных клинических наблюдений оценить результаты эндоваскулярных вмешательств с целью лечения панкреато-генных псевдоаневризм гастродуоденаль-ной артерии.
Материал и методы. Проведен анализ содержания 14 литературных источников по выбранной теме. Подробно представлены два клинических случая из собственной практики эндоваскулярной коррекции панкреато-генных аневризм гастродуоденальной зоны.
Результаты. По данным литературы, транскатетерная артериальная эмболизация аневризм висцеральных артерий ассоциируется с более низкой частотой осложнений и меньшим сроком госпитализации пациентов по сравнению с хирургическими вмешательствами (при сопоставимой клинической эффективности методов в большинстве случаев). Собственный опыт показывает аналогичные результаты, а представленные клинические случаи наглядно демонстрируют возможность применения и клиническую эффективность двух вариантов лечения пан-креатогенных аневризм гастродуоденальной зоны эндоваскулярным способом.
Заключение. Полученные в ходе работы данные свидетельствуют в пользу широкого применения эндоваскулярных вмешательств с целью лечения псевдоаневризм гастродуоденальной артерии.
Введение
Аневризмы гастродуоденальных артерий (ГДА), как и все аневризмы висцеральных артерий (АВА), гистологически подразделя-
ются на истинные и ложные. Полость последних частично ограничена окружающей сосуд тканью, то есть имеется дефект сосудистой стенки. Истинная распространенность аневризм ГДА не известна, так как до разрыва и развития кровотечения подавляющее большинство из них протекает бессимптомно и выявляется случайно, например в ходе скрининговых КТ или МСКТ по поводу не абдоминальной патологии (1). Тем не менее можно с уверенностью сказать, что данная патология крайне редка: доля аневризм ГДА от общего числа всех выявляемых АВА не превышает 6,0%. Для сравнения: доля аневризм селезеночной артерии (она же самая значительная) составляет 60% (1-6). По причине особенностей генеза распространенность ложных аневризм ГДА (как и всех АВА) гораздо выше, чем истинных. Средний возраст пациентов с данной патологией варьирует от 50 до 58 лет, при этом мужчины среди них встречаются в 4,5 раза чаще, чем женщины (2-4). Риск разрыва аневризм ГДА достигает 25% в год, летальность при этом колеблется от 10 до 70% (1, 6).
Основными причинами развития аневризм ГДА являются: острый панкреатит, обострение хронического панкреатита, тупые травмы живота, операции на органах пан-креатодуоденальной зоны, реже - артериальная гипертензия, атеросклероз и аутоиммунные заболевания, такие как системная красная волчанка, гранулематоз Вегенера, узелковый полиартериит, синдром Марфана, синдром Элерса-Данлоса и фиброзно-мышечная дисплазия (1-7).
Из-за высокого риска разрыва все аневризмы ГДА (независимо от их размера) подлежат лечению (1, 3-5). При этом из-за невысокой распространенности данной патологии все рекомендации, касающиеся этого вопроса, базируются на результатах небольших исследований и клинических наблюдений, то есть имеют невысокий уровень доказательной базы. В качестве лечения аневризм ГДА применяют: открытые хирургические операции, лапароскопические и рентгенэндоваскулярные вмешательства, а также варианты комбинации этих методик (5-13).
Несмотря на разнообразие вариантов лечения АВА, мнения относительно преимущества малоинвазивных технологий перед открытыми хирургическими операциями придерживаются большинство специали-
стов. Многие из них склоняются в пользу именно эндоваскулярных вмешательств. В частности, Р. Barrionuevo и соавт. в мета-анализе ряда исследований показали, что транскатетерная артериальная эмболиза-ция АВА ассоциируется с более низкой частотой осложнений и меньшим сроком госпитализации пациентов по сравнению с хирургическими вмешательствами (при сопоставимой клинической эффективности методов в большинстве случаев) (14).
С целью дополнительной популяризации эндоваскулярного лечения АВА (в частности, панкреатогенных аневризм ГДА) ниже представлены два клинических наблюдения из нашей практики.
Клиническое наблюдение 1
Пациентка С., 56 лет, поступила в приемное отделение ГБУЗ "ГКБ им. Ф.И. Иноземцева ДЗ города Москвы" с жалобами на опоясывающую боль в эпигастрии, тошноту, рвоту желчью. Состояние при поступлении средней тяжести, АД 130/80 мм рт.ст., ЧСС 80 в 1 мин, ЧДД 16 в 1 мин. Из анамнеза: страдает хроническим панкреатитом, осложненным кистой головки поджелудочной железы. Учитывая исходные данные, выполнены соответствующие лабораторные и инструментальные исследования.
Основные параметры клинического анализа крови: WBC - 5,0 • 109/л; HCB - 109 г/л; RBC -3,53 • 106/мм3; HCT - 31,6%.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (УЗИ ОБП): признаки диффузных изменений печени, объемное образование головки поджелудочной железы.
Компьютерная томография органов брюшной полости (КТ ОБП) с контрастированием: хронический панкреатит, признаки кровоизлияния в псевдокисту. Билиарная и панкреатическая гипертензия.
Учитывая данные анамнеза, результаты инструментальных и лабораторных методов обследования, принято решение о выполнении целиа-кографии с целью уточнения диагноза и определения оптимальной тактики лечения.
Под местной анестезией Sol. Novocaini 0,5% -10,0 мл пунктирована и катетеризирована a. femoralis dextra. Установлен интродьюсер 6 F, в который введено 5000 Ед раствора гепарина. Ангиоархитектоника чревного ствола типична: представлена селезеночной, общей печеночной и левой желудочной артериями. При селективной катетеризации и ангиографии общей печеночной артерии определяется гигантская ложная аневризма a. gastroduodenalis (рис. 1).
Рис. 1. Целиакограмма. Контрастируется неправильной формы образование - ложная аневризма ГДА (выделено кругом). 1 - общая печеночная артерия; 2 - гастродуоденальная артерия; 3 - селезеночная артерия; 4 - левая желудочная артерия.
Se: 11 ■кг* 193 28,07,1 City Hospi XA201606221
шшЕР ~ ^
Д pm * Ш
Рис. 2. Ангиограмма бассейна общей печеночной артерии. Этап позиционирования стент-графта в ГДА.
Рис. 3. Контрольная целиакограмма. Полость ложной аневризмы не контрастируется. Кровоток по ГДА и другим артериям сохранен.
Интраоперационно принято решение о выключении аневризмы путем имплантации стент-графта в ГДА.
Проводниковый катетер 6 F JR 4,0 х 100 см селективно установлен в общую печеночную артерию, коронарный проводник 0,014 х 180 см заведен в дистальную треть ГДА. В месте дефекта ГДА выполнены позиционирование и имплантация стент-графта ANEUGRAFT (ITGI Medical, Израиль) 3,5 х 27 мм под давлением 20 атм (рис. 2). На контрольных ангиограммах полость ложной аневризмы не контрастируется, кровоток по ГДА сохранен (рис. 3).
Катетер и интродьюсер удалены из сосудистого русла. Осуществлен механический гемостаз устройством EXO-SEAL 6 F (Cordis, США). На место пункции наложена асептическая давящая повязка.
На 2-е сутки после эндоваскулярного вмешательства выполнена контрольная КТ ОБП с контрастированием: хронический панкреатит в стадии обострения, кистозные образования поджелудочной железы. Билиарная и панкреатическая гипертензия. Состояние после стентирования ГДА: просвет артерии сохранен, в проксимальной трети определяется цилиндрической формы металлическое устройство (стент-графт) без признаков экстравазации контраста.
Исход госпитализации: пациентка выписана из стационара на 10-е сутки. Послеоперационный период протекал без осложнений. Жалобы на тошноту, рвоту, боли в животе не рецидивировали. На момент выписки: результаты лабораторных анализов крови - в пределах допустимых значений.
Клиническое наблюдение 2
Пациентка К., 72 года, поступила в реанимационное отделение ГБУЗ "ГКБ им. Ф.И. Иноземцева ДЗ города Москвы" с диагнозом: IPMN-карцинома тела и хвоста поджелудочной железы. Состояние после лапароскопической дисталь-ной корпорокаудальной резекции поджелудочной железы. Наружный панкреатический свищ. Состоявшееся кровотечение из ложной аневризмы ГДА на фоне панкреатической фистулы.
Из анамнеза: лапароскопическая резекция поджелудочной железы по поводу инвазивного внутрипротокового папиллярного муцинозного рака в специализированном стационаре. В раннем послеоперационном периоде - формирование наружного панкреатического свища. Выписана с дренажем под амбулаторное наблюдение и лечение. Через несколько дней отметила поступление крови по дренажу, обратилась к оперирующему хирургу - панкреатический дре-
Рис. 4. Ангиограмма чревного ствола до эмболиза-ции. Определяется аневризма проксимальной трети ГДА (выделена кругом).
наж перекрыт. Выполнена МСКТ, выявлена картина, соответствующая формированию ложной аневризмы проксимального отдела ГДА с пропитыванием кровью окружающей клетчатки. Внутривенно выполнена инфузия 1000 мл физиологического раствора с добавлением 500 мг тра-нексамовой кислоты. Переведена в ГБУЗ "ГКБ им. Ф.И. Иноземцева ДЗ города Москвы" для дальнейшего обследования и лечения.
Состояние при поступлении тяжелое. АД 160/95 мм рт.ст., ЧСС 117 в 1 мин, ЧДД 18 в 1 мин. Данные лабораторных исследований при поступлении: WBC - 8,0 • 109/л; HCB - 93 г/л; RBC -3,0 • 106/мм3; HCT - 26,9%.
УЗИ ОБП: выраженный пневматоз кишечника, признаков свободной жидкости в брюшной полости нет.
Учитывая данные анамнеза, тяжелый комор-бидный фон, высокий риск интра- и послеоперационных осложнений, принято решение о выполнении диагностической ангиографии с перспективой эндоваскулярного закрытия псевдоаневризмы ГДА.
Под местной анестезией Sol. Lidocaini 2% -2,0 мл пунктирована и катетеризирована a. radialis dextra. Установлен интродьюсер 6 F, в который введено 5000 Ед гепарина.
Целиакография: чревный ствол обычно развит, представлен селезеночной, общей печеночной и левой желудочной артериями. В проксимальной трети ГДА определяется округлой формы аневризма с признаками экстравазации контраста (рис. 4).
Ввиду отсутствия всей линейки стент-графтов интраоперационно принято решение о выполнении транскатетерной эмболизации. Многочисленные попытки селективно и устойчиво катетеризировать ГДА из-за извитости сосудов чревного ствола успехом не увенчались. Принято решение о конверсии сосудистого доступа. Под местной анестезией Sol. Novocaini
Рис. 5. Контрольная ангиограмма чревного ствола после эмболизации. Место укладки спиралей в аневризму выделено кругом.
0,5% - 20,0 мл пунктирована и катетеризирована a. femoralis dextra, установлен интродьюсер 6 F. Проводниковым катетером JR 6 F х 100 см катетеризировано устье чревного ствола. Без технических проблем на коронарном проводнике 0,0014''х 190 см в полость аневризмы ГДА заведен микрокатетер 2,8 F х 130 см, произведена последовательная имплантация двух микроспиралей с гидрогелем 0,018" размерами 4,0 х 150 мм и 4,0 х 100 мм. Следом через тот же микрокатетер для закрепления эффекта введены частицы PVA 355-500 мкм. На контрольных ангиограммах - ГДА тотально окклюзирована в проксимальном отделе, признаков экстрава-зации, заполнения полости аневризмы контрастом нет (рис. 5).
Инструмент извлечен из сосудистого русла. Осуществлен механический гемостаз устройством Angio-Seal 6 F. На место пункции наложена давящая асептическая повязка.
На следующие сутки пациентка из блока интенсивной терапии переведена в хирургическое отделение. По данным контрольного УЗИ ОБП: в проекции поджелудочной железы (предположительно, в месте бывшей аневризмы) лоциру-ется гиперэхогенная зона размерами 20 х 14 х 19 мм с неровными контурами. Позади левой доли печени определяется гипо-изоэхогенная зона с неровными нечеткими контурами и анэхоген-ными локусами общими размерами 72 х 33 мм (организующаяся гематома?). Признаков свободной жидкости в брюшной полости нет.
Исход госпитализации: на 7-е сутки после эндоваскулярного закрытия ложной аневризмы ГДА пациентка выписана из стационара под наблюдение хирурга по месту жительства. Пост-
эмболизационный период протекал без осложнений. При выписке: пальпаторно - живот мягкий, безболезненный, перистальтика вялая. По передней брюшной стенке в эпигастральной области оставлен дренаж, в просвете дренажа -скудное геморрагическое отделяемое объемом до 20 мл. Лабораторные показатели - в пределах допустимых значений.
Заключение
Из-за особенностей генеза аневризмы ГДА отличаются быстрым неконтролируемым ростом и склонностью к разрыву по сравнению с аневризмами других висцеральных артерий. Ситуацию усугубляют, как правило, бессимптомный характер носи-тельства неразорвавшихся аневризм ГДА и отсюда - их поздняя диагностика.
В совокупности все вышеперечисленное определяет высокий показатель летальности от данной патологии и оправдывает агрессивную тактику ее ведения: все без исключения аневризмы ГДА должны быть подвергнуты радикальному лечению.
Широкий ассортимент современных эм-болизирующих материалов, стент-графтов, окклюдеров и другого эндоваскулярного инструментария позволяет рекомендовать транскатетерное закрытие аневризм ГДА в качестве приоритетного метода лечения, особенно у пациентов высокого хирургического риска.
В ряде опубликованных исследований и клинических наблюдений малоинвазивные эндоваскулярные вмешательства уже показали свою эффективность и преимущества перед хирургическими операциями в плане развития осложнений. Дополнительным плюсом эндоваскулярного лечения аневризм висцеральных артерий, на наш взгляд, является возможность повторных подобных вмешательств (в случае неэффективности первичных). Данная особенность выгодно отличает эндоваскулярные вмешательства от открытых и лапароскопических операций, после которых спаечный процесс затрудняет повторные аналогичные манипуляции и закономерно повышает риск развития осложнений.
Наш опыт подтверждает вышеизложенное, а представленные клинические случаи наглядно демонстрируют высокий технический успех, безопасность и клиническую эффективность эндоваскулярного лечения аневризм гастродуоденальных артерий.
Introduction. Pancreatic and pancreatic-duodenal pathology is the main cause of the formation of false gastroduodenal arterial aneurysms.. In view of high risk of rupture and fatal bleeding all gastroduodenal arterial aneurysms must be subject to radical correction. Open surgical, laparoscopic and endovascular interventions, as well as various combinations of these methods can be used for this purpose.
Despite this variety of options, most experts believe that minimally invasive technologies for the management of gastroduodenal arterial aneurysms have several advantages over open surgical interventions. Many of them favor the use of endovascular techniques.
Purpose. Assessment of the results of endovascular interventions for the treatment of pancreatogenic false gastroduodenal arterial aneurysms on the base of literature review and the authors' own experience.
Material and methods. The authors analyzed 14 papers dedicated to the above-mentioned topic. Also, they present in details two cases from their own clinical practice with end-ovascular correction of pancreatogenic gas-troduodenal arterial aneurysms.
Results. According to the literature, tran-scatheter embolization of visceral arterial aneurysms is associated with lower complications rate and shorter in-hospital stay in comparison with surgical interventions (with comparable clinical effectiveness of both methods in the majority of cases). Similar results were obtained by the authors, and the presented clinical cases give a good example of the feasibility and clinical effectiveness of two options of en-dovascular management of pancreatogenic gastroduodenal aneurysms.
Conclusion. The obtained data say for wider use of endovascular interventions for the management of false gastroduodenal arterial aneurysms.
Introduction
Aneurysms of gastroduodenal arteries (GDA), like all aneurysms of visceral arteries (AVA), are histologically divided into true aneurysms and false aneurysms. The cavity of the latter is partially limited by the tissue surrounding a vessel, i.e., there is a defect of vessel wall. True prevalence of GDA aneurysms is not known, as prior their rupture and bleeding, the vast majority of them are asymptomatic and are
revealed accidentally, for example, during screening CT or MSCT performed due to nonabdominal disease (1). Nevertheless, it can be said for sure, that this abnormality is extremely rare: the proportion of GDA aneurysms in the total number of all detected aneurysms of visceral arteries is not more than 6%. For comparison, the proportion of splenic artery aneu-rysms (the most prevalent one) is 60% (1-6). Due to the genesis features, the prevalence of GDA pseudoaneurysms (as all AVA) is much higher than the true ones. The average age of the patients with this abnormality varies from 50 to 58 years, while among men it occurs 4.5 times more often than among women (2-4). The risk of GDA aneurysm rupture reaches 25% per year, while mortality ranges from 10% to 70% (1, 6).
The main causes of GDA aneurysms are acute pancreatitis, exacerbation of chronic pancreatitis, blunt abdominal traumas, pancre-atoduodenal surgeries, more rarely - arterial hypertension, atherosclerosis, autoimmune diseases, such as systemic lupus erythematosus, Wegener's granulomatosis, polyarteritis nodosa, Marfan's syndrome, Ehlers-Danlos's syndrome, and fibromuscular dysplasia (1-7).
Due to the high risk of rupture, all GDA aneurysms (regardless of their size) should be treated (1, 3-5). At that, due to the low prevalence of this abnormality, all guidelines concerning this issue are based on the results of small studies and clinical observations, i.e., do not have a high level of evidence. Treatment of GDA aneurysms includes open surgery, laparoscopic and radioendovascular interventions, and combinations of these methods (5-13).
Despite multiple AVA treatment options, the majority of specialists adhere to opinion concerning the advantages of minimally invasive methods over open surgery. Many of them tend to favor of endovascular interventions. In particular, Barrionuevo P. et al. in the meta-analysis of a number of studies demonstrated that tran-scatheter embolization of AVA is associated with a lower complication rate and shorter time of patient hospitalization compared to surgical interventions (with comparable clinical efficacy of the methods in most cases) (14).
In order to further popularize the endovascular treatment of visceral arteries aneurysms (especially, pancreatogenic aneurysms of the gastroduodenal artery), we provide two clinical cases from our practice.
Description of clinical case No. 1
Female patient S., 56 years old, was admitted to the State Budgetary Healthcare Institution Municipal Clinical Hospital named after F.I. Inozemtsev of the Moscow Department of Healthcare with complaints of girdle pain in the epigastrium, nausea, and bile vomiting. Condition at admission is of moderate severity, BP is 130/80 mm Hg, HR 80 b/min, RR 16/ min. Medical history: chronic pancreatitis complicated by cyst of pancreatic head. Considering the initial data, the relevant laboratory and instrumental tests were performed.
Main hematology parameters: WBC - 5.0 • 109/L; HGB - 109 g/L; RBC - 3.53 • 106/mm3; HCT - 31.6%.
Abdominal ultrasound: signs of diffuse changes in the liver, a mass in the pancreatic head.
Abdominal CT with contrast enhancing: chronic pancreatitis, signs of hemorrhage into the pseudo-cyst. Biliary and pancreatic hypertension.
Considering medical history data, the results of instrumental and laboratory examinations, a decision was made to perform celiacography to clarify the diagnosis and determine the optimal treatment strategy.
Under local anesthesia with sol. Novocaini 0.5% 10.0 ml, a. femoralis dextra was punctured and cath-eterized. Introducer 6F was installed, through which 5,000 U of heparin solution was administered. Angioarchitectonics of celiac trunk was typical and represented by splenic, common hepatic, and left gastric arteries. Selective catheterization and angi-ography of the common hepatic artery revealed a giant pseudoaneurysm of a. gastroduodenalis (Fig. 1).
During the surgery, a decision was made to exclude the aneurysm by implanting a stent graft into the GDA.
A guide catheter 6F JR 4.0 x 100 cm was selectively installed into common hepatic artery, and coronary guidewire 0.014 x 180 cm was inserted into the distal third of GDA. Positioning and implanting of the ANEUGRAFT stent graft (ITGI Medical, Israel) 3.5 x 27 mm was performed at the site of the GDA defect under pressure of 20 atm. (Fig. 2). On control angiograms, the cavity of pseudoaneurysm is not contrasted, the blood flow through the gastroduode-nal artery is preserved (Fig. 3).
Catheter and introducer were removed from the vascular system. Mechanical hemostasis by means of EXO-SEAL 6F (Cordis, USA) was performed. Aseptic compression bandage was applied at the puncture site.
On the 2nd day after endovascular intervention, a control abdominal CT with contrast enhancing was performed: exacerbated chronic pancreatitis, cyst formation in the pancreas. Biliary and pancreatic hypertension. Condition after GDA stenting: artery
Fig. 1. Celiacography. A mass of irregular shape (GDA pseudoaneurysm) is contrasted (outlined by circle): 1 - common hepatic artery (CHA), 2 - gastroduodenal artery (GDA), 3 - splenic artery (SA), 4 - left gastric artery (LGA).
Se: 11 193
28,07,1
ff, . City Hospi
XA201606221
ЯВк -JV,
Fig. 2. Angiogram of the territory of common hepatic artery. Stage of the graft stent positioning into GDA.
Fig. 3. Control celiacography Pseudoaneurysm cavity is not contrasted. Blood flow through GDA and other arteries is preserved.
lumen is preserved, in the proximal third there is a cylindrical metal device (stent graf), no signs of contrast extravasation.
Hospitalization outcome: the patient was discharged on the 10th day. The postoperative period was unremarkable. Complaints on nausea, vomiting, abdominal pains did not relapse. At the discharge, blood tests results were within acceptable values.
Description of clinical case No. 2
Female patient K., 72 years old, was admitted in the intensive care unit of State Budgetary Healthcare Institution Municipal Clinical Hospital named after F.I. Inozemtsev of the Moscow Department of Healthcare, with diagnosis: IPMN carcinoma of the pancreatic body and tail. Condition after laparoscopic distal corporocaudal resection of the pancreas. External pancreatic fistula. Completed bleeding from pseudoaneurysm of the GDA on the background of pancreatic fistula.
Medical history: laparoscopic resection of the pancreas for invasive intraductal papillary mucinous cancer was performed in the specialized hospital. In the early postoperative period, an external pancreatic fistula was formed. The patient was discharged with drainage tube for ambulatory follow up and treatment. A few days later, she noted blood leakage from the drainage tube and consulted with operating surgeon; the pancreatic drainage was occluded. On the performed MSCT, the findings were consistent with formation of a false aneurysm of the proximal gastroduodenal artery with blood soaking of the surrounding tissue. Intravenous infusion of 1000 ml of saline with 500 mg of tranexamic acid was performed. The patient was transferred to the State Budgetary Healthcare Institution "F.I. Inozemtsev Municipal Clinical Hospital" for the further examination and treatment.
On admission, the patient was in a severe condition. BP 160/95 mm Hg, HR 117/min, RR 18/min. Laboratory data at admission: WBC - 8.0 • 109/L; HGB - 93 g/L; RBC - 3.0 • 106/mm3; HCT - 26.9%.
Abdominal US: marked intestinal pneumatosis without signs of free fluid in the abdominal cavity.
Considering medical history, severe comorbidity, high risk of intra- and postoperative complications. A decision was made to perform diagnostic angiography with the further endovascular occlusion of the GDA pseudoaneurysm.
Under local anesthesia with sol. Novocaini 2% 2.0 ml, a. radialis dextra was punctured and cathe-terized. Introducer 6F was installed, through which 5000 U of heparin was administered.
Celiacography: celiac trunk is normally developed and consists of splenic, common hepatic and left gastric arteries. In the proximal third of GDA,
Fig. 4. Angiography of the celiac trunk before embolization. Aneurysm of the proximal third of GDA is determined (outlined by circle).
a rounded aneurysm with signs of contrast extravasation is visualized (Fig. 4).
Due to the absence of any stent grafts, a decision was made to perform intraoperative transcatheter embolization. Multiple attempts of selective and stable catheterization of the GDA were not successful due to the tortuosity of celiac trunk vessels. A decision on vascular access conversion was made. Under local anesthesia with sol. Novocaini 0.5% 20.0 ml, a. femoralis dextra was punctured and cath-eterized; an introducer 6F was installed. The orifice of the celiac trunk was catheterized with guide catheter JR 6F x 100 mm. Without any technical problems, the microcatheter 2.8F x 130 cm was inserted into aneurysm cavity on coronary guidewire 0.0014" x 190 mm, and the subsequent implantation of two microcoils with hydrogel 0.018" sized 4.0 x 150 mm and 4.0 x 100 mm was performed. Next, to consolidate the effect, PVA particles 355-500 microns were introduced through the same microcatheter. Control angiograms demonstrated the total occlusion of GDA in the proximal part without any signs of extravasation or filling the aneurysm cavity with contrast (Fig. 5).
The tool was removed from the vascular system. Mechanical hemostasis was performed by means of Angio-Seal 6F. Aseptic compression bandage was applied at the puncture site.
Next day the patient was transferred from the intensive care unit to the surgical department. Control abdominal US: in the projection of pancreas (presumably at the site of the former aneurysm) there is a hyperechoic zone sized 20 x 14 x 19 mm with irregular contours. Behind left lobe of the liver, a hypo-isoechoic area with irregular ill-defined contours and anechoic loci with a total size of 72 mm x 33 mm. (organizing hematoma?). There are no signs of free fluid in the abdominal cavity.
Hospitalization outcome: on the 7th day after endovascular closure of the GDA pseudoaneurysm, the
Fig. 5. Control angiography of the celiac trunk after embolization. The site of the coils placement into the aneurysm is outlined by circle.
patient was discharged from the hospital under medical supervision by a surgeon at the place of residence. Post-embolization period was unremarkable. At discharge: abdomen is soft and painless on palpation, peristalsis is slowed. The drainage tube was left in the epigastric part of the anterior abdomen wall; in the drainage lumen there is a small amount of hemor-rhagic discharge up to 20 ml. Laboratory parameters were within acceptable values.
Conclusion
Due to the genesis features, aneurysms of the GDA are characterized by rapid uncontrolled growth and a tendency to rupture, com-
pared to aneurysms of other visceral arteries. As a rule, the situation is aggravated by asymptomatic nature of non-ruptured aneurysms of the GDA and late diagnosis as a consequence.
Taken together, all of the above determines the high mortality rate associated with this abnormality and justifies an aggressive strategy of its management: all GDA aneurysms without any exception should be radically treated.
A wide range of modern materials for embolization, stent grafts, occluders and other endo-vascular tools allows to recommend transcath-eter closure of GDA aneurysms as a preferable method of treatment, especially in patients of high surgical risk.
In some published studies and clinical observations, the minimally invasive endovascular interventions already demonstrated their efficacy and advantages over surgeries in terms of the development of complications. In our opinion, an additional advantage of endovascular treatment of visceral arteries aneurysms, is a possibility of repeated similar interventions (in case of failure of the initial ones). This feature favorably distinguishes endovascular interventions from open and laparoscopic surgeries, after which an adhesive process makes it difficult to repeat similar manipulations and naturally increases risk of complications.
Our experience confirms the above, and the presented clinical cases clearly demonstrate high technical success, safety and clinical efficacy of endovascular treatment of aneurysms of gastroduodenal arteries.
Список литературы [References]
1. Mc Guire A., Capron B. Outpatient Management of Gastroduodenal Artery Aneurysm. Cureus. 2021, 13 (10), e19091. http://doi.org/10.7759/cureus.19091
2. Менглибаев М.М., Степанова А.С., Блохин И.А. Аневризмы висцеральных артерий: обзор литературы. Медицинская визуализация. 2017, 21, 73-84. http://doi.org/10.24835/1607-0763-2017-2-73-84 Menglibaev M.M., Stepanova A.S., Blokhin I.A.Visceral Arteries Aneurysms: Review of the Literature. Medical Visualization. 2017, 21, 73-84. http://doi.org/10.24835/1607-0763-2017-2-73-84 (In Russian)
3. Habib N., Hassan S., Abdou R. et al. Gastroduodenal artery aneurysm: diagnosis, clinical presentation and management: a concise review. Ann. Surg. Innov. Res. 2013, 7, 4. http://doi.org/10.1186/1750-1164-7-4
4. Taboada C.R., Alonso J.G., Cortés R.P. et al. Dual endovascular repair (coils and stent) of a true aneurysm of the gastroduodenal artery. J. Vasc. Bras. 2020, 19, e20190123. http://doi.org/10.1590/1677-5449.190123
5. Щеголев А.А., Громов Д.Г., Вакурова Е.С., Павлычев А.В. Эндоваскулярный гемостаз в лечении кровотечений из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки: первые результаты. Нестираемые скрижали: сепсис et cetera: Сборник материалов конференции Ассоциации общих хирургов, приуроченной к юбилею кафедры общей хирургии ЯГМУ, Ярославль, 18-19 мая 2020 года, Ярославль: Цифровая типография, 2020, 477-479. Shhegolev A.A., Gromov D.G., Vakurova E.S., Pavlychev A.V. Endovascular hemostasis in the treatment of bleeding from chronic gastric and duodenal ulcers: first results. Nestiraemyeskrizhali: sepsis et cetera: Sbornik materialov konferencii Associacii obshhih hirurgov, priurochennoj k jubileju kafedry obshhej hirurgii JaGMU, Jaroslavl', 18-19 maja 2020 goda, Jaroslavl': Cifrovaja tipografija, 2020, 477-479.(In Russian)
6. Chaer R.A., Abularrage C.J., Coleman D.M., et al. The Society for Vascular Surgery clinical practice guidelines on the management of visceral aneurysms. J. Vasc. Surg. 2020, 72, 3S-39S. http://doi.org/10.1016/jJvs.2020.01.039
7. Алекян Б.Г., Варава А.Б., Лусников В.П. и др. Результаты рентгенэндоваскулярного лечения позднего артериального кровотечения после операций на поджелудочной железе. Опыт одного центра. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2022, 3, 5-15. http://doi.org/10.17116/hirurgia 20220315
Alekyan B.G., VaravaA.B., LusnikovV.P. et al. Endovascular treatment of delayed arterial bleeding after pancreatic surgery: single-center experience. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zhurnal im. N.I. Pirogova. 2022, 3, 5-15. http://doi.org/10.17116/hirurgia20220315 (In Russian)
8. Bjorck M., Koelemay M., Acosta S. et al. Editor's choice -management of the diseases of mesenteric arteries and veins: clinical practice guidelines of the european society of vascular surgery (ESVS). Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2017, 53 (4), 460-510. http://doi.org/10.1016Zj.ejvs.2017.01.010
9. Gehlen J.M., Heeren P.A., Verhagen P.F., Peppelenbosch A.G. Visceral artery aneurysms. Vasc. Endovasc. Surg. 2011, 45 (8), 681-687. http://doi.org/10.1177/1538574411418129
10. Hosn M.A., Xu J., Sharafuddin M., Corson J.D. Visceral artery aneurysms: decision making and treatment options in the new era of minimally invasive and endovas-
cular surgery. Int. J. Angiol. 2019, 28 (1), 11-16. http://doi.org/10.1055/s-0038-1676958
11. Ibrahim F., Dunn J., Rundback J. et al. Visceral artery aneurysms: diagnosis, surveillance, and treatment. Curr. Treat. Options Cardiovasc. Med. 2018, 20 (12), 97. http://doi.org/10.1007/s11936-018-0696-x
12. Obara H., Kentaro M., Inoue M., Kitagawa Y. Current management strategies for visceral artery aneurysms: an overview. Surg. Today. 2020, 50, 38-49. http://doi.org/10.1007/s00595-019-01898-3
13. Кальченко Е.А., Легкий А.В., Пономарев Э.А. Эмболи-зация селезеночной артерии у пациента с ложной аневризмой, осложненной желудочно-кишечным кровотечением (клиническое наблюдение). Диагностическая и интервенционная радиология. 2022, 16, 64-69. http://doi.org/10.25512/DIR.2022.16.1.07 Kal'chenko E.A., LegkijA.V., Ponomarev Je.A. Embolization of splenic artery in a patient with pseudoaneyrism complicated by gastrointestinal bleeding. Diagnostic and Interventional Radiology. 2022, 16, 64-69. http://doi.org/10.25512/DIR.2022.16.1.07 (In Russian)
14. Barrionuevo P., Malas M.B., Nejim B. et al. A systematic review and meta-analysis of the management of visceral artery aneurysms. J. Vasc. Surg. 2019, 70 (5), 1694-1699. http://doi.org/10.1016/jJvs.2019.02.024
Сведения об авторах [Authors info]
Кальченко Евгений Александрович - врач по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению Городской клинической больницы скорой медицинской помощи №25, Волгоград. https://orcid.org/0000-0002-5099-028X
Громов Дмитрий Геннадьевич - доктор мед. наук, заведующий кафедрой рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения ФДПО ФГАОУ ВО "РНИМУ им. Н.И. Пирогова" Минздрава России; заведующий отделением по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению регионального сосудистого центра ГБУЗ "ГКБ им. Ф.И. Иноземцева ДЗ города Москвы", Москва. https://orcid.org/0000-0001-7500-4987
Щеголев Александр Андреевич - доктор мед. наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии педиатрического факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва. https://orcid.org/0000-0001-6427-4295 Ишевский Александр Геннадьевич - ассистент кафедры рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения ФДПО ФГАОУ ВО "РНИМУ им. Н.И. Пирогова" Минздрава России; врач по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению регионального сосудистого центра ГБУЗ "ГКБ им. Ф.И. Иноземцева ДЗ города Москвы", Москва. https://orcid.org/0000-0003-2065-5242 Тавлуева Евгения Валерьевна - доктор мед. наук, заведующая региональным сосудистым центром ГБУЗ "ГКБ им. Ф.И. Иноземцева ДЗ города Москвы", Москва. https://orcid.org/0000-0002-6796-212X
Папоян Симон Ашотович - канд. мед. наук, доцент кафедры рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения ФДПО ФГАОУ ВО "РНИМУ им. Н.И. Пирогова" Минздрава России; заведующий отделением сосудистой хирургии регионального сосудистого центра ГБУЗ "ГКБ им. Ф.И. Иноземцева ДЗ города Москвы", Москва. https://orcid.org/0000-0002-6207-4174 Мелкикян Агнесса Михайловна - ассистент кафедры рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения ФДПО ФГАОУ ВО "РНИМУ им. Н.И. Пирогова" Минздрава России; врач по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению регионального сосудистого центра ГБУЗ "ГКБ им. Ф.И. Иноземцева ДЗ города Москвы", Москва. https://orcid.org/0000-0003-1645-371X Легкий Андрей Владимирович - заведующий отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения Городской клинической больницы скорой медицинской помощи №25, Волгоград. https://orcid.org/0000-0001-5443-3475
* Адрес для переписки: Громов Дмитрий Геннадьевич - 105187 Москва, Фортунатовская ул., д. 1. ГКБ им. Ф.И. Иноземцева ДЗ города Москвы.
Eugeny A. Kalchenko - doctor, specialist on radioendovascular diagnostics and treatment, Municipal clinical hospital of emergency medical care №25, Volgograd, Russia. https://orcid.org/0000-0002-5099-028X
Dmitry G. Gromov - Doct. of Sci. (Med.), Head of Department of radioendovascular methods of diagnostics and treatment of the Faculty of Additional Professional Education of N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, head of department of radioendovascular diagnostics and treatment at the F.I. Inozemtsev Municipal Clinical Hospital, Moscow, Russia. https://orcid.org/0000-0001-7500-4987 Alexander A. Schegolev - Doct. of Sci. (Med.), Professor, Head of the Department of of hospital surgery of the pediatric faculty, N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia. https://orcid.org/0000-0001-6427-4295
Alexander G. Ishevsky - Assistant Lecturer at the Department of radioendovascular methods of diagnostics and treatment of the Faculty of Additional Professional Education of N.I. Pirogov Russian National Research Medical University; doctor, specialist on radioendovascular diagnostics and treatment of the regional vascular center at the F.I. Inozemtsev Municipal Clinical Hospital, Moscow, Russia. https://orcid.org/0000-0003-2065-5242.
Evgenia V. Tavlueva - Doct. of Sci. (Med.), Head of the regional vascular Center at the F.I. Inozemtsev Municipal Clinical Hospital, Moscow, Russia. https://orcid.org/0000-0002-6796-212X
Simon A. Papoyan - Cand. of Sci. (Med.), associate professor of Department of radioendovascular methods of diagnostics and treatment of the Faculty of Additional Professional Education, N.I. Pirogov Russian National Research Medical University; Head of the vascular surgery unit of the Regional vascular center at the F.I. Inozemtsev Municipal Clinical Hospital, Moscow, Russia. https://orcid.org/0000-0002-6207-4174
Agnessa M. Melkikyan - assistant lecturer at the Department of radioendovascular methods of diagnostics and treatment of the Faculty of Additional Professional Education of N.I. Pirogov Russian National Research Medical University; doctor, specialist on radioendovascular diagnostics and treatment of the regional vascular center at the F.I. Inozemtsev Municipal Clinical Hospital, Moscow, Russia. https://orcid.org/0000-0003-1645-371X
Andrey V. Legkiy - Head of the Department of radiosurgery diagnostics and treatment, Municipal clinical hospital of emergency medical care №25, Volgograd, Russia. https://orcid.org/0000-0001-5443-3475
* Address for correspondence: Dmitry G. Gromov - 1, Fortunatovskaya str., Moscow 105187, Russian Federation. F.I. Inozemtsev Municipal Clinical Hospital
Статья получена 27 июля 2022 г Принята в печать 1 октября 2022 г
Manuscript received on Juli 27, 2022. Accepted for publication on October 1, 2022.
