CC BY
2
Применение профилактической транскатетерной артериальной эмболизации в лечении язвенных желудочно-кишечных кровотечений
Е.А. Кальченко1, Д.Г. Громов23*, А.А. Щеголев2, А.Г. Ишевский2,3, Е.В. Тавлуева3, С.А. Папоян2,3, В.Г. Сорокин2-3, А.М. Мелкикян2,3
1 Городская клиническая больница скорой медицинской помощи №25, Волгоград, Россия
2 ФГАОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" Минздрава России, Москва, Россия
3 ГБУЗ города Москвы "Городская клиническая больница им. Ф.И. Иноземцева ДЗ города Москвы", Москва, Россия
Частота рецидивов желудочно-кишечного кровотечения при традиционном эндоскопическом гемостазе (по некоторым данным) превышает 14%. Транскатетерная эмболизация синдром-ответственных артерий желудка или двенадцатиперстной кишки, выполненная после эффективного эндоскопического гемостаза, позволяет предупредить развитие этого осложнения. Авторы оценивают результаты профилактической транскатерной артериальной эмболизации при высоком риске рецидива язвенного желудочно-кишечного кровотечения на основании данных литературы и собственного опыта, включавшего 71 случай: в 44 случаях проводилась эмболизация левой желудочной и в 27 случаях - гастродуо-денальной артерий. Полученные в ходе работы данные свидетельствуют в пользу широкого применения профилактической транскатетерной артериальной эмболизации у больных с высоким риском рецидива язвенного желудочно-кишечного кровотечения.
Ключевые слова: язвенная болезнь, желудочно-кишечное кровотечение, рецидив желудочно-кишечного кровотечения, транскатетерная артериальная эмболизация, эмболизация левой желудочной артерии, эмболизация гастродуоденальной артерии
Use of preventive transcatheter arterial embolization in the treatment of ulcerative gastrointestinal bleedings: review of clinical cases
E.A. Kaltchenko1, D.G. Gromov2 3*, A.A. Schegolev2, A.G. Ishevsky23, E.V. Tavlueva3, S.A. Papoyan2 3, V.G. Sorokin2 3, A.M. Melkikyan2 3
1 Городская клиническая больница скорой медицинской помощи №25, Волгоград, Россия
2 ФГАОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" Минздрава России, Москва, Россия
3 ГБУЗ города Москвы "Городская клиническая больница им. Ф.И. Иноземцева ДЗ города Москвы", Москва, Россия
According to some sources, the rate of gastroduodenal bleeding recurrence after conventional endoscopic hemostasis is over 14%. Transcatheter embolization of the syndrome-related gastric or duodenal arteries performed after effective endoscopic hemostasis contribute to the prevention of this complication. The authors evaluated the results of preventive transcatheter arterial embolization in high risk of the recurrence of ulcerous gastrointestinal bleeding based on literature data and their own experience with 71 cases: the embolization of the left gastric artery was performed in 44 cases, of the gastroduodenal artery - in 27 cases. The obtained results demonstrate the usefulness of preventive transcatheter artrerial embolization in patients at high risk for recurrent ulcerous gastrointestinal bleeding.
Ключевые слова: ulcer disease, gastrointestinal bleeding, recurrence of gastrointestinal bleeding, transcatheter arterial embolization, embolization of the left gastric artery, embolization of the gastroduodenal artery
Введение. Большой вклад в показатель летальности от язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки вносит рецидив желудочно-кишечного кровотечения (ЖКК), частота которого при традиционном эндоскопическом гемостазе (по некоторым данным) превышает 14%. Перспективным направлением в отношении профилактики рецидива язвенного ЖКК выглядит транс-катетерная эмболизация синдром-ответ -ственных артерий желудка или двенадцатиперстной кишки, выполненная после эффективного эндоскопического гемостаза.
Цель: на основании обзора данных литературы и собственного опыта оценить результаты профилактической транскатерной артериальной эмболизации при высоком риске рецидива язвенного ЖКК.
Материал и методы. Проведен анализ содержания 10 литературных источников по выбранной теме и собственного опыта профилактической транскатетерной эмбо-лизации у 71 больного с высоким риском рецидива язвенного ЖКК: в 44 случаях проводилась эмболизация левой желудочной и в 27 случаях - гастродуоденальной артерий. Более подробно представлены 2 клинических случая, наглядно демонстрирующих результаты применения этой методики.
Результаты. По данным литературы, при выполнении профилактической эмболиза-ции не только частота рецидивов, но и госпитальная летальность были значительно ниже, чем при использовании только эндоскопического гемостаза (без последующей эмболизации синдром-ответственной артерии). По данным метаанализа исследований значения этих показателей составили: 6,8% против 14,3% (р = 0,003) и 4,5% против 8,8% (р = 0,032) соответственно.
Собственный опыт подтверждает подобные результаты, а представленные клинические случаи наглядно демонстрируют высокий технический успех и клиническую эффективность профилактической транскатерной эмболизации при язвенном ЖКК.
Заключение. Полученные в ходе работы данные свидетельствуют в пользу широкого применения профилактической транскате-терной артериальной эмболизации у больных с высоким риском рецидива язвенного ЖКК.
Введение
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) занимает лидирующее положение среди всех заболеваний желудочно-кишечного тракта и является самой частой причиной желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК): с ней связано примерно 50% всех случаев кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (1).
По данным разных авторов, количество случаев кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта в мире колеблется от 25 до 150 случаев на 100 000 населения в год (2, 3). Несмотря на улучшение показателей экстренной хирургии в РФ, уровень смертности от данной патологии в стране колеблется от 8 до 16%, а при тяжелых кровотечениях, неэффективном эндоскопическом гемостазе и рецидивах достигает 35-50% (1-3).
Рецидив язвенных кровотечений остается одной из основных причин, негативно влияющих на показатель летальности, что требует поиска дополнительных эффективных методов профилактики столь грозного осложнения. В последнее время именно в таком качестве активно позиционируется транскатетерная эмболизация артерий желудка и ДПК.
При кровотечениях из язвы области дна и малой кривизны желудка целевой артерией для эмболизации чаще всего является левая желудочная артерия, гораздо реже -терминальные ветви селезеночной артерии; источниками кровотечения из язвы области тела и антрального отдела желудка могут быть правая желудочная, обе желу-дочно-сальниковые и короткие желудочные артерии. При кровотечениях в полость двенадцатиперстной кишки (ДПК) эмболиза-ции чаще всего подлежат ствол гастродуо-денальной артерии либо верхние и нижние панкреатодуоденальные артерии.
Впервые для диагностики ЖКК селективная ангиография синдром-ответственной артерии была применена S. Baum и соавт. в 1965 г: кровотечение было идентифицировано у 4 из 8 пациентов (4). J. Rosch и соавт. были первыми, кто успешно остановил кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, выполнив селективную эмболизацию желудочно-сальниковой артерии в 1972 г. (5). Затем по непонятным
причинам на несколько десятилетий методика была забыта и применялась эпизодически: по крайней мере, соответствующих публикаций за этот период крайне мало. Лишь в 90-х годах прошлого века одновременно с усовершенствованием и расширением спектра эмболизирующего материала, внедрением в практику микрокатетеров и накоплением опыта интерес к эндоваску-лярному гемостазу при ЖКК снова возрос и достиг своего апогея в последние годы.
Недавно проведенные исследования по сравнению эффективности и безопасности хирургического и эндоваскулярного гемостаза при рефрактерных язвенных кровотечениях продемонстрировали заметное снижение частоты ассоциированных с вмешательством осложнений и продолжительности госпитализации у больных с транскатетер-ной артериальной эмболизацией (ТАЭ) (при сопоставимой госпитальной летальности между группами) (6, 7).
Обнадеживающие результаты эндоваску-лярной методики послужили поводом для ее рассмотрения в качестве профилактической - даже в случае эффективного эндоскопического гемостаза у больных с высоким риском рецидива язвенного ЖКК. Первые положительные результаты такого подхода были продемонстрированы еще в 2015 г. M. Mille и соавт. (8), а затем и в 2019 г. другими исследователями (9). Наконец, соответствующее резюме вынес проведенный недавно метаанализ сразу нескольких подобных исследований: в группе больных с эффективным эндоскопическим гемостазом и профилактической эмболизацией не только частота рецидивов ЖКК, но и госпитальная летальность были в 2 раза ниже, чем в группе с эффективным эндоскопическим гемостазом без последующей эмболизации синдром-ответственной артерии: 6,8% против 14,3% (р = 0,003) и 4,5% против 8,8% (p = 0,032) соответственно (10).
Мы в своей работе применяем профилактическую ТАЭ для лечения язвенных ЖКК с 2015 г., но наиболее активно - в течение последних 3-4 лет. За период до 2021 г. включительно соответствующее эндоваску-лярное вмешательство (т.е. во всех случаях после эффективного эндоскопического гемостаза) было выполнено у 71 пациента: у 44 - с язвенной болезнью желудка и у 27 -с язвенной болезнью ДПК. У всех больных исходно отмечалось наличие, как минимум, двух критериев высокого риска рецидива
Таблица. Госпитальные результаты профилактической ТАЭ у больных с высоким риском рецидива язвенного ЖКК (п = 71)
Технический успех 69 (97,2%)
Рецидив ЖКК 5 (7,0%)
Смерть 4 (5,6%)
ЖКК при поступлении (одного эндоскопического и одного - лабораторного или клинико-анамнестического): Forrest I-IIb, язвенный дефект размером более 10 мм; гемоглобин менее 50 г/л; систолическое артериальное давление менее 90 мм рт.ст., геморрагический шок. Полученные нами ближайшие результаты эмболизации представлены в таблице.
Из таблицы видно, что наши результаты сопоставимы с таковыми в приведенном выше метаанализе, то есть значительно лучше, чем в группе эндоскопического гемостаза без последующей профилактической эмболизации.
С целью демонстрации технической возможности, безопасности и эффективности профилактической ТАЭ при язвенном ЖКК ниже представлены два наиболее показательных клинических наблюдения из нашей практики.
Клиническое наблюдение 1
Пациент А., 60 лет, поступил в реанимационное отделение ГБУЗ "ГКБ им. Ф.И. Иноземцева ДЗ города Москвы" в состоянии средней тяжести с диагнозом: состоявшееся ЖКК. Из анамнеза - язвенная болезнь желудка; перенесенные операции: грыжесечение по поводу правосторонней паховой грыжи, пупочной грыжи.
В первые 2 ч выполнена эзофагогастродуоде-носкопия (ЭГДС). Выявлена острая язва задней стенки антрального отдела желудка диаметром 10 мм, средней глубины. В дне язвы - фибрин, крупный тромбированный сосуд (предположительно, бассейна правой желудочной артерии). В кишке - светлая желчь. С целью профилактики рецидива кровотечения проведен эндоскопический гемостаз: на сосуд в язве наложены 4 эндо-клипсы. Заключение: острая язва желудка -Forrest 2A. Состоявшееся кровотечение. Эндо-клипирование сосуда в язве желудка. Признаков продолжающегося кровотечения на момент осмот ра нет.
В состоянии средней тяжести с лабораторными признаками острой постгеморрагической анемии легкой степени (RBC - 3,96 • 1012/л; HGB - 115 г/л; HCT - 33,8%) пациент продолжил лечение в реанимационном отделении.
Через 2 ч после первичного гемостаза появились признаки рецидива кровотечения, в связи с чем выполнена повторная ЭГДС, по результатам которой выявлены: 3 плотно фиксированные в дне язвы эндоклипсы (4-я не найдена), здесь же - медленное поступление алой крови из частично тромбированного сосуда. В кишке -"кофейная гуща". Заключение: острая язва желудка - Forrest 1B. Рецидив кровотечения. Проведен комбинированный эндоскопический гемостаз в объеме субмукозной инъекции 10 мл 0,01% раствора адреналина и аргоноплазменной коагуляции сосуда в язве. Поступление крови прекратилось.
Учитывая тяжесть пациента, рецидив язвенного ЖКК, повторный эндоскопический гемостаз принято решение о выполнении профилактической транскатетерной эмболизации синдром-ответственной артерии. Пациент переведен в рентгеноперационную.
Под местной анестезией раствором новокаина 0,5% - 2,0 мл выполнена пункция и катетеризация правой a. brachialis. Установлен интро-дьюсер 6 F, в который введено 5000 Ед гепарина. При помощи диагностического катетера JR 6 F х 100 см с целью визуализации ангиоархитек-тоники потенциального источника кровотечения произведена обзорная целиакография (рис. 1). Чревный ствол обычно развит, представлен селезеночной, левой желудочной и общей печеночной артериями. В проекции бассейна правой желудочной артерии (ПЖА) визуализируются три клипсы.
Учитывая клиническую и ангиографическую картины, коллегиально принято решение об эм-болизации ПЖА и гастродуоденальной артерии (ГДА) до места отхождения желудочно-сальнико-вой ветви. Первым этапом через ранее установленный диагностический катетер микрокатетером 2,8 F х 130 см на проводнике 0,0014" х 190 см селективно катетеризирована ПЖА. Произведена ее ангиография, определен участок накопления контраста в проекции слизистой антрального отдела желудка (предположительно, в месте язвенного дефекта) (рис. 2).
С целью эмболизации ПЖА через микрокатетер последовательно имплантированы две микроспирали с гидрогелем 0,018'' 3,0 х 40 мм. Вторым этапом тем же микрокатетером катетеризирована средняя треть ГДА, выполнена ангиография с последующей имплантацией еще двух аналогичных микроспиралей размерами 4,0 х 20 мм и 5,0 х 60 мм. На контрольных ангио-граммах кровоток по артерии редуцирован не полностью, в связи с чем выполнена дополнительная эмболизация ГДА 1 флаконом (2,0 мл)
Рис. 1. Обзорная ангиограмма чревного ствола до эмболизации. Белая стрелка - селезеночная артерия; белая пунктирная стрелка - левая желудочная артерия; черная стрелка - общая печеночная артерия. В проекции ПЖА - три эндоклипсы (выделены кругом).
Рис. 2. Ангиограмма ПЖА (черная стрелка) до эмболизации. Кругом выделена зона накопления контраста.
Рис. 3. Ангиограмма чревного ствола после эмболизации ПЖА и ГДА. Сплошная стрелка - спирали в ПЖА. Пунктирная стрелка - спирали в ГДА.
сферических микросфер размером 500-700 мкм. На финальной ангиограмме чревного ствола -стойкая стагнация кровотока в ГДА и ПЖА, кровоток по общей печеночной, селезеночной и левой желудочной артериям сохранен (рис. 3). Диагностический катетер и интродьюсер удалены из сосудистого русла. Произведен мануальный гемостаз, наложена асептическая давящая повязка.
По результатам выполненной после эмболи-зации ЭГДС: состояние после комбинированного эндогемостаза. Данных о рецидиве кровотечения нет.
На следующий день пациент переведен в хирургическое отделение. Длительность госпитализации составила 6 дней. Постэмболизаци-онный период протекал спокойно, каких-либо осложнений, неблагоприятных побочных эффектов от вмешательства отмечено не было. Пациент выписан из стационара с рекомендацией наблюдения врачей гастроэнтеролога и хирурга по месту жительства. При выписке: данных о рецидиве ЖКК не зафиксировано, показатели клинического и биохимического анализов крови -в пределах референсных значений.
Клиническое наблюдение 2
Пациент Л., 39 лет, поступил в реанимационное отделение ГБУЗ "ГКБ им. Ф.И. Иноземцева ДЗ города Москвы" в тяжелом состоянии с диагнозом: состоявшееся ЖКК. Экстренно была выполнена ЭГДС, по результатам которой выявлены: язвенный дефект малой кривизны тела желудка диаметром до 12 мм, в дне язвы - фибрин, фиксированный сгусток крови до 2 мм. Forrest 2B. Сгусток удален. Выполнена комбинированная профилактика рецидива кровотечения: инфильтрация 0,01% раствора адреналина в комплексе с аргоноплазменной коагуляцией до образования черного струпа.
Через 3 ч выполнена повторная ЭГДС: данных о рецидиве кровотечения не получено. Тем не менее, принимая во внимание исходную тяжесть состояния пациента, высокий риск рецидива ЖКК, коллегиально принято решение о выполнении превентивной транскатетерной эмболиза-ции синдром-ответственной артерии. Пациент переведен в рентгеноперационную.
Под местной анестезией раствором лидокаи-на 2,0% - 2,0 мл выполнена пункция и катетеризация правой a. radialis. Установлен интродьюсер 6 F, в который введено 5000 Ед гепарина. По причине анатомических особенностей аорты попытки селективно катетеризировать чревный ствол разными катетерами оказались безуспешными, принято решение о конверсии доступа.
Ж
Рис. 4. Обзорная ангиограмма чревного ствола до эмболизации. 1 - общая печеночная артерия; 2 - левая желудочная артерия; 3 - селезеночная артерия.
Выполнена пункция и катетеризация a. femoralis, установлен интродьюсер 6 F. При помощи катетера Simmons 1 6 F х 100 см успешно выполнена ангиография: чревный ствол обычно развит, представлен селезеночной, общей печеночной и левой желудочной артериями. Признаков экс-травазации, накопления контраста в слизистой желудка нет (рис. 4).
Тем не менее, учитывая исходные клинические данные и результаты эндоскопии (в том числе размеры и локализацию язвы), коллегиально принято решение об интуитивной эмболи-зации потенциальной синдром-ответственной артерии. Тем же катетером селективно катетеризировано тело ЛЖА, произведена ее ангиография (рис. 5) с последующей эмболизацией 1 флаконом (2,0 мл) сферических микросфер размером 700-900 мкм до достижения эффекта - симптома "обгорелого дерева" (рис. 6).
На 4-е сутки после ТАЭ выполнена контрольная ЭГДС. Заключение: в просвете желудка - небольшое количество прозрачной пенистой жидкости. Стенки желудка эластичные, перистальтика глубокая, циркулярная, прослеживается во всех отделах. Складки большой кривизны мягкие, подвижные. Слизистая оболочка диффузно гиперемирована. В области малой кривизны определяется язвенный дефект неправильной формы до 18 мм в диаметре, покрытый фибрином, с выраженным воспалительным валиком. Привратник не деформирован, свободно проходим, смыкается полностью. Луковица ДПК не деформирована. Слизистая оболочка розовая, бархатистая. Язв, эрозий не выявлено. Пост-
2
3
1
бульбарные отделы не изменены. В просвете кишки - прозрачная желчь.
Исход госпитализации: пациент выписан из стационара на 7-е сутки. За это время рецидивов ЖКК не наблюдалось, постэмболизационный период протекал гладко, без осложнений. На момент выписки: показатели клинического и биохимического анализов крови - в пределах рефе-ренсных значений.
Заключение
Желудочно-кишечное кровотечение -одно из самых частых и жизнеугрожающих осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, характеризующееся высокой летальностью.
Большой вклад в показатель летальности вносит рецидив кровотечения, частота которого при традиционном эндоскопическом гемостазе, по некоторым данным, превышает 14%. В отношении профилактики рецидива язвенного ЖКК перспективным на-
правлением выглядит транскатетерная эм-болизация синдром-ответственных артерий желудка и двенадцатиперстной кишки.
По предварительным данным, в группе больных высокого риска профилактическая эмболизация (выполненная после эндоскопического гемостаза) снижает частоту рецидива до 6,8%, то есть более чем в 2 раза по сравнению с традиционным эндоскопическим гемостазом, что также положительно сказывается на выживаемости больных.
Наш опыт подтверждает подобные результаты, а представленные клинические наблюдения наглядно демонстрируют высокий технический успех и клиническую эффективность профилактической транскатерной эмболизации при язвенном ЖКК.
С учетом вышеизложенного остается надеяться, что дальнейшее изучение данного направления найдет свое отражение в виде разработки и утверждения соответствующих национальных клинических рекомендаций.
Introduction. The recurrence of gastrointestinal bleeding whose rate after conventional endoscopic hemostasis (according to several sources) exceeds 14%, contributes to a large extent to the increase of mortality from gastric and duodenal ulcer disease. Transcatheter embolization of the syndrome-related gastric or duodenal arteries performed after effective endoscopic hemostasis appears to be a promising approach to the prevention of recurrent ulcer-related gastrointestinal bleeding.
Purpose. Evaluation of the results of preventive transcatheter arterial embolization in patients at high risk for recurrent ulcerous gastrointestinal bleeding on the base of literature review and of the authors' experience.
Material and methods. We analyzed 10 literature sources on the above topic and our own experience with preventive transcatheter arterial embolization in 71 patients at high risk for recurrent ulcer-related gastrointestinal bleeding: the left gastric artery was embolized in 44 cases, the gastroduodenal artery -in 27 cases. We report in details 2 clinical cases demonstrating the results of this technique.
Results. According to the literature data, preventive embolization contributed not only for the decrease of the recurrence rate, but also for a significant decrease of hospital mortality in patients with gastrointestinal bleeding in comparison with the use of endoscopic hemo-stasis only (without subsequent embolization of the syndrome-related artery). According to the meta-analysis of the trials, these indices were: 6.8% vs. 14.3% (p = 0.003) and 4.5% vs. 8.8% (p = 0.032), respectively.
Our own experience confirms these results, and the presented clinical cases are a good example of high technical success and clinical effectiveness of preventive transcatheter embolization in ulcer-related gastrointestinal bleeding.
Conclusion. The obtained data support the wide use of preventive transcatheter arterial embolization in patients at high risk for recurrent ulcer-related gastrointestinal bleeding.
Introduction
Gastric and duodenal ulcer disease has a leading position among all gastrointestinal diseases and is the most frequent cause of gastrointestinal bleedings: it is associated with approximately 50% of all cases of bleeding from upper gastrointestinal tract (1).
According to different authors, the number of cases of upper gastrointestinal bleedings worldwide varies from 25 to 150 cases per 100,000 population per year (2, 3). Despite the improvement of emergency surgery in the Russian Federation, the mortality rate associated with this disease in the country varies from 8% to 16%, and in cases of severe bleedings, ineffective endoscopic hemostasis and disease recurrence it reaches 35-50% (1-3).
Recurrence of ulcerative bleeding remains one of the main causes that negatively impacts the mortality rate, so there is a need to find out additional effective methods to prevent this threatening complication. Recently, transcath-eter embolization of the gastric and duodenal arteries has been actively positioned as such.
In case of bleeding from an ulcer in the fundus or lesser curvature of stomach, the target artery for embolization typically is the left gastric artery or, much less often, the terminal branches of the splenic artery. Sources of bleeding from an ulcer in the gastric body and antral part of the stomach can be the right gastric artery, both gastroepiploic arteries, and short gastric arteries. When bleeding occurs into the duodenal cavity, embolization is most often performed to the trunk of gastroduodenal artery, or upper and lower pancreatoduodenal arteries.
Selective angiography of the syndrome-related artery was used for the first time for diagnostics of gastrointestinal bleeding by Baum et al. in 1965: the bleeding was identified in 4 out of 8 patients (4). Rosch at al. were the first who successfully stopped the upper gastrointestinal bleeding by performing selective embolization of gastroepiploic artery in 1972 (5). Then, for unknown reasons, this method was forgotten for several decades and was used uncommonly; at least there are very few relevant publications for that period. Only in 1990s, along with the improvement and the widening of the spectrum of embolizing materials, the implementation of microcatheters into practice and accumulation of experience, the interest in endovascular hemostasis in the gastrointestinal tract increased again and reached its apogee in recent years.
Recent studies comparing efficacy and safety of surgical and endovascular hemosta-sis in refractory ulcerative bleedings have demonstrated a substantial reduction in the incidence of intervention-related complica-
tions and duration of hospitalization in patients with transcatheter arterial embolization (with comparable in-hospital mortality between groups) (6, 7).
The inspiring results of endovascular method were the reason for its consideration as a preventive, even in case of effective endo-scopic hemostasis in patients with a high risk of ulcerative gastrointestinal bleeding recurrence. The first positive results of such approach were demonstrated as recently as in 2015 by Mille M. et al. (8), and then in 2019 by other researchers (9). Finally, the authors of a recent meta-analysis of several similar studies came to a corresponding conclusion: in the group of patients with effective endoscopic hemostasis and preventive embolization, the incidence of GIB recurrence, as well as hospital mortality rate were two times lower than in the group with effective endoscopic hemostasis without further embolization of syndrome-related artery: 6.8% vs 14.3% (p = 0.003) and 4.5% vs 8.8% (p = 0.032), respectively (10).
In our work, we are using preventive transcatheter arterial embolization (TAE) for the treatment of ulcerative GIB since 2015, but most actively within recent 3-4 years. Within the period up to 2021 inclusive, corresponding endovascular intervention (i.e., in all cases after effective endoscopic hemostasis) was performed in 71 patients: in 44 patients with gastric ulcer and in 27 with duodenal ulcer. All patients initially had at least two criteria for a high risk of GIB recurrence at admission (one - endoscopic feature and another - laboratory indices or clinical history): Forrest I-IIb, ulcer more than 10 mm in size, hemoglobin less 50 g/L, systolic blood pressure less 90 mm Hg, hemorrhagic shock. Table shows the immediate results of embolization obtained in our study.
The table shows that our results are comparable to those in the above mentioned metaanalysis, i.e. significantly better than in the group of endoscopic hemostasis without further preventive embolization.
To demonstrate the technical feasibility, safety and efficacy of preventive transcatheter arterial embolization for ulcerative GIB, two of
Table. Hospital results of preventive TAE in patients with a high risk of ulcerative GIB recurrence (n = 71)
Technical success 69 (97.2%)
GIB recurrence 5 (7.0%)
Death 4 (5.6%)
the most representative clinical cases from our practice are presented below.
Description of clinical case No. 1
Patient A., male, 60 years old, was admitted in the intensive care unit of the F.I. Inozemtsev Minicipal Clinical Hospital of the Moscow Healthcare Department in the condition of moderate severity with diagnosis: completed gastrointestinal bleeding. Medical history: gastric ulcer, prior surgeries: herniotomy due to the right inguinal hernia, umbilical hernia.
Esophagogastroduodenoscopy (EGDS) was performed within the first 2 hours. An acute ulcer of the gastric antral posterior wall 10 mm in diameter and of middle depth was revealed. At the ulcer bottom there was fibrin and a large thrombosed vessel (presumably from the right gastric arterial territory). There was light bile in the intestine. To prevent bleeding recurrence, endoscopic hemostasis was performed: vessel in the ulcer was clamped by four endo clips. Conclusion: acute gastric ulcer - Forrest 2A. Completed bleeding. Endoclamping of vessel in the gastric ulcer. There were no signs of continuous bleeding at the time of examination.
The patient continued treatment in the intensive care unit in the condition of moderate severity state and with laboratory signs of mild acute posthemorrhagic anemia (RBC - 3.96 • 1012/L; HGB - 115 g/L; HCT - 33.8%).
Within 2 hours after the initial hemostasis, signs of bleeding recurrence appeared, due to that repeated EGDS was performed with the following results: three endo clips tightly fixed in the bottom of the ulcer (4th clip was not found), at the same place is a slow inflow of scarlet blood from a partially thrombosed vessel. In the intestine - "coffee-ground". Findings: acute gastric ulcer - Forrest 1B. Bleeding recurrence. Combined endoscopic hemostasis was performed, including submucosal injection of 10 ml 0.01% solution of adrenaline and argon-plasma coagulation of the vessel in the ulcer. The blood inflow was stopped.
Taking into account severity of the patient condition, recurrence of the GIB, and repeated endo-scopic hemostasis, a decision was made to perform a preventive transcatheter embolization of the syndrome-responsible artery. The patient was transferred to the X-ray operating room.
Under local anesthesia with 2.0 mL of 0.5% Novocain solution, puncture and catheterization of the right a.brachialis was performed. Introducer 6F was installed, through which 5000 U of heparin was injected. To visualize the angioarchitectonics of a potential source of bleeding, a plain celiacography was performed by means of a diagnostic catheter JR 6F x 100 cm (Fig. 1). Celiac trunk is developed
Fig. 1. Plain angiography of the celiac trunk before embolization. White arrow is splenic artery, white dashed arrow is left gastric artery, black arrow is common hepatic artery. In the projection of RGA there are 3 endo clips (outlined by circle).
Fig. 2. RGA angiogram (black arrow) prior embolization. The zone of contrast accumulation is outlined by circle.
Fig. 3. Angiography of celiac trunk after embolization of RGA and GDA. Solid arrow is coils in the RGA. Dashed arrow is coils in the GDA.
normally, consists of splenic, left gastric and common hepatic arteries. Three clips are visualized in the projection of the right gastric artery (RGA) territory.
Considering clinical and angiographic pictures, a collective decision was made to embolize the right gastric and gastroduodenal arteries up to the place of gastroepiploic branch origin. At the first stage, the RGA was selectively catheterized through previously installed diagnostic catheter by means of microcatheter 2,8 F х 130 cm on the introducer 0,0014" х 190. Its angiography was performed, the area of contrast accumulation was determined in the projection of antral gastric mucosa (presumably, at the site of ulcer defect) (Fig. 2).
In order to embolize the RGA, two microcoils with a hydrogel 0.018" 3.0 х 40 mm were successively implanted through the micro-catheter. At the second stage, the middle third of GDA was catheterized with the same catheter. Angiography with further implantation of two more similar microcoils sized 4.0 х 20 mm and 5.0 х 60 mm was performed. On the control angiograms, bloodflow through the artery was not completely reduced, due to that additional embolization of GDA with 1 vial (2.0 mL) of microspheres sized 500-700 ^m was made. On the final angiogram of celiac trunk there was a persistent stagnation of bloodflow in GDA and RGA, the blood-flow on the common hepatic, splenic, and left gastric arteries was preserved (Fig. 3). Diagnostic catheter and introducer were removed from the vascular system. Manual hemostasis was performed, aseptic compression bandage was applied.
According to the results of EGDS performed after embolization: condition after combined endohemo-stasis. No signs of bleeding recurrence.
Next day the patient was transferred to the surgery department. The duration of hospitalization was 6 days. Post-embolization period was smooth, without any complications, and unfavorable side effects from the intervention. The patient was discharged from the hospital with a recommendation for follow up with gastroenterologist and surgeon at the place of residence. At discharge: there were no signs of GIB recurrence, hematology and biochemistry parameters were within reference values.
Description of clinical case No. 2
Patient L., male, 39 years old, was admitted in the intensive care unit of F.I. Inozemtsev Municipal Clinical Hospital of the Moscow Department of Healthcare in severe condition with diagnosis: completed gastrointestinal bleeding. Urgent EDGS was performed, the results of which revealed the following: ulcer of the lesser curvature of stomach body with diameter up to 12 mm, on the ulcer bottom
"1
Fig. 4. Plain angiography of the celiac trunk before Fig. 5. Angiogram of LGA prior embolization.
embolization. 1 - common hepatic artery, 2 - left gastric artery, 3 - splenic artery.
there was fibrin, fixed blood clot up to 2 mm. Forrest 2B. The clot was removed. Combined prevention of bleeding recurrence was performed by infiltration of 0.01% adrenalin solution together with argon-plasma coagulation up to black crust formation.
Within 3 hours the repeated EGDS was performed: there were no signs of bleeding recurrence. Nevertheless, considering the initial severity of the patient condition and high risk of GIB recurrence, a collective decision was made to perform preventive transcatheter embolization of the syndrome-responsible artery. The patient was transferred to X-ray operating room.
Under local anesthesia with 2.0% Lidocaine solution 2.0 ml, puncture and catheterization of the right a.radialis was performed. Introducer 6F was installed, through which heparin 5000 U of heparin was injected. Due to the aorta anatomic features, attempts to selectively catheterize the celiac trunk with different catheters were unsuccessful, and a decision of access conversion was made. Puncture and catheterization of a. femoralis were performed, 6F introducer was installed. An angiography was performed successfully by means of Simmons catheter sized 1 6F x 100 cm: celiac trunk is normally developed and represented by splenic, common hepatic, and left gastric arteries. Signs of extravasation or contrast accumulation in the gastric mucosa were not observed (Fig. 4).
Nevertheless, considering initial clinical data and endoscopy results (including ulcer size and location), a collective decision was made to perform the intuitive embolization of potential syndrome-responsible artery. LGA body was catheterized with the
/
f
Fig. 6. Control angiogram of the LGA. Symptom of burnt tree.
same catheter, its angiography was performed (Fig. 5) with further embolization with 1 vial (2.0 ml) of micro spheres sized 700-900 ^m until the effect was achieved (symptom of burnt tree) (Fig. 6).
On the 4th day after TAE, the control EGDS was performed. Findings: in the gastric lumen there is a small amount of transparent foamy fluid. Gastric walls are elastic, peristalsis is deep, circular, presented in all areas. Folds of greater gastric curvature are soft and mobile. Mucosa is diffusely hyperemic. In the lesser curvature, an irregularly shaped ulcerative defect, up to 18 mm in diameter, covered by
fibrin with a marked inflammatory ridge is determined. Antrum is not deformed, patent, is apposed completely. Duodenum bulb is not deformed. Mucosa is pink and velvety. Ulcers and erosions are not revealed. Postbulbar parts are not changed. In the lumen of intestine there is transparent bile.
Hospitalization outcome: the patient was discharged on the 7th day. During this period there was no recurrences of GI bleedings, post-embolization period was smooth, without complications. At the discharge hematology and biochemistry parameters were within reference values.
Conclusion
Gastrointestinal bleeding is one of the most frequent and life-threatening complications of gastric and duodenal ulcer, that characterized by high mortality.
A major contribution to the mortality rate is made by bleeding recurrence s, the incidence of which in traditional endoscopic hemostasis,
according to some data, exceeds 14%. With regard to the prevention of ulcerative GIB recurrence s, transcatheter embolization of the syndrome-responsible arteries of the stomach and duodenum seems to be a promising way.
According to preliminary data, in the group of high risk patients, the preventive emboliza-tion (performed after endoscopic hemostasis) decreases the incidence of recurrences to 6.8%, i.e. more than 2 times compared to traditional endoscopic hemostasis, which also has a positive effect on patients survival.
Our experience confirms these results, and the presented clinical cases clearly demonstrate the high technical success and clinical efficacy of preventive transcatheter emboliza-tion for ulcerative GI bleeding.
Considering the above, we can only hope that further investigation in this direction will be reflected as development and approval of corresponding national clinical guidelines.
Список литературы [References]
1. Kamboj A.K., Hoversten P., Leggett C.L. Upper Gastrointestinal Bleeding: Etiologies and Management. Mayo Clin. Proc. 2019, 94, 697-703. http://doi.org/10.1016/j.mayocp.2019.01.022
2. Ревишвили А.Ш., Федоров А.В., Сажин В.П., Оловянный В.Е. Состояние экстренной хирургической помощи в Российской Федерации. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019, 3, 88-97. https://doi.org/10.17116/hirurgia201903188
Revishvili A.Sh., Fedorov A.V., Sazhin V.P., Oloviannyí V.E. Emergency surgery in Russian Federation. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2019, 3, 88-97. https://doi.org/10.17116/hirurgia 201903188 (In Russian)
3. Siau K., Hearnshaw S., Stanley A.J. et al. British Society of Gastroenterology (BSG)-led multisociety consensus care bundle for the early clinical management of acute upper gastrointestinal bleeding. Frontline Gastroenterol. 2020, 11, 311-323.
http://doi.org/10.1136/flgastro-2019-101395
4. Baum S., NusbaumM., Blakemore W.S. et al. The preoperative radiographic demonstration of intra-abdominal bleeding from undetermined sites by percutaneous selective celiac and superior mesenteric arteriography. Surgery. 1965, 58 (5), 797-805.
5. Rosch J., Dotter C.T., Brown M.J. Selective arterial embolization. A new method for control of acute gastrointestinal bleeding. Radiology. 1972; 102: 303-306. http://doi.org/10.1148/102.2.303
6. Tarasconi A., Baiocchi G.L., Pattonieri V. et al. Transcatheter arterial embolization versus surgery for refractory non-variceal upper gastrointestinal bleeding: a meta-analysis. Wld J. Emerg. Surg. 2019, 14, 3. http://doi.org/10.1186/s13017-019-0223-8
7. Sverdén E., Mattsson F., Lindstrom D. et al. Transcatheter arterial embolization compared with surgery for uncontrolled peptic ulcer bleeding: A population-based cohort study. Ann. Surg. 2019; 269: 304-309 http://doi.org/10.1097/SLA.0000000000002565
8. Mille M., Huber J., Wlasak R. et al. Prophylactic transcath-eter arterial embolization after successful endoscopic hemostasis in the management of bleeding duodenal ulcer. J. Clin. Gastroenterol. 2015, 49, 738-745. http://doi.org/10.1097/MCG.0000000000000259
9. Kaminskis A., Ivanova P., Kratovska A. et al. Endoscopic hemostasis followed by preventive transarterial embolization in high-risk patients with bleeding peptic ulcer: 5-year experience. Wld J. Emerg. Surg. 2019, 14, 45. http://doi.org/10.1186/s13017-019-0264-z
10. Yu Q., Liu C., Collura B. et al. Prophylactic transcatheter arterial embolization for high-risk ulcers following endo-scopic hemostasis: a meta-analysis. Wld J. Emerg. Surg. 2021, 16, 29. http://doi.org/10.1186/s13017-021-00371-2
Сведения об авторах [Authors info]
Кальченко Евгений Алесандрович - врач по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению Городской клинической больницы скорой медицинской помощи №25, Волгоград. https://orcid.org/0000-0002-5099-028X
Громов Дмитрий Геннадьевич - доктор мед. наук, заведующий кафедрой рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения ФДПО ФГАОУ ВО "РНИМУ им. Н.И. Пирогова" Минздрава России; заведующий отделением по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению регионального сосудистого центра ГБУЗ "ГКБ им. Ф.И. Иноземцева ДЗ города Москвы", Москва. https://orcid.org/0000-0001-7500-4987
Щеголев Александр Андреевич - доктор мед. наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии педиатрического факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва. https://orcid.org/0000-0001-6427-4295 Ишевский Александр Геннадьевич - ассистент кафедры рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения ФДПО ФГАОУ ВО "РНИМУ им. Н.И. Пирогова" Минздрава России; врач по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению регионального сосудистого центра ГБУЗ "ГКБ им. Ф.И. Иноземцева ДЗ города Москвы", Москва. https://orcid.org/0000-0003-2065-5242 Тавлуева Евгения Валерьевна - доктор мед. наук, заведующая региональным сосудистым центром ГБУЗ "ГКБ им. Ф.И. Иноземцева ДЗ города Москвы", Москва. https://orcid.org/0000-0002-6796-212X
Папоян Симон Ашотович - канд. мед. наук, доцент кафедры рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения ФДПО ФГАОУ ВО "РНИМУ им. Н.И. Пирогова" Минздрава России; заведующий отделением сосудистой хирургии регионального сосудистого центра ГБУЗ "ГКБ им. Ф.И. Иноземцева ДЗ города Москвы", Москва. https://orcid.org/0000-0002-6207-4174 Сорокин Виталий Геннадиевич - ассистент кафедры рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения ФДПО ФГАОУ ВО "РНИМУ им. Н.И. Пирогова" Минздрава России; врач по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению регионального сосудистого центра ГБУЗ "ГКБ им. Ф.И. Иноземцева ДЗ города Москвы", Россия, Москва
Мелкикян Агнесса Михайловна - ассистент кафедры рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения ФДПО ФГАОУ ВО "РНИМУ им. Н.И. Пирогова" Минздрава России; врач по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению регионального сосудистого центра ГБУЗ "ГКБ им. Ф.И. Иноземцева ДЗ города Москвы", Москва. https://orcid.org/0000-0003-1645-371X
* Адрес для переписки: Громов Дмитрий Геннадьевич - 105187 Москва, Фортунатовская ул., д. 1. ГКБ имени Ф.И. Иноземцева ДЗ города Москвы.
Eugeny A. Kalchenko - doctor, specialist on radioendovascular diagnostics and treatment, Municipal clinical hospital of emergency medical care №25, Volgograd, Russia. https://orcid.org/0000-0002-5099-028X
Dmitry G. Gromov - Doct. of Sci. (Med.), Head of Department of radioendovascular methods of diagnostics and treatment of the Faculty of Additional Professional Education of N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, head of department of radioendovascular diagnostics and treatment at the F.I. Inozemtsev Municipal Clinical Hospital, Moscow, Russia. https://orcid.org/0000-0001-7500-4987 Alexander A. Schegolev - Doct. of Sci. (Med.), Professor, Head of the Department of of hospital surgery of the pediatric faculty, N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia. https://orcid.org/0000-0001-6427-4295 Alexander G. Ishevsky - Assistant Lecturer at the Department of radioendovascular methods of diagnostics and treatment of the Faculty of Additional Professional Education of N.I. Pirogov Russian National Research Medical University; doctor, specialist on radioendovascular diagnostics and treatment of the regional vascular center at the F.I. Inozemtsev Municipal Clinical Hospital, Moscow, Russia. https://orcid. org/0000-0003-2065-5242.
Evgenia V. Tavlueva - Doct. of Sci. (Med.), Head of the regional vascular Center at the F.I. Inozemtsev Municipal Clinical Hospital, Moscow, Russia. https://orcid.org/0000-0002-6796-212X
Simon A. Papoyan - Cand. of Sci. (Med.), associate professor of Department of radioendovascular methods of diagnostics and treatment of the Faculty of Additional Professional Education, N.I. Pirogov Russian National Research Medical University; Head of the vascular surgery unit of the Regional vascular center at the F.I. Inozemtsev Municipal Clinical Hospital, Moscow, Russia. https://orcid.org/0000-0002-6207-4174
Сорокин Виталий Геннадиевич -assistant lecturer at the Department of radioendovascular methods of diagnostics and treatment of the Faculty of Additional Professional Education of N.I. Pirogov Russian National Research Medical University; doctor, specialist on radioendovascular diagnostics and treatment of the regional vascular center at the F.I. Inozemtsev Municipal Clinical Hospital, Moscow, Russia.
Agnessa M. Melkikyan - assistant lecturer at the Department of radioendovascular methods of diagnostics and treatment of the Faculty of Additional Professional Education of N.I. Pirogov Russian National Research Medical University; doctor, specialist on radioendovascular diagnostics and treatment of the regional vascular center at the F.I. Inozemtsev Municipal Clinical Hospital, Moscow, Russia. https://orcid.org/0000-0003-1645-371X
* Address for correspondence: Dmitry G. Gromov - 1, Fortunatovskaya str., Moscow 105187, Russian Federation. F.I. Inozemtsev Municipal Clinical Hospital
Статья получена 27 июля 2022 г Принята в печать 1 октября 2022 г
Manuscript received on Juli 27, 2022. Accepted for publication on October 1, 2022.
