CC BY
147
Неотложная хирургия / Emergency Surgery
© СС ® Коллектив авторов, 2018
"УДК 616.33-002.44-06-005.1:611.13-089.819.1
Б01: 10.24884/0042-4625-2018-177-6-27-30
И. М. Мусинов1*, А. Е. Чикин2, А. С. Ганин2, Э. Ю. Качесов2
ТРАНСКАТЕТЕРНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ЭМБОЛИЗАЦИЯ В ЛЕЧЕНИИ ЯЗВЕННЫХ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ
1 Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего образования «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации, Санкт-Петербург, Россия
2 Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Александровская больница», Санкт-Петербург, Россия
ЦЕЛЬ. Изучить эффективность применения транскатетерной артериальной эмболизации сосудов желудка и двенадцатиперстной кишки и определить показания к ее использованию при язвенных гастродуоденальных кровотечениях. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ. Результаты применения артериальной эмболизации у 61 больного с язвенными гастродуоденальными кровотечениями. РЕЗУЛЬТАТЫ. Выполнение транскатетерной артериальной эмболизации левой желудочной артерии и ее ветвей и желудочно-двенадцатиперстной артерии с использованием адгезивного клеевого композита на основе N-бутил^-цианоакрилата высокоэффективно с целью окончательной остановки кровотечения и профилактики его рецидива. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Транскатетерная артериальная эмболизация является альтернативой хирургическому лечению у больных с язвенными желудочно-кишечными кровотечениями. Ключевые слова: артериальная эмболизация, эндоваскулярный гемостаз, желудочно-кишечное кровотечение Мусинов И. М., Чикин А. Е., Ганин А. С., Качесов Э. Ю. Транскатетерная артериальная эмболизация в лечении язвенных желудочно-кишечных кровотечений. Вестник хирургии имени И. И. Грекова. 2018;177(6):27-30. DOI: 10.24884/0042-4625-2018-177-6-27-30.
* Автор для связи: Игорь Михайлович Мусинов, ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова», 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6. E-mail: musinov71@mail.ru.
Igor M. Musinov1*, Aleksandr E. Chikin2, Aleksandr S. Ganin2, Eduard Yu. Kachesov2 Transcatheter arterial embolization in the treatment of gastrointestinal ulcer bleeding
1 Federal State Budgetary Military Educational Institution of Higher Education «Military Medical Academy named after S. M. Kirov» of the Ministry of Defence of the Russian Federation, Russia, St. Petersburg;
2 St. Petersburg State Budgetary Healthcare Institution «Aleksandrovskii hospital», Russia, St. Petersburg The OBJECTIVE was to study the efficacy of transcatheter arterial embolization of gastric and duodenal vessels and to determine the indications for its use in gastroduodenal ulcer bleeding. MATERIAL AND METHODS. The study was based on the results of arterial embolization in 61 patients with gastroduodenal ulcer bleeding. RESULTS. Transcatheter arterial embolization of the left gastric artery, its branches and the gastroduodenal artery with an adhesive glue composite based on N-butyl-2-cyanoacrylate is highly effective in arresting bleeding permanently and preventing its relapse. CONCLUSION. Transcatheter arterial embolization is an alternative to the surgical treatment in patients with gastrointestinal bleeding. Keywords: arterial embolization, endovascular hemostasis, gastrointestinal bleeding
Musinov I. M., Chikin A. E., Ganin A. S., Kachesov E. Y. Transcatheter arterial embolization in the treatment of gastro i ntestinal ulcer bleeding. Vestnik khirurgii named after I. I. Grekov. 2018;177(6):27-30. (In Russ.). DOI: 10.24884/ 0042-4625-2018-177-6-27-30.
* Corresponding author: Igor. M. Musinov, Military Medical Academy named after S. M. Kirov, 6 Academica Lebedeva street, St. Petersburg, Russia, 194044. E-mail: zifer@yandex.ru.
Введение. Появление современных антисекреторных препаратов, совершенствование методов лечебной эндоскопии и малоинвазивной хирургии существенным образом изменили тактику лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений (ЯГДК) [1, 2]. Однако проблемы рецидива язвенного кровотечения, возникающего на фоне проведения консервативной терапии у некоторых больных, резкое ухудшение результатов лечения из-за его развития продолжают оставаться актуальными. В международных рекомендациях по лече-
нию язвенных кровотечений [3] и международных рекомендациях по ведению пациентов с неварикозным кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта [4] хирургическое пособие или эндоваскулярный гемостаз рекомендуется выполнять только после повторного рецидива кровотечения и повторного эндоскопического гемостаза. Однако такая тактика неприемлема для больных с тяжелой сопутствующей патологией и высоким операционным риском, для которых часто непереносимым оказывается не только повторный рецидив
кровотечения, но и просто рецидив кровотечения, тем более операция, предпринятая на его фоне [1].
Цель исследования - изучение эффективности применения транскатетерной артериальной эмболизации сосудов желудка и двенадцатиперстной кишки и определение показаний к ее использованию при ЯГДК.
Материал и методы. Основу работы составили результаты применения транскатетерной артериальной эмболизации (ТАЭ) с использованием адгезивного клеевого композита на основе №бутил-2-цианоакрилата у 61 больного с ЯГДК, находившегося на лечении с 2012 по 2016 г. на базе Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова и Александровской больницы. У 72,1 % (44) больных артериальная эмболизация сосудов желудка или двенадцатиперстной кишки выполнена мужчинам и у 17 (27,9 %) женщин. Среди анализируемых больных были пациенты пожилого и старческого возраста -34 (55,7 %) человека. Пациенты среднего возраста составили 32,8 % (20 человек), молодого - 7 (11,5 %). Самому молодому больному было 27 лет, самому старому - 91 год.
54 (88,5 %) наших больных были пациентами с высоким риском оперативного вмешательства. Его оценивали по Шкале Американского общества анестезиологов (ASA) и Шкале оценки острых и хронических физиологических изменений (APACHE II). Критерием отнесения к группе больных с высоким операционным риском являлись по ASA более 3 баллов, а по APACHE II - более 11 баллов, т. е. пациенты с тяжелым некомпенсированным заболеванием, которое представляет постоянную угрозу его жизни.
У 37 (60,7 %) больных артериальная эмболизация сосудов выполнена при хронической язве желудка, осложненной кровотечением, у 24 (39,3 %) - с хронической язвой двенадцатиперстной кишки. Пациенты с тяжелой кровопотерей составили 49,2 %, с крайне тяжелой - 34,4 %, т. е. массивная кровопоте-ря наблюдалась у 51 (83,6 %) пациента. Больных со средней кровопотерей было 10 (16,4 %) человек.
Всем больным, поступившим в стационар с клиникой желудочно-кишечного кровотечения, в течение 2 ч выполняли лечебную фиброгастродуоденоскопию (ФГДС) для определения источника кровотечения и остановки продолжающегося кровотечения (Forrest 1а-1в) или усиления гемостаза при наличии тромбированного сосуда (Forrest IIa) или фиксированного
Выполнение артериальной эмболизации в зависимости от локализации хронических язв
Performing the arterial embolization depending on the localization of chronic ulcers
Локализация язв Число больных
абс. %
Желудок: 37 60,7
кардиальный и субкардиальный отдел 2 3,3
тело 30 49,2
задняя стенка 16 26,2
малая кривизна 12 19,7
передняя стенка 2 3,3
антральный отдел желудка 5 8,2
задняя стенка 3 4,9
малая кривизна 1 -
передняя стенка 1 -
Двенадцатиперстная кишка: 24 39,3
луковица 23 37,7
задняя стенка 11 18,0
верхняя стенка 7 11,5
нижняя стенка 2 3,3
передняя стенка 3 4,9
залуковичный отдел 1 -
Всего 61 100
сгустка (Forrest iIb) в язвенном кратере. Для эндоскопической остановки кровотечения применяли монополярную диатермо-коагуляцию, аргоноплазменную коагуляцию, инъекционное введение раствора адреналина 1:10000 и клипирование. При этом в 88,5 % наблюдений использовали сочетание одного из коагуляционных методов с инъекционным.
Транскатетерная артериальная эмболизация выполнена у 17 (28 %) больных при продолжающемся кровотечении в связи с неэффективностью первичного эндоскопического гемостаза, у 18 (30 %) - при высоком риске рецидива кровотечения и отсутствии положительной динамики со стороны язвенного дефекта по данным контрольной ФГДС, и у 26 (42 %) - при рецидиве кровотечения, который наблюдали у 85 % больных с высоким риском открытого оперативного вмешательства.
44 (72,1 %) пациентам с высоким риском рецидива кровотечения в состав комплексной консервативной терапии был включен ингибитор протонного насоса (Омепразол), по 80 мг внутривенно болюсно с последующим его введением дробно по 40 мг 3 раза в сутки или непрерывной инфузией 8 мг/ч в течение 3 суток. В последующем пациентов переводили на пероральный прием Омепразола по 40 мг 2 раза в сутки. Контрольную ФГДС, как правило, проводили в срок 12-24 ч после первого исследования.
Транскатетерную артериальную эмболизацию выполняли из бедренного доступа. Последовательно производили селективную ангиографию селезеночной, левой желудочной, желудоч-но-двенадцатиперстной артерии и ее ветвей и ветвей верхней брыжеечной артерий с целью определения прямых и косвенных ангиографических признаков кровотечения. К прямым признакам относили экстравазацию контрастированной крови, к косвенным - тромботическую окклюзию сосудов, регионарный артериальный спазм, аневризмы ветвей чревного ствола, а также признаки локальной гиперваскуляризации и периартериальной диффузии контрастированной крови. В зависимости от технических и клинических условий выполняли локальную (суперселективную) или сегментарную эмболизацию участка или всего сосуда, являющегося источником кровотечения. В качестве эмбола использовали препарат «Histoacryl» (Германия), разведенный в соотношении 1:1 или 1:2 с рентгеноконтрастным веществом «Lipiodol ultra-fluid» (Франция). Успехом ТАЭ считали отсутствие кровотока в эмболизируемой артерии. После эмболизации для исключения кровотечения из коллатеральных ветвей выполняли контрольные ангиограммы чревного ствола и верхней брыжеечной артерии.
Результаты. После выполнения артериальной эмболизации эндоваскулярный гемостаз достигнут у 60 (98 %) больных. При помощи адгезивного клеевого композита на основе ^бутил-2-цианоакрилата он не зависел от тяжести кровопотери, локализации язвенного дефекта и был высокоэффективным для остановки продолжающегося кровотечения и профилактики его рецидива (таблица). Не удалось достигнуть гемостаза по техническим причинам у 1 больного после рецидивного кровотечения из хронической язвы луковицы двенадцатиперстной кишки, в связи с чем ему было выполнено срочное оперативное вмешательство - стволовая ваготомия с пилоропластикой и прошиванием язвенного дефекта.
Результаты нашей работы свидетельствуют о том, что у 98 % больных с хронической язвой желудка и двенадцатиперстной кишки первичный гемостаз был достигнут при применении сегментарной эмболизации левой желудочной артерии,
Том 177 • № 6
Эндоваскулярный гемостаз при кровотечении
Рис. 1. Ангиограммы при эмболизации левой желудочной артерии:
а - до эмболизации: 1 - экстравазация контрастного вещества; 2 - левая желудочная артерия; 3 - катетер; б - после эмболизации: 1 - эмболизированная восходящая ветвь левой желудочной артерии; 2 - левая желудочная артерия; 3 - катетер
Fig. 1. Angiography of the left gastric artery: а - before embolization: 1 - extravasation of contrast media; 2 - left gastric artery; 3 - catheter; б - after embolization: 1 - embolized ascending branch of the left gastric artery; 2 - left gastric artery; 3 - catheter
б
Рис. 2. Ангиограммы больного П., 47лет, с желудочно-кишечным кровотечением:
а - до эмболизации желудочно-двенадцатиперстной артерии: 1 - общая печеночная артерия; 2 - желудочно-двенадцатиперстная артерия; 3 - окклюзированная ветвь желудочно-двенадцатиперстной артерии; 4 - собственная печеночная артерия; 5 - катетер; б - после сегментарной эмболизации желудочно-двенадцатиперстной артерии: 1 - эмболизированный участок артерии; 2 - катетер
Fig. 2. Angiogram of the patient P., 47 years old:
а - before embolization of the gastroduodenal artery: 1 - common hepatic artery; 2 - gastroduodenal artery; 3 - occluded branch of gastroduodenal artery; 4 - hepatic artery proper; 5 - catheter; б - after segmental embolization of the gastroduodenal artery: 1 - embolized part of the artery; 2 - catheter
а
ее ветвей и гастродуоденальной артерии. При расположении язвы в кардиальном или субкардиаль-ном отделах желудка достаточно было выполнить эмболизацию восходящей ветви или ветвей левой желудочной артерии (рис. 1). При локализации язвенного дефекта в теле или антральном отделе желудка в большинстве наблюдений к успеху приводит сегментарная эмболизация нисходящей ветви левой желудочной артерии. Дополнительный источник артериального кровотечения, выявленный во время контрольной ангиографии, устраняли эм-болизацией всей левой желудочной артерии.
При локализации язвы в двенадцатиперстной кишке гемостаз достигали эмболизацией гастродуоденальной артерии (рис. 2). Для остановки кровотечения из язв препилорического отдела желудка, когда источником кровотечения были ветви желу-
дочно-двенадцатиперстной артерии, требовалась ее эмболизация.
Рецидив кровотечения после выполнения артериальной эмболизации возник у 3 (5 %) больных и у 2 из них был связан с эмболизацией ветвей второго порядка левой желудочной артерии, т. е. с суперселективной эмболизацией. Рецидив кровотечения у этих пациентов происходил из неэмбо-лизированных крупных ветвей левой желудочной артерии. Одному больному с хронической язвой тела желудка и рецидивным кровотечением после артериальной эмболизации выполнено срочное оперативное вмешательство - прошивание хронической язвы, другому - резекция желудка. Оба пациента выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии. Еще у 1 больного с успехом выполнена ТАЭ после необоснованного отказа от
выполнения эмболизации левой желудочной артерии при первой процедуре.
У 51 (85 %) больного эндоваскулярный гемостаз был окончательным. При этом еще у 6 (10 %) пациентов в разные сроки выполнено отсроченное оперативное вмешательство после артериальной эмболизации. 3 больным с хронической язвой желудка выполнено ее прошивание, 1 пациенту -иссечение язвы желудка и еще 1 - его резекция, больному с хронической язвой двенадцатиперстной кишки - стволовая ваготомия с пилоропластикой и прошиванием язвенного дефекта.
Результаты работы свидетельствуют о низкой частоте осложнений после выполнения ТАЭ. Только у 7 (11,7 %) пациентов наблюдали выраженную периульцерогенную ишемию стенки желудка или двенадцатиперстной кишки. При этом данное осложнение не вызывало выраженных расстройств функций желудочно-кишечного тракта. В нашем исследовании мы не наблюдали ни одного летального исхода, непосредственно связанного с выполнением артериальной эмболизации, а также инфарктов внутренних органов и дуоденального стеноза двенадцатиперстной кишки.
Общая летальность составила 8,2 % (5 больных). Все летальные исходы наблюдались у пациентов с высоким операционным риском, т. е. общая летальность именно в этой группе больных составила 9,2 % (у 5 из 54). Непосредственными причинами смерти у 4 пациентов с тяжелой и крайне тяжелой кровопотерей была острая сердечно-сосудистая недостаточность, которая у 1 из них возникла в послеоперационном периоде. У 3 из 4 умерших больных имел место рецидив кровотечения при проведении консервативной терапии после лечебной эндоскопии, который и явился показанием к проведению ТАЭ. Непосредственной причиной смерти еще 1 пациента со средней степенью кровопотери была тромбоэмболия ветвей легочной артерии.
Обсуждение. Достижение эндоваскулярно-го гемостаза у 98 % наших больных, низкая частота (5 %) рецидивов кровотечения после выполнения ТАЭ с использованием адгезивного клеевого композита на основе ^бутил-2-цианоакрилата и небольшое число осложнений после ее выполнения позволяют утверждать, что по достигнутому результату артериальная эмболизация является альтернативой «открытому» оперативному вмешательству.
Структура летальных исходов после ЯГДК еще раз свидетельствует о том, что рецидив кровотечения резко ухудшает результаты лечения, а у больных
с выраженной сопутствующей патологией тяжесть кровопотери часто оказывается непереносимой. В связи с этим применение ТАЭ для остановки продолжающегося кровотечения и профилактики его рецидива показано, прежде всего, этим пациентам.
Применение артериальной эмболизации у больных с высоким операционным риском при продолжающемся кровотечении после неэффективного эндоскопического гемостаза, рецидиве кровотечения и отсутствии положительной эндоскопической динамики со стороны источника кровотечения по результатам контрольной эндоскопии позволило снизить летальность при ЯГДК до 9,2 %, что выгодно отличается от многих литературных данных.
Выводы. 1. Выполнение ТАЭ левой желудочной артерии и ее ветвей и желудочно-двенадцати-перстной артерии с использованием адгезивного клеевого композита на основе ^бутил-2-цианоакрилата высокоэффективно с целью окончательной остановки кровотечения и профилактики его рецидива при язвенных гастродуоденальных кровотечениях.
2. Транскатетерная артериальная эмболизация является альтернативой хирургическому лечению у больных с язвенными желудочно-кишечными кровотечениями.
3. Транскатетерная артериальная эмболизация является операцией выбора при язвенных кровотечениях у больных с высоким операционным риском при продолжающемся кровотечении после неэффективного эндоскопического гемостаза, рецидиве кровотечения, отсутствии положительной эндоскопической динамики со стороны источника кровотечения по результатам контрольной эндоскопии.
Конфликт интересов / Conflict of interest
Авторы заявили об отсутствии потенциального конфликта интересов. / Authors declare no conflict of interest.
ЛИТЕРАТУРА [REFERENCES]
1. Рецидивные язвенные желудочно-кишечные кровотечения / С. Ф. Баг-ненко, И. М. Мусинов, А. А. Курыгин, Г. И. Синенченко. СПб. : Невский диалект; М. : БИНОМ, 2009. 256 с. [Bagnenko S. F., Musinov I. M., Kurygin A. A., Sinenchenko G. I. Recidivnye yazvennye zheludochno-kishechnye krovotecheniya. SPb.: Nevskij dialekt; M.: BINOM, 2009. 256 p. (In Russ.)].
2. Sung J. J. Y., Chan F. K. L., Chen M. et al. Asia-Pacific working group consensus on non-variceal upper gastrointestinal bleeding // Gut. 2011. Vol. 60, № 9. P. 1170-1177.
3. Laine L., Jensen D. M. Management of patients with ulcer bleeding // Am. J. Gastroenterol. 2012. Vol. 107, № 2. P. 345-360.
4. Barkun A. N., Bardou M., Kuipers E. J. et al. International consensus recommendations on management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding // Ann. Inter. Med. 2010. Vol. 152, № 2. P. 101-113.
Поступила в редакцию 24.05.2108 г.
Сведения об авторах:
Мусинов Игорь Михайлович* (e-mail: musinov71@mail.ru), д-р мед. наук, доцент кафедры военно-морской хирургии; Чикин Александр Евгеньевич** (e-mail: achikin@inbox.ru), канд. мед. наук, начмед по хирургии; Ганин Александр Сергеевич** (e-mail: gan79@mail.ru), врач-хирург 3-го хирургического отделения; Качесов Эдуард Юрьевич** (e-mail: ekachesov@yandex.ru), зав. отделением рентген-хирургических методов диагностики и лечения;
*Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова МО РФ, 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6; **Александровская больница,
193312, Санкт-Петербург, пр. Солидарности, д. 4.
