CC BY
9кументах (рекомендациях, пособиях для врачей, информационных письмах, патентах, приказах). Последнее должно быть обязательно внедрено в работу ПМО, которые следует рассматривать как форму диспансеризации работающего населения, и несомненно, что в выполнении национального проекта «Здоровье» медицине труда, профессиональной патологии принадлежит одно из важнейших мест.
Национальный проект «Здоровье» направлен прежде всего на: развитие первичной медико-санитарной помощи, усиление профилактического направления здравоохранения, а именно — проведение дополнительных осмотров и дополнительной диспансеризации работающих, на формирование у населения культуры здоровья и повышение мотивации к его сохранению, обучение и повышение квалификации медицинских работников, разработку программ по реабилитации и профилактике заболеваний и др., обеспечение населения высокотехнологичной медицинской помощью.
Все научные наработки и результаты фундаментальных исследований с учетом изучения дозо-эффективных зависимостей, экспозиционных тестов к настоящему времени позволили определить: прогностические риски возможного развития профессиональных болезней, выделить информативные диагностические комплексы для проведения биологического мониторинга, занимающего одно из ведущих мест в системе профилактики нарушений здоровья при воздействии неблагоприятных производственных факторов. Не утратили своего значения методы специфической диагностики, такие, как: определение токсичных веществ или их метаболитов в биосредах, современные рентгеноморфологиче-ские критерии при бронхолегочной патологии и поражениях опорно-двигательного аппарата,
УДК 616.833:613.644
специфические кожные, ингаляционные тесты; электрофизиологические, функциональные и психологические методы при токсическом, комплексном и комбинированном поражении нервной и других систем организма.
В соответствии с современными направлениями развития клинической лабораторной медицины, фундаментальные исследования в профпатологии и медицине труда должны быть направлены на: своевременное определение индивидуальной предрасположенности к возникновению как профессиональной, профессионально обусловленной, так и общесоматической патологии, определение количественных показателей риска возникновения патологий на доклинической стадии, что позволяет своевременно разрабатывать и практически реализовывать программы по предупреждению развития заболеваний, осуществление мониторинга эффективности проводимых мероприятий путем динамического измерения наиболее информативных чувствительных и специфических биомаркеров.
Эти задачи уже успешно решаются благодаря развитию так называемой многомерной биологии, которая включает в себя: геномику, транскриптомику, метаболомику, биоинформатику. Указанные подходы позволяют раскрывать детальные молекулярные механизмы конкретных заболеваний не только профессиональных и производственно обусловленных, но и общесоматических, и вносят большой вклад в изучение и уточнение патогенетических механизмов. Принять на вооружение все вышеназванное значит способствовать «благополучию на работе», что обеспечивает физическое, духовное, социальное благополучие и безопасную рабочую среду как важнейший элемент повышения качества труда и сохранения здоровья работников.
Поступила 14.10.08
Л.А. Шпагина, О.Н. Герасименко, И.С. Шпагин, З.К. Чачибая, М.А. Зуева
РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ СОСУДОВ ПРИ КАРДИОВАСКУЛЯРНОЙ ПАТОЛОГИИ: ВОПРОСЫ ПАТОГЕНЕЗА И ЛЕЧЕНИЯ С
ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ТЕЛМИСАРТАНА
Государственный медицинский университет, г. Новосибирск
Представлены механизмы ремоделирования дистальных периферических сосудов при вибрационной болезни, обусловленные нарушением функции эндотелия (снижением NO, повышением эндотелина-1 и фактора Виллебранда), напряжением окислительного метаболизма нейтрофилов, усилением липоперекисей, угнетением антиоксидантной защиты, активацией провоспалительных
цитокинов (ФНО-а, ИЛ-1р) и гипергомоцистеинемией. Степень выраженности изменений увеличивается при сочетании вибрационной болезни с артериальной гипертензией. Обосновано использование телмисартана, улучшающего функциональное состояние эндотелия.
Ключевые слова: вибрационная болезнь, ремоделирование сосудов, эндотелий, лечение.
LA. Shpagina, O.N. Gerasimenko, I.S. Shpagin, Z.K. Tchatchibaya, M.A. Zyueva. Remodelling of peripheral vessels in cardiovascular diseases: pathogenesis and treatment with telmisartan.
The authors present remodelling mechanisms of distal peripheral vessels in vibration disease, caused by endothelium functions disorder (lower NO, increased endothelin-1 and Villebrandt factor), stressed oxidative metabolism in neutrophils, intensified lipid peroxidation, depressed antioxidant defence, activated anti-inflammatory cytokines (TNF-alpha, IL-lbeta) and hyperhomocysteinemia. Degree of the changes increases with combination of vibration disease and arterial hypertension. The data justify application of Telmisartan improving functional state of endothelium.
Key words: vibration disease, remodelling of vessels, endothelium, treatment.
Ремоделирование сосудов является важным механизмом формирования и прогрессирования сердечно-сосудистой патологии [2]. Сочетание кардиоваскулярных заболеваний, в частности артериальной гипертензии (АГ) с профессиональными формами сосудистой патологии, существенно осложняет своевременную их диагностику и лечение, что является актуальной проблемой медицины труда и общей клиники [1].
Доказано, что в процессах ремоделирования сосудов при АГ одним из важных аспектов является нарушение структуры и функции эндотелия, характеризующееся дефицитом N0, повышением эндотелина-1, экспрессией факторов роста, активацией провоспалительных цитокинов, гипергомоцистеинемией, окислительно-метаболическими нарушениями, что приводит к сосудистому ремоделированию [3, 7].
В клинических и экспериментальных исследованиях двух последних десятилетий доказано, что основу вибрационной болезни (ВБ) составляют системные микроангиопатии, в генезе которых определены многофакторные изменения: первично-механическое действие вибрации на микрососуды, нейрогуморальные и гормональные сдвиги, высокая липопероксидация и мембрано-патия, изменения сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза, преимущественное нарушение микрогемоциркуляции и гипоксия [4].
Вместе с тем не систематизированы данные по структурно-функциональным нарушениям периферических сосудов, не уточнены системные механизмы ремоделирования сосудов (эндотели-альные, окислительно-метаболические, иммуно-воспалительные) при сочетании АГ и ВБ, что позволит оптимизировать подходы к лечению.
Проведено комплексное клинико-функцио-нальное и лабораторное исследование в условиях терапевтического и профпатологического отделений на базе МУЗ «Городская клиническая
больница № 2» г. Новосибирска. В исследование включено 184 человека.
Все обследованные были разделены на следующие группы:
Группа 1 — 75 больных АГ I — II степени, риск 2—3, средний возраст 47,3 ± 2,4 года.
Группа 2 — 72 больных АГ I—II, риск 2—3 в сочетании с ВБ I степени от воздействия локальной вибрации, средний возраст 47,6 ± 2,1 года, стаж работы с вибрацией на предприятии самолетостроения составил 15,7 ± 1,2 года.
Контроль — 37 практически здоровых лиц, работающих на том же предприятии вне контакта с вибрацией, средний возраст 47,5 ± 2,2 года.
Все обследованные лица мужского пола. В исследование включались больные АГ I — II степени, риск 2 — 3 (ДАГ, 2001). Длительность АГ в группах 1 и 2 составили 4,5 ± 0,6 и 4,4 ± 0,7 года соответственно. У больных 1-й группы среднее гемодинамическое давление составило 102,3 ± 4,2 мм рт. ст., в группе 2 — 101,4 ± 3,5 мм рт. ст. Для диагностики синдромов и степени ВБ использовалась классификация В.Г. Артамоновой [1]. Профессиональный состав больных ВБ представлен в основном сборщиками-клепальщиками и слесарями механосборочных работ крупного предприятия самолетостроения. Проведенные санитарно-гигиенические исследования показали, что основными неблагоприятными факторами производственной среды для рабочих профессиональных групп являются вибрация, физическое напряжение, шум, неблагоприятный микроклимат.
Критериями исключения больных из исследования были: острые и хронические заболевания в стадии обострения; клинически выраженные формы ишемической болезни сердца; врожденные и приобретенные пороки сердца и сосудов;
эндокринные болезни, прежде всего сахарный диабет.
В работе использованы специальные методы исследования:
1) Хемилюминесцентный (ХЛ) метод изучения окислительного метаболизма нейтрофилов и лейкоцит-модулирующей активности (ЛМА) сыворотки крови (Маянский Д.Н., Цырендор-жиев Д.Д.,1997; Tono-Oka et.al.,1989). Измерение активности ХЛ осуществлялось на биохемилюминометре « СКИФ-0301» (СКТБ «Наука», Красноярск, Россия).
2) Хроматографический способ определения эндогенных изомеров токоферолов в сыворотке крови с помощью высокоэффективной жидкостной хроматографии (Noll G.N., 1996; Takeda H. et al., 1997) [6].
3) Электрохемилюминесцентный метод определения в сыворотке крови цитокинов ФНО-а и IL-1P [7] на приборе фирмы IGEN Inc. ORIGEN Analyzer® (USA).
4) Спектрофотометрический способ определения NO в сыворотке крови [7].
5) Радиоиммунный метод определения эндо-телина-1 в сыворотке крови с помощью стандартных наборов компании «Phoenix Pharmaceuticals Inc.», RIA 1217 (ЛКБ, Швеция) [8].
6) Иммуноферментный метод определения гомоцистеина в сыворотке крови с помощью стандартных наборов «DGR Internacional inc.», Германия [7].
7) Метод ультразвуковой допплерографии с цветным и энергетическим картированием потока. Ультразвуковая допплерография периферических артерий (внутренних сонных, плечевых, лучевых, бедренных, подколенных, задне-берцовых) проведена на аппарате LOGIC 400 (США) методом двухмерного сканирования с помощью линейного датчика 7,5 МГц в режиме реального времени.
Состояние комплекса «интима-медия» оценивалась по следующим параметрам: эхогенность, толщина (ТИМ), форма поверхности, однородность. При этом были использованы следующие критерии: ТИМ < 0,9 мм — нормальная величина, ТИМ > 1,0 < 1,3 мм — утолщение, ТИМ > 1,3 мм расценивалась как атеросклеро-тическая бляшка (АСБ) (Salonen R.P., Salonen J.T., 1991).
Статистическая обработка полученного материала осуществлялась на персональном компьютере с использованием пакета статистических программ Stat Soft Statistica 6.0, 2000. Использовался метод вариационной статистики: определялась средняя арифметическая (M), ее ошибка (± m), критерий Стьюдента (t) при различных уровнях значимости (р). Достоверными считались результаты при р < 0,05.
Изучение структурно-функционального состояния периферических артерий в двух группах больных выявило принципиальные отличия (табл. 1). Так, в группе 1 у больных АГ выявлены выраженные изменения в плечевой артерии, ТИМ/Д в 2,36 раза выше контрольного значения (p < 0,05) наряду с умеренными изменениями в лучевой артерии — ТИМ/Д выше контроля в 1,2 раза (p < 0,05). Кроме того, определены умеренные изменения ТИМ/Д в бедренной, подколенной артериях, ТИМ/Д был выше контроля в 1,63 раза и в 1,45 раза соответственно (p < 0,05). Выявленные изменения в целом типичны для АГ, что совпадает с литературными данными.
Наряду с процессами ремоделирования сосудов в проксимальных сосудах в группе 2 наибольшие изменения выявлены в дистальных отделах. В лучевой артерии ТИМ/Д отличался от контрольной величины в 2,24 раза (p < 0,05). В заднеберцовой артерии ТИМ/Д был выше контроля в 2,1 раза (p < 0,05). Данные изме-
Т а б л и ц а 1
Показатели ремоделирования периферических сосудов у больных АГ (группа 1) и в сочетании с ВБ (группа
2), М ± 111
ТИМ/Д Контроль АГ АГ и ВБ
Внутренняя сонная артерия 0,14 ± 0,03 0,16 ± 0,01 0,17 ± 0,03
Плечевая артерия 0,11 ± 0,03 0,26 ± 0,03* 0,25 ± 0,02*
Лучевая артерия 0,25 ± 0,02 0,27 ± 0,02 0,56 ± 0,02*"
Бедренная 0,08 ± 0,03 0,13 ± 0,01* 0,13 ± 0,02*
Подколенная 0,11 ± 0,03 0,16 ± 0,01* 0,18 ± 0,02*
Заднеберцовая 0,22 ± 0,03 0,24 ± 0,04 0,45 ± 0,05*"
* Различия достоверны с контрольной группой при р < 0,05; " — различия достоверны с группой АГ при р <
0,05.
нения характерны для ВБ с преимущественным поражением микрососудов и дистальных отделов периферических артерий.
Кроме того, в группах больных в зависимости от выраженности ремоделирования сосудов были определены нарушения гемодинамических параметров в виде «без стеноза, но с утолщением ТИМ», «гемодинамически незначимый стеноз (< 50 %)» и «гемодинамически значимый стеноз (> 50 %)». В группе 1 определены изменения гемодинамических показателей в проксимальных сосудах в виде гемодинамически незначимых стенозов, без изменений кровотока. В группе 2 у больных АГ в сочетании с ВБ выявлены стенозы в лучевой и заднеберцовой артериях. Так, в лучевой артерии в группе 2 стенозы определены в 40,6 % случаев, в заднеберцовой артерии в 15 % случаев, соответственно. Как видно из представленных данных, нарастает степень поражения и клиническая выраженность при сочетании АГ с вибрационной болезнью.
Таким образом, изучение структурно-функционального состояния периферических сосудов у больных ВБ в различных группах показало, что при сочетании АГ и ВБ имеет место ремоделирование по проксимально-дистальному типу с преимущественным поражением лучевых и заднеберцовых артерий, с изменением гемоди-намических параметров кровотока и формированием стенозов, что сочетается с нарушениями микроциркуляции и клиническими проявлениями. При изолированном варианте у больных АГ определено преимущественное поражение проксимальных артерий с изменением комплекса «интима-медиа» без нарушений гемодинамики.
Учитывая важную роль эндотелия в процессах регуляции сосудистого тонуса, клеточного взаимодействия, поддержания гемостаза, пролиферации, а также в процессах ремоделиро-вания сосудов, в группах больных АГ изучено содержание N0, эндотелина-1 и фактора Вил-лебранда (табл. 2).
У больных АГ определено в 1,6 раза снижение N0 на фоне повышения в 1,7 раза эндотелина-1
и фактора Виллебранда в 1,5 раза (р < 0,05). В группе больных с изолированным вариантом АГ показано раннее нарушение функции эндотелия преимущественно за счет расстройства N0-зависимых механизмов вазодилатации.
В условиях сочетания АГ с ВБ определено изменение показателей сосудистого эндотелия. Так, отмечено более выраженное снижение N0 в 1,7 раза, повышение эндотелина-1 в 2,4 раза относительно контроля (р < 0,05). Кроме того, выявлено повышение фактора Виллебранда у больных АГ в 1,4 раза и в 1,5 раза относительно контроля (р < 0,05), что свидетельствует о вовлечении в системный процесс сосудистых и клеточных механизмов гемостаза (табл. 2).
Полученные данные свидетельствуют о наличии ранней эндотелиальной дисфункции у больных АГ с преимущественным угнетением N0, возможно за счет повышения окислительных процессов, при которых происходит повышенная генерация свободных радикалов, способных как повреждать эндотелиоциты, так и активно блокировать N0. Эндотелиальная дисфункция при сочетании АГ с ВБ характеризуется более выраженными изменениями, активацией эндотелина-1, возможно, за счет повышенной генерации мощного фактора вазоконстрикции, активации системы РААС.
Учитывая важную роль нейтрофилов в формировании эндотелиальной дисфункции, в нарушении лейкоцитарно-эндотелиальных взаимодействий, клеточной активации, в иммуново-спалительных механизмах, проведено изучение окислительного метаболизма (ОМ) полиморф-ноядерных лейкоцитов (ПМЛ) и состояние антиоксидантной защиты (табл. 3). Результаты изучения окислительного метаболизма нейтро-филов выявили изменения во всех группах больных. Так, у больных с изолированной формой АГ отмечена умеренная активация спонтанной хеми-люминесценции в 1,7 раза на фоне выраженного индуцированного хемилюминесцентного ответа нейтрофилов (р < 0,05). Это свидетельствует о напряжении окислительно-метаболических и
Т а б л и ц а 2
Показатели функционального состояния эндотелия у больных АГ (1-я группа) и в сочетании с ВБ (2-я группа),
М ± 111
Показатель Контроль АГ АГ и ВБ
N0, мкг/мл 107,3 ± 1,5 69,4 ± 1,1 * 64,3 ± 1,2 *
Эндотелин-1, пг/мл 5,3 ± 0,5 8,8 ± 0,6* 12,9 ± 0,4 *
Фактор Виллебранда в плазме, % 90,8 ± 1,5 123,7 ± 1,6 132,4 ± 1,2*
* Различия достоверны с контрольной группой при р < 0,05.
свободнорадикальных процессов с последующей активацией эндотелиальных и клеточных факторов.
В группе больных АГ в сочетании с ВБ отмечено усиление ОМ нейтрофилов по данным с-ХЛ в 2,5 раза на фоне умеренного снижения резервного потенциала ПМЛ (ИСН-индекс стимуляции нейтрофилов снижен в 1,7 раза) (р < 0,05). Известно, что к числу потенциальных индукторов, подготавливающих нейтрофилы к окислительному метаболизму, воспалительному ответу, относят многие сывороточные факторы, в том числе активные фракции комплемента, эй-козаноиды (прежде всего лейкотриены), кини-ны, фактор активации тромбоцитов, медиаторы и цитокины. Флогогенная активность сыворотки оценивалась по общей лейкоцит-модулирующей активности (ЛМА), которая определялась добавлением исследуемой сыворотки к интактным нейтрофилам здоровых лиц. В проведенном исследовании за 1,0 усл. ед. были приняты показатели спонтанного ХЛ-ответа тест-системы (лейковзвесь доноров). При добавлении исследуемой сыворотки к тест-системе оценивалось состояние ЛМА. Кроме того, известно, что ЛМА сыворотки крови характеризует состояние прооксидантной активности.
Изучение ЛМА сыворотки крови в группах больных, выявило выраженное увеличение показателя у больных АГ в обеих группах больных (табл. 3). При этом сыворотка крови больных, в отличие от контроля, не только не ингибировала, а напротив, достоверно усиливала продукцию активных метаболитов кислорода (АМК) ней-трофилами тест-системы в 1,54 раза. Анализ результатов показал стимулирующее действие сыворотки крови больных на нейтрофилы тест-системы. Известно, что регуляторные влияния антиоксидантной системы в первую очередь
осуществляются на уровне активных форм кислорода, а массивная продукция нейтрофилами АКМ приводит к ослаблению антиоксидантной защиты клеток, было изучено содержание эндогенных токоферолов (см. табл. 3). Установлено, что у больных АГ уже при изолированном варианте имеет место раннее снижение всех эндогенных токоферолов. В условиях сочетания АГ с ВБ отмечается снижение всех токоферолов относительно контроля (р < 0,05). У больных раннее снижение антиоксидантной защиты связано с активацией прооксидантных показателей (ЛМА) и напряжением окислительного метаболизма. В группе больных АГ в сочетании с ВБ выраженная активация ЛМА сыворотки крови тесно связана со снижением всех изучаемых эндогенных токоферолов (г = -0,54 и г = -0,51, г = -0,48) соответственно (р < 0,05).
Учитывая важную роль цитокинов в формировании эндотелиальной дисфункции, повреждении эндотелия и особое значение провоспалительных цитокинов в иммуновоспалительных механизмах, нами изучено содержание цитокинов в сыворотке крови (рисунок). У больных АГ выявлено усиление цитокиновой активности в сыворотке крови. Так, уровень ФНО-а составил 40,21 ± 1,23 пкг/мл, что достоверно в 1,3 раза выше контрольного значения. Содержание ИЛ-1Р в сыворотке крови больных АГ в среднем по группе составило 19,72 ± 1,27, что достоверно в 1,4 раза также превышало контрольный показатель (р < 0,05). В группе больных АГ в сочетании с ВБ была определена активация цитокинов, значения ФНО-а и ИЛ-1Р, которые тоже достоверно отличались относительно контроля в 1,6 и в 1,7 раза (р < 0,05).
Известно, что гомоцистеин играет важную роль в повреждении эндотелия, процессах ре-моделирования сосудов, а гипергомоцистеине-
Т а б л и ц а 3
Показатели окислительного метаболизма ПМЛ у больных АГ (1-я группа) и в сочетании с ВБ (2-я группа),
М ± т
Показатель Контроль АГ АГ и ВБ
с-ХЛ (имп.мин.1 нф.) 0,016 ± 0,002 0,023 ± 0,002 * 0,040 ± 0,003 *
ИСН, усл. ед. 3,0 ± 0,13 1,95 ± 0,11* 1,79 ± 0,12 *
ЛМА, усл. ед. 0,21 ± 0,01 1,12 ± 0,13* 1,31 ± 0,12*
а-ТФ, мг% 1,16 ± 0,03 0,63 ± 0,14* 0,72 ± 0,11*
у-ТФ, мг% 0,27 ± 0,02 0,12 ± 0,01* 0,11 ± 0,01*
ТФ-ац, мг% 0,37 ± 0,03 0,25 ± 0,03* 0,25 ± 0,03*
* Различия достоверны с контрольной группой при р < 0,05.
мия характеризуется как независимым фактор риска сосудистых осложнений при различных сердечно-сосудистых и кардиоваскулярных заболеваниях. В связи с этим было изучено его содержание у больных во всех двух группах. В группе больных АГ определено повышенное содержание гомоцистеина, при этом показатель отличался от контроля в 1,6 раза и составил 12,83 ± 1,12 мкмоль/л (р < 0,05). Во 2-й группе больных также выявлена гипергомоци-стеинемия: значение гомоцистеина превышало контроль в 1,8 раза и составило 14,21 ± 1,29 мкмоль/л (р < 0,05).
Обнаруженные ранние изменения эндотели-альной дисфункции в сочетании со структурно-
функциональными изменениями в сосудах явились основанием для использования в лечении селективного блокатора, обладающего наибольшей аффиностью к рецепторам ангиотензина II первого типа (телмисартана). Лечение телми-сартаном в дозе 40—80 мг в сутки проведено в группах больных АГ и АГ в сочетании с ВБ в течение 6 мес с ежемесячным контролем клинических, лабораторных и функциональных показателей. Показатели эффективности лечения больных представлены в табл. 4. Наряду с нормализацией в течение первого месяца АД, улучшением самочувствия, уменьшением клинической симптоматики, показана эффективность лечения телмисартаном по результатам
60 -| 50 -40 -30 -20 -10 0
-i-
-i-
ФНО-а, пкг/мл ИЛ-1р, пкг/мл
□ Контроль □ АГ □ АГ и ВБ * Различия достоверны с контрольной группой при р < 0,05.
Содержание цитокинов ФНО-а и ИЛ-1Р у больных АГ (1-я группа) и в сочетании с ВБ (2-я группа)
*
*
*
*
*
*
Т а б л и ц а 4
Показатели эффективности лечения больных АГ (1-я группа) в сочетании с ВБ (2-я группа), М ± т
Показатель Контроль АГ до лечения АГ после лечения АГ и ВБ до лечения АГ и ВБ после лечения
N0, мкг/мл 107,3 ± 1,5 69,2 ± 1,1* 85,4 ± 1,5* 65,3 ± 1,3 81,6 ± 1,5*
ФВ, % 90,89 ± 1,6 123,01 ± 1,5* 102,1 ± 1,7* 134,4 ± 1,4* 112,2 ± 1,5
Эндотелин-1, пг/мл 5,3 ± 0,5 8,8 ± 0,6* 6,7 ± 0,5 12,9 ± 0,7 * 9,4 ± 0,4*
Гомоцистеин, мкмоль/л 7,9 ± 0,4 12,83 ± 0,7* 9,7 ± 0,5* 14,21 ± 0,9* 10,2 ± 0,6*
ТИМ/Д плечевая артерия 0,11 ± 0,03 0,26 ± 0,04* 0,19 ± 0,02* 0,25 ± 0,02* 0,20 ± 0,01*
ТИМ/Д лучевая артерия 0,25 ± 0,02 0,27 ± 0,02 0,25 ± 0,02 0,56 ± 0,02* 0,43 ± 0,03*
* Различия достоверны с контрольной группой при р < 0,05.
изучения лабораторных и функциональных показателей. Так, у больных 1-й и 2-й групп после проведенного курса лечения телмисартаном в течение 6 мес отмечено увеличение содержания N0 в сыворотке крови на 23,4 и на 24,9 % соответственно (р < 0,05). При этом данные показатели не достигли контрольного значения, что свидетельствует о неполном восстановлении нарушенной функции при АГ и в сочетании АГ с ВБ. Изучение фактора Виллебранда в динамике лечения выявило снижение уровня данного показателя относительно исходных значений до лечения в 1,2 раза и в 1,21 раза соответственно (р < 0,05). Однако в группе больных АГ в сочетании с ВБ уровень фактора Виллебранда был выше контроля в 1,23 раза, несмотря на проведенное лечение (р < 0,05). Изучение уровня эндотелина-1 в динамике лечения телмисарта-ном определило снижение данного показателя в обеих группах больных относительно исходных данных в 1,3 раза и в 1,4 раза (р < 0,05). При этом уровень эндотелина-1 оставался высоким в группе 2 и превышал контрольные значения в 1,8 раза (р < 0,05). Содержание гомоци-стеина в обеих группах больных после лечения достоверно снизилось в 1,3 раза и в 1,4 раза, причем значения оставались выше контроля
(р < 0,05).
Кроме того, лечение телмисартаном позволило улучшить структурно-функциональное состояние периферических сосудов, в частности представлены результаты изучения показателей ремоделирования в лучевой и плечевой артериях. Так, в группе больных АГ соотношение ТИМ/Д в плечевой артерии уменьшилось на 22,5 % и оставалось выше контрольного показателя (р < 0,05). У больных АГ в сочетании с ВБ соотношение ТИМ/Д уменьшилось на 18,8 % и оставалось выше контрольной величины (р < 0,05). В группе больных АГ в сочетании с ВБ соотношение ТИМ/Д в лучевой артерии после проведенного лечения через 6 мес снизилось в 1,3 раза, но оставалось по-прежнему выше контроля в 1,72 раза (р < 0,05). Лечение больных телмисартаном в течение 6 мес позволило уменьшить ремоделирова-ние сосудов, улучшить показатели кровотока и клинико-функциональное состояние.
Таким образом, в механизмах ремодели-рования сосудов при АГ в сочетании с ВБ большое значение имеют системные общепатологические процессы, включая ранние нарушения эндотелиальной функции с выраженным снижением N0, повышением эндотелина-1 и
фактора Виллебранда. Эндотелиальная дисфункция ассоциирована с напряжением окислительного метаболизма лейкоцитов, нарушением про- и антиоксидантного соотношения, цитоки-новой активацией, увеличенным содержанием гомоцистеина, что является основанием для прогрессирования сосудистых нарушений в условиях сочетанных форм. Применение селективного блокатора рецепторов первого типа к ангиотензину II (телмисартана) доказало эффективность в отношении нормализации артериального давления, улучшения эндоте-лиальной функции, снижения пролиферации, уменьшения процессов ремоделирования периферических сосудов.
В ы в о д ы. 1. Сосудистые поражения у больных артериальной гипертензией характеризуются преимущественным ремодели-рованием проксимальных сосудов (плечевая, бедренная, подколенная артерии). В условиях сочетания артериальной гипертензии с вибрационной болезнью наблюдается выраженное ре-моделирование дистальных артерий (лучевая, задняя берцовая) в сочетании с гемодинамиче-ски значимыми стенозами. 2. Ремоделирование периферических сосудов связано с нарушением функции эндотелия (снижение N0, повышение эндотелина-1 и фактора Виллебранда). Наиболее выраженные изменения выявлены при сочетании артериальной гипертензии с вибрационной болезнью. 3. Эндотелиальная дисфункция при артериальной гипертензии ассоциирована с напряжением окислительного метаболизма нейтрофилов, усилением лейкоцит-модулирующей активности сыворотки крови, угнетением антиоксидантной защиты (эндогенные гомологи токоферолов). В условиях сочетания с вибрационной болезнью наблюдаются усиление окислительных изменений и нарушение про-антиоксидантного баланса. 4. В процессах ремоделирования сосудов при артериальной гипертензии важную роль играют провоспалительные цитокины (ФНО-а, ИЛ-1в) и гипергомоцистеинемия. Степень выраженности изменений увеличивается при сочетании артериальной гипер-тензии с вибрационной болезнью. 5. Лечение больных артериальной гипертензией и больных в сочетании с вибрационной болезнью с использованием телмисартана в течение 6 мес позволяет, наряду с клиническим улучшением, снизить показатели ремоделирования сосудов (ТИМ/Д), улучшить функциональное состояние эндотелия.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Артамонова В.Г., Колесова Е.Б., Кускова Л.В., Швалев О.В. // Мед. труда. —2000. — № 2. — С. 1—4.
2. Гогин Е.Е. Гипертоническая болезнь. — М.,
1999.
3. Затейщикова А.А., Затейщиков Д.А. // Кардиология. — 1999. — № 9. — С. 68—80.
4. Потеряева Е.Л. Вибрационные ангиопатии: патогенез, клинико-морфологические особенности и лечение (клинико-экспериментальное исследование): Автореф. дис. ... докт. мед. наук. — Новосибирск, 2000.
5. Bautista A.P., Schuler A., Spolarics Z., Spitzer J.J. // Amer. J. Physiol. — 2002. — Vol. 261. — P. 891—895.
6. Blackburn G.F., Shah H.P, Kenten J.H. et al. // Clin. Chem. — 1999. — 37. — P. 534—539.
7. Ignarro L.J, Bug G.M., Wood K.S., Byrns R.E. // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. — 2003. — Vol. 84. —P. 9265—9269.
8. Lefer D.J., Ma X.L., Lefer A.M. // Methods Findings in Experimental Clinical Pharmacol. — 2001. —
15 (9). — P. 617—622.
Поступила 14.10.08
УДК 616.24:061.5
С.В. Бобров, Г.В. Кузнецова, Н.В. Люлина, М.С. Железняк
ФАКТОРЫ РИСКА И РЕАБИЛИТАЦИЯ РАБОЧИХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ В УСЛОВИЯХ КРУПНОГО ПРОМЫШЛЕННОГО ПРЕДПРИЯТИЯ
ГОУ ВПО НГМУ Росздрава, МСЧ ОАО НЗХК, г. Новосибирск
Дана эпидемиологическая характеристика хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) среди рабочих крупного предприятия атомного машиностроения. Показана высокая распространенность данной патологии на предприятии. Проведена оценка сопряженности профессиональных и непроизводственных факторов риска с развитием ХОБЛ. В результате постоянной терапии бронхолитиками в условиях здравпункта предприятия достигнуто существенное улучшение клинико-функциональных показателей и снижение дней временной утраты трудоспособности.
Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, профессиональный риск, профилактика, бронходилататоры.
S.V. Bobrov, G.V. Kouznetsova, N.V. Ljulina, M.S. Zhelezniak. Risk factors and rehabilitation of workers with COLD in major industrial enterprise. The authors present epidemiologic characteristics of COLD in workers of major atomic machinery enterprise. The article covers high prevalence of this disease on the enterprise, evaluation of connection between occupational and non-occupational risk factors and COLD development. Constant broncholytic therapy in the occupational health office caused significant improvement of clinical and functional parameters and decrease in transitory disablement duration.
Key words: chronic obstructive lung disease, occupational risk, prevention, bronchodilatators.
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) относится к числу наиболее распространенных заболеваний человека. В структуре заболеваемости она входит в число лидирующих по числу дней нетрудоспособности, является причиной инвалидности и занимает четвертое место среди причин смерти [1]. ХОБЛ наносит значительный экономический ущерб, связанный с временной и стойкой утратой трудоспособности самой активной части населения. При этом в развитых странах мира прогнозируется увеличение показателя смертности от ХОБЛ в недалеком
будущем. В России по результатам подсчетов с использованием эпидемиологических маркеров гипотетически около 11 млн больных ХОБЛ, однако, по данным официальной медицинской статистики, их число составляет около 1 млн [3]. Изучение эпидемиологии, этиологических факторов и патогенетических особенностей ХОБЛ является актуальной проблемой современной пульмонологии и медицины труда. В настоящее время известно, что хроническое воспаление при ХОБЛ является ключевым элементом прогрес-сирования заболевания. Воспаление захватывает
