CC BY
43
№ 3 - 2013 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки УДК 616.12:616-005.1-08-085
СИСТЕМНЫЙ ГЕМОСТАЗ И РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ СОСУДОВ ПРИ КАРДИОРЕСПИРАТОРНОЙ ПАТОЛОГИИ: ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ
И. С. Шпагин, О. Н. Герасименко, Л. А. Шпагина
ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава
России (г. Новосибирск)
Обследовано и пролечено с применением телмисартана 104 больных с артериальной гипертензией I—II степени в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких II-III стадии в период ремиссии при наличии легочной гипертензии. В динамике 6-месячного лечения отмечено снижение давления в легочной артерии, улучшение показателей гемостаза и эндотелиальной сосудистой функции, что способствовало уменьшению ремоделирования сосудов, коррекции периферического кровотока и микроциркуляторных процессов.
Ключевые слова: микроциркуляция, артериальная гипертензия, хроническая
обструктивная болезнь легких, гемостаз, антагонисты рецепторов АТ II.
Шпагина Любовь Анатольевна — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии и медицинской реабилитации ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (383) 279-01-65, e-mail: ger@muzgkb2.ru
Герасименко Оксана Николаевна — доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии и медицинской реабилитации ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (383) 279-01-67, e-mail: ger@muzgkb2.ru
Шпагин Илья Семенович — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры госпитальной терапии и медицинской реабилитации ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (383) 279-99-45, e-mail: ger@muzgkb2.ru
Введение. Распространенность артериальной гипертензии (АГ) у больных с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) колеблется в широком диапазоне — от 6,8 до 76,3 %, в среднем составляя 34,3 % [1,3]. Патологические изменения структуры и функции сердца и сосудов у больных ХОБЛ формируются уже на ранних этапах заболевания, что может приводить к ускоренному прогрессированию коронарной
и сердечной недостаточности, раннему развитию фатальных кардиореспираторных осложнений [4, 7].
В патогенезе сосудистых нарушений при сочетанном течении артериальной гипертензии и ХОБЛ, важное значение имеют эндотелиальная дисфункция, ранние нарушения соотношения прооксидантной и антиоксидантной систем, синдром высокой липопероксидации, тканевая гипоксия, системные нарушения сосудисто-тромбоцитарного и фибринолитического гемостаза с истощением антикоагулянтного резерва [9]. Данные факторы приводят к ремоделировнию периферических сосудов и нарушению микроциркуляции [5].
Новым терапевтическим подходом в лечении АГ в сочетании с ХОБЛ считают применение антагонистов рецепторов АТ II, которые являются высокоселективными непептидными соединениями, избирательно блокирующими ангиотензиновые рецепторы типа АТ I [1]. У человека обнаружено два типа АТ-рецепторов АТ I и II, большинство физиологических эффектов АТ II опосредуются через стимуляцию рецепторов АТ I [6]. Избирательная блокада рецепторов АТ I не только позволяет устранить патологически возросший тонус сосудистой стенки при АГ и предупредить патологическое ремоделирование сосудистой системы, но способна обеспечить регрессию гипертрофии миокарда и улучшать его диастолическую функцию [8].
Материалы и методы. В условиях терапевтического отделения ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница № 2» было осмотрено 104 мужчины с АГ I-II степени, риск 2-3 (ESH 2007, ВНОК 2004) в сочетании с ХОБЛ II-III стадии в период ремиссии (GOLD, 2007) и умеренной легочной гипертензией (систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) >30 %). Обследование включало осмотр терапевта, невролога, офтальмолога, исследование крови и мочи, препрандиальной гликемии, продуктов белкового обмена (остаточный азот, мочевина, креатинин), общего холестерина. Всем пациентам проводились исследования сосудов глазного дна, ЭКГ, спирография, рентгенография органов грудной клетки, ультразвуковое исследование сердца и органов брюшной полости, почек.
Специальные методы исследования включали:
1. исследование вентиляционной функции легких в покое, в положении сидя на спирографе MICROLAB (Г ермания);
2. ультразвуковую допплерографию (УЗДГ) периферических артерий (внутренних сонных, плечевых, лучевых, бедренных, подколенных, заднеберцовых) на аппарате LOGIC 400 (США) методом двухмерного сканирования с помощью линейного датчика 7,5 МГц в режиме реального времени. Состояние комплекса «интима-медиа» оценивалось по следующим параметрам: толщина (ТИМ), диаметр (Д), ТИМ/Д — интегральный показатель ремоделирования сосудистой стенки; индекс, характеризующий степень утолщения «интима-медиа». Оценивались скоростные (Vmax) параметры кровотока, определялись пульсаторный (PI) и резистивный (RI) индексы, характеризующие гемодинамические нарушения [2];
3. лазерную допплеровскую флоуметрию (ЛДФ) — на лазерном анализаторе скорости поверхностного капиллярного кровотока (ЛАКК-01) [5];
4. показатели системы гемостаза с использованием наборов и реагентов фирмы «Технология-стандарт» (Барнаул) и НПФ «Ренам» (Москва): активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ) — по Caen et al. (1968); протромбиновое время (ПВ) — по Quick (1935) с тромбопластином, стандартизированным по международному индексу чувствительности (МИЧ 1,1);
тромбиновое время (ТВ) — по Biggs, Macfarlane (1962); аутополимеризация фибрин-мономеров — по А. Ш. Бышевскому и соавт. (1985); уровень растворимого фибрина в плазме — ортофенантролиновым тестом (О-ФТ) — по В. А. Елыкомову и А. П. Момоту (1987); ХПа-зависимый лизис эуглобулинов — по Г. Ф. Еремину и А. Г. Архипову (1982); концентрация фибриногена в плазме — по Clauss (1957); активность антитромбина III (АТ III) — по Abildgaard (1970);
5. фактор Виллебранда в плазме крови — фотоэлектроколориметрическим методом (Баркаган З. С., Момот А. П., 1999) [2];
6. эндотелин-1 в сыворотке крови — радиоиммуннным методом с помощью наборов «Phoenix Pharmaceuticals Inc.», RIA 1217 (ЛКБ, Швеция).
Критериями исключения из исследования явились: ишемическая болезнь сердца (ИБС); врожденные и приобретенные пороки сердца, воспалительные заболевания миокарда; перманентная и персистирующая формы фибрилляции предсердий; заболевания печени и почек; сердечная недостаточность III и IV функционального класса (ФК); бронхиальная астма, туберкулез легких, прием глюкокортикоидов.
В схему лечения был включен блокатор ангиотензиновых рецепторов — телмисартан 80 мг, терапия проводилась при получении добровольного информированного согласия пациента и разрешения локального этического комитета.
Статистическая обработка результатов выполнялась путём вычисления среднего значения исследуемых величин (М), средней ошибки (m) для каждого показателя. Оценка достоверности различий между данными до и после лечения проводилась с использованием t-критерия Стьюдента.
Результаты. Изучение клинической симптоматики (общая характеристика, факторы риска, жалобы, показатели гемодинамики и функции внешнего дыхания) у обследованных больных подтверждало сложность дифференциальной диагностики кардиореспираторного синдрома и обосновывало поиск надежных диагностических критериев. В течение шести месяцев от начала лечения у пациентов было выявлено снижение частоты жалоб в 1,4 раза, отмечена нормализация АД, улучшение показателей функции внешнего дыхания (см. табл.).
Показатели эффективности лечения больных АГ в сочетании с ХОБЛ при наличии
легочной гипертензии
Показатель Контроль АГ и ХОБЛ (СДЛА > 30)
до лечения после лечения
Средняя частота жалоб т = Еп1/п2 — 50,4 ± 1,9 36,1 ± 2,2А
ОФВ1, % 87,6 ± 7,4 56,3 ± 3,0* 70,1 ± 2,7*А
СДЛА, мм рт. ст. 19,3 ± 0,25 39,5 ± 0,15* 30,8 ± 0,20*а
ТИМ/Д в лучевых артериях 0,25 ± 0,01 0,81 ± 0,02* 0,53 ± 0,01*а
PI в лучевых артериях 1,39 ± 0,04 1,81 ± 0,03* 1,56 ± 0,02*а
ПМ базальный 5,1 ± 0,09 2,27 ± 1,07* 3,4 ± 1,12*а
Эндотелин-1, пг/мл 5,3 ± 0,58 12,3 ± 0,32* 8,2 ± 0,61*а
Фактор фон Виллебранда, % 90,8 ± 1,8 132,7 ± 1,7* 112,9 ± 2,1*а
АДФ-агрегация, % 97,5 ± 2,32 120,6 ± 2,91* 97,8 ± 1,62**
Фибрин-агрегация, % 53,5 ± 1,42 76,6 ± 1,52* 58,9 ± 2,42**
Примечание: * — достоверность различий с группой контроля (р < 0,05); - — достоверность различий до и после лечения (р < 0,05); ОФВ1 — обьем форсированного выдоха; СДЛА — систолическое давление в легочной артерии; ТИМ/Д — индекс «интима-медиа»; Р1 — пульсаторный индекс; ПМ — показатель микроциркуляции
Величина СДЛА снизилась относительно исходных данных в 1,3 раза, но оставалась выше контрольных параметров в 1,6 раза (р < 0,05).
Учитывая важную роль эндотелия в формировании сосудистых нарушений и процессы ремоделирования, была проведена оценка состояния эндотелиальных показателей, которая свидетельствовала о снижении уровня эндотелина-1 на фоне лечения в 1,5 раза от исходных цифр ф < 0,05).
Процессы, приводящие к развитию ремоделирования, нарушению структуры и функции сосудов и сердца, быстро прогрессируют в осложнения в виде инфарктов, инсультов, тромбоэмболий [9]. Полученные в динамике лечения данные свидетельствовали об уменьшении показателя комплекса «интима-медиа» ТИМ/Д в лучевых артериях в 1,53 раза, Р1 в лучевых артериях — в 1,17 раза (р < 0,05). Обращала на себя внимание стойкость сосудистых нарушений, так как показатели ремоделирования даже после курсового лечения оставались выше контрольных значений.
При анализе показателей микроциркуляции у больных были выявлены нарушения в микроциркуляторном русле, в том числе — снижение резервных возможностей кровотока относительно контрольных цифр. На фоне проводимого лечения была выявлена позитивная динамика в виде возросших в 1,49 раза, по сравнению с исходными данными, значений показателя микроциркуляции (р < 0,05).
При изучении сосудисто-тромбоцитарного гемостаза оказалось, что к завершению периода наблюдения уровень фактора Виллебранда у обследованных уменьшился в 1,17 раза (р < 0,05); АДФ-агрегация снизилась на 23,3 %; фибрин-агрегация уменьшилась и составила 58,9 %, что свидетельствовало о положительной динамике и эффективности проводимого лечения.
Заключение. Лечение больных с сосудистыми нарушениями при АГ в сочетании с ХОБЛ на фоне легочной гипертензии должно быть нацелено, прежде всего, на улучшение кровотока как в микроциркуляторном русле, так и в периферических сосудах. С этих позиций важную роль будут играть препараты, направленные на коррекцию эндотелиальной дисфункции, улучшение системного гемостаза, в первую очередь — сосудисто-тромбоцитарного. Включение в схему лечения телмисартана позволило наряду с уменьшением клинической симптоматики улучшить эндотелиальную функцию за счет увеличения уровня оксида азота и уменьшения эндотелина-1. Со стороны показателей гемостаза отмечено снижение агрегации тромбоцитов, протромбогенной активности плазмы, уменьшение агрегации, причем, прежде всего, преэндотелиальной и мембранной. Улучшение показателей гемостаза и эндотелиальной сосудистой функции способствовало снижению ремоделирования сосудов, улучшению периферического кровотока и микроциркуляторных процессов.
Список литературы
1. Артериальная гипертония и ХОБЛ — рациональный выбор терапии // Т. В. Адашева, В. С. Задионченко, М. В. Мациевич [и др.] // Рус. мед. журн. — 2006. — Т. 14, № 10. — С. 795-800.
2. Баркаган З.С. Гипергомоцистеинемия как самостоятельный фактор риска поражения и тромбирования кровеносных сосудов / З. С. Баркаган, Г. И. Костюченко, Е. Ф. Котовщикова // Патол. кровообращения и кардиохирургия.
— 2002. — № 1. — С. 65-71.
3. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких. Пересмотр 2003 : пер. с англ. — М., 2003.
4. Задионченко В. С. Клинико-функциональные особенности артериальной гипертонии у больных хроническими обструктивными болезнями легких / В. С. Задионченко, Т. В. Адашева, Е. В. Шилова // Рус. мед. журн. — 2003. — № 11 (9).
— С. 535-538.
5. Клиническая допплерография окклюзирующих поражений артерий мозга и конечностей : учеб.-метод. руководство / Е. Б. Куперберг, А. Э. Гайдашев, А. В. Лаврентьев [и др.]. — М. : Изд-во НЦССХ РАМН им. Бакулева, 2007. — 256 с.
6. Маколкин В. И. Гипертоническая болезнь / В. И. Маколкин, В. И. Подзолков. — М., 2000. — 315 с.
7. Чучалин А. Г. Белая книга : пульмонология / А. Г. Чучалин // Пульмонология. — 2004. — № 1. — С. 7-36.
8. Ferguson G. T. Management of chronic obsructive pulmonary disease / G. T. Ferguson, R. M. Cherniack // N. Engl. J. Med. — 2007. — Vol. 328. — P. 1017-1022.
9. Kohama A. Pathologic involvement of the left ventricle in chronic cor pulmonale / A. Kohama, J. Tanouchi, H. Masatsugu // Chest. — 2005. — Vol. 98. — P. 794-800.
SYSTEMIC HEMOSTASIS AND REMODELLING OF VESSELS AT CARDIORESPIRATORY PATHOLOGY: APPROACHES TO TREATMENT
I. S. Shpagin, О. N. Gerasimenko, L. А. Shpagina
SBEIHPE «Novosibirsk State Medical University ofMinistry of Health» (Novosibirsk c.)
104 patients with arterial hypertension of the I-II degree combined with chdronic obstructive illness of lungs of the II-III stage during remission in the presence of pulmonary hypertensia are surveyed and treated with application of telmisartan. Pressure decrease in pulmonary artery, improvement of indicators of a hemostasis and endothelial vascular function that promoted decrease of remodeling of vessels, correction of a peripheric bloodstream and microcirculatory processes is registered in dynamics of 6-month treatment.
Keywords: microcirculation, arterial hypertension, chronic obstructive illness of lungs, hemostasis, antagonists of receptors of AT II.
About authors:
Shpagina Lyubov Anatolievna — doctor of medical sciences, professor, head of hospital therapy and medical rehabilitation chair at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», office phone: 8 (383) 279-01-65, e-mail: ger@muzgkb2.ru
Gerasimenko Oksana Nikolaevna — doctor of medical sciences, professor of hospital therapy and medical rehabilitation chair at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», office phone: 8(383) 279-01-67, e-mail: ger@muzgkb2.ru
Shpagin Ilya Semenovich — candidate of medical sciences, assistant of hospital therapy and medical rehabilitation chair at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», office phone: 8 (383) 279-99-45, e-mail: ger@muzgkb2.ru
List of the Literature:
1. Arterial hypertonia and COIL — rational choice of therapy / T. V. Adasheva, V. S. Zadionchenko, M. V. Matsiyevich [etc.] // Russian medical journ. — 2006. — V. 14, № 10. — P. 795-800.
2. Barkagan Z.S. Hyperhomocysteinemia as independent risk factor of lesion and thrombosing of blood vessels / Z. S. Barkagan, G. I. Kostyuchenko, E. F. Kotovshchikova // Pathol. circulations and heart surgery. — 2002. — № 1. — P. 65-71.
3. Global strategy of diagnostics, treatment and prophylaxis of chronic obstructive illness of lungs. Revision 2003: translation from English — M, 2003.
4. Zadionchenko V. S. Clinical and functional of feature of arterial hypertonia at patients with chronic obstructive illnesses of lungs / V. S. Zadionchenko, T. V. Adashev, E. V. Shilova // Russian medical *ypH. — 2003. — № 11 (9). — P. 535-538.
5. Clinical Doppler sonography at occlusal lesions of arteries of brain and extremities: guidance / E. B. Kuperberg, A. E. Gaydashev, A. V. Lavrentyev [etc.]. — M: Publishing house SCCVS of RAMS of Bakulev, 2007. — 256 P.
6. Makolkin V. I. Idiopathic hypertensia / V. I. Makolkin, V. I. Podzolkov. — M, 2000. — 315 P.
7. Chuchalin A. G. White book: pulmonology / A. G. Chuchalin // Pulmonology. — 2004 .
— № 1. — P. 7-36.
8. Ferguson G. T. Management of chronic obsructive pulmonary disease / G. T. Ferguson, R. M. Cherniack // N. Engl. J. Med. — 2007. — Vol. 328. — P. 1017-1022.
9. Kohama A. Pathologic involvement of the left ventricle in chronic cor pulmonale / A. Kohama, J. Tanouchi, H. Masatsugu // Chest. — 2005. — Vol. 98. — P. 794-800.
