CC BY
37
ПОЛИМОРФИЗМ ГЕНОВ ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ В СОЧЕТАНИИ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ У ЛИЦ ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
1 3 3 1 1 12 1 12
Шпагина Л. А. , Воевода М. И. , Максимов В. Н. , Поспелова Т. И. , Шпагин И. С. , Герасименко О. Н.' , Паначева Л. А. , Аличева Я. М. '
Цель. Оценить ассоциации генов предрасположенности (TGF-p1, НН1Р, SOD3, CHRNA3) в зависимости от показателей структурно-функционального состояния периферических сосудов, эндотелиальной дисфункции и цитокино-вого статуса у лиц геронтологического возраста при хронической обструктив-ной болезни легких в сочетании с артериальной гипертензией. Материал и методы. Исследование, включающее специальные цитогенети-ческие, лабораторные, функциональные и ультразвуковые методы, проведено у 154 больных хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с артериальной гипертензией и изолированной артериальной гипертензией геронтологического возраста.
Результаты. Определены ведущие ассоциации генов в зависимости от структурно-функционального состояния эндотелия периферических сосудов, эндоте-лиальной дисфункции и цитокинового статуса в геронтологической группе больных ХОБЛ в сочетании с АГ на фоне стандартной терапии короткодействующими или пролонгированными ингаляционными М-холинолитиками и ингаляционными глюкокортикостероидами в сочетании с монотерапией антигипертензивным препаратом периндоприл (Престариум, Лаборатория Сервье, Франция) в дозе 10 мг. Заключение. При коморбидной форме ХОБЛ и АГ имеются достоверные различия в распределении частот генотипов и аллелей ге1804470 гена TGFB1 и ге1828591 гена НН1Р в зависимости от геронтологического возраста. Пациенты с сочетанной патологией имеют более выраженные нарушения эндотелиальной дисфункции, цитокиновой активации, нарушения структурно-функционального состояния периферических сосудов по дистально-проксимальному типу. Определены достоверные различия в показателях ремоделирования периферических сосудов в зависимости от пожилого и старческого возраста у больных ХОБЛ в сочетании с АГ
Российский кардиологический журнал 2014, 4 (108): 65-74
Ключевые слова: однонуклеотидный полиморфизм генов, геронтологиче-ский возраст, артериальная гипертензия, хроническая обструктивная болезнь легких, ремоделирование сосудов, эндотелиальная дисфункция.
1ГБОУ ВПО — Новосибирский государственный медицинский университет Феде-
рального агентства по здравоохранению и социальному развитию; 2ГБУ здраво-
охранения — Городская клиническая больница № 2, Новосибирск; 3ФГБУ — НИИ терапии и профилактической медицины СО РАМН, Новосибирск, Россия.
Шпагина Л.А.— д.м.н., профессор, заведующая кафедрой госпитальной терапии и медицинской реабилитации, Воевода М.И.— д.м.н., профессор, директор; Максимов В. Н.—д.м.н., заведующий лабораторией молекулярно-генетических исследований терапевтических заболеваний, Поспелова Т И.— д.м.н., профессор, заведующая кафедрой терапии, гематологии и трансфузиологии ФПК и ППВ, Шпагин И.С.— к.м.н., ассистент кафедры терапии, гематологии и трансфузиологии ФПК и ППВ, Герасименко О.Н.* — д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии и медицинской реабилитации, Паначева Л.А.— д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии и медицинской реабилитации, Аличева Я. М.— аспирант кафедры госпитальной терапии и медицинской реабилитации,
*Автор, ответственный за переписку (Corresponding author): [email protected], [email protected]
АГ — артериальная гипертензия, ВНОК — Всероссийское научное общество кардиологов, ДИ — доверительный интервал, ДН - дыхательная недостаточность, ЕОК — Европейское общество кардиологов, ИЛ-1 ß — интерлейкин — 1 ß, ЛА — лучевая артерия, МОС 25 — максимальная объемная скорость воздуха на уровне выдоха 25% форсированной жизненной емкости легких, МОС 50 — максимальная объемная скорость воздуха на уровне выдоха 50% форсированной жизненной емкости легких, МОС 75 — максимальная объемная скорость воздуха на уровне выдоха 75% форсированной жизненной емкости легких, ОФВ 1 — объем форсированного выдоха за 1 с, ОФВуФЖЕЛ — отношение объема форсированного выдоха за первую секунду к форсированной жизненной емкости легких, ОНП — однонуклеотидный полиморфизм, ОШ — отношение шансов, ПА — плечевая артерия, ТИМ — толщина интима-медиа, ТИМ/Д — отношение толщины интима-медиа к диаметру сосуда, УЗДГ — ультразвуковая допплерография, ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость легких, ФК — функциональный класс, ФНО-а — фактор некроза опухоли-а, ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких, CHRNA3 — никотиновый рецептор 3, GOLD — Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, HHIP — ген взаимодействующего белка семейства Hedgehog, IL6R — рецептор интерлейкина 6, NO - оксид азота, PI — пульсаторный индекс, RI — резистивный индекс, SOD3 — внеклеточная супероксиддисмутаза.
Рукопись получена 01.04.2014 Рецензия получена 02.04.2014 Принята к публикации 09.04.2014
POLYMORPHISM OF PREDISPOSITION GENES IN CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE AND ARTERIAL HYPERTENSION IN GERIATRIC PATIENTS
1 3 3 1 1 12 1 12
Shpagina L. A. , Voevoda M. I. , Maximov V. N. , Pospelova T. I. , Shpagin I. S. , Gerasimenko O. N. ' , Panacheva L. A. , Alicheva Ya.M. '
Aim. To assess the associations between predisposition genes (TGF-ß1, HHIP, IL6R, SOD3, and CHRNA3), in relation to peripheral vascular structure and function, endothelial dysfunction, and cytokine status, in geriatric patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and arterial hypertension (AH). Material and methods. In total, 154 geriatric patients with either isolated AH or the combination of AH and COPD underwent clinical, functional, laboratory, ultrasound, and cytogenetic examination.
Results. The key associations between predisposition genes, in relation to peripheral vascular structure and function, endothelial dysfunction, and cytokine status, were identified in geriatric patients with COPD and AH who received short- or long-acting inhaled M-cholinolytics and steroids combined with perindopril monotherapy (10 mg/day; Prestarium, Servier Laboratories, France).
Conclusion. The combination of COPD and AH was characterised by significantly different distribution of genotypes and alleles (TGFB1 gene rs1804470 allele and HHIP
gene rs1828591 allele), in relation to geriatric age. Patients with the COPD and AH combination had more severe endothelial dysfunction, cytokine activation, and disturbed structure and function of peripheral vessels (distal-proximal type). There were significant differences in peripheral vascular remodelling parameters among elderly vs. very elderly patients with COPD and AH.
Russ J Cardiol 2014, 4 (108): 65-74
Key words: mononucleotide genetic polymorphism, geriatric age, arterial hypertension, chronic obstructive pulmonary disease, vascular remodelling, endothelial dysfunction.
'Novosibirsk State Medical University; Novosibirsk City Clinical Hospital No. 2, Novosibirsk; institute of Internal and Preventive Medicine, Siberian Branch, Russian Academy of Medical Sciences, Novosibirsk, Russia.
Постепенное старение населения увеличивает встречаемость сердечно-сосудистых болезней и заболеваний органов дыхания в повседневной врачебной практике. Частота артериальной гипертен-зии в популяции старше 65 лет достигает 50%, что почти вдвое выше, чем в среднем возрасте, частота хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) в старческом возрасте составляет, по некоторым литературным данным, до 40% у мужчин и 20% у женщин [1]. По прогнозам, распространенность ХОБЛ и ущерб от нее в ближайшие десятилетия будут увеличиваться, что обусловлено продолжающимся воздействием факторов риска ХОБЛ и изменениями возрастной структуры населения мира (чем дольше люди живут, тем длительнее подвергаются воздействию факторов риска развития ХОБЛ) [2]. Коморбидность при ХОБЛ является серьезной проблемой у больных пожилого и старческого возраста, при этом особое клиническое значение приобретает артериальная гипертензия, которая встречается в 34,3% случаев. Согласно современным представлениям среди механизмов, объединяющих ХОБЛ и АГ, важное место занимают системное воспаление [3], эндотелиальная дисфункция [4] и такие общепризнанные факторы риска как курение и профессиональные вредности.
В последние годы активно обсуждается проблема генетической предрасположенности к развитию ХОБЛ и АГ. Современные данные о генетических механизмах ХОБЛ и АГ дали основание для изучения в качестве внутренних факторов риска полиморфизмы генов цитокинов, ростовых факторов, ферментов антиоксидантной защиты, эндотелиальной дисфункции и др. [5—7]. На настоящий момент однозначное мнение о значении в генетической предрасположенности к ХОБЛ сложилось лишь относительно полиморфизма гена альфа1-антитрипсина. Определение роли других генов находится в стадии научного поиска.
Несмотря на достаточное количество работ по изучению ассоциации генетических маркеров при ХОБЛ и АГ, остаются малоосвященными вопросы оценки полиморфизма генов у лиц геронтологиче-ского возраста при сочетанной кардиоваскулярной патологии ХОБЛ и АГ, что определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования — оценить ассоциации генов предрасположенности (трансформирующий ростовой фактор бета1 — TGF-pi; ген взаимодействующего белка семейства Hedgehog — HHIP; рецептор интерлейкина 6 — IL6R; внеклеточная супероксид-дисмутаза — SOD3; никотиновый рецептор 3 — CHRNA3) в зависимости от показателей структурно-функционального состояния периферических сосудов, эндотелиальной дисфункции и цитокинового статуса у лиц геронтологического возраста при хро-
нической обструктивной болезни легких в сочетании с артериальной гипертензией.
Материал и методы
Комплексное цитогенетическое, клинико-функ-циональное и лабораторное исследование проведено на базе Федерального государственного бюджетного учреждения — НИИ терапии и профилактической медицины СО РАМН и многопрофильного стационарно-амбулаторного Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Новосибирской области — Городской клинической больницы № 2, являющейся клинической базой Новосибирского государственного медицинского университета. В исследование было включено 154 больных ХОБЛ в сочетании с АГ и изолированной формой АГ. В зависимости от наличия патологии, возраста, больные были разделены на две группы. В первую группу вошли 84 пациента ХОБЛ в сочетании с АГ, вторую группу составили 70 пациентов с изолированной АГ. В зависимости от возраста пациенты внутри групп делились на две подгруппы — лица пожилого возраста (в группе ХОБЛ и АГ средний возраст 68,3±5,6 лет, в группе с изолированной АГ средний возраст — 69,1±4,6 лет) и старческого возраста (в группе больных ХОБЛ и АГ средний возраст — 79,6±4,1 лет, в группе больных изолированной АГ средний возраст — 80,4±5,4 лет).
Все больные ХОБЛ в сочетании с АГ получали стандартную терапию короткодействующими или пролонгированными ингаляционными М-холиноли-тиками и ингаляционными глюкокортикостерои-дами в сочетании с антигипертензивным препаратом периндоприл в дозе 10 мг. Пациенты с изолированной АГ получали постоянную антигипертензивную монотерапию препаратом периндоприл в дозе 10 мг, который известен доказанными кардиопротектив-ными и вазопротективными эффектами [8].
Критериями включения в исследуемые группы являлись: наличие установленного диагноза ХОБЛ 2—3 степени тяжести, категория В, С (GOLD, 2011) в период ремиссии, индекс курения более 10 пачка-лет, наличие артериальной гипертензии II стадии, степень 2—3, риск 2—3, (рекомендации ВНОК, 2010 год; рекомендации ЕОК, 2013 год), сочетание ХОБЛ и АГ, согласие больного участвовать в исследовании, подписанное информированное добровольное согласие на лечение, способность пациента адекватно оценивать свое состояние.
Критерии исключения: клинически значимые формы ишемической болезни сердца, приобретенные пороки сердца, заболевания миокарда, перманентная и персистирующая формы фибрилляции предсердий, заболевания печени и почек, хроническая сердечная недостаточность III и IV ФК, бронхиальная астма, туберкулез легких, а также больные, получающие пероральную стероидную терапию.
Таблица 1
Клиническая характеристика больных хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с артериальной гипертензией геронтологического возраста
Показатель АГ и ХОБЛ (n=84) АГ (n=70)
60-75 лет (n=47) 75-90 лет (n=37) 60-75 лет (n=39) 75-90 лет (n=31)
Возраст 68,3±5,6* 80,4±5,4 69,1±4,6Я 80,4±5,1
Длительность ХОБЛ, лет 11,9±5,2 13,1±4,1 - -
Длительность АГ, лет 12,6±2,6 14,1±1,9 11,7±2,2 12,2±2,6
Индекс курения,пачка-лет 24,9±2,4 26,8±1,7 22,7±2,7 21,4±1,6
Индекс массы тела (ИМТ) 23,4±2,6 24,6±2,2 25,4±2,9 22,8±2,5
Индекс атерогенности 2,43±0,22 2,52±0,49 2,49±0,31 2,59±0,22
Примечание: * — р<0,05 значение величин, достоверно отличающихся от показателей внутри группы с ХОБЛ, я — р<0,05 значение величин, достоверно отличающихся от показателей внутри группы с АГ.
В комплекс обязательного обследования входили общие исследования крови и мочи, функционального состояния печени, почек, липидного спектра определение глюкозы крови натощак. Всем пациентам проводилось исследование сосудов глазного дна, ЭКГ, рентгенографическое исследование органов грудной клетки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек. Все больные были осмотрены терапевтом, неврологом.
Специальные методы исследования:
Цитогенетическое исследование осуществлялось методом фенол-хлороформной экстракции. Геномную ДНК выделяли из 10 мл венозной крови, полиморфизм генов тестировали с помощью полимераз-ной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени с использованием праймеров и зондов фирмы Applied Biosystems (США) в соответствии с протоколом фирмы-производителя на приборе AB 7900HT (Applied Biosystems, США).
Исследование вентиляционной функции легких осуществлялось в покое, в положении сидя на спирографе (MICROLAB, Германия).
Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) периферических артерий (внутренних сонных, плечевых, лучевых, бедренных, подколенных, заднеберцовых) проведена на аппарате экспертного класса MINDRAY DS7 методом двухмерного сканирования с помощью линейного датчика 7,5 МГц в режиме реального времени. Состояние комплекса "интима-медиа" оценивалось по следующим параметрам: толщина (ТИМ), диаметр (Д). ТИМ/Д.
Интегральный показатель ремоделирования сосудистой стенки; индекс, характеризующий степень утолщения "интима-медиа". Оценивались скоростные параметры кровотока, определялись пульсатор-ный (PI) и резистивный (RI) индексы.
Количественное определение фактора Виллеб-ранда в плазме фотоэлектроколориметрическим методом.
Радиоиммуннный метод определения эндоте-лина-1 в сыворотке крови с помощью наборов
"Phoenix Pharmaceuticals Inc.", RIA 1217 (ЛКБ, Швеция).
Спектрофотометрический способ определения NO в сыворотке крови (Россия).
Электрохемилюминесцентный метод определения в сыворотке крови цитокинов ФНО-а и IL-1P на приборе фирмы IGEN Inc. ORIGEN Analyzer (USA).
Статистическая обработка полученного материала осуществлялась с использованием пакета статистических программ StatSoft Statistica 6.0 (2000). Использовался метод вариационной статистики с определением средней арифметической (М), её ошибки (m) и критерия Стьюдента (t). Достоверными считались результаты при р<0,05. Для анализа взаимосвязи двух и более признаков применялся корреляционный анализ по Спирмену с расчетом коэффициента линейной корреляции (r) и его достоверности (коэффициенты корреляции выше табличных при уровне значимости p<0,001). Наличие высокой и средней корреляционной взаимосвязи считали при r от 0,3 до 1,0. Частоты аллелей и генотипов полиморфных
локусов, соответствие распределения частот геноти-
2
пов равновесию Харди-Вайнберга (% ) определяли по стандартным формулам. Сравнение уровня показателей ТИМ/Д периферических сосудов, маркеров эндотелиальной дисфункции и системного воспаления у носителей разных генотипов проводили после проверки нормальности распределения этих признаков по тесту Колмогорова-Смирнова. Если признак отвечал критериям нормального распределения, то использовали однофакторный дисперсионный анализ. Достоверность различий между двумя гено-типическими классами дополнительно проверяли с помощью t-теста для двух независимых выборок. В случае, если изучаемый признак не удовлетворял критериям нормального распределения, сравнение уровня этого признака у носителей разных генотипов проводилось с помощью теста Крускала-Уоллиса, достоверность различий между двумя генотипиче-скими классами дополнительно проверяли с помо-
Примечание: * — р<0,005 значение величин, достоверно отличающихся от показателей группы с АГ, я — р<0,005 значение величин, достоверно отличающихся от показателей внутри группы ХОБЛ и АГ.
Таблица 3
Показатели функции внешнего дыхания у больных ХОБЛ в сочетании с АГ пожилого и старческого возраста
Таблица 2
Жалобы больных ХОБЛ в сочетании с АГ геронтологического возраста
Показатель АГ и ХОБЛ (п=84) АГ (п=70)
60-75 лет (п=47) 75-90 лет (п=37) 60-75 лет (п=39) 75-90 лет (п=31)
Нарушение сна 12 (25,5%) 11 (29,7%) 12 (30,8%) 11 (35,5%)
Раздражительность 10 (21,3%) я 12 (32,4%) 11 (28,2%) 9 (29,0%)
Шум в голове 16 (43,6%) *я 28 (75,7%) * 17 (43,6%) 27 (87,1%)
Головокружение 14 (29,8%) *я 29 (78,4%) 41,0 (40,0%) 26 (83,9%)
Кашель 47 (100%) * 37 (100%) * 16 (41,0%) 19 (61,3%)
Выделение мокроты 47 (100%) * 37 (100%) * 14 (35,9%) 18 (58,1%)
Одышка 47 (100%) * 37 (100%) * 19 (51,4%) 22 (70,9%)
Хрипы 33 (70,2%) * 32 (86,5%) * 4 (10,8%) 6 (19,3%)
Средняя частота жалоб т = Еп1/п2 61,64±1,4 69,6±2,5 59,4±1,7 68,7±2,3
Показатель АГ и ХОБЛ (п=84) АГ (п=70)
60-75 лет (п=47) 75-90 лет (п=32) 60-75 лет (п=39) 75-90 лет (п=31)
ФЖЕЛ, % 69,2±2,8* 63,4±1,6* 93,6±5,9 91,1±5,2
ОФВ1, % 65,3±2,4* 59,2±2,2* 86,6±5,6 84,2±4,4
ОФВ1/ФЖЕЛ, % 59,2±2,2* 51,1±2,2* 82,8±5,4 81,8±6,4
МОС25 53,3±4,1* 49,3±3,5* 63,1±3,8 62,1±4,1
МОС50 47,1±4,9* 41,1±3,4* 61,3±4,1 60,3±3,8
МОС75 43,1±3,2* 39,1±3,3* 59,1±3,5 60,1±3,2
Степень ДН 2,1±0,6 2,2±0,3 - -
Примечание: * — р<0,005 значение величин, достоверно отличающихся от показателей группы с АГ.
щью теста Манна-Уитни для двух независимых выборок. Статистически значимыми считали различия при p<0,05. Относительный риск заболевания по конкретному признаку вычисляли как отношение шансов (ОШ), доверительный интервал для относительного риска рассчитывали по стандартным формулам посредством компьютерных программ Statistica 6.0.
Результаты и обсуждение
При анализе факторов сердечно-сосудистого риска выяснилось, что все пациенты ХОБЛ в сочетании с АГ имели умеренный риск, достоверно не отличимый от группы пациентов с изолированной АГ (табл. 1).
Группы пациентов сопоставимы по возрасту, полу, длительности ХОБЛ и АГ и факторам риска сердечно-сосудистых осложнений. Так, в группе больных ХОБЛ в сочетании с АГ индексы курения, массы тела и атерогенности не различались в зависимости от геронтологического возраста и были сравнимы с величинами при изолированном варианте АГ.
При анализе жалоб больных в представленных группах (табл. 2) выявлены характерные различия. У больных ХОБЛ в сочетании с АГ выявлены жалобы на кашель, хрипы, одышку, приступы удушья, раздражительность, нарушение сна, шум
в голове, головокружение. В группе больных артериальной гипертензией преимущественно преобладали жалобы на шум в голове, головокружение, общую слабость, раздражительность, нарушение сна. У некоторых больных с изолированным вариантом АГ присутствовали жалобы на кашель, выделение мокроты, что связано с курением пациентов данной группы. Среднее количество жалоб в группе больных сочетан-ной патологией не различалось в зависимости от геронтологического возраста и не имело достоверных отличий от изолированного варианта АГ.
У больных ХОБЛ в сочетании с АГ среднее систолическое артериальное давление составляло 152,1±11,2 мм рт.ст., среднее диастолическое артериальное давление — 103,4±6,8 мм рт.ст. до назначения препарата периндоприл. При этом уже через два месяца от начала терапии отмечена нормализация цифр артериального давления при сочетанном и изолированном варианте АГ.
При анализе данных спирографии в группе больных ХОБЛ в сочетании с АГ выявлено более выраженное снижение показателей, характеризующих бронхиальную проводимость — объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) был ниже в 1,33 и 1,43 раза по сравнению с группой пациентов с изолированной АГ ф<0,05). ОФВ1/ФЖЕЛ (индекс
Таблица 4
Показатели ремоделирования периферических сосудов у больных ХОБЛ в сочетании с АГ пожилого и старческого возраста
Показатель АГ и ХОБЛ (п=84) АГ (п=70)
60-75 лет (п=47) 75-90 лет (п=37) 60-75 лет (п=39) 75-90 лет (п=31)
ТИМ/Д в лучевых артериях 0,53*±0,02 0,64*я±0,02 0,36±0,02 0,38±0,02
Р1 в лучевых артериях 1,56*±0,02 1,74*я±0,04 1,52±0,03 1,54±0,02
RI в лучевых артериях 0,68*±0,01 0,71*±0,01 0,57±0,01 0,58±0,01
ТИМ/Д в плечевых артериях 0,27*±0,03 0,29*±0,02 0,23±0,02 0,25±0,03
Р1 в плечевых артериях 2,33±0,02 2,35±0,03 2,26±0,02 2,28±0,04
RI в плечевых артериях 0,73±0,03 0,75±0,02 0,69±0,01 0,71±0,03
Примечание: * — р<0,005 — значение величин, достоверно отличающихся от показателей группы с АГ, я — р<0,005 значение величин, достоверно отличающихся от показателей внутри группы ХОБЛ и АГ.
Таблица 5
Показатели эндотелиальной дисфункции и системного воспаления у больных ХОБЛ в сочетании с АГ пожилого и старческого возраста
Показатель ХОБЛ и АГ (п=84) АГ (п=70)
60-75 лет (п=47) 75-90 лет (п=37) 60-75 лет (п=39) 75-90 лет (п=31)
N0, мкг/мл 62,4±1,8* 64,9±1,4* 76,8±2,1 77,9±1,7
Эндотелин-1, пг/мл 11,3±0,33* 12,1±0, 23* 9,4±0,56 9,8±0,63
Фактор фон Виллебранда, % 143,9±2,1* 146,7±2,3* 116,3±1,9 118,1±2,8
ФНО-а, пг/мл 52,9±1,21 * 54,2±1,23* 44,7±1,19 45,3±2,12
ИЛ-1 р, пкг/мл 32,4±2,14* 35,3±2,34* 21,9±2,02 23,7±1,98
Примечание: * — р<0,05 значение величин, достоверно отличающихся от показателей группы с АГ.
Тиффно) был ниже в 1,40 и 1,60 раза относительно пациентов АГ (р<0,05). Показатели максимальных объемных скоростей (МОС25, МОС50, МОС75) также были статистически достоверно ниже в группе больных с сочетанной патологией. Так, величина МОС25 была в 1,19 и 1,26 раза ниже относительно группы с изолированной АГ, показатели МОС50 отличались от группы сравнения в 1,31 и 1,47 раза, при этом МОС75 была в 1,38 и 1,54 раза ниже относительно группы с изолированной АГ (р<0,05) (табл. 3). Внутри исследуемой группы пациентов ХОБЛ в сочетании с АГ в зависимости от возраста по показателям бронхиальной проходимости статистически достоверных различий получено не было.
С целью исследования показателей ремоделирования сосудов проведена оценка структурно-функционального состояния периферических артерий (табл. 4).
В группе больных ХОБЛ в сочетании с АГ выявлены более выраженные изменения показателей ремоделирования периферических сосудов. Так, индекс ТИМ/Д лучевой артерии был в 1,47 и 1,68 раза выше, чем в группе больных АГ (р<0,05). Внутри исследуемой группы пациентов ХОБЛ в сочетании с АГ индекс ТИМ/Д лучевой артерии был статистически достоверно выше у пациентов старческого возраста и превышал данный показатель в группе лиц пожилого возраста в 1,21 раза (р<0,05). Показатели
сосудистого сопротивления в лучевой артерии (М, Р1) в группе с сочетанной патологией достоверно отличались от величин группы пациентов с изолированной АГ: в группе пациентов ХОБЛ и АГ RI в 1,19 и 1,22 раза превышал данное значение в группе пациентов с изолированной АГ, тогда как индекс Р1 был достоверно выше лишь в группе ХОБЛ в сочетании с АГ старческого возраста и превышал показатель группы АГ старческого возраста в 1,13 раза (р<0,05). Внутри группы пациентов с ХОБЛ и АГ статистически достоверные отличия имел лишь пульсаторный индекс Р1 — его показатель в группе лиц старческого возраста превышал показатель группы пожилого возраста в 1,12 раза (р<0,05). Индекс ТИМ/Д плечевой артерии в группе пациентов с сочетанной патологией превышал показатели группы пациентов с АГ в 1,17 и 1,16 раза (р<0,05). Показатели сосудистого сопротивления в плечевой артерии в группе с сочетанной патологией были выше показателей группы пациентов с АГ без статистически достоверных различий. Внутри исследуемой группы больных ХОБЛ и АГ в зависимости от геронтологического возраста показатели сосудистого сопротивления не имели статистически достоверных отличий.
В исследуемых группах больных был проведен анализ специальных лабораторных маркеров эндоте-лиальной дисфункции и системного воспаления (табл. 5).
Таблица 6
Частота встречаемости генотипов ОНП в группе больных ХОБЛ в сочетании с АГ у лиц пожилого и старческого возраста
ОНП Генотипы АГ (п=70), % ХОБЛ и АГ (п=84), % ОШ Р
^1804470 АА 45,28 30,0* 0,49 0,024
TGFB1 AG 38,68 55,0* 1,88 0,040
GG 16,04 15,0 0,989 0,441
А 64,15 57,5 0,744 0,191
G 35,85 42,5я 1,344 0,191
^1799895 СС 99,0 96,4 0,779 0,309
SOD3 СG 1,0 3,6 0,779 0,309
GG 0 0 - -
С 100 96,4 0,994 0,439
G 0 3,6 1,006 0,439
ге1828591 АА 15,1 23,75 1,29 0,049
НН1Р AG 64,15 46,25* 0,47 0,017
GG 20,75 30,0 1,43 0,264
А 47,17 46,25 0,948 0,834
G 52,83 53,75 1,055 0,834
^4129267 СС 51,25 47,27 0,917 0,432
СТ 45,83 37,73 1,1 0,834
ТТ 8,34 15,0 1,53 0,321
С 70,83 63,64 0,777 0,307
Т 29,17 36,36 1,287 0,307
ге1051730 АА 17,5 9,1 0,51 0,025
CHRNA3 AG 43,75 49,1 0,98 0,069
GG 38,75 41,8 1,01 0,98
А 38,75 34,55 0,94 0,823
G 61,25 65,45 1,064 0,823
Примечание: * — достоверные отличия от показателей группы АГ по распределению частот генотипов, я — достоверные отличия от показателей группы АГ по распределению частот аллелей.
В группе больных с сочетанной патологией определено снижение NO в 1,23 и 1,20 раза относительно группы с АГ ф<0,05). Внутри группы с сочетанной патологией в зависимости от возраста пациентов статистически достоверных различий по уровню NO получено не было. Уровень эндотелина-1 в сыворотке крови пациентов с ХОБЛ в сочетании с АГ превышал показатели в группе больных АГ в 1,20 и 1,23 раза ф<0,05). Внутри группы пациентов с ХОБЛ и АГ в зависимости от геронтологического возраста статистически достоверных отличий по содержанию эндо-телина-1 в сыворотке крови получено не было. Фактор Виллебранда в группе пациентов с сочетанной патологией был статистически достоверно выше относительно группы с изолированной АГ в 1,23 и 1,24 раза ф<0,05). Внутри исследуемой группы с ХОБЛ и АГ в зависимости от пожилого и старческого возраста статистически достоверных отличий по данному показателю выявлено не было.
При изучении содержания уровня цитокинов в сыворотке крови больных ХОБЛ в сочетании с АГ определена более выраженная их активация: значения ФНО-а были выше в 1,18 и 1,20 раза, чем в группе
пациентов без ХОБЛ, показатели ИЛ-1 р были достоверно выше относительно группы с АГ в 1,48 и 1,49 раза соответственно ф<0,05). Внутри группы больных с ХОБЛ и АГ в зависимости от пожилого и старческого возраста значения ФНО-а ИЛ-1 р статистически значимых различий не имели.
Таким образом, для ХОБЛ в сочетании с АГ в группе геронтологических больных характерно системное воспаление низкой градации, более высокая выраженность эндотелиальной дисфункции, преимущественное поражение периферических сосудов лучевых и плечевых по дистально-проксимальному типу ремоделирования. Определены достоверные различия внутри группы ХОБЛ в сочетании с АГ по структурно-функциональному состоянию в виде ТИМ/Д и PI в лучевых артериях.
Результаты анализа однонуклеотидных полиморфизмов (ОНП) генов TGF-pl, HHIP, IL6R, SOD3, CHRNA3 в группах больных ХОБЛ в сочетании с АГ представлены в таблице 6.
Участок Rs1800470 гена TGFB1 расположен на длинном плече 19 хромосомы. Этот белок контролирует большое количество функций в клетках,
Таблица 7
Частота генотипов и аллелей полиморфных локусов ге1804470 гена TGFB1 и rs1828591 гена HHIP в группе ХОбЛ в сочетании с АГ в зависимости от геронтологического возраста
Группы Генотипы TGFB1,% Аллели ТЭРВ1,%
АА ДО 00 А G
ХОБЛ и АГ 23,63 60,0* 16,37 52,73 47,27**
60-75 лет (п=47)
ХОБЛ и АГ 45,83* 34,67 19,5 66,7** 33,3
75-90 лет (п=37)
Группы Генотипы НШР,% Аллели НШР,%
ДА АО 00 А О
ХОБЛ и АГ 36,31 36,57 27,12 54,59** 45,41
60-75 лет (п=47)
ХОБЛ и АГ 27,28 41,9* 30,82 48,23 51,77**
75-90 лет (п=37)
Примечание: * — достоверные различия внутри исследуемой группы по распределению частот генотипов, ** — достоверные различия внутри исследуемой группы по распределению частот аллелей.
но основная функция последнего заключается в контроле над ростом и дифференцировкой клеток. В этой роли он выступает как отрицательный ауто-криннный фактор роста. В исследовании Castaldi P.J et al. данный генотип rs1800470 показал "протектив-ное" действие в отношении развития ХОБЛ: ОШ=0,73 (95% ДИ 0,64-0,83) [9].
В ходе проведенного исследования нами была показана связь данного ОНП с предрасположенностью к развитию хронической обструктивной болезни легких: так генотип AA определил "протективный" эффект в отношении развития ХОБЛ — 30,0% случаев в группе пациентов c ХОБЛ в сочетании с АГ, что меньше в 1,19 раза относительно группы пациентов c АГ. Даная зависимость обнаружена при частоте шансов 0,49 (95% ДИ 0,27-0,90 p=0,024). Генотип AG, наоборот, является предрасполагающим фактором к развитию ХОБЛ, согласно нашим результатам — 55,0% случаев в группе ХОБЛ в сочетании с АГ, что в 1,32 раза превышает показатель группы пациентов c АГ при отношении шансов 1,88 (95% ДИ 1,05-3,36, р=0,040).
Участок Rs1828591 гена HHIP расположен на длинном плече 4 хромосомы. Продукт этого гена является эволюционно консервативным сигнальным белком, играющим роль в широком круге процессов онтогенеза. В ходе проведенного исследования нами была показана ассоциация этого ОНП с предрасположенностью к развитию хронической обструктивной болезни легких (р=0,035). Генотип AG является про-тективным в отношении развития ХОБЛ: 64,15% случаев в группе пациентов с АГ, что в 1,39 раза больше относительно группы пациентов с ХОБЛ в сочетании с АГ (ОШ=0,47; 95% ДИ 0,26-0,85; p=0,017). По данным Pillai S. G. et al., аллель А является аллелем риска [10]. В свою очередь, Van Durme Y M. et al. показали протективную роль как генотипа GG (ОШ=0,6; 95% ДИ 0,47-0,78; p<0,001), так и аллеля G (ОШ=0,8; 95% ДИ 0,72-0,91; p<0,001) [11].
Участок Rs1799895 гена SOD3 расположен на коротком плече 4 хромосомы. Основная функция этого фермента заключается в катализе превращения супероксид- анионов в атомарный кислород и перок-сид водорода. По результатам нашего исследования не было выявлено статистически значимых связей данного ОНП с развитием ХОБЛ. Более того, низкая частота аллеля риска (G) делает rs1799895 практически непригодным для использования в популяции русских в Западной Сибири в качестве генетического маркёра повышенного риска развития ХОБЛ, хотя было показано, что данный полиморфизм ассоциирован с осложнениями в течение заболевания, а именно с развитием эмфиземы легких при ХОБЛ [12], тогда как, согласно данным Корытиной Г. Ф. et al., аллель G является маркером риска развития ХОБЛ у татар ОШ=2,23 (95% ДИ 1,22-4,1) [13].
Ген IL6R (rs4129267), расположенный на 1-й хромосоме, играет важную роль в клеточном росте и дифференцировке, а также иммунном ответе. По результатам нашего исследования не было выявлено статистически значимой ассоциации этого ОНП с развитием ХОБЛ. По данным литературы этот локус ассоциирован с развитием бронхиальной астмы, воспалительным ответом [14].
Ген CHRNA3 (rs1051730) расположен на 15 хромосоме и играет существенную роль в передачи сигнала в нервных клетках. По результатам нашего исследования также не получено статистически значимой связи данного ОНП с развитием ХОБЛ. По данным литературы этот полиморфный локус достаточно хорошо изучен на предмет связи как с ХОБЛ, так и с одной из основных его причин — курением. При этом, если связь с курением для rs1051730 неоспорима, то в отношении ХОБЛ однозначного ответа нет. Так в мета-анализе, выполненном Zhang J. et al. в 2011г были получены следующие результаты: для генотипа АА ОШ 1,93 (95% ДИ 1,29-2,90, p=0,001)
Таблица 8
Корреляционные взаимосвязи показателей ТИМ/Д периферических сосудов с ге1800470 гена TGFB1и ге1828591 гена НН1Р в группе ХОБЛ в сочетании с АГ
Показатель ге1800470 гена TGFB1 ^1800470 гена TGFB1
ХОБЛ и АГ ХОБЛ и АГ АГ АГ
60-75 лет 75-90 лет 60-75 лет 75-90 лет
ТИМ/Д ЛА - 0,43* 0,47* -
ТИМ/Д ПА -0,33* 0,52*я 0,31 -
ге1828591 гена НН1Р ^1828591 гена НН1Р
ХОБЛ и АГ ХОБЛ и АГ АГ АГ
60-75 лет 75-90 лет 60-75 лет 75-90 лет
ТИМ/Д ЛА -0,31* 0,33* - -
ТИМ/Д ПА 0,44* 0,81*я - -
Примечание: * — коэффициенты корреляции между показателями статистически значимы (р<0,05), я — обозначены наиболее высокие коэффициенты корреляции в группе (г).
[15], в то же время в работе Budulac S. Е. et а1. статистически достоверных взаимосвязей между ХОБЛ и ге1051730 показано не было [16].
С целью выявления полиморфных вариантов, ассоциированных с геронтологическим возрастом пациентов, был проведен сравнительный анализ частот генотипов и аллелей изученных локусов TGFB1и НН1Р в группе больных ХОБЛ в сочетании с АГ у лиц пожилого и старческого возраста. Выявлены статистически достоверные различия в характере распределения частот генотипов ге1804470 гена TGFB1 и ге1828591 гена НН1Р в группе больных ХОБЛ в сочетании с АГ в зависимости от геронтоло-гического возраста пациентов (табл. 7).
В группе пациентов с ХОБЛ в сочетании с АГ старческого возраста чаще был выявлен "протективный" генотип АА ге1804470 гена TGFB1, который встречался в 1,94 раза чаще относительно группы пациентов пожилого возраста (р<0,05). Частота встречаемости генотипа AG гв1804470 гена TGFB1 была достоверно выше в группе пациентов пожилого возраста и достигала 60,0% случаев, что в 1,73 раза чаще относительно группы пациентов старческого возраста (р<0,05). У пожилых больных ХОБЛ в сочетании с АГ аллель G гв1804470 гена TGFB1 встречалась в 47,27% случаев, что в 1,42 раза чаще относительно группы пациентов старческого возраста (р<0,05). Аллель А гв1804470 гена TGFB1 встречалась в 52,73% случаев в группе больных старческого возраста, что в 1,26 раза чаще, чем в группе пациентов пожилого возраста (р<0,05).
Распределение частот генотипов и аллелей ге1828591 гена НН1Р в зависимости от возраста выявило частоту встречаемости "протективного" генотипа AG в группе больных ХОБЛ в сочетании с АГ у лиц старческого возраста в 41,9% случаев, что в 1,15 раза больше, чем в группе пациентов пожилого возраста (р<0,05). Патологическая аллель риска А в группе больных пожилого возраста встречалась в 54,59% случаев, что превышало показатель в группе пациентов
старческого возраста в 1,13 раза (р<0,05), тогда как "протективная" аллель G в 1,14 раза чаще встречалась в группе больных старческого возраста (р<0,05).
Кроме того, проведен корреляционный анализ в зависимости от геронтологического возраста в группе ХОБЛ в сочетании с АГ показателей ТИМ/Д ЛА и ПА с ^1800470 гена TGFB1и ^1828591 гена НН1Р (табл. 8).
Так, в группе больных ХОБЛ в сочетании с АГ старческого возраста была прослежена прямая корреляционная зависимость между TGFB1 и ТИМ/Д ЛА и ПА (г=0,43 и 0,52, соответственно, р<0,05). У лиц пожилого возраста прослежена обратная взаимосвязь между TGFB1 и ТИМ/Д ПА (г=-0,33, р<0,05). Для ге1828591 гена НН1Р выявлена прямая взаимосвязь с ТИМ/Д ЛА и ПА в группе больных старческого возраста (г=0,31 и 0,81, соответственно, р<0,05); в группе больных пожилого возраста выявлена прямая корреляция с ТИМ/Д ПА (г=0,44, р<0,05) и обратная взаимосвязь с ТИМ/Д ЛА (г=—033, р<0,05). Полученные данные свидетельствуют о том, что ге1800470 гена TGFB1и ге1828591 гена НН1Р в условиях коморбид-ной патологии приводят к более выраженному ремо-делированию периферических сосудов, включая поражение плечевых и лучевых артерий.
Также были изучены корреляционные взаимосвязи степени выраженности показателей системного воспаления с ге1800470 гена TGFB1 в группе ХОБЛ в сочетании с АГ в зависимости от геронтологиче-ского возраста (табл. 9).
Прослежена прямая корреляционная зависимость уровня ФНО с ге1800470 гена TGFB1 в группе пациентов с ХОБЛ в сочетании с АГ пожилого возраста (г=0,29, р<0,05).
Также были изучены корреляционные взаимосвязи показателей системного воспаления с ге1828591 гена НН1Р в группе ХОБЛ в сочетании с АГ геронто-логического возраста. Полученные данные представлены в таблице 10.
Таблица 9
Корреляционные взаимосвязи показателей системного воспаления с ге1800470 гена TGFB1 в группе ХОбЛ в сочетании с АГ в зависимости от геронтологического возраста
Показатель ге1800470 гена TGFB1 ге1800470 гена TGFB1
ХОБЛ и АГ 60-75 лет ХОБЛ и АГ АГ АГ
75-90 лет 60-75 лет 75-90 лет
Эндотелин-1 - - - -
Фактор фон Виллебранда - - - -
ИЛ-1 р - - -
ФНО 0,29 - - -
Примечание: * — коэффициенты корреляции между показателями статистически значимы (р<0,05), я — обозначены наиболее высокие коэффициенты корреляции в группе (г).
Таблица 10
Корреляционные взаимосвязи показателей системного воспаления с ге1828591 гена HHIP в группе ХОбЛ в сочетании с АГ пожилого и старческого возраста
Показатель ге1828591 гена НН1Р ге1828591 гена НН1Р
ХОБЛ и АГ ХОБЛ и АГ АГ АГ
60-75 лет 75-90 лет 60-75 лет 75-90 лет
Эндотелин-1 0,41* 0,42*я 0,44*я 0,43*
Фактор фон Виллебранда - - - -
ИЛ-1 р - - - -
ФНО 0,70* 0,71*я 0,71* 0,72*я
Примечание: * — коэффициенты корреляции между показателями статистически значимы (р<0,05), я — обозначены наиболее высокие коэффициенты корреляции в группе (г).
Согласно полученным данным была выявлена прямая корреляционная связь между эндотелином-1 и ге1828591 гена НН1Р в группе ХОБЛ в сочетании с АГ пожилого и старческого возраста (г=0,41 и 0,42, соответственно, р<0,05). При этом не было получено статистически достоверных отличий по данным показателям в сравнении с группой изолированной АГ, а также внутри группы ХОБЛ и АГ в зависимости от геронтологи-ческого возраста. Определена прямая корреляционная зависимость между ФНО и ге1828591 гена НН1Р в группе ХОБЛ в сочетании с АГ пожилого и старческого возраста (г=0,70 и 0,71, соответственно, р<0,05), при этом также не было получено статистически достоверных отличий по данным показателям в сравнении с группой изолированной АГ, а также внутри группы ХОБЛ и АГ в зависимости от геронтологического возраста. Таким образом, нами не получено статистически достоверных различий в корреляции между показателями системного воспаления и ге1800470 гена TGFB1и ге1828591 гена НН1Р у больных ХОБЛ в сочетании с АГ пожилого и старческого возраста.
заключение
Коморбидная форма ХОБЛ и АГ у лиц пожилого и старческого возраста характеризуется более выраженными нарушениями структурно-функционального состояния периферических сосудов с поражением плечевых и лучевых артерий в сочетании с эндо-
телиальной дисфункцией и цитокиновой активацией в сравнении с изолированной формой АГ.
Выявлены достоверные различия в показателях ремоделирования периферических сосудов при ХОБЛ в сочетании с АГ в зависимости от геронтоло-гического возраста, характеризующиеся нарастанием показателя ТИМ/Д и пульсаторного индекса Р1 преимущественно в лучевых артериях в группе лиц старческого возраста.
Определена ведущая частота генотипа AG ге1800470 гена TGFB1 у больных с сочетанной патологией ХОБЛ и АГ преимущественно у лиц старческого возраста, с достоверным нарастанием частоты генотипа АА ге1800470, обладающего "протектив-ным" эффектом к развитию ХОБЛ, при более значимых различиях в старческом возрасте.
Генотип AG Яб1828591 гена НН1Р является "про-тективным" в отношении развития ХОБЛ с достоверным различием у лиц старческого возраста в группе ХОБЛ в сочетании с АГ в сравнении с лицами пожилого возраста.
Ассоциация TGFB1 ^1800470) и НН1Р (ге1828591) в условиях коморбидной патологии имеет выраженную корреляционную зависимость от показателей ремоделирования и нарушений кровотока (ТИМ/Д ЛА и Р1) при ХОБЛ в сочетании с АГ у лиц старческого возраста в сравнении с группой больных пожилого возраста.
Литература
1. Dvoretsky LI. Keeping elderly COPD. M.: Letter, 2005: 27-8. Russian (Дворецкий Л. И. Ведение пожилого больного ХОБЛ. М.: Литера, 2005: 27-8).
2. Mathers CD, Loncar D. Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to 2030. PLoS Med 2006; 3: e442.
3. Avdeev SN. Pulmonary hyperinflation in patients with COPD. Consilium Med. 2006; 3: 75-80. Russian (Авдеев С. Н. Легочная гиперинфляция у больных ХОБЛ. Consilium Med. 2006; 3: 75-80).
4. Shpagina LA, Gerasimenko ON, Shpagin IS, et al. Endothelial dysfunction and vascular remodeling in hypertension in combination with chronic obstructive pulmonary disease: a new therapeutic target. Pulmonology 2009; 3: 47-54. Russian (Шпагина Л.А, Герасименко О.Н, Шпагин И. С.и др. Эндотелиальная дисфункция и ремоделирование сосудов при артериальной гипертензии в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких: новые терапевтические мишени. Пульмонология 2009; 3: 47-54).
5. Zhang L, Chang WW, Ding H, et al. Transforming growth factor-p1 polymorphisms and chronic obstructive pulmonary disease: a meta-analysis. Int J Tuberc Lung Dis. 2011 Oct;15 (10):1301-7Xi B, Wang Q, Pan H. Transforming growth factor-p1 gene +869T/C, but not +915G/C polymorphism is associated with essential hypertension in a Chinese patient cohort. Mol Biol Rep. 2012 May; 39 (5): 6107-12.
6. Van Durme YM, Lahousse L, Verhamme KM, et al. Mendelian randomization study of interleukin-6 in chronic obstructive pulmonary disease. Respiration. 2011; 82 (6):530-8.
7. Korytina GF. Genetic analysis of hereditary predisposition to chronic respiratory diseases: Avtoref.dis. ... Doctor. biol. Sciences. Ufa, 2012. Russian (Корытина Г. Ф. Mолекулярно-генетический анализ наследственной предрасположенности к хроническим заболеваниям органов дыхания: Автореф.дис. ... докт. биол. наук. Уфа; 2012).
8. Ferrari R. angiotensin-converting enzyme inhibition in cardiovascular disease: evidence with perindopril. Expert Rev. Cardiovasc. Ther. 2005; 3: 15-29.
9. Castaldi PJ, Cho MH, Cohn M, et al. The COPD genetic association compendium: a comprehensive online database of COPD genetic associations. Hum Mol Genet. 2010 Feb 1; 19 (3): 526-34.
10. Pillai SG, Ge D, Zhu G, et ICGN Investigators. A genome-wide association study in chronic obstructive pulmonary disease (COPD): identification of two major susceptibility loci. PLoS Genet. 2009 Mar; 5 (3).
11. Van Durme YM, Eijgelsheim M, Joos GF, et al. Hedgehog-interacting protein is a COPD susceptibility gene: the Rotterdam Study Eur Respir J. 2010 Jul; 36 (1): 89-95.
12. Sorheim IC, DeMeo DL, Washko G, et al. Polymorphisms in the superoxide dismutase-3 gene are associated with emphysema in COPD. COPD. 2010 Aug; 7 (4): 262-8.
13. Korytina GF, Akhmadishina LZ, Tselousova OS, et al. Analysis of gene polymorphic variants of antioxidant enzymes and their relationship with the development of chronic obstructive pulmonary disease among residents of Bashkortostan. Genetics 2009; 45, 7: 967-76. Russian (Корытина Г. Ф., Ахмадишина Л. З., Целоусова О. С. и др. Анализ полиморфных вариантов генов ферментов антиоксидантной защиты и их связь с развитием хронической обструктивной болезни легких у жителей республики Башкортостан. Генетика 2009; 45, 7: 967-76).
14. Ferreira MA, Matheson MC, Duffy DL, et al. Identification of IL6R and chromosome 11q13.5 as risk loci for asthma. Lancet. 2011 Sep 10; 378 (9795): 1006-14.
15. Zhang J, Summah H, Zhu YG, et al. Nicotinic acetylcholine receptor variants associated with susceptibility to chronic obstructive pulmonary disease: a meta-analysis. Respir Res. 2011 Dec 17; 12: 158.
16. Budulac SE, Vonk JM, Postma DS, et al. Nicotinic acetylcholine receptor variants are related to smoking habits, but not directly to COPD. PLoS One. 2012; 7 (3): e33386.
