CC BY
18
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
УДК 616.12-008.331.1 -06:61 б-72-002-77]-07
РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ В СОЧЕТАНИИ С АРТЕРИАЛЬНОЙ
ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
А. В. Туев, Е. В. Аршин, Т. Ю.
Если артериальная гипертензия (АГ) является самым частым заболеванием цивилизации, то ревматоидный артрит (РА) - самым частым среди известных нозологических форм артритов, и распространенность его достигает 1% взрослого населения планеты. АГ встречается при РА в 36% [6]. Сочетание двух заболеваний отражается на особенностях течения как АГ, так и РА
В последнее время много внимания уделяется проблеме ремоделирования миокарда левого желудочка (ЛЖ) у пациентов с АГ. Если ранее гипертрофия ЛЖ расценивалась как закономерное и необходимое следствие повышенного АД, как компенсаторная реакция, направленная на уменьшение нагрузки на единицу ткани миокарда, то сегодня она рассматривается как один из наиболее значимых факторов риска, при этом не отрицается ее изначально компенсаторный характер [10]. Суммарный мета-анализ крупных эпидемиологических исследований (всего 48 тыс. пациентов) выявил, что наличие гипертрофии ЛЖ сопровождается ростом сердечно-сосудистой летальности в 2,3 раза [12]. Популяционные данные о характере изменений миокарда по результатам эхокардиографии с определением индекса массы ЛЖ и соотношения между толщиной его стенок и размерами полости (отно-
Касимова, А. С. Розенберг
сительная толщина) позволили классифицировать различные типы геометрии ЛЖ. Наиболее распространенной классификацией типов ремоделирования ЛЖ является классификация Авапаи и соавт. [13], которые выделяют концентрическую и эксцентрическую гипертрофию, концентрическое ремоделирование и нормальную геометрию.
Если ремоделирование сердца при АГ интенсивно изучается, то значение поражения сердца в эволюции и прогнозе различных вариантов РА до настоящего времени остается неясным [3]. Между тем известно, что у больных РА даже без клинических проявлений сердечной патологии имеются разнообразные нарушения показателей центральной и внутрисердечной гемодинамики [3, 4]. Исследований, посвященных клинической характеристике больных РА и РА с АГ, имеющих различные типы ремоделирования ЛЖ, практически нет.
Целью работы явилось изучение структуры ремоделирования ЛЖ у больных РА, АГ и при сочетании этих заболеваний и клиническая характеристика каждого типа ремоделирования у больных РА с АГ.
Материалы и методы
Обследованы 257 женщин: 112 больных РА с АГ, 105 - с РА и 40 - с АГ. Возраст пациен-
тов от 40 до 65 лет. Средний возраст больных РА с АГ составил 55,2+7,23 г., больных РА -54,2±7,4 г., и больных АГ - 54,7±5,13 г. Критериями исключения являлись заболевания, оказывающие влияние на ремоделирование сердца: ИБС, постоянные формы нарушения ритма сердца, пороки сердца. Контрольную группу составили 30 практически здоровых женщин, средний возраст которых составил 55,3±6,5 г.
Изучение структурно-функциональных параметров сердца проводили ультразвуковым методом на аппарате «Acusón Aspen» (США), датчиком с частотой 3,74 МГц. Использовались стандартные позиции [8]. Изучали следующие показатели: КСР (конечный систолический размер Ж), мм; КСО (конечный систолический объем ЛЖ), мл; КДР (конечный диастоли-ческий размер ЛЖ), мм; КДО (конечный дча-столический объем Ж), мл; УО (ударный объем ЛЖ), мл; ФУ (фракция ускорения Ж), %■ МО (минутный объем), мл/мин; УИ (ударный индекс), мл/мин; СИ (сердечный индекс), мл/мин/м2; МЖП (межжелудочковая перегородка Ж), мм; ЗСЖ (задняя стенка Ж), мм; ОТС (относительная толщина стенок Ж), у. е. [2]; ММ Ж (масса миокарда Ж), г; ИММ Ж (индекс массы миокарда Ж), г/м2. На основе показателей ОТС Ж и ИМ МЖ оценивали тип ремоделирования Ж [7, 14]. При ИММ менее 118 г/м2 и ОТС Ж<0,45 [5, 15] геометрическая модель Ж считалась нормальной. При ИММ Ж>=118 г/м2, ОТСЖ<0,45 геометрия оценивалась как эксцентрическая гипертрофия Ж (ЭГЖ). При ИММ Ж>=118 г/м2, ОТС Ж>0,45 определяли концентрическую гипертрофию Ж (КГЛЖ). Концентрическое ремоделирование Ж (КРЛЖ) диагностировалось при ИММ Ж<118 г/м2 и ОТС Ж>0,45.
Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием статистической программы STATISTICA - 6,0. В рабо-
те все показатели представлены в виде среднего (М) и стандартного отклонения (о). При сравнении трех исследуемых групп применяли од-нофакторный дисперсионный анализ и при отвержении нулевой гипотезы для анализа различий между группами использовали критерий Стьюдента с поправкой Ньюмена - Кейлса [1] для теста с неравными дисперсиями. Для выявления существующих различий по порядковым признакам использовали непараметрический критерий Манна-Уитни и критерий Фишера для качественных признаков. Прир < 0,05 различия считались статистически значимыми.
Результаты и обсуждение
У больных АГ с РА и АГ без РА выявлено достоверное (относительно здоровых) увеличение как линейных и объемных систолодиа-столических показателей Ж, так и толщины стенок Ж, ОТС (табл.1). У больных РА выявлена скромная, но достоверная, при сравнении с контрольной группой, гипертрофия стенок Ж увеличены ММ Ж, ИММ Ж и ОТС.
По значениям СИ больные всех групп занимали положение между умеренно гипокинетическим и эукинетическим уровнем гемодинамики. У больных АГ, больных РА и РА с АГ эукинетический тип встречался значимо реже, чем в контрольной группе (соответственно 27%, 24% и 21% против 76% в контрольной группе). Во всех группах доминировал гипокинетический тип гемодинамики, который чаще встречался у больных с изолированным РА На формирование гипокинетического типа гемодинамики значимое влияние оказывал возрастной фактор, стаж АГ и стаж РА. Об этом свидетельствует наличие достоверных обратных корреляционных связей у больных РА с АГ между возрастом, стажем АГ, стажем РА и СИ (соответственно г=-0,47, £=0,01; г=-0,38, £=0,02; г=-0,39, р—0,01).
Таблица 1
Параметры левого желудочка у больных АГ, РА и при сочетании этих заболеваний
Показатель Здоровые, и=30 6 АГ, и=40 б РА, и=105 б РА+АГ, «=112 б 2-3, Р 2-4, Р 3-4, Р
КСР 28,4 2,08 30,0 3,04 28,5 2,36 30,2 3,30 0,00 0,68 0,00
ксо 30,8 4,96 35,5 8,84 31,8 6,25 36,6 9,65 0,01 0,52 0,00
КДР 45,2 1,92 47,0 3,84 45,1 2,74 46,8 4,30 0,00 0,76 0,00
кдо 93,2 10,67 103,5 19,92 92,4 13,20 103,4 19,10 0,00 0,98 0,00
мжп 9,8 0,58 12,5 1,42 10,5 0,60 12,3 1,52 0,00 0,46 0,00
зслж 9,8 0,58 12,1 1,28 10,5 0,55 12,2 1,46 0,00 0,96 0,00
мжп/зслж 1,0042 0,0125 1,0288 0,0648 0,9985 0,0191 1,0105 0,0468 0,00 0,05 0,02
ммлж 187985 23931 276425 53296 204728 28155 272387 60865 0,00 0,71 0,00
ИММ ЛЖ 113542 12364 159218 33397 121484 18401 155534 35449 0,00 0,57 0,00
отс 0,4 0,02 0,5 0,07 0,5 0,03 0,5 0,09 0,00 0,99 0,00
УО 62,2 7,28 67,9 12,55 60,5 8,59 66,9 11,16 0,00 0,65 0,00
ФВ 66,5 4,01 65,7 3,72 65,6 3,63 64,8 4,15 0,84 0,25 0,18
ФУ 36,9 3,55 35,8 3,34 35,8 2,73 35,2 3,43 0,99 0,36 0,18
МО 4,3 0,52 4,6 0,93 4,3 0,74 4,7 0,86 0,03 0,62 0,00
УИ 3,8 0,44 3,9 0,84 3,6 0,58 3,8 0,78 0,01 0,58 0,01
СИ 2,6 0,32 2,7 0,60 2,6 ; 0,46 2,7 0,55 0,21 0,69 0,02
Примечание: серый фон - достоверность различий
Структура ремоделирования ЛЖ у больных с изолированной АГ, изолированным РА и при сочетании этих заболеваний представлена в табл. 2. Если у практически здоровых женщин нормальная геометрия ЛЖ определялась в 60%, то у больных РА она встре-
Типы ремоделирования левого желудочка у I
кО,05) со здоровыми
чалась в 13%, а при АГ и РА с АГ всего лишь в 2,5% и в 3,6% случаев соответственно. Относительно низкий процент нормальной геометрии ЛЖ у здоровых женщин объясняется влиянием на ремоделирование ЛЖ возрастного фактора.
Таблица 2
»льных АГ, РА и при сочетании заболеваний
Тип ремоделирования Здоровые, п (%) Больные АГ, п (%) Больные РА, п (%) Больные АГ с РА, п (%)
Норма 18 (60,0) 1 (2,5) 14(13,) 4(3,6)
Эксцентрич. гиперт. 7 (23,3) 3 (7,5) 23 (22,3) 15(13,4)
Концентрич.гиперт. 3 (10,0) 34 (85,0) 28 (27,2) 88 (78,6)
Концентр ич.ремод. 2 (6,7) 2(5,0) 38 (36,9) 5 (4,4)
В группе с изолированной АГ преобладание гипертрофических процессов стенок ЛЖ над дотационными определило доминирование у этих больных варианта ремоделирования по типу концентрической гипертрофии (85%), что согласуется с литературными дан-
ными о преобладании данного типа при АГ [9, 11]. В настоящее время понятие «гипертоническое сердце» уже не ограничено только представлением о банальной гипертрофии ЛЖ, являющейся следствием перегрузки артериальным давлением. Термин «ремоделирование
сердца» более полно отражает происходящие процессы и включает весь комплекс изменений размеров, формы, структуры и функциональных свойств миокарда под влиянием различных факторов, а не только артериального давления [13, 15]. Гипертрофия миокарда ЛЖ, определяющая ремоделирование Ж преимущественно по типу концентрической гипертрофии, обнаруживается не только у лиц, уже имеющих повышенное артериальное давление, но может предшествовать развитию АГ. Например, описана гипертрофия Ж у лиц с нормальным артериальным давлением, но с отягощенной наследственностью по АГ [12]. При этом есть основания считать, что концентрическая гипертрофия у больных АГ является более неблагоприятным прогностическим типом, чем другие типы ремоделирования [11].
Другие типы патологической геометрии Ж у больных АГ выявлялись значительно реже. Концентрическое ремоделирование определено в 5%, а эксцентрическая гипертрофия -в 7,5%. Рядом авторов установлено, что все патологические типы ремоделирования Ж, особенно концентрическая гипертрофия, ассоциируются с большей частотой пароксизмаль-ных нарушений ритма сердца и большим риском сердечно-сосудистой смертности у пациентов с АГ [11].
У больных РА значимо представлен каждый из трех патологических типов ремоделирования Ж. При этом 36,9% приходилось на относительно редкий вариант ремоделирования сердца - концентрическое ремоделирование, для которого характерным являются нормальные или уменьшенные линейные и объемные систолодиастолические размеры, и 49,5% приходилось на эксцентрическую (22,3%) и концентрическую (27,2%) гипертрофию, для которых характерно увеличение линейных и объемных систолодиастолических размеров Ж Поскольку пациенты с РА в отличие от больных других групп являлись не-
однородной группой по типам ремоделирования Ж, то это способствовало нивелированию различий по линейным и объемным сис-толодиастолическим размерам Ж между больными РА и здоровыми.
Анализ структурных изменений Ж у больных РА с АГ показывает, что больные, имеющие оба заболевания, по линейным, объёмным характеристикам ЛЖ, по ИММ ЛЖ ОТС и даже структуре ремоделирования сердца близки к группе пациентов, имеющих изолированную АГ. Отличия структурных параметров Ж у больных РА с АГ от пациентов с АГ проявились в большей степени по двум характеристикам. Во-первых, только больные с изолированной АГ достоверно отличались от здоровых по коэффициенту асимметрии стенок Ж (МЖП/ЗСЖ). Различия по этому показателю сохранялись также между больными АГ и пациентами с РА обеих групп, что не только подтверждает распространенное мнение о специфичности асимметрии стенок для первичной АГ, но и позволяет предположить, что присоединение к АГ заболевания, патогенетически влияющего на развитие АГ, способствует устранению асимметрии стенок ЛЖ Следует отметить, что выявление у определенной части больных АГ асимметричной гипертрофии межжелудочковой перегородки некоторьми авторами в связи с особенностями внутрисердечной гемодинамики и прогноза рассматривается как отдельный вариант ремоделирования миокарда. Во-вторых, у больных РА с АГ значимо чаще встречается эсцентрическая гипертрофия (13,4%) Ж, которая «непопулярна» у больных с изолированной АГ (7,5%) и, напротив, встречается часто у пациентов с изолированным РА (22,3%). Увеличение доли эксцентрической гипертрофии у больных РА с АГ происходит за счет снижения у них удельного веса концентрической гипертрофии, которая при этом остается, как и у больных АГ (85,0%), доминирующим типом ремоделирования (78,6%).
Качественная характеристика типа ремоде-лирования зависит от заболевания, которое формирует ремоделирование. Если концентрическая гипертрофия прогностически неблагоприятна у больных АГ [9,11], то у пациентов с ИБС и систолической сердечной недостаточностью неблаго-
приятным типом ремоделирования Ж является эксцентрическая гипертрофия [2, 5, 7]. Поскольку РА оказывает влияние на ремоделирование сердца у больных РА с АГ, то целесообразен клинический анализ заболеваний у пациентов с каждым типом ремоделирования (табл.3).
Таблица 3
Общеклинические параметры в зависимости от типа ремоделирования левого желудочка
у больных АГ с РА
Признак Эксцен., я=15 Гипер., 6 Конц., и=88 Гипер., 6 Конц., п=5 Ремод., 5 1-2, Р 1-3, р 2-3, Р
Возраст больных, лет 50,34 5,68 56,41 7,04 53,60 9,02 0,00 0,31 0,39
Стаж трудовой, лет 29,23 5,87 33,83 6,64 31,40 4,51 0,02 0,46 0.42
Число сопут.заболев. 1,67 1,10 3,55 1,74 1,75 1,71 0,05 0,58 0,37
Индекс массы тела 26,45 3,49 29,74 5,61 25,75 2,22 0,09 0,51 0,16
РА - 1-КР+ 2-НР- 1,21 0,41 1,33 0,47 1,20 0,45 0,34 1,00 0,56
РА-акт-ть (1.2.3.) 2,05 0,59 2,11 0,56 2,40 0,55 0,25 0,14 0.27
РА - ЯЬ-ст (1.2.3.4.) 2,36 0,92 2,39 0,79 2,60 0,55 0,72 0,76 0,56
РА-ФНС (1.2.3.) 2,11 0,35 1,78 0,49 1,80 0,45 0,52 0,73 0,94
АГ-стадия (1.2.3.) 2,05 0,28 1,95 0,40 2,00 0,00 0,79 0,55 0,80
АГ-степень (1.2.3.) 2,11 0,63 2,50 0,59 2,20 0,84 0,28 0,77 0,28
АГ-риск (1.2.3.4.) 2,89 0,98 3,26 0,72 3,20 0,84 0,01 0.29 0,85
РА - возраст дебюта 40,16 11,76 46,42 10,92 44,50 11,66 0,03 0,44 0.70
РА - стаж заболевания 10,73 7,85 9,92 9,67 9,10 9,98 0,87 0,77 0,85
АГ - возраст дебюта 42,69 7,63 43,93 10,18 42,40 6,58 0,39 0,80 0,74
АГ - стаж заболевания 8,23 9,24 12,50 9,83 11,20 8,67 0,30 0,72 0,77
Офисное САД 124,3 13,99 135,1 12,53 129,0 8,94 0,00 0,50 0,29
Офисное ДАД 84,3 7,45 89,0 7,53 86,0 11,40 0,05 0,92 0,40
Обращает на себя внимание то, что концентрическое ремоделирование у больных РА с АГ больше ассоциировано с характеристиками АГ, а эксцентрическая гипертрофия - с вариантом РА, характеризующегося ранним дебютом. Для больных РА с АГ, имеющих концентрическую гипертрофию, характерны большие возраст и общий трудовой стаж, более поздний вариант дебюта РА при таком же стаже РА, как при эксцентрической гипертрофии, высокий уровень офисного систолического АД, более высокий риск сердечнососудистых осложнений АГ и большее число сопутствующей соматической патологии. Концентрическое ремоделирование у больных РА с АГ является, как и у больных АГ, относительно редким типом. Достоверных различий кли-
нических параметров у больных РА с АГ с этим типом ремоделирования от аналогичных параметров больных, имеющих другие типы ремоделирования, не выявлено. По большинству показателей этот тип ремоделирования занимает промежуточное значение между концентрической и эксцентрической гипертрофией. Для больных РА без АГ характерны все типы ремоделирования Ж, в том числе и эксцентрическая гипертрофия, не типичная для АГ. Анализ больных РА с АГ позволяет уточнить, что эксцентрическая гипертрофия Ж характерна не для всех больных с РА, а преимущественно для больных с особым вариантом РА Для этого варианта РА характерен ранний дебют заболевания (40,16+11,76 г.), большой стаж РА (10 лет) при сопоставимых с другими
типами ремоделирования ЛЖ показателях активности РА, рентгенологической стадии РА и функциональной недостаточности суставов. От АГ эксцентрический тип ремоделирования у больных РА с АГ берет такие черты, как небольшой, относительно других типов ремоделирования, стажАГ, преобладание 1-2-й степени АГ и низкого суммарного риска по сердечно-сосудистым катастрофам.
Большинство показателей, характеризующих активность РА у больных РА с АГ, имеющих разные типы ремоделирования, не отличались друг от друга. Исключение составляют такие клинические показатели, как продолжительность общей утренней скованности и утренняя скованность, оцениваемая в баллах по шести зонам. Эти значения были достоверно выше у больных с эксцентрическим типом ремоделирования, чем у пациентов с концентрической гипертрофией, что подтверждает предложенную гипотезу об ассоциации эксцентрического варианта ремоделирования у больных РА с АГ в большей степени с РА, а концентрической гипертрофии -в большей степени с АГ.
Из представленных показателей кардио-гемодинамики (табл.4) видно, что у больных РА с АГ систолическая функция ЛЖ сохранена при всех типах ремоделирования. Для больных
РА с АГ, имеющих эксцентрическую гипертрофию, характерны преимущественно гиперкинетический и эукинетический типы гемодинамики, а для пациентов с концентрической гипертрофией и в большей степени концентрическим ремоделированием характерным является гипокинетический тип гемодинамики.
Аналогичная зависимость между типами ремоделирования и вариантами центральной гемодинамики просматривается и при других заболеваниях, в том числе у больных с изолированной АГ [16].
Таким образом, при АГ, при РА и при сочетании этих заболеваний закономерно ремоде-лирование ЛЖ Оно встречается при АГ в 97,5% случаев, при РА - в 87% и при РА с АГ - в 96,4%. Если у больных АГ доминирует один патологический тип геометрии ЛЖ - концентрическая гипертрофия, то при РА значимо представлены все три патологических типа ремоделирования ЛЖ При этом ремоделирование ЛЖ по типу эксцентрической гипертрофии ассоциировано с вариантом раннего дебюта РА У больных РА с АГ структура ремоделирования ЛЖ близка к таковой у пациентов с изолированной АГ, но просматривается и влияние РА Оно проявляется относительным увеличением доли эксцентрической гипертрофии Ж и исчезновением асимметрии стенок ЛЖ
Таблица 4
Показатель Эксц. ги-перт., я=15 5 Конц. гиперт., л=88 6 Конц. ремод., п=5 5 1-2, Р 1-3, р 2-3, Р
УО 76,1 8,42 66,6 10,72 55,6 5,27 0,00 0,00 0,03
ФВ 63,5 2,77 65,1 4,28 67,6 3,05 0,16 0,01 0,20
ФУ 33,9 2,17 35,5 3,53 37,2 3,27 0,09 0,02 0,29
МО 5,3 0,7 4,7 0,86 4,3 0,61 0,02 0,01 0,31
УИ 4,7 0,7 3,7 0,66 3,1 0,37 0,00 0,00 0,05
СИ 3,3 0,55 2,7 0,5 2,4 0,44 0,00 0,01 0,31
Гемодинамические показатели при разных типах ремоделирования левого желудочка
у больных АГ с РА
Библиографический список
1. Гланц, С. Медико-биологическая статистика / С. Гланц - М.: Практика, 1999 - 500 с.
2. Магнитно-резонансная томография в оценке ремоделирования левого желудочка у больных с сердечной недостаточностью/ ЮН.Беленков, ВЮ. Мареев, Я А. Орлова и др. // Кардиология - 1996. -№4.-С. 15-23.
3. Немчинов, ЕН. Поражение сердца у больных ревматоидным артритом: дис. ... д-ра мед. наук / ЕН. Немчинов. - М., 1998.
4. О диагностике сердечно-сосудистых нарушений у больных ревматоидным артритом / ТВ. Тупикин., БМ. Коган, ЛЕ. Кузъми-шин и др. Ц Ревматология. - 1984. - № 2. -С. 22-25.
5. Орлова, ЯА. Регулирующее влияние терапии ингибиторами ангиотензинпревра-щающего фермента на процессы ремоделирования левого желудочка у больных с хронической сердечной недостаточностью/ Я А. Орлова, ВЮ. Мареев, ЮН. Белен-ков // Кардиология. - 1996. - С. 10,57-62.
6. Саморядова, О.С. Ревматоидный артрит с артериальной гипертензией - субтип ревматоидного артрита?/ О.С. Саморядова, РМ. Балабанов, Е. Л. Насонов // Клиническая ревматология. - 1994. - № 3. - С. 13-15.
7. Флоря, ВТ. Роль ремоделирования левого желудочка в патогенезе хронической недостаточности кровообращения / ВТ. Флоря // Кардиология. - 1997. - № 5. - С. 63-67.
8. Шиллер, Н. Клиническая эхокардиография / Я Шиллер, М.А. Осипов. - М., 1993. - 347с.
9. Devereux RBr De Simone G., Ganau A. et al. // J. Hypertens. - 1994. - Vol. 12. - P. 117-127.
10. Kannel, WB. Left ventricular hypertrophy as a risk factor / WB. Kannel // J. Hypertens. -1991.-Vol. 9.-P. 2,3-9.
11. Krumholz, HM. Prognosis of left ventricular geometric patterns in Framingham / M. Larson, D. Levy // Heart Study. J. Am. Coll. Cardiol. - 1995. - № 25. - P. 897-884.
12. Levy, D. Echocardiographically detected left ventricular hypertrophy: prevalence and risk factor // The Framingham Heart. Study. Ann. Intern. Med. - 1988. - Vol. 108. - P. 7-13-
13. Patterns of left ventricular hypertrophy and geometric remodeling in essential hypertension /A Ganau, RB. Devereux, MJ. Roman et al I I J. Am. Coll. Cadiol. - 1992. - Vol.19. -P. 1550-1558.
14. Prevalence of echocardiographic patterns of left ventricular geometry in hypertensive patients. Does it depend on the diagnostic criteria applied? / D. Bertoli, L. Badano, L. Carratino et al. // Eur. Heart. J. - 1998. -Vol. 19. - P. 418.
15. Relation of left ventricular mass and geometry to morbidity and mortality in uncomplicated essential hypertention / MJ. Koren, RB. Devereux, PN. Casale et cd. // Ann. Intern. Med. - 1991. - P 114,345-352.
16. Reliability of stroke volume to pulse pressure ratio for estimating and detecting changes in arterial compliance / K. Anderson, D. Savage, N. Westerhof et al. // J. Hypertension. - 1986. -Vol. 4. - № 5. - P. 293-296.
