Ремоделирование и асинхрония левого желудочка у больных инфарктом миокарда обоих желудочков, с нестабильной гемодинамикой в дебюте заболевания Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

сборник тезисов v юбилейного евразийского конгресса кардиологов book of abstracts of the v Eurasian congress of cardiologists

лет), из них 177 (73,4%) мужчин. ОПП диагностировали согласно рекомендациям KDiGO (2012). Конечными точками в исследовании являлись: госпитальная летальность, смерть от сер-дечно-сосудитых причин в период последующего наблюдения, повторные госпитализации в связи с ОКС. результаты:

У 41,1% пациентов встречалась почечная дисфункция (СКФ<60 мл/мин). По тяжести нарушения функции почек больные распределились следующим образом: СКФ более 90 мл/мин -32.78%, 60-89 мл/мин - 43.98%, 45-59 мл/мин - 13.28 мл/ мин, 30-44 мл/мин - 5.81 мл/мин, 15-29 мл/мин - 4.15 мл/мин. ОПП развивалось у 23,2% пациентов с ИМП ST, в том числе ОПП 1 степени - 19,1%, ОПП 2 степени - 3,3%, ОПП 3 степени - 0,8%. Все пациенты получали стандартную фармакологическую терапию. Суммарно ТЛТ проведена в 41 случае (17,0%), в 19,5% случаев зарегистрировано развитие ОПП (р=0,685), таким образом проведение ТЛТ не ассоциировалось с развитием ОПП. в 96,7% случаев проведена коронароангиография (КАГ), частота проведения КАГ снижалась со снижением СКФ (p<0,001), в 91,7% случаев проведение КАГ завершалось выполнением ангиопластики, в 22,3% случаев зарегистрировано ОПП различных стадий (р=0,414), при этом средняя доза рент-генконтрастного вещества составила 148±52,6 мл. Среди пациентов с СКФ>60 мл/мин КАГ не проведена в 1,6% случаев, в то время как с СКФ<60 мл/мин в 8,9% случаев (p=0,013), в группе же пациентов с СКФ<30 мл/мин КАГ не проведена 30% пациентов (p<0,001). У пациентов с СКФ от 15 до 29 мл/мин отсутствие реперфузионной терапии достигало 30%. Наибольшее количество случаев ОПП зарегистрировано у пациентов с СКФ<60 мл/мин (51 случай из 56), в случае отсутствия реперфузионной терапии в этой группе больных частота развития ОПП достигала 58,3% (p=0,017). Выполнение ангиопластики коронарных артерий в этой категории пациентов также было сопряжено с развитием ОПП, достигая 41,2% в случае ТЛТ и ангиопластики коронарных артерий (p=0,008) и 53,6% в случае только ангиопластики коронарных артерий (p<0,001), в то время как у пациентов с СКФ>60 мл/мин при аналогичных вмешательствах частота развития ОПП составила 5,0 и 3,5% соответственно. Средняя доза рентгенконтрастного вещества не различалась у пациентов с СКФ>60 мл/мин и СКФ<60 мл/мин и составила 145±51,9 мл и 153±53,6 мл (p=0,217). Таким образом, низкие значения СКФ ассоциировались с отсутствием реперфузионной терапии и повышенным риском развития КИН в случае проведения чрескожного коронарного вмешательства, что в свою очередь приводило к появлению или прогресси-рованию ОПП, как проявление острого кардио-ренального синдрома. Частота развития ОПП возрастала со снижением уровня СКФ при поступлении в стационар, так при уровне СКФ от 45 до 59 мл/мин частота ОПП различных стадий достигала 34,4%, при уровня СКФ от 30 до 44 мл/мин - 42,9%, при уровня СКФ от 15 до 29 мл/мин - 60,0% (р=0,003). СКФ от 45 до 59 мл/мин при поступлении в стационар увеличавает ОР развития ОПП в 3 раза (ОР 95% 2,925 (1,127-7,590), р=0,027), СКФ от 30 до 44 мл/мин - в 4 раза (ОР 95% 4,189 (1,231-14,239), р=0,022), СКФ от 15 до 29 мл/мин - в 8 раз (ОР 95% 8,375 (2,052-34,182), р=0,003). Частота развития ОПП также ассоциировалась со стадией ОСН по Killip при поступлении, ОПП более часто встречалось при более высоких степенях ОСН (р<0,001). Killip iii увеливает ОР развития ОПП в 3 раза (ОР 95% 3,369 (1,077-10,540), р=0,037), а Killip iV - в 20 раз (ОР 95% 19,651 (2,237-172,623), р=0,007). В течение последующего наблюдения от 1 дня до 6 месяцев (медиана наблюдения 6 месяцев),

у 39 больных (17,8%) зарегистрировано наступление комбинированной первичной конечной точки (23 случая госпитальной летальности в период индексного события, 13 повторных госпитализаций в связи с симптомами ОКС, 4 случая смерти в течение временного интервала 6 месяцев, трое из которых умерли от острой декомпенсации сердечной недостаточности, один от повторного инфаркта миокарда). Развитие ОПП ассоциировалось с увеличением госпитальной летальности у пациентов с ИМП ST, возрастая с утяжелением степени ОПП, так при ОПП 1 степени госпитальная летальность составила 26,2%, ОПП 2 степени - 42,9%, ОПП 3 степени - 100% (р<0,001). Такая же закономерность была характерна и для комбинированной первичной конечной точки и смерти от сердечно-сосудистых причин в период наблюдения. Развитие ОПП не ассоциировалось с увеличением количества кровотечений по критериям группы ^МЛ (р=0,472). Анализ ОР наступления госпитальной летальности в зависимости от наличия или отсутствия ОПП показал, что ОПП увеличивает риск данной конечной точки в 6,5 раз (ОР 95% 6,519 (2,664-16,073), р<0,001), при этом ОПП 1 степени увеличивает риск госпитальной летальности в 4,8 раза (ОР 95% 4,757 (1,768-12,796), р=0,002), а ОПП 2 и 3 степени в 20 раз (ОР 95% 19,556 (4,779-80,017), р<0,001). ОПП увеличивает риск наступления комбинированной первичной конечной точки в 5 раз (ОР 95% 4,604 (2,14-9,908), р<0,001). Заключение:

ОПП достаточно часто встречается у пациентов с различными вариантами ОКС и сопряжено с неблагоприятным прогнозом у пациентов с ИМП ST, где низкие значения СКФ ассоциировались с отсутствием реперфузионной терапии, что в свою очередь приводило к появлению или прогрессированию ОПП, как проявление острого кардио-ренального синдрома.

РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ И АСИНХРОНИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА ОБОИХ ЖЕЛУДОЧКОВ, С НЕСТАБИЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКОЙ В ДЕБЮТЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Чазымова 3. М., Бейшенкулов М. Т., Калиев К. Р., ТоктосуновА А. К., Абдурашидова т. ш. Национальный Центр Кардиологии и терапии им. М. Миррахимова

введение (цели/ задачи):

Изучение ремоделирования левого желудочка (ЛЖ), межжелудочковой (МЖА) и внутрижелудочковой асинхронии (ВЖА) при сочетанном инфаркте миокарда (ИМ) нижней стенки ЛЖ и правого желудочка (ПЖ) со стабильной и нестабильной гемодинамикой. материал и методы:

Проспективно в течение 1 месяца обследовано 56 пациентов с первичным ИМ нижней стенки левого желудочка и правого желудочка. все пациенты, включенные в исследование, были мужского пола. Острый ИМ нижней стенки ЛЖ диагностировали по ЭКГ в отведении Н, Ш, AVF и по ЭХОКГ (наличие гипокине-за ЛЖ), повышение тропонина I Острый ИМ ПЖ диагностировали по ЭКГ в отведении ^4 и по ЭхоКГ (наличие гипокинеза ПЖ). Наличие артериальной гипотонии диагностировалось при снижении систолического артериального давления в течение 30 минут до 80-90мм.рт.ст, при отсутствии клинических признаков гипоперфузии органов. ЭКГ, ЭХОКГ, допплерЭХОКГ проведены на 3 и 30 сутки заболевания. В зависимости от наличия артериальной гипотонии, больные были разделены на 2 группы:

евразийский кардиологический журнал

EURASIAN HEART JOURNAL

1-я - ИМ нижней стенки ЛЖ и ПЖ без артериальной гипотонии (n=29), 2-я - ИМ нижней стенки ЛЖ и ПЖ, осложненный артериальной гипотонией (n=27). результаты:

Все пациенты получали тромболитическую терапию (стрепто-киназа 1,5 млн ЕД в/в), ацетилсалициловую кислоту 100 мг/сут, клопидогрел 75 мг/сут, гепарин 15 тыс ЕД/сут, бисопролол 1,25 мг/сут, затем увеличение дозы до 2,5 мг/сут, аторвастатин 80мг/ сут, эналаприл до 20 мг/сут. Больные второй группы после стабилизации гемодинамики получали бета-блокаторы и ингибиторы ангиотензин превращающего фермента. Анализ результатов ЭХОКГ на 3 сутки заболевания показал, что у больных ИМ обоих желудочков в сочетании с артериальной гипотонией отмечались более выраженные признаки систолической и диастолической дисфункций как ЛЖ, так и ПЖ. Так у больных 1 гр. КДО ЛЖ был 134,8?3,0 мл3 против 152,5?2,27 мл3 2 гр. (р?0,0001), КСО ЛЖ 68,3?4,3 мл3 против 79,73? 4,02 мл3 соответственно( р?0,0001). Что касается показателей ПЖ у больных 1гр. КДП ПЖ составила 29,21?1,6 см? против 33,44?1,32 см? у больных 2 гр. (р ?0,05), КСП ПЖ - 18,6?1,2 см? против 23,1?1,6 см? (р ?0,05), ФВ ПЖ 36,372,1% , против 30,8?1,6% (р ?0,05), TAPSE - 15,2?1,6 мм, против 10,1?1,7 мм (р ?0,05) соответственно. Диастолическая функция ЛЖ нарушена в большей степени у больных 2 гр., так отношение Е/А ЛЖ 0,65?0,03 против 0,85?0,03 у больных 1 гр(?0,0001). В динамике на 30-е сутки от начала заболевания, выявлено достоверное увеличение объемных показателей ЛЖ у больных 2 гр. (р?0,016). У больных ИМ с нестабильной гемодинамикой на 30 сутки заболевания отмечалось увеличение диастолического и систолического ИС, так ИСс у больных 1 гр. был 0,52±0,04, против 0,54±0,04 у больных 2 гр (р?0,05), ИСд - 0,57±0,04 против 0,61±0,04 (р?0,05). Диастолическая функция ЛЖ к 30 суткам ухудшается у больных обеих групп, но в большей степени у больных 2 гр.- 0,67±0,03 против 0,65±0,03 (р?0,05). Данные изменения происходят на фоне восстановления систолической функции ПЖ у больных обеих групп, так у больных 1гр. КДП ПЖ составила 25,1?2,2 см? против 31,4?2,0 см? у больных 2 гр. (р ?0,05), КСП ПЖ - 14,4?1,9 см? против 19,8?2,0 см? (р ?0,05), TAPSE 16,6?1,2 мм, против 13,1?1,2 мм у больных 2 гр соответственно (р ?0,05). В дебюте заболевания зафиксировано достоверное увеличение как ГВЖА так и МЖА у больных 2 гр. - МЖА у больных 1гр. была 37,4?4,2 мс против 46,1?3,7 мс у больных 2 гр. (?0,0001), ГМЖА 98,55?12,4 мс против 142,6?12,4мс соответственно (р?0,015). К 30 суткам от начала заболевания зафиксировано увеличение ГВЖА у больных обеих групп, но в большей степени у больных 2 гр. (р ?0,05). Динамики со стороны МЖА на 30 сутки не замечено. Заключение:

Согласно полученным данным нами выявлено, что вовлечение ПЖ в зону ИМ имеет разные клинические проявления, от стабильной гемодинамики до развития артериальной гипотонии. В ранние сроки от начала заболевания отмечается значительное нарушение как систолической, так и диастолической функций обоих желудочков, более выраженные у больных с артериальной гипотонией в раннем периоде. К 30 суткам заболевания зафиксировано восстановление ПЖ (систолической и диастолической функций) у больных обеих групп. Несмотря на восстановление ПЖ, больные с осложненным течением ИМ обоих желудочков значительно тяжелее клинически (один летальный исход), у них чаще развиваются повторные эпизоды острого коронарного синдрома, у трети данных больных выявлены признаки сердечной недостаточности (ОШ 6,75; 95% ДИ 1,30434,943).

I 44 I-

СМЕРТНОСТЬ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ И ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА В РАННЫЕ И ОТДАЛЕННЫЕ СРОКИ НАБЛЮДЕНИЯ

Аминов А. А., Мамутов Р. ш., уринов О. У.

Республиканский Специализированный Центр Кардиологии

введение (цели/ задачи):

Целью исследования явилось изучение смертности в половозрастном аспекте после перенесенного острого коронарного синдрома и острого инфаркта миокарда (ОКС/ОИМ), а также с подозрением на них. Анализировались свидетельства о смерти, выданные отделу ЗАГСа врачами судмедэкспертизы, стационаров и поликлиник одного из районов г. Ташкента. материал и методы:

Исследование проводилось среди лиц в возрасте 20-70 лет (ср. возраст 57,6+9,1 лет). В анализ включено 465 лиц, перенесших острую коронарную патологию. Наблюдение велось с 1 января 2015 г. по 1 февраля 2017 г. (в среднем 12,3 месяцев). Умершие были разделены на 2 группы: (1-группа) умершие в ранние сроки острой коронарной патологии (ОКП) (в течение 10 дней после развития ОКП, п-19), и (2-группа) умершие после выписки из стационаров (от 1-го до 24 мес, п-59). Использовались популяционно-профилактические, статистические и математические методы исследования. результаты:

Из 465 больных, подвергшихся проспективному наблюдению, мужчин было 246 человек (ср. возраст -61,3+5,8 лет ), женщин 219 человек (60,9+5,9 лет), т.е. гендерной разницы в возрасте больных практически не было. За период наблюдения всего умерших было 78 (16,7 %) больных. Из них в 1-ые 10 дней после развития ОКП умерло 19 (24 %), а в последующие сроки умерли 59 (76 %) больных. Среди 246 мужчин в разные сроки умерли 44 (17,9 %) человек, среди 220 женщин умерли 34 (15,4 %), разница статистически недостоверна. Однако, среди женщин преобладала ранняя смертность (1-группа) после перенесенной ОКП по сравнению с мужчинами: 29 % и 20 % соответственно у женщин и мужчин. Из всех умерших респондентов первичные диагнозы при включении в регистр были следующими: острый коронарный синдром (ОКС) - 8%, острый инфаркт миокарда (ОИМ) - 10 %, острые нарушения ритма сердца (НРС) -14 %, нестабильная (или прогрессирующая) стенокардия (НС) - 68%. При распределении больных на 2 группы по возрасту, до 50 лет (гр. А) и старше 50 лет (гр-Б), среди мужчин в группе А смертность составила 3,2 %, в группе Б- 23,0 % (р<0,001). В то же время смертность среди женщин составила: в гр. А- 3,1 %, а в гр. Б - 17,6 % (р<0,05). Обращает внимание отсутствие гендерной разницы показателя смертности после перенесенной ОКП среди больных гр. А. Заключение:

У больных старше 50 лет в первые 24 месяцев после перенесенной ОКП, смертность оказалась высокой, что требует особого внимания врачей в профилактике смертности в данной возрастной категории больных. Врачами первичного звена здравоохранения, при наличии клинико-электрокардиографи-ческих данных за ОКС, в 68 % случаях устанавливается диагноз НС (или прогрессируюшая), что говорит о недостаточном соблюдении ими рекомендаций по диагностике при данной патологии.