CC BY
99
УДК 616.89—008.441.13—085—036.8
РЕМИССИОННЫЕ РАССТРОЙСТВА У БОЛЬНЫХ АЛКОГОЛИЗМОМ
Л. К. Шайдукова
Кафедра психиатрии (зав. - проф. К.К. Яхин) Казанского государственного медицинского университета
Алкоголизм - одно из немногих полигенных заболеваний, изучаемых вследствие своей многофакторности лицами различных специальностей: психологами, гигиенистами, сексопатологами, психиатрами, наркологами, психотерапевтами. Столь разноотраслевые и многоуровневые исследования определяют достаточно широкий спектр проблематики - демографической, этно-культу-ральной, социально-гигиенической, медико-биологической. Однако и медицинские проблемы алкоголизма достаточно разнообразны: медико-биологическая подсистема включает биохимические, психологические, общеклинические, полоролевые, психиатрические аспекты, разработанные в трудах отечественных ученых [1, 3—5]. При обозначенной выше совокупности проблем требуется разностороннее восприятие предмета, интегративное, а не сумма-тивное мышление, что невозможно без системного подхода.
Вместе с тем, наряду с общим содержанием понятия "системного подхода" и его применением, для создания полномасштабной картины болезни (в данном случае алкоголизма) существует его сугубо "местное значение". Два десятилетия назад в отечественной научной литературе широко обсуждались "прикладные" вопросы применения системного подхода [2], что в некоторой степени изменяло видение предметов исследования, выявляло дополнительные взаимосвязи между разрозненными внешне явлениями.
Нами проводились многолетние исследования алкоголизма у мужчин [6], женщин [8] и супружеских пар [7] в амбулаторной, стационарной сети, в условиях малого предприятия.
В данной работе мы попытаемся проанализировать данные исследования (ранее не публиковавшиеся в центральной печати) больных алкоголизмом с многолетними ремиссиями. Приводим результаты этих исследований.
При изучении контингента больных алкоголизмом, снятых с диспансерного учета в связи с длительной, более 3 лет
ремиссией (метод сплошной статистической выборки, данные за пять лет), у 150 пациентов были выявлены пограничные психические расстройства. Ретроспективное исследование ремиссии позволило выделить общую закономерность формирования подобных нарушений.
Начальный этап ремиссий (до 6 мес) сопровождался аффективными расстройствами, которые прямо или косвенно были опосредованы хроническим алкоголизмом. Для них были характерны: а) появление на начальных этапах ремиссии, угасание с удлинением сроков воздержания; б) отсутствие конкретных причин возникновения, частая спонтанность; в) синдромальная незавершенность, полиморфизм; г) неполное осознание этих расстройств в момент возникновения, восприятие их как психического дискомфорта; д) связывание этих расстройств с фактором прекращения злоупотребления алкоголем; е) частое сочетание (но не обязательное) с осознанным патологическим влечением к алкоголю.
Этот этап был обозначен как алкогольно- депривационны й (недифференцированный уровень с преобладанием аффективных расстройств), и он является переходным от злоупотребления к ремиссии. На более отдаленных стадиях ремиссии возникали нарушения, прямо не связанные с фактором прекращения алкоголизации, происходила манифестация (экзацербация) расстройств, определяющих клинику ремиссии, которая была неоднородной — выявлены ипохондрический, обсессивно-фобичес-кий, паранойяльный, астенические варианты расстройств.
Ипохондрический вариант (у 62 больных) имел различные подварианты в зависимости от "оттенков" ипохондрических расстройств.
При обсессивно-ипохондрическом подварианте алкогольно-депривацион-ный этап был представлен аффективными расстройствами: фобическими, тревожно-депрессивными. Аффективная симптоматика имела определенную
"точку отсчета", давшую толчок последующей ипохондрической фиксации: у 12 больных — вегетативные, диэнце-фальные расстройства в структуре абстинентного и псевдоабстинентного синдромов; у 6 больных фобии были изначально связаны с состоянием сердечнососудистой системы, кардиалгиями; у 3 больных толчком служил впервые возникший судорожный пароксизм.
На начальном этапе ремиссии возникла тревожно-фобическая симптоматика в виде ожидания новых пароксизмов, "страха страхов", сопровождающих их. На втором этапе больные либо утверждались в своих сомнениях, либо испытывали навязчивые сомнения в их правомерности. Симптоматика была суб-депрессивно-фобической. На третьем этапе ремиссии острота фобических расстройств постепенно сглаживалась -были характерны обсессивно-ипохонд-рические расстройства, когда в периоде обострения больные "атаковали" врачей-интернистов, течение было волнообразным.
При истеро-ипохондрическом подва-рианте был также выделен алкогольно-депривационный этап — аффективные расстройства проявлялись в виде анкси-озных состояний, но уже на начальном этапе ремиссии определялись как отдельные истероформные реакции. Это выражалось в форме "запугивания", "протеста", "духовного шантажа" с угрозами рецидива алкоголизма, демонстрации готовности прервать ремиссию. На втором этапе истероформные реакции усложнялись по сюжету — отмечалась демонстрация жертвенности воздержания, мученичества, создания ореола таинственности. Уже на втором этапе в ситуациях стеснения проявлялась ипо-хондричность. На третьем этапе акцент с истероформных расстройств смещался на ипохондрические, которые также были демонстративными.
При субдепрессивно-ипохондрических расстройствах алкогольно-депривацион-ный этап был представлен аффективными проявлениями депрессивно-субдепрессивного плана: у 8 больных - с адина-мическим компонентом, у 7 - с анестетическим компонентом и идеями ма-лоценности (больные чувствовали, что с прекращением употребления алкоголя они лишились способности радоваться, жизнь теряла былую привлекательность, было ощущение невосполненной пустоты). Характерно, что субдепрессив-
ный фон сохранялся на протяжении всей ремиссии: на начальных этапах ремиссии симптоматика была астено-субде-прессивной, а впоследствии трансформировалась в субдепрессивно-ипохондрическую - больные становились посетителями врачей разных профилей.
Обсессивно-фобический вариант отмечался в 26 случаях. На начальном этапе ремиссии у больных появлялись анк-сиозные состояния, нередко настроение тревожного ожидания сочеталось с влечением к алкоголю.
С удлинением ремиссии беспокойство и тревога уже не увязывались с алкоголизмом - в них все больше звучала внешне ситуационная тематика, появлялись фобии и обсессии. Психосоциальная адаптация больных этой группы сопровождалась появлением страха всеобщего обсуждения, огласки, осуждения, насмешек. С удлинением ремиссии стиралась острота фобий, они сменялись на обсессии, которые проявлялись в навязчивых сомнениях по поводу своих возможностей. Возникали навязчивые опасения ошибиться, тем самым попасть на скамью "штрафников", еще раз напомнить об алкогольном прошлом. У 9 больных появились навязчивые воспоминания, относящиеся к периоду злоупотребления. У 8 больных навязчивые идеи входили в состав более сложных навязчивых состояний, в которых присутствовали депрессивный компонент, сенситивные идеи отношения, идеи типа "неудачник". Последние появлялись ситуационно.
Другой сферой, где наиболее глубоко проявлялись фобии и обсессии, являлась сексуальная: у 11 больных они были довольно устойчивыми. Здесь в полную силу звучала конкретная пси-хотравмирующая ситуация: неудовлетворительных половых взаимоотношений, снижения половой потенции (которые отмечались в периоде злоупотребления алкоголем, но тогда не были столь психотравмирующими).
Паранойяльный вариант был констатирован у 37 больных. Алкогольно-де-привационный этап характеризовался появлением дисфорических расстройств, немотивированным снижением настроения с брюзгливо-злобным оттенком. Впоследствии возникала смешанная симптоматика - в этот период у больных обострялось враждебно-настороженное отношение к окружающим (члены коллектива ждут, когда они "примутся
за старое", нарочно "подстраивают выпивки"), периодически возникали идеи духовной травли ("выживают из коллектива", "намекают на прошлое"), появлялись сенситивные идеи отношения (демонстрируют пренебрежение, попирают авторитет, называют за спиной "алкоголиком"). Отмечались кратковременные невротические реакции в ответ на истинную или мнимую конфликтную ситуацию, однако последние у этого контингента больных надолго не закреплялись.
С удлинением ремиссии (свыше 3 лет) число реактивных проявлений значительно уменьшалось, появлялись сверхценные идеи, которые мало зависели от внешней ситуации: сверхценные идеи трезвенничества, сверхценные идеи ревности, материального ущерба. Последние проявлялись в условиях семьи, когда "бывшие" алкоголики (термин Ф. Ф. Детенгофа, 1960) начинали делить имущество, заниматься накопительством, предъявляли претензии в ущемлении их прав на материальное благополучие. Возникали сверхценные идеи ревности, отличительной чертой которых являлось отсутствие активного действия - поиска доказательств - и отсутствие мучительного переживания "измен" жен больных. Декларируемая неверность жен становилась дополнительным орудием их унижения, повышения личностного ценза самих больных.
Наиболее социально одобряемыми были сверхценные идеи трезвенничества - нередко пациенты сами возглавляли группы ремиттентов (в условиях клуба анонимных алкоголиков либо вели занятия по избавлению от алкогольной зависимости). Выявлялась своеобразная "паранойя трезвости", которая хотя и отличалась экстремальностью позиций, негибкостью новой системы (ценностей, отношений, потребностей, мотиваций и т.д.), но жестко структурировала и закрепляла ремиссию.
Астенический вариант был выявлен у 25 больных. На начальном этапе ремиссии определялись аффективные расстройства. Астенические проявления были гиперстеническими, появлялись анксиозно-астенические состояния, которые часто сочетались с осознанным патологическим влечением к алкоголю. С удлинением ремиссии тревожно-аффективный компонент астении подвергался редукции - реже наблюдались ан-ксиозные состояния, но собственно ас-
теническая симптоматика редуцировалась довольно медленно. До двух лет ремиссии у этих больных сохранялись ощущения слабости, эпизодические нарушения сна, специфическое ощущение слабости и "несвежести".
На отдаленных этапах ремиссии (свыше 3 лет) наблюдалось "врастание" личности в астеническую симптоматику, которая трансформировалась в характерологическую "сварливость", "брюзгливость". Колебания настроения с гипо-тимными сдвигами становились довольно устойчивыми проявлениями недовольства, требовательности, перерастающими порой в деспотичность. Эти проявления как болезненные больными не осознавались.
При сравнении основной (150 чел.) и контрольной (50 чел.) групп достоверных различий по культурально-этни-ческим, образовательно-социальным параметрам выявлено не было, вместе с тем преморбидные и морбидные показатели существенно различались. Пре-морбидные особенности пациентов контрольной группы не выходили за рамки скрытой акцентуации (40%); большинство больных относились к гармоничным личностям (60%). Морбидные (алкогольные) показатели также были благоприятными - преобладали низко-прогредиентные и даже стационарные типы течения заболевания. Алкоголизм у этих лиц протекал по типу бытового пьянства только с наличием биологического маркера заболевания - абстинентного синдрома.
Из представленных результатов исследования можно сделать вывод, что при многолетних ремиссиях у ряда больных определялись нервно-психические расстройства, которые имели свою поступательность, пограничную процессу-альность - этап аффективных недифференцированных расстройств сменялся этапом манифестации (экзацерба-ции) собственно ремиссионных нарушений, которые при многолетней ремиссии становились все более поведенческими, аномально-личностными.
Одной из основных особенностей развития личности в ремиссии являлся форсированный срок их формирования -около 3—5 лет. Этот срок неодинаков для разных вариантов расстройств: "крайними" вариантами были обсессивно-фо-бический и паранойяльный. При первом варианте невротический этап затягивается на более длительные сроки (свыше 5 лет), при втором — патологическое
формирование личности возникает на более ранних этапах (2 года).
Изучение факторов, ведущих к формированию "погранично-психиатрической" ремиссии, выявило наличие выраженных преморбидных отклонений у 63,3% больных, однако алкогольно-органические изменения также влияли на картину ремиссии. Вместе с тем нельзя игнорировать значение внешних факторов. Данные исследования показали, что у обследованных больных по сравнению с контрольной группой (пациенты с "нормальной ремиссией") достоверно чаще выявлялись сложные отношения в семье, половые расстройства, социальная изоляция, профессиональная неудовлетворенность.
Необходимо учитывать еще одно обстоятельство: исследование мотивацион-ного аспекта ремиссии показало, что длительному воздержанию предшествовали различные экстремальные ситуации -имплантация "эсперали", угроза оформления в ЛТП (данные до 1990 г.), впервые перенесенный алкогольный психоз, остро возникающие соматические и другие патологические состояния, связанные со злоупотреблением алкоголем, создающие определенные предпосылки, подкрепляемые впоследствии прагматическими, альтруистическими, гедонистическими мотивами.
Итак, исследования показали, что у ряда больных прекращение злоупотребления алкоголем не означало исчезновение проблем, связанных с алкоголизмом. Наша рабочая гипотеза (она подтвердилась в процессе исследования) заключается в следующем: у ряда больных, злоупотребляющих алкоголем, алкоголизм является как бы "болезнью адаптации". У этих лиц либо изначально были нарушения адаптационных механизмов (различные преморбидные акцентуации характера), либо выраженные алкогольно-личностные трансформации. С прекращением злоупотребления алкоголя действие приспособительных механизмов не улучшается - психосоциальная адаптация в ремиссии также является патологической. Однако следует отметить, что если ранее - в периоде злоупотребления - нарушения адаптации имели социально-конфликтную форму, то в ремиссии нарушение адаптации у этих больных приобретало социально-приемлемую форму. В ремиссии у некоторых больных создается явно патологическая адаптационная система, но и в ее рамках имеется саморегуляция, осу-
ществляется дефектное приспособление. С нарушениями этой адаптации, ее срывами и необходимо бороться, так как исправить патологические формы приспособления довольно сложно.
Таким образом, при рассмотрении алкоголизма как экзо-эндогенной системы (эндогенные предпосылки - экзогенная реализация - эндогенные механизмы биозависимости - экзогенный отказ от злоупотребления) можно сделать вывод, что ремиссия - это часть алкоголизма без участия собственно алкоголя, его пассивная форма, соответственно рецидив - это его активная форма. Системное единство распространяется и на личностные характеристики больных, поэтому если существуют "преморбидные изменения личности", "морбидные (алкогольные) изменения личности", то совершенно логично появление в стадии ремиссии "постмор-бидных изменений личности".
Теоретически осмыслив полученные результаты и проанализировав причины возникновения различных характерологических сдвигов у ряда ремиттен-тов, мы можем предположить следующее. Известно, что в периоде алкоголизации у ряда больных преобладают процессы возбуждения: растормаживается сексуальное и пищевое влечение, активизируются проявления агрессивности. Сама алкогольная эйфория содержит оттенки расторможенности, что проявляется в чрезмерной болтливости, неуемной активности и др. Однако даже у тех больных, у которых эти проявления не выражены, имеется облигатный и стержневой признак алкоголизма - растор-маживание патологического влечения к алкоголю. Ремиссия - полное воздержание от употребления алкоголя — невозможна без подавления патологического влечения к алкоголю.
Процессы возбуждения сменяются процессами торможения. У ряда больных это проявляется в тормозимых чертах характера - в ипохондризации (фиксации негативной информации, поступающей изнутри), появлении навязчивых и сверхценных образований (фиксации негативной информации, поступающей извне), формировании "общих" характерологических особенностей ре-миттентов, а именно в требовательности, придирчивости, "долгопамятности", педантичности, деспотичности, пунктуальности, исполнительности, гиперсоциальности, настойчивости и др.
Обобщая полученные результаты с точки зрения системного подхода, мы можем сделать следующий вывод: ремиссия - это часть алкогольной системы, ремиссионные изменения личности являются следствием преморбидных и ситуационных факторов. При удлинении ремиссии роль ситуационных факторов снижается, преобладают личностные отклонения, которые имеют у больных алкоголизмом общие "ремиссионные" особенности, проявляющиеся в усилении тормозимых черт характера.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алкоголизм: Руководство для врачей./Под ред. Г.В. Морозова, H.H. Иванца. - М.,1983.
2. Волков U.U. и др. Системный подход и психиатрия. - Минск, 1976.
3. Иванец Н.Н, Нойман И. Алкоголизм. / Руководство по психиатрии. - М., 1988.
4. Лисицын Ю.и., Сидоров и.И. Алкоголизм. Медико-социальные аспекты.: Руководство для врачей. - М., 1990.
5. Ураков И. Г., Куликов В. В. Хронический алкоголизм. - М., 1977.
6. Ш айдукова Л.К. Нервно-психические расстройства у больных алкоголизмом в период
длительных ремиссий: Автореф. дисс....... канд. мед.
наук. - М., 1988.
1. Шайдукова Л.К. Супружеский алкоголизм. / Метод. реком. - Казань, 1991.
5. Шайдукова Л.К. Особенности формирования и течения алкоголизма у женщин : Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. - М., 1996.
Поступила 28.08.00.
REMISSION DISORDERS IN PATIENTS WITH ALCOHOLISM
L.K. Shaidukova
S u m m a г у
In examining patients with long-term (more than three years) remission by the massive statistical sample method (data for five years) the boundary psychic disorders, which were divided into hypochondrical, absessive - phobic, paranoiac and asthenic variants, are revealed in 150 pаtients. Thus remission is a part of alcohol system, remission changes of a person are the result of premorbid and situation factors. In prolonged remission the role of situation factors decreases, personal deviations prevail, which in patients with alcoholism have common "remission" peculiarities manifesting themselves in enhancing inhibitory character features.
УДК 616.89—008.441.13—085.009.624
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ АНАЛЬГЕТИКАМИ ПРИ КУПИРОВАНИИ АЛГИЧЕСКОГО КОМПОНЕНТА АБСТИНЕНТНОГО СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ ГЕРОИНОВОЙ
НАРКОМАНИЕЙ
В.В. Яковлев
Республиканская психиатрическая больница (главврач — Ф.Ф.Гатин) МЗ РТ, кафедра клинической фармакологии (зав - проф. Л.Е. Зиганшина), кафедра психиатрии, наркологии и психотерапии (зав. - проф. А.М.Карпов) Казанской государственной медицинской академии
последипломного образования
Психопатологическая структура синдрома зависимости при героиновой наркомании включает в себя целый симп-томокомплекс абстинентных явлений. Сложные переплетения и взаимное влияние друг на друга отдельных симптомов создают пеструю клиническую картину. В основе этой картины лежат сложные нарушения механизмов регуляции почти всех основных медиаторных систем, в частности катехоламиновой, дофаминовой и опиоидной, которые участвуют в механизме боли, эмоциональных, мотивационных процессах и поведенческих реакциях человека.
Болевой синдром является звеном в патологической цепи развития наркома-
нии. В формировании наркотического пристрастия, приводящего к разрушению личности, участвует, наравне с психотическими, соматовегетативными нарушениями, и болевой синдром. Поэтому поиск эффективных болеутоляющих средств, которые сами не вызывают привыкания, привлекает интерес к различным группам современных анальгетиков от преимущественно периферического действия (НПВС) до средств центрального действия (агони-сты опиоидных рецепторов, опиоидные анальгетики со смешанным действием), включая препараты различных фармакологических групп с анальгетическим эффектом. Кеторолак - представитель
